Introducción
El espacio epidural espinal es el espacio meníngeo espinal localizado por encima de la duramadre espinal. Se extiende desde la base del cráneo hasta el hiato sacrococcígeo , cerrado por la membrana sacrococcígea.
Figura 1. Espacio epidural espinal. El espacio epidural espinal es el espacio meníngeo espinal localizado por encima de la duramadre espinal. Se extiende desde la base del cráneo hasta el hiato sacrococcígeo y la membrana sacrococcígea. Límites: El espacio epidural discurre a lo largo del conducto vertebral; termina superiormente en el foramen magno; lateralmente, en los forámenes intervertebrales, donde la duramadre espinal se adhiere al periostio que rodea cada abertura; e inferiormente, donde el hiato del sacro queda sellado por el ligamento sacrococcígeo . Está limitado : a) posteriormente: por el ligamento amarillo y por la superficie anterior de la lámina, b) anteriormente : por el ligamento longitudinal posterior que descansa sobre el cuerpo vertebral l y los discos intervertebrales,c) lateralmente : por los pedículos y los agujeros de conjunción . Forma : Tiene una forma generalmente cilíndrica que presenta expansiones laterales a nivel de los agujeros de conjunción. Zonas : Se puede dividir en tres zonas: 1) El espacio epidural anterior es el más pequeño de los tres debido a que la duramadre espinal, en algunos segmentos, está unida al ligamento longitudinal posterior. Está ocupado por gran cantidad de venas epidurales formando el plexo venoso y una mínima cantidad de grasa epidural. Su límite anterior es el ligamento longitudinal posterior que descansa sobre el cuerpo vertebral y los discos. 2) El espacio epidural lateral está ocupado por tejido laxo, tejido conectivo y una menor cantidad de grasa que en los otros dos espacios. Por este espacio discurre la salida de las raíces nerviosas de los nervios espinales hasta su salida por los agujeros de conjunción. 3) El espacio epidural posterior: limitado por la parte posterior por el ligamento amarillo , las superficies anteriores de las láminas y las apófisis articulares. Tamaño : Es estrecho por su parte anterior ( por la proximidad de la duramadre y la superficie anterior del canal vertebral) . Su anchura aumenta en la posterior de arriba abajo y lejos de los engrosamientos medulares ( 1 a 1,5 mm a nivel del espacio C5-C6 ; 2,5 a 3 mm a nivel T6 , 5 a 6 mm a nivel de L2-L3 ) . Contenido : El espacio epidural presenta zonas con un espacio real ocupado por : 1) grasa ; 2) arterias : proceden de las arterias segmentarias que atraviesan los los agujeros intervertebrales. Se dividen en arterias radiculares anteriores y posteriores y discurren junto a las raíces nerviosas para anstomosarse y formar las arterias medular anterior y posterior ; 3) venas : ocupan un gran volumen del espacio epidural . Son más prominentes en la parte lateral y anterior del espacio .Garantizan el retorno venoso desde las vértebras , la médula espinal y las meninges espinales . Estas venas carecen de válvulas ( esto hace que las fluctuaciones de la presión toracoabdominal repercuta directamente en el espacio epidural ) .Comunican con la circulación sistémica por medio de las venas ilíacas internas , las venas intercostales y vertebrales y las venas ácigos . Comunican directamente con las venas intracraneales . Forman los plexos venosos vertebrales internos . Volumen : Su volumen , 80 a 100 ml , desciende cuando se produce una congestión de los plexos nerviosos raquídeos consecuente con un aumento de la presión abdominal. Características : 1) Su anatomía puede estar influida por la edad y las enfermedades ; 2) Existencia de una presión subatmosférica, o negativa en el interior del espacio epidural. Esta depresión es de gran importancia para la localización del espacio epidural en el bloqueo epidural . Esta presión está influida por : a) el nivel de punción y la postura ; b) la edad ; c) la compresión de la vena cava inferior ; 3) La compliance del espacio peridural durante la inyección . El aumento de presión varía según la edad : con los jóvenes se obtiene un aumento brusco pero débil y se normaliza con mucha rapidez ( en unos 30 seg ) ; en los mayores , la evolución es diferente , con un aumento más importante y una reducción más progresiva hasta una meseta que persiste varios minutos . Parece ser que la extensión de la una solución es tanto más importante cuánto más alta sea la presión peridural residual en el espacio epidural .
Distancias a recordar a la hora de realizar bloqueos nerviosos perimedulares
1.-Distancia piel - ligamento amarillo
Localización |
Distancia de la piel al ligamento ( cm ) |
C5-6 : hombres 4.7± 0.6 cm, mujeres 4.0 ± 0.6 cm; C6-7: hombres 5.1 ± 0.6 cm, mujeres 4.6 ± 0.6 cm C7-T1 hombres 5.6 ± 0.8 cm; mujeres 5.0 ± 0.6 |
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- |
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3,0-8,0 *La distancia es de 4 cm en el 50 % de los pacientes , y de 4 a 6 cm en el 80 % de los pacientes. |
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Variable |
2.-Grosor del ligamento (mm)
Localización |
Grosor del ligamento ( mm ) |
1,5-3,0 |
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3,0-5,0 |
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5,0-6,0 * *Dentro de cada espacio interlaminar el ligamento amarillo varía en grosor de arriba abajo : cerca de la lámina rostral es de 1,3 a 1,6 mm , y cerca de la lámina caudal de 6,9 a 9,1 mm. |
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2,0-6,0 |
3.-.Distancia ligamento amarillo - duramadre espinal :
-El espacio es más ancho en la línea media y disminuye lateralmente.
-Varía con el diámetro de la médula espinal :
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En la región cervical: El espacio epidural en C6?7 y C7 ? T1 es el más ancho, con una anchura promedio de 3 mm (1 - 4 mm)1.
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En la región torácica presenta diferentes anchuras :
-
A nivel T1 : 3-4 mm
-
A nivel torácico medio: 3-5 mm.
-
-
En la región lumbar, en la línea media, tiene una anchura de 5-6 mm
Este espacio es la diana del bloqueo epidural
Contenido del artículo
Definición :
- El espacio epidural espinal es el espacio meníngeo espinal localizado por encima de la duramadre espinal
- Se puede dividir en tres zonas: anterior, posterior lateral. El espacio epidural anterior es el más pequeño de los tres debido a que la duramadre espinal, en algunos segmentos, está unida al ligamento longitudinal posterior. Está ocupado por gran cantidad de venas epidurales formando el plexo venoso y una mínima cantidad de grasa epidural. El espacio epidural lateral está ocupado por tejido laxo, tejido conectivo y una menor cantidad de grasa que en los otros dos espacios. Por este espacio discurre la salida de las raíces nerviosas hasta su salida por los agujeros de conjunción.
Límites
- El espacio epidural espinal es el espacio meníngeo espinal localizado por encima de la duramadre espinal. Se extiende desde la base del cráneo hasta el hiato sacrococcígeo y la membrana sacrococcígea.
- Está limitado:
- por fuera por el periostio del conducto vertebral y el ligamento amarillo
- por dentro, por el saco dural.
- Termina superiormente en el foramen magno; lateralmente, en los forámenes intervertebrales, donde la duramadre espinal se adhiere al periostio que rodea cada abertura; e inferiormente, donde el hiato del sacro queda sellado por el ligamento sacrococcígeo .
Forma
- El espacio epidural es un compartimento con forma de corona circular, no uniforme, limitado por fuera por el periostio del conducto vertebral y el ligamento amarillo; y por dentro, por el saco dural. Se extienden desde el forman magnum hasta el extremo inferior del conducto del sacro.
Tamaño
- Es estrecho por su parte anterior ( por la proximidad de la duramadre espinal y la superficie anterior del canal vertebral) .
- Su anchura aumenta en la posterior de arriba abajo y lejos de los engrosamientos medulares ( 1 a 1,5 mm a nivel del espacio C5-C6 ; 2,5 a 3 mm a nivel T6 , 5 a 6 mm a nivel de L2-L3 ) .
El espacio epidural varía su diámetro dependiendo del nivel donde se encuentre ( en C7 tiene un diámetro aproximado de 7 mm)
-El espacio es más ancho en la línea media y disminuye lateralmente.
- La Distancia ligamento amarillo - duramadre espinal varía con el diámetro de la médula espinal :
- En la región cervical: El espacio epidural en C6-7 y C7-T1 es el más ancho, con una anchura promedio de 3 mm (1 - 4 mm)1.
-
En la región torácica presenta diferentes anchuras :
- A nivel interepacio CVII-TI : 3-4 mm on la columna cervical flexionada
- A nivel torácico medio: 3-5 mm.
- A nivel interespacio TIX- TXII : aproximadamente 5 mm
- En la región lumbar, en la línea media, tiene una anchura de 5-6 mm
Zonas
- Se puede dividir en tres zonas: 1) El espacio epidural anterior es el más pequeño de los tres debido a que la duramadre espinal, en algunos segmentos, está unido al ligamento longitudinal posterior. Está ocupado por gran cantidad de venas epidurales formando el plexo venoso y una mínima cantidad de grasa epidural. Su límite anterior es el ligamento longitudinal posterior que descansa sobre el cuerpo vertebral y los discos. Este espacio se interrumpe donde la duramadre entra en contacto con el conducto vertebral, a la altura de los discos intervertebrales2) El espacio epidural lateral está ocupado por tejido laxo, tejido conectivo y una menor cantidad de grasa que en los otros dos espacios. Por este espacio discurre la salida de las raíces nerviosas de los nervios espinales hasta su salida por los agujeros de conjunción . Este espacio es discontinuo por el adosamiento del saco dural al ligamento amarillo en zonas próximas a las uniones facetarias; 3) El espacio epidural posterior: limitado por la parte posterior por el ligamento amarillo , las superficies anteriores de las láminas y las apófisis articulares. El espacio epidural posterior está interrumpido por el contacto que mantiene el saco dural con cada lámina vertebral, en particular, ese contacto existe en la mitad inferior de cada lámina.
Contenido
- El espacio epidural presenta zonas con un espacio real ocupado por :
1) Grasa : El espacio epidural esté lleno de tejido areolar graso. La cantidad de grasa epidural varía en relación directa con la cantidad de grasa almacenada en otras áreas del cuerpo. La grasa epidural está relativamente vascularizada y se vuelve más densa con el envejecimiento. La grasa epidural lateral se extiende hasta las facetas articulares a través de intersticios del ligamento amarillo . Se dispone entre los arcos vertebrales, y se prolonga hasta los forámenes intervertebrales rodeando las raíces nerviosas en la zona de los manguitos durales.Parece que desempeña las siguientes funciones: (1) sirve como amortiguación ante los traumatismos, para los demás componentes del espacio epidural, la duramadre y el contenido del saco dural y (2) sirve como depósito para los medicamentos inyectados en el espacio epidural cervical
2) Arterias :
- Irrigan los límites óseos y lingamentosos del espacio epidural así como la médula espinal
- Entran al espacio epidural a través de dos rutas:
1) A través de los Agujeros intervertebrales - :
- Proceden de las arterias segmentarias que atraviesan los agujeros intervertebrales .
- Las arterias entran al espacio epidural a través de forámenes neurales por vía anterior y posterior en múltiples niveles.
- Se dividen en arterias radiculares anteriores y posteriores y discurren junto a las raíces nerviosas para anastomosarse y formar las arterias medular anterior y posteriores - . Las arterias segmentarias anteriores se encuentran más comúnmente en los niveles cervicales y torácicos inferiores y lumbares superiores. Estas arterias segmentarias anteriores abastecen la arteria espinal anterior. Las arterias segmentarias posteriores son más numerosas y tienen una distribución más uniforme que las arterias segmentarias anteriores y abastecen las arterias espinales posteriores
2) A través de anastomosis directas desde las porciones intracraneales de las arterias vertebrales
- Existen múltiples anastomosis entre las arterias epidurales. El traumatismo de las arterias epidurales puede conducir a la formación de un hematoma epidural que comprometa el riego sanguíneo a la médula espinal
3) Venas :
- Ocupan un gran volumen del espacio epidural .
- Son más prominentes en la parte lateral y anterior del espacio . Sin embargo, si hay una obstrucción al retorno venoso como por ejemplo una cicatriz epidural, pueden existir grandes venas distendidas y con elevadas presiones en el espacio epidural posteromedial
---> Al realizar una técnica interlaminar: una ligera desviación de la aguja por fuera de la línea media puede asociarse a una inyección de la solución en la circulación sistémica limitando el beneficio terapéutico .
- Garantizan el retorno venoso desde las vértebras , la médula espinal y las meninges espinales
- Estas venas carecen de válvulas
---> (esto hace que: 1) las fluctuaciones de la presión toracoabdominal repercuta directamente en el espacio epidural ) .2) Debido a que el plexo venoso se distribuye a lo largo de toda la columna vertebral, se convierte en un conducto con potencial para la diseminación de infecciones.
- Comunican con la circulación sistémica por medio de las venas ilíacas internas , las venas intercostales y vertebrales y las venas ácigos . Comunican directamente con las venas intracraneales .
- Forman los plexos venosos vertebrales internos ( más información en drenaje venoso de la médula espina ) .
4) Linfáticos
- Los vasos linfáticos del espacio epidural se concentran en la región de las raíces durales, desde donde remueven materiales extraños de los espacio subaracnoideo y epidural
Volumen
- Su volumen , 80 a 100 ml , desciende cuando se produce una congestión de los plexos nerviosos raquídeos consecuente con un aumento de la presión abdominal.
Tabicaciones del espacio epidural
-
El espacio epidural está dividido por la plica media dorsalis o los tabiques transversales de Savolaine 2Estas expansiones fibrosas están localizadas sobre todo por delante, y participan en el anclaje con la duramadre espinal. No obstante , las secciones con criotomo no han evidenciado una banda de tejido conjuntivo o septos en el espacio epidural posterior
Espacio epidural espinal según localización en la columna vertebral
Espacio epidural cervical
- Es el espacio epidural limitado por arriba por el agujero occipital, donde el periostio del canal vertebral y la duramadre espinal se fusionan para formar parte de la duramadre intracraneal . Este espacio se limita en su parte anterior por el ligamento longitudinal y en su parte posterior por el ligamento vertebral y el ligamento amarillo . Los pedículos vertebrales y los forámenes intervertebrales forman los límites laterales del espacio epidural ( es importante reseñar que los cambios degenerativos y el estrechamiento de los forámenes intervertebrales que se asocian al envejecimiento pueden ser muy importantes en la región cervical )
Figura 1. Espacio epidural cervical
- Este espacio se localiza a una distancia de 4 a 7 cm de la superficie cutánea. Aldrete revisó las resonancias magnéticas de 100 pacientes y encontró que la distancia más larga de la piel al espacio epidural estaba en C6-7 y C7-T1, con una media de 5.7 cm. En T1-2 esta distancia promedió 5.4 cm y en T2-3 fue de 4.7 cm3.
Figura 2. Sección lontudinal de la columna cervical visualizando el canal espinal. Las líneas rojas discontinuas muestran dónde incide el haz de ultrasonido cuando se realiza una ecografia en corte longitudinal paramediano desde las láminas externas desde el lado lejano, produciendo reflejos en el escaneo .Las apófisis espinosas desde la vértebra cervical CV a la vértebra torácica T III son horizontales y más largas que las apófisis espinosas de las vértebras lumbares . Por ello el espacio epidural está más profundo que en la región lumbar
- El espacio epidural posterior cervical se estrecha progresivamente y puede medir escasos milímetros a nivel de las últimas vértebras cervicales para desaparecer casi por completo en las dos primeras vértebras.
- La distancia entre el ligamento amarillo y la duramadre espinal es mayor en el espacio intervertebral C2, midiendo unos 5.0-6.0 mm en los adultos. Esta distancia es de solo 1.5-2.0 mm a la altura de la vértebra cervical CVIl debido al engrosamiento de la médula espinal . No obstante: 1) la flexión del cuello desplaza este engrosamiento cervical en dirección cefálica, produciendo un aumento del espacio epidural a 3.0-4.0 mm a la altura del espacio intervertebral de C7-T1. Este hecho tiene implicaciones clínicas relevantes si el bloqueo epidural se hace con el paciente en posición prono o en decúbito lateral.; 2) En el espacio epidural cervical posterior de C7-T1 pueden verse de 1 a 2 mm de grasa en la resonancia magnética (rara vez más que esto), de modo que a este nivel existe un margen de seguridad algo mayor que en otros espacios a la hora de realizar el abordaje interlaminar cervical4;
- Su anatomía es, en general, muy similar a la del espacio epidural lumbar. No obstante hay algunas diferencias importantes:
1.-Las apófisis espinosas desde la vértebra cervical CV a la vértebra torácica T III son horizontales y más largas que las apófisis espinosas de las vértebras lumbares . Por ello el espacio epidural está más profundo que en la región lumbar
2.-En cuanto al ligamento amarillo
- Conecta las láminas de una vértebra a la otra. Se fusiona parcialmente en la parte posterior y tiene hendiduras que permiten conexiones venosas entre los plexos venosos vertebrales interno y posterior externo
- Importante: 1) es más delgado en la región cervical que en la región torácica y lumbar; 2) Con frecuencia no está fusionado al nivel en el que se realiza la técnica epidural cervical interlaminar . Esta falta de fusión se observa en un 66 % de los casos a nivel de C3- C4 , 58 % a nivel de C4- C5 , 74 % a nivel de C5- C6 , 65 % a nivel de C6- C7 y en 51 % a nivel de C7 -T1 5
3.-Las arterias vertebrales ascienden a través del foramen vertebral de las vértebras cervicales CVI a CI localizado en la parte anterolateral, anterior a las facetas articulares cervicales .
4.-El espacio epidural se encuentra obliterado en una distancia variable en la parte alta de la columna cervical (generalmente entre el orificio occipital mayor y C2 )
- La presión intratorácica se transmite al espacio epidural cervical , lo que explica la presión epidural cervical negativa . Esta negatividad aumenta en la posición sentada
- Este espacio es la diana sobre la que se realizan las técnicas epidurales cervicales
Espacio epidural torácico
- El espacio epidural torácico es un espacio limitado posteriormente por el ligamento amarillo y por el periostio, siendo su límite anterior el ligamento longitudinal posterior que descansa sobre el cuerpo vertebral de las vértebras torácicas y los discos intervertebrales , lateralmente a este espacio aparecen los pedículos y los agujeros de conjunción.
Figura 1. Espacio epidural torácico. En la imagen se observa que las dos mitades del ligamento amarillo en la línea media no están fusionadas. Tampoco hay separación del espacio epidural anterior de los espacios laterales por tabiques de tejido conectivo. Los ganglios de la raíz dorsal son visibles en los agujeros intervertebrales.
- En la región torácica el espacio epidural posterior se estrecha progresivamente y puede medir escasos milímetros a nivel de las últimas vértebras cervicales para desaparecer casi por completo en las dos primeras vértebras.
- En la región torácica media, independientemente si el abordaje es medial o paramedial, el espacio epidural es más estrecho (3-5 mm) que en la zona lumbar (5-6 mm). No obstante, la incidencia de punción dural accidental es paradójicamente menor en el abordaje dorsal que en el lumbar ya que el ángulo de la aguja epidural con la piel es de 45º lo que supone que la aguja tiene que atravesar una mayor distancia por el espacio epidural antes de alcanzar la dura 6. En este sentido , en una serie de 679 bloqueos epidurales realizados por Dawkins, la incidencia de punción dural fue del 2,6% con el abordaje lumbar y sólo del 1,6% con el abordaje torácico 7
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Este espacio presenta zonas con un espacio real ocupado fundamentalmente por grasa epidural - el contenido de grasa es mayor en la línea media y va disminutendo gradualmente de medial a lateral hasta que el espacio aborda la el neuroforamen o agujero inervertebral torácico lateralmente - y venas epidurales . Asimismo hay áreas en que la duramadre espinal está en contacto directo con la lámina vertebral y hay un espacio epidural potencial en lugar de un espacio epidural real.
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En este espacio es evidente una presón negativa . Este hecho tiene gran importancia para la localización del espacio epidural en algunas técnicas, como la de la "gota pendiente" 8.
- Hay grandes variaciones individuales
- Se postula que la depresión es producida cuando la aguja roma empuja hacia adelante a la duramadre, levantando a ésta a modo de una tienda de campaña. Al aumentar la capacidad del espacio epidural, disminuye su presión. Odom encontró que el descenso de presión es tanto más intenso, cuanto más arqueado está el raquis del individuo cuando se intenta facilitar la penetración de la aguja9. Cuanto más se arquea la columna, y siendo que los ligamentos meningovertebrales de Giordanengo tienden a mantener la duramadre en el mismo lugar, el espacio peridural se ensancha hacia la parte posterior, tanto más cuanto más flexibilidad tienen los ligamentos intervertebrales. Otra de las posibles causas es la transmisión de la presión negativa intrapleural, que en una inspiración profunda puede llegar a ser de 9-10 mm Hg por debajo de la atmosférica. Se ha comprobado que la depresión en el espacio epidural es mayor en el momento de la inspiración, y que el enfisema, la tos o la maniobra de Valsalva, que aumentan la presión intratorácica transmiten esta presión al espacio epidural. Este efecto va disminuyendo a medida que nos alejamos de la columna torácica hacia los extremos, y es el motivo por el que las técnicas que utilizan como referencia de la situación del espacio epidural esta disminución de la presión son menos fiables en la región lumbar que en la torácica, y que en los ancianos, en los que se ha encontrado que la transmisión de presión es casi inexistente, estas técnicas sean mucho menos fiables.
- Factores que influyen en la presión epidural son :
1) El nivel de punción y la postura
- Las presiones torácicas y abdominales , que varían con los movimientos ventilatorios y la posición del sujeto , influyen directamente en la presión epidural
1.-A nivel torácico
- La presión pleural media es negativa ( negatividad que aumenta con la sedestación y con la inspiración profunda ) . Esta presión se transmite : 1) al canal raquídeo a través de los agujeros de conjunción; 2) al sistema venoso vertebral interno por sus anastomosis con las venas cava superior ey superior.
- Esta presión intratorácica negativa , al ser transmitida con facilidad al espacio epidural torácico por los agujeros de conjunción , ocasiona que sea precisamente a dicho nivel que la presión negativa peridural es más neta
- La presión epidural negativa se ve disminuída en sujetos de edad y enfisema . En ellos la presión peridural será débilmente negativa , incluso n ula .
2.- A nivel lumbar .
- La presión epidural es débilmente negativa , incluso nula . Es debida a latransmisión de la presión intrabdominal al canal raquídeo a través de los agujeros de conjunción y al sistema venosos vertebral interno por sus anastomosis con las cavas superior e inferior
- A diferencia de las regiones cervical y torácica ( en donde la presiónb epidural es negativa en sedestación y en decúbito ) , en la región lumbar esta negatividad sólo existe en un 87, 5 % de los casos
- Se puede obtener un aumento de la presión negativa peridural colocando al paciente en posición lateral y Trendelenbourg y pidiendo que relaje los músculos abdominales . En posición proclive, la presión peridural lumbar es positiva
2) La edad : los niños tienen una presión del espacio epidural menor que los adultos10.
3) La compresión de la vena cava inferior ( compresión abdominal , ascitis , neumoperitoneo , embarazo, obesidad ) . En estos casoos aumenta la presión epidural al distendese las venas del sistema vertebral interno , sobre todo en la región lumbar
Ejm : durante el parto 11 : se han medido las presiones peridurales lumbares durante el parto en decúbito lateral y dorsal . En posición lateral , la presión peridural lumbar aumenta progresivamente de 1 a 2 cm de agua en la fase precoz , hasta 11 o 12 cm de agua cuando la dilatación es casi completa . El cambio de decúbito lateral a supino ocasiona un aumento de la presión peridural de alrededor del 14 % , con una disminución correspondiente de la presión venosa central
Espacio epidural lumbar
- El espacio epidural lumbar es un espacio limitado posteriormente por el ligamento amarillo y por el periostio, siendo su límite anterior el ligamento longitudinal posterior que descansa sobre el cuerpo vertebral de las vétebras lumbares y los discos intervertebrales , lateralmente a este espacio aparecen los pedículos y los agujeros de conjunción.
Figura 1. Espacio epidural lumbar
- Clásicamente se describió al espacio peridural lumbar como de forma triangular en secciones axiales. El vértice de ese triángulo está formado por la unión de las láminas vertebrales y de los ligamentos amarillos en la línea media. Sin embargo, mediante estudios tomográficos, de resonancia magnética y cortes por criomicrótomo, se ha comprobado que tiene un formato irregular, siendo circular u oval a nivel de los pedículos (porción circular) y triangular a nivel de los bordes inferiores de los ligamentos amarillos vecinos (porción triangular)
Figura 2. Espacio epidural lumbar . El espacio epidural posterior tiene forma de triángulo con su vértice ubicado en la línea media dorsal. El ligamentum amarillo forma el techo dorsal del espacio epidural y se fusiona con las cápsulas de las articulaciones facetarias lateralmente.
- En esta región su anchura alcanza, e incluso puede superar, 0,5 a 1 cm en el individuo adulto (extensión lateral). Por otra parte, la distancia ligamento amarillo - duramadre espinal en la región lumbar, en la línea media, tiene una anchura de 5-6 mm. Esta distancia disminuye hacia los laterales ya que el espacio epidural se hace más angosto cerca de las apófisis articulares, donde la duramadre espinal y el ligamento amarillo ? están casi en contacto . Por ello el punto de entrada cuando se realiza una técnica epidural lumbar interlaminar más seguro es a nivel de la línea media.
- El espacio epidural lumbar presenta 3 compartimientos:
- 1) el compartimiento peridural posterior triangular, que contiene sólo tejido graso,
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2 y 3) dos compartimientos anterolaterales
- Además de tejido graso contienen vasos sanguíneos y linfáticos y raíces nerviosas.
- Los tabiques de tejido conectivo separan el espacio epidural anterior de los espacios epidural lateral y posterior. Una banda de tejido conectivo de la línea media que se extiende desde el ligamento anular divide el espacio epidural anterior en mitades laterales.
- Estos compartimientos están separados entre sí, circunferencial y longitudinalmente, por áreas donde la duramadre espinal se junta con la pared del canal vertebral formando barreras que pueden influenciar la dispersión de las soluciones introducidas en el compartimiento peridural posterior. Son barreras fisiológicas con la duramadre espinal ejerciendo mayor o menor presión sobre la pared del canal, dependiendo de la presión local del LCR que varía de acuerdo con la posición de la columna vertebral y con el nivel en que se hace la observación. Sin embargo, los compartimientos están libremente intercomunicados entre sí, ya que la duramadre no está adherida a la pared del canal
Figura 3 . Compartimientos del espacio peridural lumbar. Modificado de 12
Figura 4. Discontinuidad del espacio epidural en región dorsal baja y región lumbar. El espacio epidural es discontínuo en la región dorsal baja y región lumbar. Esta discontinuidad viene determinada porque la duramadre espinal contacta (sin adherirse) con los planos óseos y ligamentosos a nivel de las apófisis espinosas. de las vértebras .Así el espacio epidural posterior se distribuye en compartimentos de morfología triangular separados entre sí por los puntos mencionados en los que la dura contacta con los elementos vertebrales.
- La distancia entre la piel y el espacio peridural varía ampliamente, pudiendo encontrarse a partir de los 2 cm en pacientes delgados hasta los 8 o más centímetros en obesos, aunque se ha reportado que en el 80% de los casos se encuentra entre 4 y 6 cm.
- El espacio peridural lumbar se comunica con el espacio paravertebral lumbar a través de los forámenes intervertebrales. Por ello es posible producir un bloqueo epidural con una inyección próxima al foramen intervertebral lumbar (ejemplo en un bloqueo paravertebral lumbar por vía posterior o bloqueo del compartimento del psoas , o penetrar la duramadre espinal en la región de los manguitos durales y producir un bloqueo intradural . Por otra partre , el grado de permeabilidad de los forámenes intervertebrales puede definir el grado de extensión del bloqueo epidural al determinar el pasaje de anestésico local al espacio paravertebral. (ejm: al avanzar la edad, el aumento de tejido areolar produce un cierre del foramen, lo que explica el menor requerimiento de anestésico local para producir la misma extensión de bloqueo epidural que en un paciente joven
Figura 5. Espacio paravertebral lumbar
- En varios estudios se ha demostrado la existencia de un pliegue a nivel de la duramadre espinal posterior a lo largo de la línea media; se lo denomina plica mediana dorsalis y tiene como función prevenir el colapso dural, ya que se une al ligamentos amarillo mediante la presencia de bandas de tejido fibroso. La importancia clínica de esas bandas reside en que han sido relacionadas con el desarrollo de bloqueos epidurales unilaterales
- Es interesante reseñar que caudalmente a la quinta vértebra lumbar el saco dural disminuye de diámetro y el espacio epidural anterior aumenta de tamaño, con lo que la administración de anestésicos locales puede difundir entre estructuras no neurales, dificultándose el bloqueo de las raíces nerviosas próximas.
- Este espacio es la diana sobre la que se realizan las técnicas epidurales lumbares
Espacio epidural caudal
- La grasa epidural es su componente principal
- A este nivel el plexo venoso epidural se concentra en el espacio anterior del canal epidural caudal .
Nociones a tener en cuenta
1) Su anatomía puede estar influida por la edad y las enfermedades
2) Existencia de una presión subatmosférica, o negativa en el interior del espacio epidural. Esta depresión es de gran importancia para la localización del espacio epidural en el bloqueo epidural . Esta presión está influida por : a) el nivel de punción y la postura ; b) la edad ; c) la compresión de la vena cava inferior ; 3) La compliance del espacio peridural durante la inyección . El aumento de presión varía según la edad : con los jóvenes se obtiene un aumento brusco pero débil y se normaliza con mucha rapidez ( en unos 30 seg ) ; en los mayores , la evolución es diferente , con un aumento más importante y una reducción más progresiva hasta una meseta que persiste varios minutos . Parece ser que la extensión de la una solución es tanto más importante cuánto más alta sea la presión peridural residual en el espacio epidural .
Métodos de estudio
Referencias bibliográficas del artículo
- Paraplegia in a patient with an intrathecal catheter and a spinal cord stimulator. , por Aldrete JA, Vascello LA, Ghaly R, Tomlin D. en Anesthesiology. Vol. Dec;81(6) , en las páginas 1542-5; discussion 27A-28A. , año 1994
- Anatomy of the human lumbar epidural space: new insights using CT-epidurography. , por Savolaine ER, Pandya JB, Greenblatt SH, Conover SR. en Anesthesiology. Vol. Feb;68(2) , en las páginas 217-20. , año 1988
- Skin to cervical epidural space distances as read from magnetic resonance imaging films: consideration of the "hump pad.". , por Aldrete JA, Mushin AU, Zapata JC, Ghaly R. en J Clin Anesth. Vol. Jun;10(4) , en las páginas 309-13. , año 1998
- Point of view: cervical epidural steroid injection with intrinsic spinal cord damage: two case reports. , por Derby R. en Spine. Vol. 23 , en las páginas 2141–2142 , año 1998;
- Cervical and high thoracic ligamentum flavum frequently fails to fuse in the midline. , por Lirk P1, Kolbitsch C, Putz G, Colvin J, Colvin HP, Lorenz I, Keller C, Kirchmair L, Rieder J, Moriggl B. en Anesthesiology Vol. Dec;99(6) , en las páginas 1387-90. , año 2003
- Thoracic epidural analgesia: physiologic effects and clinical applications. , por O'Connor CJ. en J Cardiothorac Vasc Anesth. Vol. Oct;7(5) , en las páginas 595-609. , año 1993
- Thoracic extradural (epidural) block for upper abdominal surgery. , por Dawkins CJ, Steel GC. en Anaesthesia. Vol. Jan;26(1) , en las páginas :41-8. , año 1971
- Técnicas de identificación del espacio epidural , por E. Figueredo en (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52 , en las páginas 401-412 , año 2005;
- A review of Pagés epidural anesthesia with a report of 100 cases. , por Odom C.B. en New Orleans Med. and Surg. Jour. Vol. 88 , en las páginas 618-627 , año 1936;
- A study of epidural pressures in infants. , por Vas L, Raghavendran S, Hosalkar H, Patil B. en Paediatr Anaesth. Vol. 11(5) , en las páginas 575-83 , año 2001;
- Extradural pressures in the parturient patient . , por Galbert MW , Marx GF . en Anesthesiology Vol. 40 , en las páginas 499 - 502 , año 1974
- Epidural Neural Blockade, , por CousinsM, Veering B. en in Cousins, M. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Third Edition 1998 Lippincott-Raven
Última actualización el 05/09/2022