Introducción
En el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO es necesario tener unos criterios bien definidos a la hora de elegir un fármaco analgésico. Por ello, además de tener nociones sobre las principios generales a tener en cuenta a la hora de instaurar un tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio. hemos de considerar cuál es el más idóneo
Este apartado proporciona información para elegir el mejor fármaco analgésico en el dolor postopetarotio
Contenido del artículo
1.- En cuanto a los AINEs
EN FUNCIÓN DE LA S CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS Y LA FARMACOCINÉTICA |
EN FUNCIÓN DE LA FARMACODINAMIA |
EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE |
EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR |
EN FUNCIÓN DEL COSTE |
|||
Edad |
Gestación |
Enfermedades de base |
Nociceptivo |
Neuropático |
|||
|
- Inflamatoria (AAS e indometacina) - Analgésica (metamizol, ketorolaco, ketoprofeno, dexketoprofeno)
1. individual: en cuanto a eficacia y efectos adversos2, es frecuente, e imposible de predecir. Así, puede ser que un paciente note alivio con ciertos AINEs pero no con otros que ,a su vez , son efectivos en otros pacientes . A nivel plasmático suelen observarse diferencias de rango en concentración plasmática y vida media entre distintos pacientes a los que se administra simultáneamente la misma dosis ajustada al peso del mismo AINE. La causa de estas diferencias es desconocida y , probablemente multifactorial , pudiendo hallarse involucrados factores farmacocinéticos, genéticos, edad, sexo y entorno (dieta, tabaco, alcohol , actividad física , medicación concurrente , ... ) 2. según la enfermedad: existen pocas evidencias experimentales, es la experiencia clínica la que demuestra que algunos AINE son más o menos efectivos en algunas enfermedades4.
|
Los pacientes ancianos pueden presentar cambios en la velocidad de absorción , y sobre todo una prolongación de la semivida de eliminación5. Ello supone un aumento del riesgo de toxicidad (mayor sensibilidad a los efectos tóxicos hematológicos, digestivos, renales y hepáticos). Además pueden producir complicaciones cardiovasculares y reducción de la eficacia de los tratamientos antihipertensivos. Por ello, se recomienda iniciar el tratamiento con dosis inferiores a las habituales
|
No existen estudios adecuados y bien controlados en humanos. No parece que el uso ocasional de AINEs, salvo poco antes del parto, produzca efectos adversos fetales. No obstante, con el uso crónico durante el 3º trimestre, podría producirse teóricamente cierre prematuro del ductus arterioso del feto, por inhibición de la síntesis de PG. También pueden producir un efecto antiagregante plaquetario, que podría complicar o prolongar la hemorragia materna y predisponer al recién nacido. Antes del parto pueden reducir e incluso anular la contractilidad uterina , retrasando el parto y prolongando la gestación .
|
1 IR: existe acumulación de los metabolitos al no excretarse por el riñón. Además, como consecuencia de la hipoproteinemia hay un aumento del volumen de distribución debido a una disminución de la unión de las proteínas plasmáticas. 2. Las consecuencias de la IH no son bien conocidas , pero parece que en casos graves pueden alterar el metabolismo de algunos AINE, aunque no de todos
|
POR SU ACTIVIDAD ANTIINFLAMATORIA
|
PARACETAMOL (ACCIÓN CENTRAL A TRAVÉS DE LA VIA SEROTONINÉRGICA) |
En el ámbito hospitalario esta variable no es determinante para la elección del fármaco al ser la comisión de farmacia la que determina la inclusión de un fármaco específico en la guía farmacotera-péutica. No obstante, los inhibidores de la COX2 y los isómeros activos son de mayor coste que los AINEs tradicionales |
LEYENDA:
1. COX: ciclooxigenasa 5. PG: prostaglandinas
2. AINES: antiinflamatorios no esteroideos 6. IR: insuficiencia renal
3. DA: dolor agudo 7. IH :insuficiencia hepática
4. AAS: ácido acetilsalicíco
2.- En cuanto a los opioides
EN FUNCIÓN DE LA S CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS Y LA FARMACOCINÉTICA |
EN FUNCIÓN DE LA FARMACODINAMIA |
EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE |
EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR |
EN FUNCIÓN DEL COSTE |
|||
Edad |
Gestación |
Enfermedades de base |
NOCICEPTIVO |
NEUROPÁTICO |
|||
b) Distribución: La morfina atraviesa la barrera hematoencefálica a una tasa más baja que la codeína, heroína y metadona (más liposolubles). Administración neuroaxial: existe difusión rostral de la morfina en el LCR, con posible aparición de efectos adversos relevantes, sobre todo depresión respiratoria, tardíos. En el caso de agentes lipófilos como el fentanilo o la hidromorfona, su absorción rápida por los tejidos neurales producen efectos muy localizados y analgesia segmentaria, aunque su acción es más breve por la distribución del fármaco por la circulación general. c) Metabolismo: El primer paso hepático determina que el efecto de la mayoría de los opioides, entre ellos la morfina, sea menor después de la administración oral que de la parenteral. Aunque la duración del efecto es mayor. La morfina posee un metabolito activo resultante de la conjugación con ácido glucurónico en el higado (morfina-6-glucurónido) que es más potente y de vida media más larga. Se elimina por la orina. Tener en cuenta la circulación enterohepática de la morfina y de sus glucurónidos.
|
|
Ancianos: usar menor dosis por volumen mas pequeño de distribución y disminución de la función renal. La duración de la analgesia producida por la morfina aumenta con la edad, no así el grado de analgesia. |
Su administración antes del parto puede producir depresión respiratoria neonatal (independiente del grado de depresión respiratoria de la madre) |
La administración de meperidina en estos pacientes produce acumulación de normeperidina pudiendo aparecer temblor y convulsiones
|
Muy efectivos, sobre todo para el dolor en reposo. |
Muy poco efectivos a excepción de MEPERIDINA (acción similar a AL) , METADONA , TRAMADOL (inhibición de la recaptación de serotonina) |
En el ámbito hospitalario esta variable no es determinante para la elección del fármaco al ser la comisión de farmacia la que determina la inclusión de un fármaco específico en la guía farmacotera-péutica. En general son fármacos de bajo coste Las decisiones políticas limitan la disponibilidad médica y, por tanto , la elección del opioide. Determinados agonistas y agonistas ? antagonistas pueden ser, en determinados países, los únicos fármacos de elección porque se cree que causan una menor dependencia.
|
LEYENDA:
- LCR: líquido cefalorraquídeo 4. TCE: traumatismo craneoencefálico
- IR :insuficiencia renal 5. PIC: presión intracraneal
- IH: insuficiencia hepática 6. AL: anestésicos locales
3.- En cuanto a los anestésicos locales
EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS Y LA FARMACOCINÉTICA |
EN FUNCIÓN DE LA FARMACODINAMIA |
EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR |
EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR | EN FUNCIÓN DEL COSTE | |
NOCICEPTIVO | NEUROPÁTICO | ||||
Se prefiere el uso de los AL tipo amida por su menor toxicidad. (Excepción: clorprocaína). El efecto clínico de los AL deriva de sus propiedades fisicoquímicas, y a su vez de su estructura química.
|
1.-POTENCIA. La potencia de un AL, asociada a su toxicidad potencial, está estrechamente correlacionada con su lipofilia aunque ésta relación no se puede extrapolar de forma exacta a la práctica clínica. Estas diferencias son debidas a ciertos factores como las propiedades vasoactivas de los AL y su lipofilia que, si es elevada, es responsable de una fijación rápida e importante en el tejido adiposo (ver tabla 1 y 2) |
- La ventaja del uso de los AL estriba en la supresión la conducción y/o transmisión del impulso nervioso en el lugar del SN en el que se aplican Þ Cuanto + periféricamente se administran menor repercusión sistémica
- Los pacientes pediátricos tienen mayor riesgo de toxicidad sistémica, debido al déficit relativo de proteinas plasmáticas (aunque los RN tienen presentan una menor sintomatología nerviosa).
- En los pacientes con problemas cardiovasculares se prefiere usar fármacos con menor toxicidad intrínseca ( levobupivacaína, mepivacaína,prilocaína , clorprocaína) . Es importante resaltar que el uso de sustancias isobaras mantienen una mayor estabilidad hemodinámica en los bloqueos intradurales.
- En los pacientes hepatópatas puede existir una menor metabolización de los AL tipo amida (los AL tipo éster se degradan por la pseudocolinesterasa) . Por ello, se han de disminuir las dosis en caso de emplear dosis terapéuticas altas por el mayor riesgo de toxicidad sistémica.
- La alteración de la glucoproteína alfa 1 ácida influye en la toxicidad. Esta proteína aumenta en intervenciones quirúrgicas, IAM, tabaquismo, uremia y disminuye con la toma de anticonceptivos orales.
- Durante el embarazo se ha de evitar el uso de la prilocaína por el peligro de la metahemoglobinemia
- En pacientes con alteraciones en el SN se han de evitar aquellos fármacos que posean un mayor riesgo de neurotoxicidad ( tetracaína, lidocaína )
- En pacientes alérgicos hay que evitar los AL tipo éster
|
Todos los AL son útiles para controlarlo. La elección del AL dependerá de la intensidad y duración del estímulo, aunque el uso de cateterizaciones nerviosas minimiza dichas circunstancias Fármacos de elección (inhiben el impulso nervioso) |
Fármacos de elección (inhiben el impulso nervioso) | Depende del tipo de anestésico local. Los de nueva generación suelen tener mayor coste |
2.-LATENCIA - Se correlaciona in vivo con la dosis y concentración de la solución administrada. - Otros factores que están implicados en la latencia son : 1) la existencia de variaciones individuales; 2) la vía de administración (ejm: la latencia es mayor tras administración del AL epiduralmente en comparación a su administración intradural; siendo corta en la administración por vía subcutánea; sin embargo esta latencia aumenta en caso de bloqueo del plexo braquial); 3) la asociación de coadyuvantes (vasoconstrictores o alcalinizar la solución)
|
|||||
3.-DURACIÓN DE ACCIÓN - Depende de la naturaleza del AL, vía de administración (vía subcutánea y subaracnoidea tiene una duración menor; el bloqueo del plexo braquial tiene una duración de acción larga) y su velocidad de reabsorción vascular. - Está condicionada por diversos factores, entre ellos, la velocidad de disociación del complejo receptor-AL y el porcentaje de unión a proteínas. La bupivacaína, etidocaína y la ropivacaína tienen una duración de acción larga, relacionada con el porcentaje elevado de unión a proteínas plasmáticas.
4. TOXICIDAD Depende del equilibrio entre absorción y eliminación. Se relaciona con la concentración de fármaco libre (que disminuye con la unión del AL a proteínas plasmáticas, sobre todo la glucoproteína alfa 1 ácida, y a los tejidos)
|
LEYENDA:
- AL: anestésicos locales 3. RN: recién nacido
- SN: sistema nervioso 4. IAM: infarto de miocardio
TABLA 1.Características de los anestésicos locales
|
Potencia ( relativa a procaína = 1) |
Latencia ( min ) |
Duración ( min ) |
|
Esteres
|
Procaína |
1 |
|
|
Tetracaína |
8-16 |
|
|
|
Clorprocaína |
|
|
|
|
Amidas
|
Lidocaína |
4 |
5-10 |
100 |
Prilocaína |
3 |
10-15 |
90-180 |
|
Mepivacaína |
2 |
10-15 |
90-180 |
|
Bupivacaína |
6 |
20-30 |
180-360 |
|
Etidocaína |
16 |
5-10 |
180-360 |
|
Ropivacaína |
12 |
6-7 |
160-290
|
TABLA 2 . Potencias comparativas de los anestésicos locales ( % )
Lidocaína |
0,5 |
1 |
1,5 |
2 |
|
Mepivacaína |
0,5 |
1 |
1,5 |
2 |
|
Prilocaína |
0,5 |
1 |
1,5 |
2 |
|
Bupivacaína |
0,125 |
0,25 |
0,375 |
0,5 |
0,75 |
Etidocaína |
0,25 |
0,5 |
0,75 |
1 |
1,5 |
Clorprocaína |
0,5 |
1 |
1,5 |
2 |
3 |
Procaína |
1 |
2 |
|
|
|
4. Otros
|
FÁRMACOS |
FARMACOCINÉTICA |
FARMACODINÁMICA |
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE |
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR |
EN FUNCIÓN DEL COSTE |
|
NOCICEPTIVO |
NEUROPÁTICO |
||||||
FENITOÍNA
|
|
- Prolonga la inactivación de los canales de sodio voltaje dependientes. Además inhibe la liberación presináptica de Glutamato. - No produce depresión del SNC. - La frecuencia e intensidad de sus efectos adversos le convierten en un fármaco poco seguro y con un coeficiente beneficio/riesgo poco aceptable para el tratamiento del dolor. Además existe susceptibilidad de taquifilaxia (tolerancia aguda). No obstante, su formulación parenteral le proporciona ventaja frente a otros analgésicos no clásicos en el caso de dolor agudo.
|
- En pacientes neonatos, con hipoalbuminenia o en pacientes urémicos, la fracción libre de fármaco es mayor. - Los ancianos presentan mayor susceptibilidad a los efectos adversos. - Existe una alta variabilidad genetica en la tasa de metabolizacion de este fármaco. Generalmente, los niños lo metabolizan rápidamente, y por lo tanto su vida media es más corta que en los adultos. - La vida media de la fenitoína es de 22 horas (en adultos). Aunque esto es extraordinariamente variable, con un rango entre 4 horas y varios dias, lo que puede ser debido a disfunción hepática, inducción enzimatica o factores genéticos. - Posible inhibición de la secreción de insulina. Precaución con pacientes diabéticos. - Precaución en el embarazo por poder producir daños al feto. Además pasa a la leche materna. - Los efectos cardiacos producidos por la fenitoína durante la administración intravenosa se deben al propilenglicol. Si se administra a una tasa de infusión mayor de 50 mg/mn puede aparecer bradicardia, hipotensión, fibrilación ventricular, alteraciones de la conducción, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria y asistolia. Si la tasa de infusion se enlentece o temporalmente se interrumpe, estos efectos suelen desaparecer espontáneamente. Estas reacciones adversas cardiacas son más frecuentes en pacientes geriátricos y con cardiopatía.
|
|
Por su acción sobre los canales de sodio, prolongando su inactivación (neuralgia del trigémino)
|
|
|
GABAPENTINA |
|
|
- IR: su eliminación puede verse afectada - En general existe buena tolerabilidad a la gabapentina
|
||||
|
|
|
|||||
Los resultados publicados con pregabalina y gabapentina en el tratamiento del dolor postoperatorio hasta ahora son prometedores. (Resaltar el concepto de ?premedicación protectora? que combina antihiperalgésicos y analgésicos para la analgesia postoperatoria). |
- Eficaz en especial en la alodinia. - Existe evidencia limitada para demostrar que la gabapentina no es eficaz en el dolor agudo9.
|
|
|||||
PREGABALINA |
|
|
|
Los resultados publicados con pregabalina y gabapentina en el tratamiento del dolor postoperatorio hasta ahora son prometedores. (Resaltar el concepto de ?premedicación protectora? que combina antihiperalgésicos y analgésicos para la analgesia postoperatoria10). |
Parece que es eficaz en caso de dolor agudo |
|
|
AMITRIPTILINA |
- Buena absorción tras administración oral. Aunque a dosis altas pueden disminuir la actividad gastointestinal y el tiempo de vaciamiento gástrico --- Absorción más lenta o errática. - Se unen a proteínas plasmáticas. Altamente lipófilos. Presentan por tanto un volumen de distribución amplio. - Metabolismo hepático. |
- Inhibición del transposte de noradrenalina hacia las terminaciones nerviosas adrenérgicas, efecto anticolinérgico (antagoniza las reacciones muscarínicas colinérgicas) y bloq alfa1. |
- Ancianos, cardiópatas y pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, son más susceptibles a padecer efectos secundarios con el tratamiento con ATD3 (efectos anticolinérgicos , cardiotoxicidad y sedación). - Contraindicaciones a) Absolutas: IAM reciente (por riesgo de arritmias letales) b) Relativas: cardiopatía, trastornos del ritmo cardiaco, glaucoma de ángulo cerrado, hipertrofia prostática, epilepsia. - En caso de IAM reciente, insuficiencia cardiaca o arritmias debe sustituirse por gabapentina o por opioides. - Amplia variación interindividual debido al control genético de las enzimas oxidativas microsómicas hepáticas. - Los niños parecen especialmente vulnerables a los efectos cardiotóxicos e inductores de convulsiones de las dosis altas. Aunque su capacidad de depuración hepática es elevada les confiere, en cierto grado, cierta protección. |
- Presentan capacidad para potenciar el efecto de la morfina y otros opioides (se ha visto en tratamiento agudo, por ejemplo, disminución de la dosis de meperidina cuando se administra conjuntamente con amitriptilina en cesáreas o potenciación de diversos opioides, incluida la morfina, en postcolecistectomía) (Goldstein 2002)8 |
- Eficaz, sobre todo en neuropatía diabética. |
|
|
NEUROLÉPTICOS |
Por un discutido efecto analgésico y potenciador de los opioides, así como por sus efectos adversos agudos (sedación, extrapiramidalismo, ortostatismos) o crónicos, en especial la discinesia tardía, no parecen ser unos buenos coadyuvantes analgésicos. Sin embargo, pueden emplearse, durante tiempo limitado, para corregir náuseas y vómitos intensos o la agitación de algunos pacientes. |
Última actualización el 18/11/2020