Introducción
A la hora de realizar un BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES es útil conocer la ANATOMÍA DE LA FACETA CERVICAL así como métodos de aproximación hacia esta articulación
Este artículo proporciona información sobre el uso de la ecografía en la identificación de estructuras anatómicas relacionadas con el BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES
Mediante su utilización se pueden identificar músculos, ligamentos, vasos, articulaciones y superficies óseas, incluso los transductores de alta resolución permiten visualizar nervios finos. Esta característica es la razón principal que explica el gran potencial de la ecografía en el TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Contenido del artículo
Generalidades
- Vídeos relacionados : Sonoanatomía del ramo medial cervical
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Se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia . En este caso la visibilidad ecográfica de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales es descrita como buena en la gran mayoría de los casos, a excepción de la rama medial C7, más difícil de localizar
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Se coloca el paciente en decúbito lateral
- 2 posibilidades :I.- COLOCANDO LA SONDA LONGITUDINALMENTE ( lo más habitual ) ; II.- COLOCANDO LA SONDA TRANSVERSALMENTE
I.- COLOCANDO LA SONDA LONGITUDINALMENTE ( lo más habitual )
- Para localizar las facetas cervicales y los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales con ayuda de la ecografía, se coloca al paciente en decúbito lateral. Se emplea la sonda lineal de alta frecuencia . El primer paso es colocar esta sonda longitudinalmente con el borde justo por debajo de la apófisis mastoides para obtener una visión coronal de la columna cervical . La apófisis transversa de la vértebra cervical CI y la arteria vertebral son visibles en esta posición. Al mover el transductor ligeramente en sentido caudal, se puede seguir el trayecto de la arteria vertebral que desaparece en el foramen de la apófisis transversa de la vértebra cervical CII 1.Posteriormente, al mover el transductor ligeramente de forma posterior, la primera articulación que aparece es la articulación facetaria cervical CII-CIII . Desde esta posición, las articulaciones facetarias se identifican consecutivamente moviendo de forma caudal el transductor.
Figura 1.Abordaje longitudinal (coronal o frontal) para localización de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales . En primer lugar (1) se coloca longitudinalmente el transductor con el borde justo por debajo de la apófisis mastoides para obtener una visión longitudinal de la columna cervical . En esta posición pueden observarse las sombras posteriores de las vértebras cervicales CI,CII y CIII . En la figura se puede observar que con Doppler se identifica la arteria vertebral a nivel de la vértebra cervical CI antes de entrar en el foramen vertebral de la vértebra cervical CII Se ha marcado con una flecha sólida la interlinea de la articulación facetaria cervical CII-CIII .(2) Posteriormente, al mover el transductor ligeramente de forma posterior, la primera articulación que aparece es la articulación facetaria cervical CII-CIII . Desde esta posición, las articulaciones facetarias se identifican consecutivamente moviendo de forma caudal el transductor. En la figura puede observarse la línea hiperecoica de morfología sinusoidal correspondiente con el macizo facetario. Se observan las vértebras cervicales CI,CII y CIII. Se han marcado con flechas sólidas la interlínea de las articulación facetaria cervical CII-CIII y CIII-CIV . Los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales pueden verse en los puntos más profundos de la línea del macizo facetario (flecha hueca).
- La visibilidad ecográfica de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales se describe como buena en la gran mayoría de los casos, a excepción del ramo medial de los ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7 , más difícil de localizar
Figura 2. Plano longitudinal para localización de ramos mediales de los ramor posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3 a C6 . Los procesos articulares superior e inferior que forman la faceta cervical aparecen como señales hiperecoicas con el espacio articular en el medio como una brecha anecoica. Los puntos más altos de la reflexión ósea de los pilares articulares representan las articulaciones facetarias cervicales y los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales se pueden visualizar en el punto más profundo en los pilares articulares entre las dos articulaciones, a excepción del ramo medial posterior del nivel C3 (tercer nervio occipital), que se localiza sobre la articulación facetaria CII-CIII cervical . Es fundamental utilizar el Doppler para identificar y evitar los vasos pequeños, ya que de lo contrario pueden ser confundidos con los pequeños ramos mediales Los músculos que observaremos en este plano serán , de superficial a profundo .el músculo trapecio , músculo esplenio y músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor) . Craneal a la articulación facetaria cervical CII-CIIveremos el el músculo oblicuo mayor de la cabeza ( en este caso el múscuo no se ve negro como cuando realizamos el plano transverso de la columna cervical cuando vamos a hacer el Bloqueo del nervio occipital mayor a nivel de C2 )
Figura 3. Plano longitudinal para localización del ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7 Se visaliza contorno del proceso articular superior y proceso transvesro de vértebra cervical CVII
- Los puntos de referencia para localizar los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales son la promontorios cervicales de las vértebras cervicales . Estos promontorios son fácilmente reconocibles en posición coronal lateral por su foma sinusoidal (es decir, en posición longitudinal al eje cervical con el transductor a 30-45 º en su posición lateral ) .En este corte el ramo medial del ramo posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales que inervan las facetas cervicales se visualizan como estructuras ovaladas hipoecogénicas en el centro en su paso por los valles de cada promontorio antes de dar los ramas articulares .
Figura 4 Imagen coronal lateral de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales de C4 y C5 . Reflejo blanco típico (hiperecoico) de las superficies óseas de las articulaciones C3-4 y C4-5. El rami medial de C4 (MB C4) se puede ver en el punto más profundo entre las articulaciones C3-4 y C4-5, casi en contacto con el hueso. El rami medial de C5 (MB C5) se ve en el punto más profundo de la superficie ósea más caudalmente de la articulación C4-5. Importante: en caso de realizar punción en este plano (es decir, realizar un bloqueo de las facetas cervicales fuera de plano) introducir la aguja de delante a atrás, ya que la arteria vertebral y el foramen son anteriores a la línea de la articulación facetaria
- Al comparar esta técnica con la empleada en la radioscopia se aprecia que las distancias entre los objetivos óseos fluoroscópicos y los nervios visualizados ecográficamente para los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3 a C7 son pequeños, alrededor de 0,5 mm
Figura. 4 Distancia craneocaudal (D) de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales tras su identificación ecográfica y objetivo diana en caso de emplear radioscopia
II.- COLOCANDO LA SONDA TRANSVERSALMENTE
- Hay autores que prefieren abordar el BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES utilizando una visión axial , es decir , abordando la articulación viendo en plano de la aguja sobre el promontorio . Ello se debe a que , además de visualizar la aguja , facilita su fijación .
- Con el paciente en decúbito lateral ( o en decúbito supino en caso de realizar una técnica bilateral ) , se coloca la sonda en posición axial , identificando de medial a lateral la apófisis espinosa, lámina y promontorio
- Importante La orientación de la sonda no es transversal total sino que hay oblicuar un porco la sonda en orientació craneal para abordar mejor la diana
- Para identificar el nivel en el que nos encontramos es útil recordar que la apófisis transversa de las vértebras cervical CVI es reconocida porque su tubérculo anterior es prominente a diferencia de apófisis transversa de las vértebras cervical CV que su tubérculo anterior es plano y la apófisis transversa de las vértebras cervical CVII en el cual la estructura está ausente ( en ésta última sólo hay tubérculo posterior ) . Encima de esta apófisis transversa se identifica una estructura muscular y su fascia respectiva lo que corresponde al músculo longus colli y la fascia cervical profunda. Adicionalmente, la apófisis transversa de las vértebras cervical CVII se verifica sonográficamente al rastrear el curso de la arteria vertebral, la cual usualmente entra al foramen en esa vértebra. A nivel de la vértebra cervica CIV y superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos. Asimismo recordar que el Músculo largo de la cabeza acaba en la vértebra cervical CVI
Figura 5 . Imagen ecográfica de las apófisis transversas de las vértebras cervicales ( modificado de 2 )
- El objetivo son los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales : Para ello buscamos la intersección de la apófisis transversa de las vértebra cervical y el promontorio articular de las vértebra cervical ( En caso de buscar la rama medial de C7: hay que realizar la punción en la intersección de la apófisis transversa de C7 y el promontorio articular superior de C7 ) . En este posición el ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales se coloca sobre el promontorio articular de las vértebra cervical ( es el lomito del brontosauro ) La arteria vertebral queda hacia anterior y medial de la raíz ( queda tapada por el tubérculo posterior de la apófisis transversa ) .
--> El abordaje los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales tendría que ser lo más anterior posible pero implica mayor posibilidad de compllicaciones
Figura 5 . Punción para realización del bloqueo en posición transversa.