Introducción
La anestesia regional -incluye tanto los bloqueos nerviosos perimedulares como los bloqueos nerviosos periféricos- es una alternativa terapéutica que proporciona beneficios en el dolor agudo - ejm : el dolor postoperatorio y el dolor obstétrico - y el dolor crónico cuando se busca como diana terapéutica el sistema nervioso a la hora de realizar técnicas intervencionistas de dolor . Sin embargo, su realización en pacientes en los que se emplean fármacos antiagregantes y anticoagulantes puede estar contraindicada por el peligro del sangrado o hematoma asociado a la punción y requiere en todos los caso realizar una valoración de retirada de los antiagregantes y/o anticoagulantes en pacientes a los que se les van a realizar técnicas intervencionistas o un procedimiento quirúrgico
A continuación se aporta información sobre el riesgo de sangrado y la actitud a seguir en caso plantearse la realización de un bloqueo nervioso perimedular como un bloqueo nervioso periférico en pacientes en los que se emplean fármacos antiagregantes y anticoagulantes
Contenido del artículo
I.- En caso de un bloqueo nervioso perimedular
- El beneficio de realizar un bloqueo nervioso perimedular debe balancearse con el potencial riesgo de producir un hematoma epidural. A favor del bloqueo nervioso perimedular , una revisión de la Cochrane demostró que, en los pacientes con un riesgo respiratorio o cardiovascular moderado-alto intervenidos de cirugía ortopédica, el bloqueo nervioso perimedular disminuyó la tasa de neumonía y de mortalidad a los 30 días del postoperatorio, respecto a la anestesia general1. Por otro lado, aunque la incidencia de hematoma espinal es muy baja en cirugía ortopédica mayor (0,07/1.000)2, se deben tener en cuenta los posibles factores de riesgo de hematoma epidural: presentar sangrado ante pequeños traumas durante el tratamiento con los antiagregantes plaquetarios, tener enfermedad hepática o renal grave, espondilosis, espondilitis anquilopoyética o estenosis del canal espinal, y realizar las técnicas neuroaxiales en la columna cervical, con múltiples intentos, o con agujas de diámetro superior a 25 G 3, 4
- Actitud a realizar: Según la estratificación del riesgo hemorrágico del procedimiento los bloqueos nerviosos perimedulares deben ser considerados procedimientos con riesgo hemorrágico moderado/alto. Por ello , tras la valoración individualdel riesgo-beneficio, se deben aplicar las mismas recomendaciones en cuanto a continuación/tiempo de interrupción de cada fármaco que los indicados para una cirugía de riesgomoderado/alto5, 6, 7
1.-En caso de tener prescrito el paciente un anticoagulante : Ver recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los anticoagulantes
2.-En caso de tener prescrito el paciente un antiagregantes plaquetarios : Ver recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los anticoagulantes
II.-En caso de un bloqueos nerviosos periféricos
- Al igual que en los bloqueos nerviosos perimedulares existe cierta incertidumbre sobre el manejo de los fármacos antiagregantes y anticoagulantes en pacientes que reciben bloqueos nerviosos periféricos. Sin embargo, la bibliografía ha evidenciado que, en caso de los pacientes con anticoagulantes , no hay un mayor riesgo de sangrado y las consecuencias de la hemorragia, considerando que el 50% de los casos notificados ocurrieron por casualidad y el 50% en la anticoagulación. En segundo lugar, las secuelas de las complicaciones hemorrágicas son menos graves en los bloqueos nerviosos periféricos en comparación con los bloqueo nervioso perimedular . 8
- Actitud a realizar :
- Conocer la estratificación del riesgo hemorrágico del procedimiento
- Realizar una valoración de retirada de los antiagregantes y/o anticoagulantes a los que se les va a realizar el bloqueo nerviosos . En caso de plantearse la retirada :
1.-En caso de tener prescrito el paciente un anticoagulante : Ver recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los anticoagulantes
2.-En caso de tener prescrito el paciente un antiagregantes plaquetarios : Ver recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los anticoagulantes
- Habtualmente , los bloqueos nerviosos periféricos se pueden realizar de forma segura en pacientes con anticoagulantes antes de la cirugía, debido a la interrupción temporal o puente de los anticoagulantes.
Referencias bibliográficas del artículo
- Interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients. , por Siddiqi N, Harrison JK, Clegg A, et al. en Cochrane Database Syst Rev. Vol. 3:CD005563. , año 2016
- An analysis of the safety of epidural and spinal neuraxial anesthesia in more than 100,000 consecutive major lower extremity joint replacements. , por Pumberger M, Memtsoudis SG, Stundner O, et al. en Reg Anesth Pain Med. Vol. 38(6) , en las páginas 515‐519 , año 2013;
- Interventional Spine and Pain Procedures in Patients on Antiplatelet and Anticoagulant Medications (Second Edition): Guidelines From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Thera , por Narouze S, Benzon HT, Provenzano D, et al. en Reg Anesth Pain Med. Vol. 43(3) , en las páginas 225‐262. , año 2018;
- Neuraxial blocks and spinal haematoma: Review of 166 case reports published 1994-2015. Part 1: Demographics and risk-factors. , por Lagerkranser M. en Scand J Pain. Vol. 15 , en las páginas 118‐129. , año 2017;
- Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. , por Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, et al. en Eur J Anaesthesiol. Vol. 34(6) , en las páginas 332‐395. , año 2017;
- Perioperative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. , por Keeling D, Tait RC, Watson H; British Committee of Standards for Haematology. en Br J Haematol Vol. 175(4) , en las páginas 602‐613 , año . 2016;
- Perioperative and Periprocedural Management of Antithrombotic Therapy: Consensus Document of SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT and AEU. , por Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, et al. en Rev Esp Cardiol (Engl Ed). Vol. 71(7) , en las páginas 553‐564. , año 2018;
- Is peripheral/plexus block safe in the anticoagulated patient? , por Mary Ho en Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management Vol. 10 , en las páginas 56-61 , año (2006)
Última actualización el 02/06/2020