Introducción
La ecografía de la columna dorsal o torácica es una de las técnicas de imagen para el estudio del dolor en la zona torácica o para la realización de técnicas intervencionistas en el tórax como la técnica epidural torácica interlaminar, la técnica epidural torácica transforaminal, el bloqueo paravertebral torácico , el bloqueo de las facetas torácicas o bloqueos radiculares selectivos de las raíces torácicas
Más específicamente es una técnica que nos permite obtener imágenes seccinales de la columna dorsal o torácica que variarán en su morfología según como coloquemos la sonda (transversal o longitudinal). Las imágenes obtenidas podrán corresponder a las siguientes estructuras:
- Superficies óseas de las vértebras torácicas (con la correspondiente sombra acústica inferior): Apófisis espinosa., Lámina vertebral., Proceso articular, Apófisis transversa., Superficie ósea de la cara posterior del cuerpo vertebral., Superficie ósea del hueso sacro y cóccix. y costillas
- Estructuras ligamentosas: 1) Ligamento amarillo. Se observa como una línea hiperecogénica aproximadamente al mismo nivel de la línea que forman las apófisis transversas. Será muy difícil diferenciar el ligamento amarillo de la duramadre, que también formará una línea hiperecogénica. 2) Ligamento posterior longitudinal. El ligamento longitudinal posterior formará un conjunto con la superficie ósea de la cara posterior del cuerpo vertebral que en la pantalla visualizaremos como una línea hiperecogénica.
- Músculos de la pared torácica posterior
- Duramadre espinal. La duramadre posterior se observará unida al ligamento amarillo. La duramadre anterior se observará unida al conjunto formado por el ligamento longitudinal posterior y la superficie ósea posterior del cuerpo vertebral
- Nervios raquídeos torácicos
- Vasos epidurales
Contenido del artículo
Generalidades
- Al contrario que los nervios periféricos, el neuroeje está protegido por un exoesqueleto que dificulta la penetración de los ultrasonidos. No obstante , aunque el hueso no puede ser penetrado por ultrasonido hay numerosas referencias óseas bien identificables así como ventanas acústicas que son útiles para la interpretación de la anatomía de la columna dorsal o torácica.
- El análisis de las estructuras perimedulares sólo puede hacerse de forma intermitente a través las ventanas acústicas.
- Mientras vemos las imágenes ecográficas también podemos medir la profundidad del ligamento amarillo y de la duramadre espinal con el software del ecógrafo, lo cual nos servirá de ayuda al realizar el bloqueo.
Anatomía
I.- Columna dorsal o torácica :
- Reseñar :
Figura 1. Columna torácica (modificado de 1 )
1) Hay una curva leve cifótica TIII-TIX.
2) La angulación de las apófisis espinosas varía dependiendo de la ubicación de la vértebra torácica. Así, el grado de solapamiento de las apófisis espinosas cambia desde la zona torácica alta o intermedia.
a) Las apófisis espinosas vertebrales torácicas TI y TII son casi horizontales
Figura 2. Vista lateral vértebras TI y TII
b) Las apófisis espinosas vertebrales torácicas medias (TIII- TIV) son más estrechas, más próximas y presentan una angulación mucho más brusca hacia abajo, de modo que el extremo de la apófisis espinosa superior yace sobre la lámina de la vértebra inferior, ocultando el espacio interlaminar y dificultando la localización de los ligamentos interespinosos . Ello implica que cuando se realiza un bloqueo epidural interlaminar a este nivel la aguja epidural debe dirigirse en una dirección más cefálica.
Figura 3. Vista lateral vértebras torácicas medias ( TIII-TIX ) . 1) el espacio entre apófisis es más estrecho ; 2) el borde inferior de la apófisis espinosa se encuentra justo encima de la lámina de la vértebra subyacente.
c) Las apófisis espinosas vertebrales torácicas inferiores ( TX- TXII ) tienen una leve angulación hacia abajo
Figura 4. Vista lateral vértebras TX-TXII
3) El conducto vertebral se encuentra más superficialmente en la zona torácica que en la zona lumbar.
4) El ligamento interespinoso de los pacientes mayores sufre con frecuencia cambios degenerativos que resultan en la formación de grandes cavidades. La entrada en estas cavidades puede dar generar una falsa pérdida de resistencia cuando se realiza la técnica peidural interlaminar por la línea media .
II.-Espacio paravertebral torácico
III.-Músculos de la pared torácica posterior
Figura 5. Vista posterior de los músculos del dorso. A la derecha se encuentran los músculos de la pared torácica posterior en el plano superficial y músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio y a la izquierda los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo .
Cabe reseñar :
1.- Se insertan en las vértebras
2.-Están inervados en gran parte por los ramos dorsales de los nervios raquídeos torácicos
2. Se disponen en 3 planos :
1.- Músculos de la pared torácica posterior en el plano superficial: En este plano se localizan diversos músculos como el músculo trapecio , el músculo elevador de la escápula , el músculo romboides y el músculo dorsal ancho
2.- Músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio: Son músculos planos y finos que intervienen en la respiración tirando de las costillas y ampliando la caja torácica. Está formado por dos músculos serratos posteriores: el músculo serrato posterior superior y el músculo serrato posterior inferior
3- Músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo: en este plano se localizan diversos músculos encargados de mantener la posición eréctil y la cabeza derecha. Intervienen en la flexión y extensión del tronco. De entre ellos destacar :
I.-Los músculos propios de la espalda Son músculos situados entre las apófisis espinosas y las transversas de las vértebras a largo de toda la columna vertebral. Están cubiertos por la fascia toracolumbar. Es importante destacar que en este plano existen músculos de difícil demarcación y a menudo descripción confusa, que se resumen en dos sistemas:
1) Uno longitudinal, el del músculo erector de la columna : A este nivel se conoce como Músculo erector de la columna dorsal Es una gran masa muscular y tendinosa que varía en tamaño y estructura a este nivel. Este músculo se localiza entre los músculos transversoespinales o transversoespinosos ( músculos situados en el plano más profundo ) y los músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio ( músculos situados en estratos más superficiales) A la altura de la interlínea T12-L1 se distingen tres columnas, las cuales disminuyen gradualmente de tamaño a medida que ascienden al insertarse en las vértebras y las costillas.
- El músculo iliocostal: es la columna más lateral. Se inserta en los ángulos de las ángulos de las costillas.
- El músculo longísimo : es la columna intermedia que se inserta en las apófisis transversas de las vértebras torácicas .
- El músculo espinoso: es la columna más medial. Se inserta en las apófisis espinosas de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas .
Figura 6. Músculo erector de la columna. El músculo erector de la columna, también llamado extensor de la columna y, antiguamente músculo sacroespinal, es un músculo que se extiende desde el cuello y la cabeza hasta el sacro, que suele dividirse en tres grupos diferentes: 1) Los músculos iliocostales. Son los más externos a la columna vertebral . Estos músculos van desde el origen común hasta sus respectivas costillas. Se dividen en los siguientes grupos: iliocostal lumbar, iliocostal torácico e iliocostal cervical ; 2) Los músculos longísimos. Situados ente los músculos iliocostales y los músculos espinales. Estos músculos van desde el origen común hasta sus respectivas apófisis transversas de las vértebras torácicas . Se dividen en los siguientes grupos según : Músculo longísimo torácico, Músculo longísimo del cuello ( o transverso del cuello ), Músculo longísimo de la cabeza. ; 3) Los músculos espinales. Son los músculos más cercanos a la columna vertebral . Estos músculos van desde el origen común hasta sus respectivos procesos espinosos. Se dividen en los siguientes grupos: espinoso torácico, espinoso cervical, espinoso de la cabeza .
2) Otro oblicuo y más profundo: el de los músculos transversoespinales o transversoespinosos Con el nombre de músculos transversoespinales o transversoespinosos se engloban a un grupo de músculos propios de la espalda cortos que llenan los surcos vertebrales de la columna vertebral en una dirección lateral e inferior entre las apófisis espinosas de las vértebras hacia las apófisis transversas de las vértebras inferiores . Comprende tres grupos musculares: 1) el de los músculos semiespinosos, 2) el del músculo multífidus : y 3) el de los músculos rotadores
Figura 7. Músculos transversoespinales o transversoespinosos
II.-Los músculos elevadores de las costillas o supracostales: son 12 músculos que se sitúan a cada lado de la columna vertebral y se extienden desde una apófisis transversa de la vértebra torácica a la costilla inmediatamente por debajo.
Figura 8. Músculos elevadores de la costilla . Son músculos que se extienden de la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII y de las apófisis transversas de las vértebras torácicas TI a TXI hacia el borde superior y la cara lateral de la costilla subyacente . Estos músculos son diferenciaciones de los músculos intercostales externos . Reciben inervación por filetes nerviosos originados en las ramas posteriores de los nervios raquideos vecinos ( C7 y T1- T11) A pesar de su corto brazo de palanca, al contraerse tiran de la costilla hacia arriba, aumentando los diámetros transversal y anteroposterior de la pared torácica.
Material
- Se suele usar un transductor curvo de baja frecuencia (2-5 MHz).La profundidad debe ajustarse entre 3-9 cm con el fin de visualizar tanto el ligamento amarillo como las estructuras óseas
-
Aun así en el abordaje torácico alto también se emplea el transductor lineal .
Posición
- Para realizar una exploración ecográfica de la columna dorsal o torácica con el fin de realizar una punción en la columna dorsal o torácica, el paciente puede estar en posición de sedestación, en decúbito lateral o en decúbito prono. Es interesante reseñar que la flexión hacia adelante de la columna vertebral se asocia a una mejor apertura de los espacios interespinosos ya que la orientación de las articulaciones cigopofisarias torácicas permite este movimiento
- Para realizar una técnica intervencionista en el tórax lo habitual es colocar al paciente en decúbito prono con un cojín debajo del abdomen inferior
Figura 9 Puntos de referencia de la columna dorsal o torácica y localización del nivel vertebral (modificado de 2) . Los puntos de referencia más importantes para localizar el nivel de punción en la columna torácica son :1) la última vértebra cervical (CVII) : es prominente; 2) la espina de la escápula: se corresponde con la vértebra torácica TIII -flecha blanca- ; 3) el borde inferior de la escápula : se corresponde con la vértebra torácica T VII.; 4) El borde medial de la escápula (puntas de flecha) : está a la altura de la vértebra torácica T II a la vértebra torácica TVII . Es habitual contar las apófisis espinosas de las vértebras torácicas (marcas circulares en la línea media) desde la prominencia de la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII (flecha negra). Por lo general, la primera apófisis espinosa de la vértebra torácica TI es más prominente que la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII) .Trazando una línea longitudinal a un dedo de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las láminas de las vértebras torácicas y un poco más lateralmente las articulaciones facetarias (flechas negras).Trazandon una línea longitudinal a dos dedos de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las apófisis transversas de las vértebras torácicas (flechas blancas) - Los márgenes superior e inferior de la costillas se palpan más lateralmente a la línea correspondiente a la localización de las apófisis transversas de las vértebras torácicas (puntas de flecha). La línea punteada indica que las apófisis espinosas de las vértebras torácicas se proyectan posteriormente en un ángulo inferior extremo, de modo que el borde inferior de la apófisis espinosa se superpone a la lámina vertebral y la apófisis transversa de la vértebra inferior
Figura 10. Proyecciones superficiales de los músculos de la pared torácica posterior
Cortes convencionales
- Los cortes convencionales que se realizan a nivel de la columna dorsal o torácica pueden ser: I.-CORTES LONGITUDINALES ( O SAGITALES ); II.-CORTES TRANSVERSALES ( O AXIALES) .
Figura 11. Plano de los ultrasonidos en la columna dorsal o torácica en los cortes longitudinal medial ,longitudinal paramedial y transversal
I.-CORTES LONGITUDINALES ( O SAGITALES ) DE LA COLUMNA DORSAL
1.-Corte longitudinal medial de la columna dorsal o torácica
- Se obtiene colocando el transductor de forma vertical a lo largo de la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras dorsales
Figura 12.-Corte longitudinal medial de la columna dorsal o torácica
* Importante : Para saber el nivel en el que nos encontramos es útil contar las costillas desde las 12º hacia arriba en el plano longitudinal paramedial , justo detrás del ángulo de la costilla (4-5 cm lateral a la línea media) para asegurarse de que la escápula no estorbe hasta identificar el nivel vertebral que se considera objetivo.
Figura 13. Cómo contar vértebras torácicas . Hay que contar las costillas desde las 12º hacia arriba en el plano longitudinal paramedial hasta identificar el nivel vertebral que se considera objetivo.
2.-Corte longitudinal paramedial de la columna dorsal o torácica a nivel de las lámina de las vértebras torácicas y las facetas torácicas
- Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 1-2 cm de la línea formada por las apófisis espinoas de las vértebras torácicas .
- La imagen ha sido descrita como el «signo de la sierra», en el que los dientes representan los procesos articulares y los espacios entre los dientes, los espacios intervertebrales.
Figura 14-Corte longitudinal paramedial de la columna dorsal o torácica a nivel de las lámina de las vértebras torácicas y las facetas torácicas
- A nivel torácico es difícil visualizar los espacios interespinosos por lo que se recomienda oblicuar el transductor para optimizar la vista ( Ver más adelante )
- En este corte se visualizan una serie de músculos de la pared torácica posterior que varían según el nivel de la columna torácica explorada
Figura 15. Imagen ecográfica de los músculos de la pared torácica posterior en un corte longitudinal paramedial (a la altura de la lámina de las vértebras torácicas inferiores (TX-TXII ) Podemos ver de superfice a profundo : Músculo dorsal ancho , Músculo serrato posterior inferior ,Músculo erector de la columna y Músculo multífidus
3.-Corte longitudinal paramedial oblicuo de la columna dorsal o torácica a nivel de las lámina de las vértebras torácicas y las facetas torácicas
- Para localizar el espacio interlaminar torácico lo ideal es realizar un corte longitudinal paramedial a nivel de las láminas de las vértebras torácicas pero con proyección oblicua (es la denominada proyección paramedial oblicua sagital) .
Figura 16. Corte longitudinal paramedial oblicuo a nivel de las láminas de las vértebras torácicas para localización del espacio interlaminar torácico Este corte se realiza con la sonda 1- 2 cm lateral a la línea media inclinando el haz hacia la línea media .La imagen de ultrasonido entre las láminas de las vértebras torácicas revela un espacio con una línea un poco hiperecoica un poco más profunda. El centro del espacio interlaminar se marca en la piel (también puede ser útil marcar un segundo espacio interlaminar como alternativa en caso de dificultad de punción en el primer nivel) La distancia interlaminar y la profundidad laminar se miden utilizando la herramienta de calibre de ultrasonido. La aguja a la hora de realizar la punción de la técnica epidural interlaminar torácica debe apuntar haca el espacio interlaminar. Reseñar: 1) En las vértebras torácicas superiores, la lámina se superpone haciento que la ventana acústica entre las láminas para ver el ligamento amarillo sea muy pequeña (no se visualiza el espacio epidural posterior torácico ) .2) En caso de visualizar entre las lámina de la vértebra torácica el proceso articular de la vértebra inferior junto con las láminas correspondientes.oblicuar un poco más
- Esta proyección se utiliza a la hora de realizar una técnica epidural torácica interlaminar para buscar el espacio interlaminar torácico entre 2 láminas de las vértebras torácicas
4.-Corte longitudinal paramedial a nivel de las apófisis transversas de las vértebras dorsales
- Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 2-3 cm laterales - dos dedos de ancho- a la línea formada por las apófisis espinoas de las vértebras torácicas .
Figura 17 .Corte longitudinal paramedial a nivel de las apófisis transversas de las vértebras dorsales Se deben de visualizar simultáneamente varias apófisis transversas de las vértebras torácicas en su parte más distal y diferenciar con claridad la fascia anterior del músculo erector de la columna
- Aspectos a considerar :
1.-Las apófisis transversa de la vértebra torácica se ven como estructuras hiperecoicos y redondeadas profundas al músculo erector de la columna que proyectan una sombra acústica anteriormente
2.- El borde medial de la costilla se une con la apófisis transversa de la vértebra torácica del mismo número a través de la articulación costotransversa . Esta articulación costotransversa se puede identificar bajo control ecográfico
3.- En este corte , aunque el ligamento costotransverso superior, la pleura y el espacio paravertebral torácico son visibles, no están claramente definidos (sí se consigue con el corte sagital paramedial oblicuo )
Figura 18 .Corte longitudinal paramedial a nivel de las apófisis transversas de las vértebras dorsales Entre las sombras acústicas de dos apófisis transversa de la vértebra torácica adyacentes hay una ventana acústica en la que se pueden apreciar el ligamento costotransverso superior y los ligamentos intertransversos, el espacio paravertebral torácicoly
su contenido, la pleura y el tejido pulmonar (en una dirección posterior a anterior )
- En este plano se visualizan una serie de músculos de la pared torácica posterior que varían según el nivel de la columna torácica explorada
Figura 19 . Imagen ecográfica sobre el plano sagital paramedial para el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna a nivel de la vértebra torácica T V. En la imagen se adjunta un dibujo con los músculos de la pared torácica posterior donde se aprecian a la derecha los músculos de la pared torácica posterior en el plano superficial y músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio y a la izquierda los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo
- Esta proyección se utiliza para realizar el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ). El plano diana, sobre el que se realiza la punción, es aquel que permite una visualización simultánea de varias apófisis transversas de las vértebras torácicas en su parte más distal y pueda diferenciarse con claridad la fascia anterior del músculo erector de la columna
Figura 20. Bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ). a nivel de la vértebra torácica TV mediante un abordaje sagital paramediano
3.-Corte longitudinal paramedial oblicuo a nivel de las apófisis transversas de las vértebras dorsales
- Este corte se obtiene colocando el transductor en sentido vertical a unos 2-3 cm laterales - dos dedos de ancho- a la línea formada por las apófisis espinoas de las vértebras torácicas para posteriormente oblicuarlo hacia afuera (lateralmente) hasta que se visualice claramente la pleura parietal
Figura 21 .Corte longitudinal paramedial oblicuo a nivel de las apófisis transversas de las vértebras dorsales
- Aspectos a considerar :
1.-En este corte el ligamento costotransverso superior, la pleura y el espacio paravertebral torácico son visibles y claramente definidos
2.- Si inclinamos demasiado lateralmente la imagen que obtenemos es la de la costilla y la del espacio intercostal posterior en vez de la de la apófisis transversas de las vértebras dorsales y la de la parte apical del espacio paravertebral torácico. Peligor de punción pleural y realizació de un bloqueo intercostal
una inyección intercostal. Por lo tanto, existe una "zona de transición" (Fig. 61.27) entre la nervadura, la unión costal transversa y el proceso transversal donde se puede malinterpretar la identidad de la
estructura ósea que se visualiza en la ecografía sagital
- En este plano se visualizan una serie de músculos de la pared torácica posterior que varían según el nivel de la columna torácica explorada
Figura 22 . Imagen ecográfica sobre el plano sagital paramedial para el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna a nivel de la vértebra torácica T V. En la imagen se adjunta un dibujo con los músculos de la pared torácica posterior donde se aprecian a la derecha los músculos de la pared torácica posterior en el plano superficial y músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio y a la izquierda los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo
- Esta proyección se utiliza para realizar el bloqueo paravertebral torácico ecoguiado en un plano parasagital oblicuo . En este caso el bloqueo paravertebral torácico se realiza de caudal a craneal colocando la sonda en el plano sagital (longitudinal), oblicuo en el nivel torácico seleccionado y lateral a la apófisis espinosa.
Figura 23 . Abordaje del espacio paravertebral torácico en un plano parasagital oblicuo : Con la sonda posicionada en eje transversal o longitudinal justo en el lateral de la apófisis espinosa, identificaremos las apófisis transversas y las costillas, que se visualizan como estructuras hiperecoicas con sombra acústica por debajo. A continuación movemos el transductor suavemente hacia caudal para identificar el espacio paravertebral torácico y el espacio intercostal adyacente. El espacio paravertebral torácico aparece como una imagen hipoecoica en forma de cuña, demarcada por los reflejos hiperecoicos de la pleura por debajo y la membrana interna intercostal o el ligamento costotransverso superior por arriba
5.-Corte longitudinal paramedial a nvel de las costillas
- En este corte se coloca el transductor sobe la parrilla costal visualizando la sombra acústica de las costillas
Figura 24 . Imagen ecográfica en un plano sagital paramedial sobre la parrilla costal
- Aspectos a considerar : la pleura se ve entre las costillas muy bien
- En este plano se visualizan una serie de músculos de la pared torácica posterior que varían según el nivel de la columna torácica explorada
Figura 25. Imagen ecográfica de los músculos de la pared torácica posterior sobre las costillas en un corte longitudinal paramedial (sagital paramedial) a la altura de las apófisis transversas de las vértebras torácicas medias (TIII-TVI) En este plano sagital, las superficies de las costillas aparecen como una serie de arcos hiperecoicos
II.-CORTES TRANSVERSALES (O AXIALES ) DE LA COLUMNA DORSAL
- Son cortes que suelen utilizarse una vez identificado el nivel torácico
- Ejemplo de proyecciones son : :
1º. Corte transversal sobre las apófisis espinosas de las vértebras dorsales
- Se coloca el transductor horizontalmente, de modo perpendicular a la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras dorsales
- Tras aplicar el transductor sobre las apófisis espinosas se observa una imagen hiperecogénica seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior.
Figura 26. Corte transversal a nivel de las las apófisis espinosas de las vértebras dorsales
- Aspectos a considerar :
- Los procesos espinosos aparecen como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior. Esta apófisis se dirige más verticalmente que la de las apófisis espinosas de las vértebras lumbares
- Las láminas son visibles lateralmente a las apófisis espinosas como líneas hiperecogénicas
- La pleura hiperecoica es visible lateral a la apófisis transversa
2º. Corte transversal en el espacio intervertebral de las apófisis espinosas de las vértebras dorsales
- No es posible a la altura de las vértebras torácicas medias (TIII-TIX) por tener apófisis epinosas largas inclinadas hacia abajo . Ello implica : 1) el espacio entre apófisis es más estrecho ; 2) el borde inferior de la apófisis espinosa se encuentra justo encima de la lámina de la vértebra subyacente.
3º. Corte transversal sobre las láminas de las vértebras dorsales
- Tras colocar la sonda transversalmente se identifican las superficies posteriores hiperecoicas de las vértebras dorsales . De medial a lateral son : 1) las apófisis espinosas, 2) las láminas y 3 ) los apófisis transversas.
Figura 27 . Corte transversal sobre las láminas de las vértebras dorsales de vértebras torácicas medias ( TIII-TIX ) . En la imagen se visualiza la apófisis espinosa de TVI junto con el proceso articular y apófisis transversa de TVII debido a la angulación de las apófisis espinosa de TVI
- Por encima de las estructurás óseas pueden visualizarse una serie de músculos de la pared torácica posterior que varían según el nivel de la columna torácica explorada . De superficial a profundo nos encontramos a la altura de la lámina : 1º) el músculo trapecio: ; 2º) , Músculo erector de la columna ; 3ºMúsculo multífido torácico
Figura 28. Corte transversal sobre las láminas de las vértebras dorsales
- Aspectos a considerar :
- Los procesos espinosos aparecen como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior.
- Las láminas son visibles lateralmente a las apófisis espinosas como líneas hiperecogénicas en forma de tobogán
- A la altura de las vértebras torácicas medias (TIII-TIX) (apófisis espinosas largas inclinadas hacia abajo) las líneas hiperecogénicas son producidos por componentes de 2 vértebras distintas (Ejm : en el corte transversal realizado a la altura de TVI se visualiza la apófisis espinosa de TVI junto con el proceso articular y apófisis transversa de TVII debido a la angulación de las apófisis espinosa de TVI
Figura 29 . Corte transversal sobre las láminas de las vértebras dorsales de vértebras torácicas medias ( TIII-TIX ) . En la imagen se visualiza la apófisis espinosa de TVI junto con el proceso articular y apófisis transversa de TVII debido a la angulación de las apófisis espinosa de TVI
- Esta proyección se utiliza para realizar el bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos y realizar los bloqueos radiculares selectivos de las raíces torácicas ( en este último caso es necesario descender el transductor más caudalmente y abordar el espacio intertransverso
4º. Corte transversal a la altura de las apófisis transversas de las vértebras dorsales
- Tras colocar la sonda transversalmente lateralmente a la lámina de las vértebras dorsales se deben visualizar la apófisis transversa de las vértebras dorsales , la articulación costotransversa y las costillas
Figura 30 . Corte transversal a la altura de las apófisis transversas de las vértebras dorsales . En la imagen se visualiza la apófisis transversas de las vértebras dorsal TVI y la costilla
- Aspectos a considerar :
1.-A diferencia de las apófisis transversas de la vértebras lumbares , que están más o menos en ángulo recto con el cuerpo vertebral de la vértebras lumbares, las apófisis transversas de las vértebras dorsales se dirigen hacia atrás ( hacia la piel )
Figura 31 . Diferencias entre las vértebras dorsales y las vértebras lumbares
2.- El borde medial de la costilla se une con la apófisis transversa de la vértebra torácica del mismo número a través de la articulación costotransversa. Esta articulación costotransversa se puede identificar bajo control ecográfico haciendo un corte transversal de la columna torácica. En este corte la ligera depresión entre la costilla y el apófisis transversa de la vértebra torácica- corresponde a esta articulación.
Figura 32. Articulación costotransversa en un corte transversal a nivel de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas. La articulación costotransversa es una de las articulaciones en las que están involucradas las costillas . Esta articulación se puede identificar bajo control ecográfico haciendo un corte transversal a nivel de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas moviendo el trasductor lateralmente. En este corte se aprecia una ligera depresión entre la apófisis transversa de la vértebra torácica y la costilla (flechas) que corresponde a dicha articulación .Reseñar: la costilla es más superficial que la pleura con una sombra acústica posterior que se ve debajo de ella y reemplaza el área de los músculos intercostales que se ven si se desplaza la sonda craneal o caudalmente (esta última proyección sería la utilizada para realizar un bloqueo paravertebral torácico ecoguiado en un plano transversal ) .
3.-En este corte la sombra acústica de la apófisis transversas de las vértebras dorsales y la articulación costotransversa oscurece completamente la anatomía del espacio paravertebral torácico
- Una vez obtenido el corte en el que se visualizan la apófisis transversas de las vértebras dorsales , la articulación costotransversa y la costilla, se puede deslizar suavemente el transductor caudalmente hasta que la sombra acústica de la articulación costotransversa ya no se visualice y se aprecie el contorno ecogénico de la lámina de las vértebras dorsales y la apófisis transversas de las vértebras dorsales con su sombra acústica
Figura 33. Corte transversal a la altura de las apófisis transversas de las vértebras dorsales tras deslizamineto caudal hasta que la sombra acústica de la articulación costotransversa ya no se visualice . En la imagen se visualiza la apófisis transversas de las vértebras dorsal TVI y la costilla
- Aspectos a considerar :
1.-Lateralmente a la apófisis transversas de las vértebras dorsales ,se visualizan anteriormente la pleura y el tejido pulmonar
2.-El ligamento costotransverso ecogénico grueso se visualiza posteriormente
3.- La parte apical hipoecoica del espacio paravertebral torácico se interpone entre el ligamento costotransverso y la pleura
- Por encima de las estructuras óseas se visualizan una serie de músculos de la pared torácica posterior que varían según el nivel de la columna torácica explorada
Figura 34 . Imagen ecográfica para el abordaje sobre el plano transversal del bloqueo en el plano del músculo erector de la columna a nivel de la vértebra torácica TV . Deben identificarse apófisis espinosa, lámina y finalmente apófisis transversa de la vértebra torácica, articulación costotransversa y costilla
Figura 35. Imagen ecográfica de los músculos de la pared torácica posterior en un corte transversal a la altura de las apófisis transversas de las vértebras torácicas inferiores ( TX-TXII )
Figura 36. Imagen ecográfica de los músculos de la pared torácica posterior en un corte transversal lateral a las apófisis transversas de las vértebras torácicas medias (TIII-TVI). En el corte se visualiza la apófisis transversa de una vértebra torácica media y el borde medial de la escápula . Entre estas referencias óseas son visibles de superficial a profundo 1) el músculo trapecio y 2) el músculo romboides . Si la sonda se coloca sobre el espacio intercostal son visibles en un plano más profundo los músculos intercostales. Profundo a los músculos intercostales, la superficie de la pleura aparece como una línea de color gris medio.El tejido pulmonar es anecoico, aunque puede haber líneas de reverberación horizontales.
- Esta proyección se utiliza para realizar :
1.-El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ).
2.- El Bloqueo paravertebral torácico ecoguiado en un plano transversal.
3.- La Infiltración de las articulaciones costotransversas
5. Corte transversal a la altura de las apófisis articulares de las vértebras dorsales ( a nivel de las facetas torácicas )
- Una vez obtenido el corte en el que se visualizan la apófisis transversas de las vértebras dorsales , la articulación costotransversa y la costilla, y se desliza suavemente el transductor caudalmente hasta que la sombra acústica de la articulación costotransversa ya no se visualice , se debe de deslizar un poco más caudalmente con el fin de visualizar las apófisis articular inferior de la vértebra dorsal estudiada ( a nivel de las facetas torácicas )
Figura 37. Corte transversal a la altura de las apófisis articular de las vértebra dorsal . En la imagen se visualiza la apófisis tarticular de las vértebra dorsal TVI
- Aspectos a considerar :
1.- La sombra acústica de la lámina de las vértebras dorsales y de la apófisis transversa de las vértebras dorsales desaparece
2.- Se aprecia la sombra acústica de la apófisis articular inferior dela vértebra dorsal medialmente. Esta estructura oscurece la presencia del foramen intervertebral
3.- Se aprecia lateralmene a la apófisis articular inferior de la vértebra dorsal la parte apical del espacio paravertebral torácico , la pleura y el tejido pulmonar . También el ligamento costotransverso superior
4.-La ventana acústica es significativamente menor que a nivel de la apófisis transversa
- Esta proyección se utiliza para realizar :
1.-El bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos
2.-Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces torácicas
2.- El Bloqueo paravertebral torácico ecoguiado en un plano transversal.
Cómo identificar el nivel de punción en la columna dorsal o torácica
- Se recomienda contar las costillas desde las 12º hacia arriba en el plano paramedial hasta identificar el nivel vertebral apropiado.
- El procedimiento es el siguiente:
1.-Colocar la sonda en posición en logitud paramedial , justo detrás del ángulo de la costilla (4-5 cm lateral a la línea media) para asegurarse de que la escápula no estorbe
2.-A continuación, mover la sonda en dirección craneal
Figura 1. Procedimiento para contar vértebras torácicas . El contaje se debe hacerse justo detrás del ángulo de la costilla. (4-5 cm lateral a la línea media) para asegurarse de que la escápula no estorbe
Hay que contar las costillas desde las 12º hacia arriba en el plano longitudinal paramedial hasta identificar el nivel vertebral que se considera objetivo.
Imágenes ecográficas relacionadas con la columna torácica
- Imágenes relacionadas con las músculos de la pared torácica posterior : Ver músculos de la pared torácica posterior
- Imágenes relacionadas con las facetas torácicas: ver SONOGRAFÍA DE LA ARTICULACIÓN FACETARIA TORÁCICA
- Imágenes relacionadas con los nervios espinales torácicos : Ver Imágenes ecográficas de las raíces espinales torácicas
- Imágenes relacionadas con el espacio paravertebral torácico : :Ver sonografía del bloqueo paravertebral torácico
Uso de la ecografía en diferentes TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR cuya diana son elementos ubicados en la columna torácica
1.En INFILTRACIONES MUSCULARES como los bloqueos fasciales realizados en la pared torácica posterior (Ejm :el bloqueo retrolaminar o el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) )
2.- En INFILTRACIONES ARTICULARES como el bloqueo de las facetas torácicas, la Infiltración de las articulaciones costovertebrales , o la la Infiltración de las articulaciones costotransversas
3.- En BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES como la Técnica epidural torácica interlaminar o la Técnica epidural torácica transforaminal
3.-En el BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO : Ver bloqueo paravertebral ecoguiado
4.-En técnicas sobre nervios espinales torácicos : Ver bloqueos radiculares selectivos de las raíces torácicas
Referencias bibliográficas del artículo
- Bloqueo epidural , por David L Brown en Brown . Atlas de Anestesia Regional . 5ª edición Vol. 45 , en las páginas 279-290 , año 2017
- Ultrasound-Guided Intervention in Thoracic Spine , por Sang Ho Moon, Song Lee, Jae Il Lee, en J Korean Orthop Assoc. Vol. Apr;50(2): , en las páginas 93-106. , año 2015
Última actualización el 09/05/2021