Imágenes ecográficas de las facetas lumbares

Generalidades

• Es  necesario conocer aspectos generales de la ecografía de la columna vertebral lumbar y la anatomía de la faceta lumbar

Figura 1. Articulación facetaria lumbar . La faceta lumbar - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar - es una articulación entre el proceso articular superior de la  vértebra lumbar inferior y el proceso articular inferior de la vértebra lumbar superior que se encuentra entre los arcos vertebrales. Son articulaciones sinoviales que poseen cartílago hialino, membrana sinovial, cápsula articular fibrosa y espacio articular con una capacidad de volumen de 1?3ml . En cada nivel, surge el ramo primario dorsal del nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares correspondiente  a la vértebra lumbar estudiada que deriva casi en ángulo recto del nervios raquídeos y finalmente se divide en un ramo medial, uno intermedio y uno lateral. El ramo medial se desliza sobre la confluencia del correspondiente proceso articular superior y el proceso transverso  de la vértebra lumbar. Cada uno de ellos, recogerá la inervación tanto del proceso articular superior como el inferior. Por tanto, cada faceta lumbar- será inervada por 2 ramos medios diferentes, el que sale de la raíz de ese mismo nivel y el de la raíz superior. Hay que tener presente que la inervación del músculo multifidus depende también de los ramos mediales.
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 Figura 2. Inervación de las facetas lumbares  (modificado  de  5 )  . La inervación sensitiva de la articulación cigoapofisaria lumbar corre a cargo  de los  ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos lumbares . Más específicamente cada uno de estos  ramos envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes recogiendo la inervación tanto del proceso articular superior como el inferior.  . De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular. En caso  de  las  facetas lumbares L1-L2, L2-L3,L3-L4 y L4-L5:  cada articulación  recibe inervación de  al menos dos niveles sensoriales:  la rama medial del nivel correspondiente y la rama  del nivel inmediatamente superior.   Cada rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular  de la faceta y la apófisis transversa y está fijado por un pequeño ligamento (MAL).  En caso  de  las  faceta lumbar L5-S1:  esta articulación recibe además  una rama del ramo posterior del  nervios raquídeos sacro S1  .  Esta rama está constantemente localizada entre el  pilar articular superior de SI y el ala del sacro

• El objetivo del  bloqueo de las facetas lumbares   es denervar las facetas lumbares  Para ello  se puede realizar : 1)  un  bloqueo  intraarticular - el  bloqueo intraarticular de la articulació cigoapofisaria lumbar - o   2) un  bloqueo periarticular - el bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares    :  en  este último caso de deben abordar  las  ramas mediales  a los niveles que se quieren  tratar junto a la rama medial a nivel superior.  No obstante sonográficamente no se  pueden distinguir los ramos mediales por lo que se establecen marcas óseas.
• El target más frecuente en ecografía  para  realizar   un bloqueo de facetas lumbares   es  el punto de intersección entre la base del proceso articular superior de una vértebra lumbar y el  borde superior de la apófisis transversa de dicha vértebra lumbar .  Se busca actuar  sobre los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos lumbares

Posición 

• Para realizar una exploración ecográfica de la columna lumbar con el fin de realizar una punción  de las  facetas lumbares, el paciente se colocará sentado con las caderas y la cabeza flexionadas. Para realizar un bloqueo diagnóstico  lo habitual es colocar al paciente en decúbito prono con un cojín debajo del abdomen inferior

Material 

• Debe usarse un transductor curvo de baja frecuencia (2-5 MHz).La profundidad debe ajustarse entre 4-8 cm 

Cortes convencionales 

• Hay  diferentes abordajes facetarios lumbares, tanto intrarticulares como del ramo medio.   En  todos  ellos  es preciso desarrollar una sistemática de exploración ecográfica

1º  EN CASO  DE  QUERER  ABORDAR LOS  RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES 

• Estos  cortes  sirven para  realizar los BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES

1º.Realización  de  un  corte longitudinal medial de la columna lumbar  

•  Este corte se obtiene colocando el transductor de forma vertical a lo largo de la línea formada por las apófisis espinosas  de las  vértebras lumbares
• Con  este corte subiendo desde el  sacro (identificado por una línea hiperecogénica continua), se obtiene la imagen de las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares (líneas hiperecogénicas discontinuas en semicírculo). Asimismo , si colocamos la sonda con su eje longitudinal y deslizamos la sonda lateralmente -  corresponde  al  corte paramedial - , observaremos los procesos articulares que forman una línea en?dientes de sierra?.Más lateralmente ya se visualizarán las apófisis transversas en ?imagen de tridente?. Entre las sombras acústicas de las apófisis transversas se observará el músculo psoas.
• Este corte permite  localizar rápida y fácilmente las apófisis espinosas de las de las  vértebras lumbares y los espacios intervertebrales

Figura 1.  Corte longitudinal medial de la columna lumbar  (modificado  de 6 )  En  este  corte:  1) Las apófisis  espinosas de las  vértebras lumbares aparecen como líneas hiperecoicas con sombra acústica posterior  localizadas en la línea media . 2) El proceso de la de las  vértebra lumbar L V  suele ser el más pequeño y junto con el sacro , que aparece como una línea  hiperecoica continua ,  representa una referencia anatómica fácilmente identificable que permite reconocer el espacio interespinoso lumbosacro  (  asterisco blanco en el  corte ecográfico sagital en la fila inferior de la imagen ) .3) Se pueden identificar correctamente los niveles vertebrales  contando los niveles vertebrales contando las apófisis espinosas de las de las  vértebras lumbares hacia arriba desde el espacio interespinoso lumbosacro . 4) Normalmente los procesos espinosos se hacen más pequeños desde  LI  a  LIV

2º.Realización  de  un  corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas lumbares

• Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 3-4 cm de la línea formada por las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares . 
• Con  este corte  se tiene visión de los procesos articulares   las  vértebras lumbares  pudiendo saber el  nivel sobre el  que  vamos  a  actuar 

Figura 2. Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas lumbares (modificado  de 7 ) .  Mediante  este corte  se  aprecia que  las superficies articulares de las  facetas lumbares  son  curvas, las facetas superiores ( verde claro en las imágenes de RM  sagital y axial) tienen una superficie articular cóncava y las facetas inferiores ) color rosa en las imágenes sagital y axial T2)  tienen una suerficie convexa  . Es el  corte   donde  se  aprecia la  imagen en "jorobas de camello" (representan los procesos articulares de las vértebras lumbares articulando uno sobre otro )-

Figura 3.  Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas lumbares  con identificación estructuras(  modificado  de 7 ) . Las estructuras visualizadas son, de arriba abajo: el ligamento amarillo, el canal medular, la duramadre anterior y el cuerpo vertebral.

Figura 4. Corte longitudinal paramedial  a nivel de las facetas lumbares con identificacion de estructuras (modificado de 8 y 9 )   y visualización diana  en  caso  de  realización de  Bloqueo del  ramo medial de la rama posterior del  nervio espinales lumbares  L4   Este  corte  se  suele  realizar  para verificar la correcta  posición  de la punta de la aguja  tras haber realizado la punciín utilizando  una proyección  en  eje  transversal . Para ello  se gira  la sonda 90 grados.  En esta vista se visualiza la punta de la aguja en la unión de la  base del proceso articular superior de la vértebra lumbar y el  borde superior superomedial de la apófisis transversa de la vértebra lumbar  La aguja aparecerá como un solo punto  (es como  si  hubiéramos  realizado  la  punció  por el eje  corto en  esta proyección). La rotación o "sacudida" de la aguja puede ayudar a visualizar la aguja en la confirmación fuera del plano. Recordar :  Este corte  puede ser útil  para realizar la punción  de los  ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares  L4 y L5   en facetas lumbares bajas   cuando las crestas ilíacas pueden  dificultar la punción en plano  con la sonda en una posición transversal.   

3º.Realización  de  un  corte transversal sobre  las  apófisis  apófisis espinosas de las  vértebras lumbares

• Se coloca el transductor horizontalmente, de modo perpendicular a la línea formada por las apófisis espinosas de las   vértebras lumbares.
• Tras aplicar el transductor sobre las apófisis espinosas, inmediatamente por debajo de la piel se observa una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior.
• Para  realización del  bloqueo  , una  vez colocado  el  transductor sobre  la   apófisis espinosas de las  vértebras lumbares  (  la  sombra  acústica  se  debe  observar justo en la parte media de la panalla  del  ecógrafo  ) se desplaza lateralmente el transductor  hacia la derecha o la izquierda  según  sea el lado  escogido  . Posteriormente  se  mueve la sonda  en una dirección  caudal  hasta  observar la apófisis transversa .   El target  para  realizar   un bloqueo de facetas lumbares   es el punto de intersección entre la base del proceso articular superior  de una vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa de dicha vértebra   .  Este punto  está localizado en la porción más craneal de la confluencia entre  la pófisis articular y la transversa  .El  cabeceo  de la sonda ayudará  a    "abrir  la  articulación  ?  y  visualizar el ángulo  entre  el pilar  articular superior y el proceso transversal. Este sería el objetivo anatómico para la infiltración de la rama medial ( L1- L4  ) 

Figura 4.  Corte transversal a nivel de las las apófisis espinosas  de las vértebras lumbares  (modificado  de 10 ) . En este corte:  1)Las  apófisis espinosas  de las vértebras lumbares aparecen como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior. ; 2) Las  láminas  de las vértebras lumbares son visibles lateralmente a las apófisis espinosas  de las vértebras lumbares como líneas hiperecogénicas  ; 3) El  espacio articular de las  facetas lumbares - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar  (  asterisco en la figura 5  )   es visible lateralmente a las láminas como una imagen hipoecogénica entre las apófisis articulares superiores e inferiores ; 4) Lateralmente y en localización profunda respecto a las  láminas son visibles los apófisis transversas de las vértebras lumbares (  líneas de color naranja  en la figura 4) como líneas hiperecoicas con sombra acústica posterior; 5) El  músculo multífidus lumbar ( círculos verdes en los cortes ecográficos axiales de la figura 5) es visible lateralmente a las apófisis espinosas; 6) El  músculo erector de la columna ( líneas amarillas en los cortes ecográficos axiales de la figura 5) es  visible lateralmente al músculo multífidus lumbar y superficialmente  a los procesos transveros de las   vértebras lumbares ( línea naranja en de color naranja  en  la  figura 4 )  ; 7) Las   facetas lumbares  y las  apófisis transversas de las vértebras lumbares forman una característica imagen en escalera de dos pasos . siendo la  faceta lumbar el paso superior y el  proceso transverso de la vértebra lumbar el paso más profundo 

Figura 5.  Corte  transversal  a nivel de las las apófisis espinosas  de las vértebras lumbares   con identificación  de músculos propios de la espalda  (  modificado  de 10 )  .. Cuando el transductor es firmemente posicionado en el nivel deseado, una sombra de tres pasos ("en forma de escalones") de la vértebra lumbar  se hace evidente: 1º.-la estructura hiperecoica más superficial es el ligamento interespinoso o  la  apófisis espìnosa de la vértebra lumbar  (los procesos espinosos aparecen como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior ) ; 2º.- la  faceta lumbar  se visualiza justo inferior y lateral a la misma ;  3º.- la apófisis transversa de la vértebra lumbar se  sitúa  más abajo  y lateralmente .

Figura 1. Corte transversal a nivel de las las apófisis espinosas de las vértebras lumbares ( modificado de 11 y 12 )  

• En  caso de  querer realizar la punción a nivel de las apófisis transversas de LV  en búsqueda de  la  rama posterior del nervio raquídeo lumbar L5   la  presencia de las crestas ilíacas puede dificultar la punción  en plano   a nivel  de la escotadura del  ala sacra

Figura  6.  Trayecto  del  ramo medial del ramo posterior del  nervio raquídeo lumbar L5 

• Los cortes que se deben de realizar son los siguientes : 

1º.Realización  de  un  corte longitudinal paramedial de la columna lumbar  : Explicado en el apartado anterior

2º.Realización  de  un  corte  transversal de la columna lumbar  desde el  sacro

• La sonda se  coloca en una posición  transversal  a  nivel  de sacro  A  esta altura  se observa una  protuberancia ósea lineal que corresponde a la cresta del sacro.   Si   realizamos  una  exploración  ecográfica  moviendo el transductor en dirección  cefálica   puede  observarse  una estructura hiperecoica más profunda , la cual  corresponde normalmente al espacio intratecal de L5/S1. A veces , sobre todo en pacientes jóvenes , se pueden ver dos líneas hiperecoica, que representan la duramadre posterior y la duramadre ventral . Si seguimos subiendo en dirección craneal, se observa la apófisis espinosa de L5 . A estas dos visiones descritas anteriormente se les denomina, respectivamente: la "ventana interlaminar" y la "ventana apófisis espinosa/lámina".
• Una  vez   posicionado  el  transductor  en  la   protuberancia ósea lineal que corresponde a la cresta del sacro  se  desplaza lateralmente la  sonda  y  se  visualizan los procesos articulares de la   vértebra sacra  S1 y la  escotadura vertebral .   Es  a  esta  altura   donde  se  realiza  el Bbloqueo del ramo posterior del nervio espinal lumbar L5
  • En  caso  de  realizar   el procedimiento  fuera  de plano  :   se  introduce la  aguja  hasta  realizar contacto óseo con la  escotadura vertebral
  • En  caso  de  realizar   el procedimiento en plano :

2º  EN CASO  DE  QUERER  ABORDAR INTRAARTICULARMENTE L A  FACETA LUMBAR

• Estos  cortes  sirven para  realizar los BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR
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Uso  de la ecografía  en  diferentes  TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR cuya diana son las  FACETAS LUMBARES

1º  EN CASO  DE  QUERER  ABORDAR LOS  RAMOS POSTERIORES DE LOS   NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES :  Variará  según  sea el  ramo posterior del NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES  a bloquear . Ver 1)  Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4  ; 2)  Bloqueo del ramo posterior del nervio espinal lumbar L5

2º.EN CASO  DE  QUERER  ABORDAR L A  FACETA LUMBAR : ver Bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular 

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