Imágenes ecográficas de las facetas cervicales

Generalidades 

• Vídeos relacionados  : Sonoanatomía del ramo medial cervical

• Ecografía de la columna vertebral cervical

• Se utiliza un  transductor lineal  de alta frecuencia .  En este  caso  la visibilidad ecográfica de los ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales   es descrita como buena en la gran mayoría de los casos, a excepción de la rama medial C7, más difícil de localizar

• Se coloca el paciente en decúbito lateral 

• 2 posibilidades :I.-  COLOCANDO LA SONDA LONGITUDINALMENTE   ( lo más habitual )  ; II.-  COLOCANDO LA SONDA TRANSVERSALMENTE  

I.-  COLOCANDO LA SONDA LONGITUDINALMENTE    ( lo más habitual )  

• Para localizar las  facetas  cervicales   y los  ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  con ayuda de la ecografía, se coloca al paciente en decúbito lateral. Se emplea la sonda lineal de alta frecuencia . El primer paso  es  colocar  esta sonda  longitudinalmente con el borde justo por debajo de la apófisis mastoides  para obtener una visión coronal de la columna cervical   . La  apófisis transversa de la vértebra cervical CI y la arteria vertebral   son visibles en esta posición. Al mover el transductor ligeramente en sentido caudal, se puede seguir el trayecto de la arteria vertebral  que desaparece en el foramen de la  apófisis transversa de la vértebra cervical CII 1.Posteriormente, al mover el transductor ligeramente de forma posterior, la primera articulación que aparece es la articulación facetaria  cervical CII-CIII  . Desde esta posición, las articulaciones facetarias se identifican consecutivamente moviendo de forma caudal el transductor. 

Figura 1.Abordaje  longitudinal (coronal o frontal) para localización de los  ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  . En primer lugar  (1) se coloca longitudinalmente el transductor con el borde justo por debajo de la apófisis mastoides  para obtener una visión longitudinal de la columna cervical . En  esta posición  pueden observarse las sombras posteriores de las vértebras cervicales CI,CII y CIII . En la  figura  se puede observar que  con Doppler se  identifica la arteria vertebral   a nivel de  la  vértebra cervical CI antes de entrar en el foramen vertebral de la  vértebra cervical CII  Se ha marcado con una flecha sólida la interlinea de la articulación facetaria  cervical CII-CIII    .(2)  Posteriormente, al mover el transductor ligeramente de forma posterior, la primera articulación que aparece es la articulación facetaria cervical CII-CIII  . Desde esta posición, las articulaciones facetarias se identifican consecutivamente moviendo de forma caudal el transductor.    En la figura  puede observarse la línea hiperecoica de morfología sinusoidal correspondiente con el macizo facetario. Se observan las  vértebras cervicales CI,CII y CIII. Se han marcado con flechas sólidas la interlínea de las articulación facetaria  cervical CII-CIII  y CIII-CIV . Los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  pueden verse en los puntos más profundos de la línea del macizo facetario (flecha hueca).

• La visibilidad ecográfica de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales   se describe como buena en la gran mayoría de los casos, a excepción del  ramo  medial de los ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7 , más difícil de localizar

Figura 2.  Plano longitudinal para localización de  ramos  mediales de los ramor posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3 a C6    . Los procesos articulares superior e inferior que forman la  faceta cervical  aparecen como señales hiperecoicas con el espacio articular en el medio como una brecha anecoica. Los puntos más altos de la reflexión ósea de los pilares articulares representan las  articulaciones facetarias cervicales y los ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  se pueden visualizar en el punto más profundo en los pilares articulares entre las dos articulaciones, a excepción del ramo medial posterior del nivel C3 (tercer nervio occipital), que se localiza sobre la  articulación facetaria CII-CIII cervical  .  Es fundamental utilizar el Doppler para identificar y evitar los vasos pequeños, ya que de lo contrario pueden ser confundidos con los pequeños ramos mediales  Los  músculos  que observaremos  en este plano  serán  ,  de  superficial a profundo .el  músculo trapecio ,  músculo esplenio  y músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor) . Craneal  a  la  articulación facetaria cervical CII-CIIveremos  el   el  músculo oblicuo mayor de la cabeza  (  en  este  caso  el  múscuo no  se  ve negro   como  cuando  realizamos  el  plano  transverso  de la columna  cervical  cuando  vamos  a  hacer el Bloqueo del nervio occipital mayor a nivel de C2 )  

Figura 3. Plano longitudinal para localización del ramo medial del ramo posterior del  nervio raquídeo cervical C7    Se  visaliza contorno  del proceso  articular superior  y  proceso transvesro de  vértebra cervical CVII

• Los puntos de referencia para localizar los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  son la promontorios cervicales de las vértebras cervicales .   Estos   promontorios son  fácilmente  reconocibles  en posición coronal lateral por su foma sinusoidal   (es  decir,   en   posición  longitudinal al eje cervical con el transductor  a  30-45 º en  su posición lateral ) .En  este corte  el  ramo medial del  ramo posterior de los  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  que  inervan las facetas cervicales   se visualizan como estructuras ovaladas hipoecogénicas en el  centro  en su paso por los valles  de cada promontorio  antes  de  dar los  ramas  articulares  .

Figura 4  Imagen coronal lateral de los ramos mediales del ramo posterior de los  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales de  C4  y  C5  . Reflejo blanco típico (hiperecoico) de las superficies óseas de las articulaciones C3-4 y C4-5. El rami medial de C4 (MB C4) se puede ver en el punto más profundo entre las articulaciones C3-4 y C4-5, casi en contacto con el hueso. El rami medial de C5 (MB C5) se ve en el punto más profundo de la superficie ósea más caudalmente de la articulación C4-5.   Importante:  en caso  de  realizar punción  en  este plano   (es  decir,   realizar  un  bloqueo  de las  facetas  cervicales  fuera  de plano)  introducir  la aguja de delante a atrás, ya que la arteria vertebral y el foramen son anteriores a la línea de la articulación facetaria

• Al  comparar  esta  técnica  con  la  empleada  en  la  radioscopia   se  aprecia  que  las distancias entre los objetivos óseos fluoroscópicos y los nervios visualizados ecográficamente para los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3 a C7   son pequeños, alrededor de 0,5 mm

Figura. 4  Distancia craneocaudal (D)  de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  tras su identificación ecográfica   y  objetivo  diana  en  caso  de  emplear  radioscopia 

II.-  COLOCANDO LA SONDA TRANSVERSALMENTE  

• Hay autores  que  prefieren   abordar   el  BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES  utilizando   una  visión  axial  ,  es  decir , abordando   la  articulación  viendo en plano  de la aguja  sobre el promontorio .   Ello  se  debe  a que ,  además  de visualizar la  aguja ,   facilita su fijación .
•  Con el paciente  en  decúbito lateral  (  o  en decúbito supino en caso  de  realizar una  técnica bilateral )  ,  se coloca la   sonda  en posición  axial ,  identificando  de medial  a lateral  la  apófisis  espinosa, lámina  y promontorio   
  • Importante  La orientación de la  sonda  no  es  transversal  total    sino  que hay  oblicuar un porco la sonda  en orientació  craneal  para abordar mejor la  diana 

• Para   identificar el  nivel  en el que nos  encontramos  es  útil  recordar  que  la  apófisis transversa de las vértebras cervical CVI   es reconocida porque su tubérculo anterior es prominente a diferencia de apófisis transversa de las vértebras cervical CV que su tubérculo anterior es plano y la apófisis transversa de las vértebras cervical CVII en el cual la estructura está ausente  (  en ésta última  sólo hay tubérculo posterior )  . Encima de esta apófisis transversa se identifica una estructura muscular y su fascia respectiva lo que corresponde al músculo longus colli y la fascia cervical profunda. Adicionalmente, la apófisis transversa de las vértebras cervical CVII  se verifica sonográficamente al rastrear el curso de la arteria vertebral, la cual usualmente entra al foramen en esa vértebra.  A nivel de la vértebra cervica CIV  y superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos. Asimismo  recordar  que  el  Músculo largo de la cabeza acaba en la vértebra cervical CVI

Figura 5 .  Imagen  ecográfica  de las  apófisis transversas de las vértebras cervicales (  modificado  de  2 ) 

• El objetivo son los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  : Para ello  buscamos la intersección  de  la apófisis transversa de las vértebra cervical  y  el  promontorio  articular de las vértebra cervical  ( En  caso de buscar la rama medial de C7:  hay que realizar la punción  en la intersección  de la apófisis  transversa  de C7  y el promontorio articular  superior  de C7 ) .   En este posición  el  ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  se  coloca  sobre el  promontorio  articular de las vértebra cervical   (  es  el lomito  del  brontosauro )   La  arteria vertebral  queda  hacia anterior y  medial  de la raíz  (  queda tapada por el tubérculo posterior de la  apófisis transversa )   .

--> El abordaje  los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales    tendría que ser lo más anterior posible  pero  implica   mayor posibilidad de compllicaciones   

Figura  5 .  Punción  para  realización  del  bloqueo   en posición  transversa.