Introducción
La ecografía de la columna lumbar es una de las técnicas de imagen para el estudio del dolor en la zona lumbar , columna lumbar , sacro y cóccix o la realización de técnicas intervencionistas en la columna lumbar como la técnica epidural lumbar interlaminar , la técnica epidural lumbar transforaminal o el bloqueo de fas facetas lumbares :
Más específicamente es una técnica que nos permite obtener imágenes seccinales de la columna lumbar que variarán en su morfología según como coloquemos la sonda (transversal o longitudinal). Las imágenes obtenidas podrán corresponder a las siguientes estructuras:
- Superficies óseas de las vértebras lumbares (con la correspondiente sombra acústica inferior): Apófisis espinosa., Lámina vertebral., Proceso articular, Apófisis transversa., Superficie ósea de la cara posterior del cuerpo vertebral., Superficie ósea del hueso sacro y cóccix.
- Estructuras ligamentosas: 1) Ligamento amarillo. Casi siempre se observará como una línea hiperecogénica aproximadamente al mismo nivel de la línea que forman las apófisis transversas. Será muy difícil diferenciar el ligamento amarillo de la duramadre, que también formará una línea hiperecogénica. 2)Ligamento longitudinal posterior . El ligamento longitudinal posterior formará un conjunto con la superficie ósea de la cara posterior del cuerpo vertebral que en la pantalla visualizaremos como una línea hiperecogénica.
- Músculos de la pared abdominal posterior y en una posición más lateral podremos observar los músculos de la pared abdominal anterolateral (oblicuo interno, oblicuo externo y transverso).
- Duramadre espinal. La duramadre posterior se observará unida al ligamento amarillo. La duramadre anterior se observará unida al conjunto formado por el ligamento longitudinal posterior y la superficie ósea posterior del cuerpo vertebral
- Nervios espinales lumbares
Contenido del artículo
Generalidades
- Al contrario que los nervios periféricos, el neuroeje está protegido por un exoesqueleto que dificulta la penetración de los ultrasonidos. No obstante , aunque el hueso no puede ser penetrado por ultrasonido hay numerosas referencias óseas bien identificables así como ventanas acústicas que son útiles para la interpretación de la anatomía de la columna lumbar 1
- El análisis de las estructuras perimedulares sólo puede hacerse de forma intermitente a través las ventanas acústicas.
Anatomía
- En el estudio ecográfico podemos dividir virtualmente la columna lumbar de dorsal a ventral en estructuras superficiales y profundas.
- La columna superficial incluye: las apófisis transversas, inervadas por la rama lateral de la rama dorsal del nervio raquídeo lumbar , las apófisis espinosas, las láminas y las carillas articulares, inervadas por la rama medial de la rama dorsal del nervio raquídeo lumbar, que presenta su trayecto por debajo del ligamento mamilo accesorio en la unión del borde superior de la apófisis transversa y la base de la apófisis articular superior
- La columna profunda comprende: los forámenes neurales y el canal vertebral, inervado por el nervio sinovertebral.
Figura 1. Columna lumbar Constituída por cinco vértebras. Cada uno de los elementos estructurales de una vértebra lumbar es más grande, más ancho y más amplio que los componentes similares ubicados en la columna cervical y la columna torácica. Estas vértebras no tienen forámenes en sus procesos transversos ni facetas articulares en sus cuerpos. Las diferencias entre vértebras van a venir definidas porque a medida que bajamos de vértebra , los tubérculos mamilares van aumentando y los tubérculos accesorios van disminuyendo. La quinta vértebra lumbar presenta el tamaño de su cuerpo más grande de lo normal debido a que se va a unir al sacro .
Figura 2 .Vértebra lumbar . Estas vértebras se caracterizan por : 1) Cuerpo: voluminoso, con un eje mayor transversal.; 2) Pedículos: gruesos; el borde inferior es más escotado que el superior.; 3) Láminas: más anchas que altas.; 4) Apófisis espinosa: gruesa y rectangular; se dirige horizontalmente hacia atrás y termina en un borde abultado. ; 5) Apófisis transversas (Costiformes): largas y estrechas; representan a las costillas lumbares. En la cara posterior de su base de implantación está el tubérculo accesorio.; 6) Apófisis articulares: las superiores en su cara externa presentan una eminencia: el tubérculo mamilar.; 7) Agujero vertebral: triangular, en triángulo equilátero.
Figura 3. Articulación facetaria lumbar . La faceta lumbar - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar - es una articulación entre el proceso articular superior de la vértebra lumbar inferior y el proceso articular inferior de la vértebra lumbar superior que se encuentra entre los arcos vertebrales. Son articulaciones sinoviales que poseen cartílago hialino, membrana sinovial, cápsula articular fibrosa y espacio articular con una capacidad de volumen de 1?3ml . Su inervación depende de la rama medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos , teniendo cada articulación al menos dos niveles sensoriales : la rama medial del nivel correspondiente y del nivel inmediatamente superior. Dicha rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular de la faceta y la apófisis transversa y está fijado por un pequeño ligamento (MAL). En el caso de L5 esta rama está constantemente localizada entre el pilar articular superior de S1 y el ala del sacro.
Figura 4. El foramen intervertebral lumbar. El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica definida por: 1) por arriba y abajo por los pedículos, 2) por delante por la cara posterior del cuerpo vertebral y el anillo discal posterior; 3) por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo; 4) lateralmente por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar . Contenido : El agujero de conjunción permite el paso de las nervios raquídeos lumbares (presentan 2 zonas claramente diferenciadas : 1) las raíces nerviosas espinales -en la raíz dorsal se encuentra el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal - y 2) el nervio raquídeo espinal propiamente dicho ), la arteria espinal de la arteria segmentaria ) , la comunicación entre las venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales - estos ligamentos pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral. Tamaño y forma : El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho. Esta anchura aumenta progresivamente en dirección craneocaudal ( de 8,3 mm de LI-LII a 17, 8 mm de LV-SI) El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1) Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos. pudiendo dar lugar a un dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares así como una técnica epidural transforaminal Recordar : 1) A medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal. 2) El líquido cefalorraquídeo usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomeningocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más distales ; 3) A nivel lumbar las raíces nerviosas salen en un plano lateral, por debajo del pedículo y con un ángulo de 40-50º en dirección caudal , ocupando la zona superior del foramen; 4) El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.; 6) El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.
Figura 5. Anatomía transversal de la región paravertebral lumbar a nivel de la vértebra lumbar LIV por debajo de la apófisis de las vértebra lumbar.(modificado de 2 ) El músculo psoas mayor se localiza anterior a las apófisis de las vértebras lumbares El músculo erector de la columna lumbar está ubicado posterior y medial músculo psoas mayor, y el músculo cuadrado lumbar está ubicado lateral al músculo psoas mayor. Obsérvese el origen y la ramificación de la arteria lumbar. El músculo psoas mayor está envuelto por una vaina fibrosa, "la vaina del psoas", que continúa lateralmente como la fascia que cubre el músculo cuadrado lumbar