Introducción
A la hora de realizar un BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL es útil conocer la ANATOMÍA DEL PLEXO CERVICAL así como métodos de aproximación a las estructuras nerviosas que lo componen
Este apartado da información sobre el uso de la ecografía en la identficación de estructuras nerviosas relacionadas con el plexo cervical
Figura 1. Plexo cervical. ( vídeo interesante : plexo cervical ) El plexo cervical es el plexo nervioso más superior del sistema nervioso periférico . Está formado por las ramas ventrales de los nervios raquídeos cervicalesC1, C2, C3 y C4 e inerva algunos músculos del cuello, el músculo diafragma y las áreas de la piel en la cabeza, el cuello y porción superior de la pared torácica . En este plexo cada rama ventral - todas sus ramas, de carácter mixto (exceptuando a C1 motora solamente) - se anastomiza con la siguiente formando tres bucles de convexidad lateral (C1 con C2, C2 con C3 y C3 con C4). De estos tres bucles se derivan ramas que constituyen las dos partes del plexo cervical : 1) el plexo cervical superficial : Formado por la reunión de ramas superficiales de las ramos anteriores de nervios raquídeos cervicales C2, C3 y C4 posteriormente al músculo esternocleidomastoideo e inmediatamente superficial a la fascia prevertebral Constituido por fibras esencialmente sensibles, que forman un haz que aparece en el medio del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, en cuyo punto los hilos se extienden hacia la piel en la región circundante, hacia el oído, hacia la piel del cuello y la región cerca de la clavícula.y 2) el plexo cervical profundo : Formado por la reunión de ramas profundas . Está formado por fibras motoras - a excepción del nervio frenico que contiene en su espesor algunas fibras sensitivas - , destinadas a los músculos de la región anterior del cuello y al músculo diafragma . Para esto, además de las ramas que salen por separado de los tres bucles, encontramos dos formaciones importantes que son : 1º ) el asa cervical : El asa cervical consta de dos raíces, una superior y otra inferior. La raíz superior del asa cervical alcanza el nervio hipogloso a medida que desciende hacia el cuello. La raíz inferior desciende unos centímetros lateralmente a la vena yugular interna, luego se dobla hacia adelante, anastomosándose con la raíz superior. El asa cervical emite ramas que inervan todos los músculos infrahioideos; y 2º ) el nervio frénico. El nervio frénico, formado por fibras motoras que se derivan de C3, C4 y C5, desciende frente al músculos escaleno anterior, pasa cerca del pericardio, para distribuirse en el músculo diafragma . Para su localización es interesante considerar que las ramos ventrales de los nervios raquídeos cervicales C1, C2, C3 y C4 se unen por delante de las apófisis transversas de las tres primeras vértebras cervicales formando tres arcos. Medialmente está limitado por los músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca y el paquete vascular, lateralmente por el músculo elevador de la escápula, y está cubierto por el músculo esternocleidomastoideo.
Contenido del artículo
Para la exploración del plexo cervical se coloca al paciente en decúbito supino o ligeramente semiincorporado, con la cabeza ligeramente rotada al lado contralateral
Se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia (8-13 MHz) de forma transversal.
Se inicia la exploración en el nivel la vértebra cervical CVII. Para ello es interesante reseñar que la apófisis transversa que a este nivel no tiene tubérculo anterior, de este modo se identifica fácilmente. A continuación, progresamos en dirección cefálica para identificar las raíces de los nervios cervicales de C6 a C3 y sus respectivas apófisis transversas. A nivel de las vértebra cervical CVII y superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos.
Figura 1 . Imagen ecográfica de las apófisis transversas de las vértebras cervicales ( modificado de 1 ) ( cuello derecho ) . Para identificar el nivel en el que nos encontramos es útil recordar que la apófisis transversa de la vértebra cervical CVI es reconocida por que su tubérculo anterior es prominente a diferencia de la apófisis transversa de la vértebra cervical CV que es plano y la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII en la cual el tubérculo anterior está ausente . Encima de esta apófisis transversa se identifica una estructura muscular y su fascia respectiva lo que corresponde al músculo longus colli y la fascia cervical profunda. Adicionalmente, la apófisis transversa de la vértebra cervical CVI se verifica sonográficamente al rastrear el curso de la arteria vertebral, la cual usualmente entra al foramen en esa vértebra. A nivel de la vértebra cervical CIV y superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos.
Posteriormente , centraremos el examen a nivel de la vértebra cervical CIV (la bifurcación de la arteria carótida está a este nivel en la mayoría de los pacientes).
- Para localizar el plexo cervical superficial ( ejm para realizar un BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL ) : nos desplazamos a este nivel lateralmente hasta que el músculo esternocleidomastoideo se estrecha (adopta forma triangular). Lo que hecemos es seguir la rama ventral del nervio raquídeo cervical C4 en sentido descendente hasta que ésta se hace superficial sobre el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo . El plexo cervical superficial está situado posterior al músculo esternocleidomastoideo en un surco entre el músculo largo de la cabeza y el músculo escaleno medio , inmediatamente superficial a la fascia prevertebral. No se sitúa en el surco interescalénico, ya que el músculo escaleno anterior está ausente a este nivel A este nivel el músculo esternocleidomastoideo se separa de los músculos escalenos por la fascia prevertebral, que se puede ver como una estructura lineal hiperecoica. Este plexo está limitado : a) Medialmente : por los músculos paravertebrales y el paquete vascular, b) lateralmente por el músculo elevador de la escápula, c) está cubierto por el músculo esternocleidomastoideo. La relación más importante vascular es la vena yugular externa Se puede visualizar como una pequeña colección de nódulos hipoecoicos (apariencia de panal) inmediatamente profundos o laterales al borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, en la capa de doble fascia formada por el músculo esternocleidomastoideo y la fascia cervical profunda , aunque no siempre son evidentes
Figura 2 . Imagen ecográfica del plexo cervical superficial centrada a nivel de la salida de la salida de la raíz anteriror de los nervio cervical C4 a través del agujero de conjunción de la vértebra cervical CIV (la bifurcación de la arteria carótida está a este nivel en la mayoría de los pacientes). A este nivel el músculo esternocleidomastoideo se separa de los músculos escalenos por la fascia prevertebral, que se puede ver como una estructura lineal hiperecoica.
- Para localizar el PLEXO CERVICAL PROFUNDO ( ejm para realizar un BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL PROFUNDO : Se coloca la sonda lineal de alta frecuencia (8-13 MHz) de forma transversal, en el punto medio del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (aproximadamente al nivel del polo superior del cartílago tiroides - corresponde con la apófisis transversa de la vértebra cervical CIV ),. Nos desplazamos lateralmente hasta que el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo se estrecha (adopta forma triangular). A este nivel el plexo cervical superficial se encuentra justo debajo del músculo esternocleidomastoideo. Se puede visualizar como una pequeña colección de nódulos hipoecoicos (apariencia de panal) inmediatamente profundos o laterales al borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, en la capa de doble fascia formada por el músculo esternocleidomastoideo y la fascia cervical profunda , aunque no siempre son evidentes. En el caso de querer abordar el plexo cervical profundol : Las ramas profundas del PLEXO CERVICAL corren por encima las apófisis transversas de las vértebras cervicales CIII-CIV-CV , en íntima relación con la arteria vertebral. En este caso la diana para realizar intervencionismo varía según autores : Perisanidis et al. 2 y Saranteas et al 3. realizan el bloqueo inyectando la solución en el espacio entre la fascia prevertebral y la apófisis transversas de la vértebras cervicales , . Otros autores realizan el bloqueo después que la aguja toque la apófisis transversas de la vértebras cervicales 4, 5
Figura 1. Abordaje del bloqueo del plexo cervical profundo. Tras colocar la sonda lineal de alta frecuencia (8-13 MHz) de forma transversal, en el punto medio del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (aproximadamente al nivel del polo superior del cartílago tiroides - corresponde con la apófisis transversa de la vértebra cervical CIV ) se introduce aguja y se dirige hacia la arteria carótida . Cuando la punta de la aguja está cerca del borde lateral de la arteria carótida, se retira el estilete y, después de una aspiración suave, se inyectan de 9 a 10 ml de solución en dosis incrementales bajo imágenes de ultrasonido en tiempo real. Se retira la aguja y se ejerce presión en el lugar de la inyección para evitar un hematoma o equimosis.
- Es importante reseñar que :
- La visualización del PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL no siempre es evidente.
- Puede servir como un punto de referencia ecográfica el PLEXO BRAQUIAL. ya que éste se superpone al PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL
Referencias bibliográficas del artículo
- Ultrasound-guided combined intermediate and deep cervical plexus nerve block for regional anaesthesia in oral and maxillofacial surgery. , por Perisanidis C, Saranteas T, Kostopanagiotou G. en Dentomaxillofac Radiol Vol. 42 , en las páginas 29945724. , año 2013;
- A simple method for blocking the deep cervical nerve plexus using an ultrasound-guided technique. , por Saranteas T, Kostopanagiotou GG, Anagnostopoulou S, Mourouzis K, Sidiropoulou T. en Anaesth Intensive Care Vol. 39 , en las páginas 971-2. , año 2011
- Ultrasound-guided interventional procedures for cervical pain , por Contreras, R., Ortega-Romero, A. en Techniques in Regional Anesthesia and Pain Manageme Vol. 17, Issue 3, , en las páginas 64-80 , año 2013
- Ultrasound guided deep cervical plexus block. , por Sandeman DJ, Griffiths MJ, Lennox AF. en Anaesth Intensive Care Vol. 34 , en las páginas 240-4. , año 2006;
- Ultrasound-guided versus fluoroscopy-guided deep cervical plexus block for the treatment of cervicogenic headache. , por Wan Q, Yang H, Li X, Lin C, Ke S, Wu S, et al. en Biomed Res Int Vol. 2017 , en las páginas 4654803 , año 2017
Última actualización el 07/11/2020