Introducción
A la hora de realizar un BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES es útil conocer la ANATOMÍA DE LA FACETA LUMBAR así como métodos de aproximación hacia esta articulación
Este artículo da información sobre el uso de la ecografía en la identificación de estructuras anatómicas relacionadas con el BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES
Es interesante reseñar :
- Para su realización es necesario conocer aspectos generales de la ecografía de la columna vertebral lumbar
- El objetivo del bloqueo de las facetas lumbares es denervar las facetas lumbares Para ello se puede realizar : 1) un bloqueo intraarticular - el bloqueo intraarticular de la articulació cigoapofisaria lumbar - o 2) un bloqueo periarticular - el bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares : en este último caso de deben abordar las ramas mediales a los niveles que se quieren tratar junto a la rama medial a nivel superior. No obstante sonográficamente no podemos distinguir los ramos mediales por lo que se establecen marcas óseas. En este último caso la diana se localiza en el punto de intersección entre la base del proceso articular superior de una vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa de dicha vértebra lumbar . Se busca actuar sobre los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos lumbares
Figura 1. Posición de la sonda ecográfica y punción del bloqueo ecoguiado de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1, L2, L3 y L4 en eje transversal (modificado de 1 y 2 ) .. Cuando el transductor es firmemente posicionado en el nivel deseado, una sombra de tres pasos ("en forma de escalones") de la vértebra lumbar se hace evidente: la estructura hiperecoica más superficial es el ligamento interespinoso o la apófisis espìnosa de la vértebra lumbar (los procesos espinosos aparecen como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior ) , con la faceta lumbar colocada justo inferior y lateral a la misma y la apófisis transversa situada más abajo y lateralmente .
Figura 2. Posición de la sonda ecográfica y punción del bloqueo ecoguiado de los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1,L2, L3,L4 en en eje longitudinal paramedial a nivel de las facetas lumbares (modificado de 3 y 4 ) Es el corte donde se aprecia la imagen en ?jorobas de camello? (representan los procesos articulares de las vértebras lumbares articulando uno sobre otro ) Este corte se suele realizar para verificar la correcta posición de la punta de la aguja tras haber realizado la punciín utilizando una proyección en eje transversal . Para ello se gira la sonda 90 grados. En esta vista se visualiza la punta de la aguja en la unión de la base del proceso articular superior de la vértebra lumbar y el borde superior superomedial de la apófisis transversa de la vértebra lumbar La aguja aparecerá como un solo punto (es como si hubiéramos realizado la punció por el eje corto en esta proyección). La rotación o "sacudida" de la aguja puede ayudar a visualizar la aguja en la confirmación fuera del plano. Recordar : Este corte puede ser útil para realizar la punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares L4 y L5 en facetas lumbares bajas cuando las crestas ilíacas pueden dificultar la punción en plano con la sonda en una posición transversal.
Contenido del artículo
Generalidades
- Es necesario conocer aspectos generales de la ecografía de la columna vertebral lumbar y la anatomía de la faceta lumbar
Figura 1. Articulación facetaria lumbar . La faceta lumbar - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar - es una articulación entre el proceso articular superior de la vértebra lumbar inferior y el proceso articular inferior de la vértebra lumbar superior que se encuentra entre los arcos vertebrales. Son articulaciones sinoviales que poseen cartílago hialino, membrana sinovial, cápsula articular fibrosa y espacio articular con una capacidad de volumen de 1?3ml . En cada nivel, surge el ramo primario dorsal del nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares correspondiente a la vértebra lumbar estudiada que deriva casi en ángulo recto del nervios raquídeos y finalmente se divide en un ramo medial, uno intermedio y uno lateral. El ramo medial se desliza sobre la confluencia del correspondiente proceso articular superior y el proceso transverso de la vértebra lumbar. Cada uno de ellos, recogerá la inervación tanto del proceso articular superior como el inferior. Por tanto, cada faceta lumbar- será inervada por 2 ramos medios diferentes, el que sale de la raíz de ese mismo nivel y el de la raíz superior. Hay que tener presente que la inervación del músculo multifidus depende también de los ramos mediales.
.
Figura 2. Inervación de las facetas lumbares (modificado de 5 ) . La inervación sensitiva de la articulación cigoapofisaria lumbar corre a cargo de los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos lumbares . Más específicamente cada uno de estos ramos envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes recogiendo la inervación tanto del proceso articular superior como el inferior. . De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular. En caso de las facetas lumbares L1-L2, L2-L3,L3-L4 y L4-L5: cada articulación recibe inervación de al menos dos niveles sensoriales: la rama medial del nivel correspondiente y la rama del nivel inmediatamente superior. Cada rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular de la faceta y la apófisis transversa y está fijado por un pequeño ligamento (MAL). En caso de las faceta lumbar L5-S1: esta articulación recibe además una rama del ramo posterior del nervios raquídeos sacro S1 . Esta rama está constantemente localizada entre el pilar articular superior de SI y el ala del sacro
- El objetivo del bloqueo de las facetas lumbares es denervar las facetas lumbares Para ello se puede realizar : 1) un bloqueo intraarticular - el bloqueo intraarticular de la articulació cigoapofisaria lumbar - o 2) un bloqueo periarticular - el bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares : en este último caso de deben abordar las ramas mediales a los niveles que se quieren tratar junto a la rama medial a nivel superior. No obstante sonográficamente no se pueden distinguir los ramos mediales por lo que se establecen marcas óseas.
- El target más frecuente en ecografía para realizar un bloqueo de facetas lumbares es el punto de intersección entre la base del proceso articular superior de una vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa de dicha vértebra lumbar . Se busca actuar sobre los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos lumbares
Posición
- Para realizar una exploración ecográfica de la columna lumbar con el fin de realizar una punción de las facetas lumbares, el paciente se colocará sentado con las caderas y la cabeza flexionadas. Para realizar un bloqueo diagnóstico lo habitual es colocar al paciente en decúbito prono con un cojín debajo del abdomen inferior
Material
- Debe usarse un transductor curvo de baja frecuencia (2-5 MHz).La profundidad debe ajustarse entre 4-8 cm
Cortes convencionales
- Hay diferentes abordajes facetarios lumbares, tanto intrarticulares como del ramo medio. En todos ellos es preciso desarrollar una sistemática de exploración ecográfica
1º EN CASO DE QUERER ABORDAR LOS RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES
- Estos cortes sirven para realizar los BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES
1º.Realización de un corte longitudinal medial de la columna lumbar
- Este corte se obtiene colocando el transductor de forma vertical a lo largo de la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras lumbares
- Con este corte subiendo desde el sacro (identificado por una línea hiperecogénica continua), se obtiene la imagen de las apófisis espinosas de las vértebras lumbares (líneas hiperecogénicas discontinuas en semicírculo). Asimismo , si colocamos la sonda con su eje longitudinal y deslizamos la sonda lateralmente - corresponde al corte paramedial - , observaremos los procesos articulares que forman una línea en?dientes de sierra?.Más lateralmente ya se visualizarán las apófisis transversas en ?imagen de tridente?. Entre las sombras acústicas de las apófisis transversas se observará el músculo psoas.
- Este corte permite localizar rápida y fácilmente las apófisis espinosas de las de las vértebras lumbares y los espacios intervertebrales
Figura 1. Corte longitudinal medial de la columna lumbar (modificado de 6 ) En este corte: 1) Las apófisis espinosas de las vértebras lumbares aparecen como líneas hiperecoicas con sombra acústica posterior localizadas en la línea media . 2) El proceso de la de las vértebra lumbar L V suele ser el más pequeño y junto con el sacro , que aparece como una línea hiperecoica continua , representa una referencia anatómica fácilmente identificable que permite reconocer el espacio interespinoso lumbosacro ( asterisco blanco en el corte ecográfico sagital en la fila inferior de la imagen ) .3) Se pueden identificar correctamente los niveles vertebrales contando los niveles vertebrales contando las apófisis espinosas de las de las vértebras lumbares hacia arriba desde el espacio interespinoso lumbosacro . 4) Normalmente los procesos espinosos se hacen más pequeños desde LI a LIV
2º.Realización de un corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas lumbares
- Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 3-4 cm de la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras lumbares .
- Con este corte se tiene visión de los procesos articulares las vértebras lumbares pudiendo saber el nivel sobre el que vamos a actuar
Figura 2. Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas lumbares (modificado de 7 ) . Mediante este corte se aprecia que las superficies articulares de las facetas lumbares son curvas, las facetas superiores ( verde claro en las imágenes de RM sagital y axial) tienen una superficie articular cóncava y las facetas inferiores ) color rosa en las imágenes sagital y axial T2) tienen una suerficie convexa . Es el corte donde se aprecia la imagen en "jorobas de camello" (representan los procesos articulares de las vértebras lumbares articulando uno sobre otro )-
Figura 3. Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas lumbares con identificación estructuras( modificado de 7 ) . Las estructuras visualizadas son, de arriba abajo: el ligamento amarillo, el canal medular, la duramadre anterior y el cuerpo vertebral.
Figura 4. Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas lumbares con identificacion de estructuras (modificado de 8 y 9 ) y visualización diana en caso de realización de Bloqueo del ramo medial de la rama posterior del nervio espinales lumbares L4 Este corte se suele realizar para verificar la correcta posición de la punta de la aguja tras haber realizado la punciín utilizando una proyección en eje transversal . Para ello se gira la sonda 90 grados. En esta vista se visualiza la punta de la aguja en la unión de la base del proceso articular superior de la vértebra lumbar y el borde superior superomedial de la apófisis transversa de la vértebra lumbar La aguja aparecerá como un solo punto (es como si hubiéramos realizado la punció por el eje corto en esta proyección). La rotación o "sacudida" de la aguja puede ayudar a visualizar la aguja en la confirmación fuera del plano. Recordar : Este corte puede ser útil para realizar la punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares L4 y L5 en facetas lumbares bajas cuando las crestas ilíacas pueden dificultar la punción en plano con la sonda en una posición transversal.
3º.Realización de un corte transversal sobre las apófisis apófisis espinosas de las vértebras lumbares
- Se coloca el transductor horizontalmente, de modo perpendicular a la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras lumbares.
- Tras aplicar el transductor sobre las apófisis espinosas, inmediatamente por debajo de la piel se observa una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior.
- Para realización del bloqueo , una vez colocado el transductor sobre la apófisis espinosas de las vértebras lumbares ( la sombra acústica se debe observar justo en la parte media de la panalla del ecógrafo ) se desplaza lateralmente el transductor hacia la derecha o la izquierda según sea el lado escogido . Posteriormente se mueve la sonda en una dirección caudal hasta observar la apófisis transversa . El target para realizar un bloqueo de facetas lumbares es el punto de intersección entre la base del proceso articular superior de una vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa de dicha vértebra . Este punto está localizado en la porción más craneal de la confluencia entre la pófisis articular y la transversa .El cabeceo de la sonda ayudará a "abrir la articulación ? y visualizar el ángulo entre el pilar articular superior y el proceso transversal. Este sería el objetivo anatómico para la infiltración de la rama medial ( L1- L4 )
Figura 4. Corte transversal a nivel de las las apófisis espinosas de las vértebras lumbares (modificado de 10 ) . En este corte: 1)Las apófisis espinosas de las vértebras lumbares aparecen como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior. ; 2) Las láminas de las vértebras lumbares son visibles lateralmente a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares como líneas hiperecogénicas ; 3) El espacio articular de las facetas lumbares - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar ( asterisco en la figura 5 ) es visible lateralmente a las láminas como una imagen hipoecogénica entre las apófisis articulares superiores e inferiores ; 4) Lateralmente y en localización profunda respecto a las láminas son visibles los apófisis transversas de las vértebras lumbares ( líneas de color naranja en la figura 4) como líneas hiperecoicas con sombra acústica posterior; 5) El músculo multífidus lumbar ( círculos verdes en los cortes ecográficos axiales de la figura 5) es visible lateralmente a las apófisis espinosas; 6) El músculo erector de la columna ( líneas amarillas en los cortes ecográficos axiales de la figura 5) es visible lateralmente al músculo multífidus lumbar y superficialmente a los procesos transveros de las vértebras lumbares ( línea naranja en de color naranja en la figura 4 ) ; 7) Las facetas lumbares y las apófisis transversas de las vértebras lumbares forman una característica imagen en escalera de dos pasos . siendo la faceta lumbar el paso superior y el proceso transverso de la vértebra lumbar el paso más profundo
Figura 5. Corte transversal a nivel de las las apófisis espinosas de las vértebras lumbares con identificación de músculos propios de la espalda ( modificado de 10 ) .. Cuando el transductor es firmemente posicionado en el nivel deseado, una sombra de tres pasos ("en forma de escalones") de la vértebra lumbar se hace evidente: 1º.-la estructura hiperecoica más superficial es el ligamento interespinoso o la apófisis espìnosa de la vértebra lumbar (los procesos espinosos aparecen como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior ) ; 2º.- la faceta lumbar se visualiza justo inferior y lateral a la misma ; 3º.- la apófisis transversa de la vértebra lumbar se sitúa más abajo y lateralmente .
Figura 1. Corte transversal a nivel de las las apófisis espinosas de las vértebras lumbares ( modificado de 11 y 12 )
- En caso de querer realizar la punción a nivel de las apófisis transversas de LV en búsqueda de la rama posterior del nervio raquídeo lumbar L5 la presencia de las crestas ilíacas puede dificultar la punción en plano a nivel de la escotadura del ala sacra
Figura 6. Trayecto del ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5
- Los cortes que se deben de realizar son los siguientes :
1º.Realización de un corte longitudinal paramedial de la columna lumbar : Explicado en el apartado anterior
2º.Realización de un corte transversal de la columna lumbar desde el sacro
- La sonda se coloca en una posición transversal a nivel de sacro A esta altura se observa una protuberancia ósea lineal que corresponde a la cresta del sacro. Si realizamos una exploración ecográfica moviendo el transductor en dirección cefálica puede observarse una estructura hiperecoica más profunda , la cual corresponde normalmente al espacio intratecal de L5/S1. A veces , sobre todo en pacientes jóvenes , se pueden ver dos líneas hiperecoica, que representan la duramadre posterior y la duramadre ventral . Si seguimos subiendo en dirección craneal, se observa la apófisis espinosa de L5 . A estas dos visiones descritas anteriormente se les denomina, respectivamente: la "ventana interlaminar" y la "ventana apófisis espinosa/lámina".
- Una vez posicionado el transductor en la protuberancia ósea lineal que corresponde a la cresta del sacro se desplaza lateralmente la sonda y se visualizan los procesos articulares de la vértebra sacra S1 y la escotadura vertebral . Es a esta altura donde se realiza el Bbloqueo del ramo posterior del nervio espinal lumbar L5
- En caso de realizar el procedimiento fuera de plano : se introduce la aguja hasta realizar contacto óseo con la escotadura vertebral
- En caso de realizar el procedimiento en plano :
2º EN CASO DE QUERER ABORDAR INTRAARTICULARMENTE L A FACETA LUMBAR
- Estos cortes sirven para realizar los BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR
Uso de la ecografía en diferentes TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR cuya diana son las FACETAS LUMBARES
1º EN CASO DE QUERER ABORDAR LOS RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES : Variará según sea el ramo posterior del NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES a bloquear . Ver 1) Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 ; 2) Bloqueo del ramo posterior del nervio espinal lumbar L5
2º.EN CASO DE QUERER ABORDAR L A FACETA LUMBAR : ver Bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular
;
Referencias bibliográficas del artículo
- Ecografía y anestesias perimedulares: técnica, interés e indicaciones , por C. Dubost, J.-V. Schaal y C. Heriche en EMC - Anestesia-Reanimación Vol. 37 ( 2) , en las páginas 1-4 , año 201
- Lumbar Medial Branch Blocks—Midline: Ultrasound Guidance , por Louis Torres, Paul S. Lin, and Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures. Second Edition , en las páginas 281-284 , año 2018
- Ecografía y anestesias perimedulares: técnica, interés e indicaciones , por C. Dubost, J.-V. Schaal y C. Heriche en EMC - Anestesia-Reanimación Vol. 37 ( 2) , en las páginas 1-4 , año 201
- Lumbar Medial Branch Blocks—Midline: Ultrasound Guidance , por Louis Torres, Paul S. Lin, and Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures. Second Edition , en las páginas 281-284 , año 2018
- Anatomía de la inervación lumbar , por Gómez JC, Acevedo JC en Universitas Medica Vol. 56(3), , en las páginas 300-311 , año 2015
- Ecografía y anestesias perimedulares: técnica, interés e indicaciones , por C. Dubost, J.-V. Schaal y C. Heriche en EMC - Anestesia-Reanimación Vol. 37 ( 2) , en las páginas 1-4 , año 201
- Ecografía y anestesias perimedulares: técnica, interés e indicaciones , por C. Dubost, J.-V. Schaal y C. Heriche en EMC - Anestesia-Reanimación Vol. 37 ( 2) , en las páginas 1-4 , año 201
- Ecografía y anestesias perimedulares: técnica, interés e indicaciones , por C. Dubost, J.-V. Schaal y C. Heriche en EMC - Anestesia-Reanimación Vol. 37 ( 2) , en las páginas 1-4 , año 201
- Lumbar Medial Branch Blocks—Midline: Ultrasound Guidance , por Louis Torres, Paul S. Lin, and Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures. Second Edition , en las páginas 281-284 , año 2018
- Ecografía y anestesias perimedulares: técnica, interés e indicaciones , por C. Dubost, J.-V. Schaal y C. Heriche en EMC - Anestesia-Reanimación Vol. 37 ( 2) , en las páginas 1-4 , año 201
- Ecografía y anestesias perimedulares: técnica, interés e indicaciones , por C. Dubost, J.-V. Schaal y C. Heriche en EMC - Anestesia-Reanimación Vol. 37 ( 2) , en las páginas 1-4 , año 201
- Lumbar Medial Branch Blocks—Midline: Ultrasound Guidance , por Louis Torres, Paul S. Lin, and Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures. Second Edition , en las páginas 281-284 , año 2018
Última actualización el 27/08/2023