Imágenes ecográficas de las facetas torácicas

Generalidades 

• Previo  a  su  realización  es    necesario  conocer  : 

1. La  ecografía de la columna vertebral torácica
2. La  anatomía de la faceta torácica .Esta articulación es la diana sobre la que se realizan  técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor en caso del dolor facetario torácico como son el bloqueo de las facetas torácicas   y la  radiofrecuencia de las facetas torácicas

Figura 1. Articulacion facetaria torácica. La faceta torácica es la articulación de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) de la vértebras torácicas . Esta  articulación de tipo artrodia está  formada por el proceso articular superior de la vértebra  torácica inferior  y el proceso articular inferior de la vértebra  torácica superior. Esta articulación tiene una estructura plana y una inclinación diferente a la de otras articulaciones de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) Más específicamente, se orientan prácticamente en el plano coronal, lo que limita la flexión de la columna torácica. Sin embargo, en la región de transición toraco-lumbar las carillas articulares cigoapofisarias se dirigen hacia afuera. 

Figura 2. Inervación de las facetas torácicas.  Al contrario que en la columna cervical y la  columna lumbar , hay diversas opiniones sobre la anatomía precisa de la inervación de las facetas torácicas. En este caso predomina la opinión que  la  rama medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos  inerva  " su propio nivel zigoapofisario?  junto con la articulación  zigoapofisaria  que está a su nivel inferior. En todos los niveles, la rama medial sale desde el ramo dorsal del nervio  espinal dentro de 5 mm desde el margen lateral del foramen intervertebral   .Sin embargo, el trayecto preciso del nervio difiere en los niveles medios torácicos de los de niveles torácicos superiores e inferiores.

Material

• Se suele usar  un transductor curvo de baja frecuencia (2-5 MHz).La profundidad debe ajustarse entre 3-9 cm con el fin de visualizar tanto el  ligamento amarillo como las estructuras óseas  Aun así en el abordaje torácico alto también  se emplea  el  transductor lineal .

Posición 

• Para realizar una exploración ecográfica de la columna dorsal o torácica con el fin de realizar una punción  en la  columna dorsal o torácica, el paciente  puede estar en posición de sedestación,  en decúbito lateral o en decúbito prono. Es interesante reseñar  que la  flexión hacia adelante de la columna vertebral  se  asocia a  una mejor apertura  de los  espacios interespinosos   ya que la orientación de las articulaciones cigopofisarias   torácicas  permite  este movimiento 

Figura 1  Puntos de referencia de la columna dorsal o torácica y localización del nivel vertebral (modificado de 1) . Los puntos de referencia más importantes para localizar el nivel de punción en la columna torácica son :1) la última vértebra cervical (CVII) : es prominente; 2) la espina de la escápula: se corresponde con la vértebra torácica TIII -flecha blanca- ; 3) el borde inferior de la escápula : se corresponde con la vértebra torácica T VII.;  4)  El borde medial de la escápula (puntas de flecha) : está a la altura de  la vértebra torácica T II  a la vértebra torácica TVII  .  Es habitual contar las  apófisis espinosas de las vértebras torácicas  (marcas circulares en la línea media) desde la prominencia de la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII (flecha negra).  Por lo general, la primera  apófisis espinosa de la vértebra  torácica TI  es más prominente que la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII) .Trazando una línea  longitudinal  a un dedo de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las láminas de las vértebras torácicas y un poco más lateralmente las  articulaciones facetarias (flechas negras).Trazandon una línea longitudinal a dos dedos de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos  las  apófisis transversas de las vértebras torácicas  (flechas blancas) - Los márgenes superior e inferior de la costillas se palpan  más lateralmente  a la  línea  correspondiente a la localización de las apófisis transversas de las vértebras torácicas (puntas de flecha).  La línea punteada indica  que  las apófisis espinosas de las vértebras torácicas  se proyectan posteriormente en un ángulo inferior extremo, de modo que el borde inferior de la apófisis espinosa se superpone a la lámina vertebral y la apófisis transversa de la vértebra inferior

Figura  2.  Proyecciones superficiales de los  músculos de la pared torácica posterior 

Cómo  saber el  nivel facetario  torácico

• Para localizar el  nivel facetario  donde  se va a realizar la  técnica en cuestión  es  útil  contar las costillas  desde  las  12º  hacia arriba  en el plano longitudinal  paramedial , justo detrás del  ángulo de la costilla (4-5 cm lateral a la línea media) para asegurarse de que la escápula  no estorbe hasta identificar el nivel vertebral que  se considera  objetivo.   Una  vez localizado   marcar   la piel  para  delimitar la ubicación  del  transductor

Figura 1. Cómo contar  vértebras torácicas  . Hay  que  contar las costillas  desde  las  12º  hacia arriba  en el plano longitudinal  paramedial hasta identificar el nivel vertebral que  se considera  objetivo.  

Cortes convencionales 

1.-Corte longitudinal paramedial de la columna dorsal o torácica a nivel de las lámina de las vértebras torácicas 

•  A este nivel  se  visualizan las facetas torácicas

Figura 1. Plano de los ultrasonidos en la columna dorsal o torácica en los cortes longitudinal medial ,longitudinal  paramedial  y transversal 

• Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 1-2 cm de la línea formada por las  apófisis espinoas de las vértebras torácicas .
• La imagen ha sido descrita como el «signo de la sierra», en el que los dientes representan los procesos articulares y los espacios entre los dientes, los espacios intervertebrales. 

Figura 2. Corte longitudinal  paramedial  de la  columna dorsal o torácica  a nivel  de las  lámina de las vértebras torácicas  y las facetas torácicas. A nivel torácico es  difícil  visualizar  los espacios interespinosos por lo que si se quieren  visualizar se  recomienda oblicuar el  transductor  para  optimizar  la  vista 

• En este corte se visualizan una serie de músculos de la pared torácica posterior que varían según el nivel de la  columna torácica  explorada

Figura 3. Imagen ecográfica de los músculos de la pared torácica posterior en un corte longitudinal paramedial  (a la altura  de la  lámina de las vértebras torácicas inferiores (TX-TXII )  Podemos  ver  de  superfice a  profundo:   Músculo dorsal ancho  , Músculo serrato posterior inferior  ,Músculo erector de la columna  y Músculo multífidus   

• Esa proyección  es útil para la realización del bloqueo de la articulación cigoapofisaria torácica de forma intraarticular

2.-Corte transversal de la columna dorsal o torácica a nivel de las lámina de las vértebras torácicas 

• .En este corte  se identifican las superficies posteriores hiperecoicas de las vértebras dorsales 

Figura 1 . Corte transversal sobre las  láminas de las vértebras dorsales  de vértebras torácicas medias ( TIII-TIX )   .En este corte  se identifican las superficies posteriores hiperecoicas de las vértebras dorsales  . De medial a lateral son: 1) las apófisis espinosas:  Los procesos espinosos aparecen como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior  Estas  apófisis  son ; 2) las  láminas: las láminas son visibles lateralmente a las apófisis espinosas como líneas hiperecogénicas que se asemejan a un tobogán ; y 3) las apófisis transversas: a diferencia de las  apófisis transversas de la vértebras lumbares , que están más o menos en ángulo recto con el cuerpo vertebral de la vértebras lumbares, las apófisis transversas de las vértebras dorsales  se dirigen hacia atrás. Se articulan con las  costillas a través de las   articulaciones costotransversas En la imagen se  visualiza la apófisis espinosa de la vértebra torácica TVI    junto  con el proceso articular superior de la vértebra torácica TVII la apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII  debido a la angulación de la apófisis espinosa de la vértebra torácica TVI   

• Por encima  de las  estructurás óseas  pueden  visualizarse  una  serie  de   músculos de la pared torácica posterior    que  varían  según el nivel  de la  columna torácica  explorada . De superficial a profundo  nos  encontramos a la altura  de la lámina:   1º)  El   músculo trapecio:   ;  2º) El músculo erector de la columna   ; 3) El músculo multífido torácico 

Figura 2. Corte  transversal sobre las  láminas de las vértebras dorsales 

• Esa proyección  es útil para la realización del Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos