Imágenes ecográficas del bloqueo del plexo lumbar

Generalidades

• Información  relevante :  1.- Ecografía de la columna vertebral lumbar ;   2.-Como  vídeo de referencia:  video de Vicente Roqués - bloqueo del plexo lumbar posterior con ecografía  
• En pacientes normopeso el plexo lumbar se encuentra a una profundidad de 7-8 cm e incluso más profundo en pacientes con IMC elevado, por lo que no es fácil de identificar con ecografía .
• La visualización del plexo lumbar es más fácil en niños por:1) estar más superficial y por lo tanto se requiere menos penetración de tejido ecográfico; 2) hay menos estructuras fibrosas dentro del músculo psoas Mayor en comparación con los adultos. Existe un mayor contraste entre el tejido muscular hipoecoico y las estructuras neurales hiperecoica del plexo lumbar,   Por otra parte  la intensidad del eco (IE) de los músculos esqueléticos aumenta significativamente en los ancianos y existe una fuerte correlación entre la IE de los músculos y la edad. Por lo tanto, en las imágenes de ecografía, la región paravertebral lumbar en los ancianos aparece más blanca y brillante que en los pacientes más jóvenes, y también hay una pérdida de contraste entre el músculo y las estructuras adyacentes, lo que dificulta la delimitación del plexo lumbar. Por lo tanto, el uso del eco en este procedimiento en el anciano puede ser muy desafiante. Lo mismo ocurre con los obesos, ya que el exceso de grasa puede dificultar la ecografía de la anatomía paravertebral lumbar 
• Inicialmente se describió la exploración en plano longitudinal  - o sagital-  con el signo del "tridente", que permitía localizar las apófisis transfersas de las vértebras lumbares  y dirigir la aguja entre ellas hacia el espesor del músculo psoas mayor, localizando el plexo lumbar mediante neuroestimulación. Con el paso del tiempo se han ido describiendo otros abordajes utilizando abordajes transversales  que permiten visualizar todo el espesor del músculo psoas mayor  sin la interferencia de la sombra acústica generada por las apófisis transfersas de las vértebras lumbares o las articulaciones facetarias lumbares-, el agujero de conjunción y, en ocasiones, los elementos del plexo lumbar. También se favorece así una adecuada visualización de la aguja cuando ésta se introduce en dirección postero-anterior debido al ángulo formado entre los haces de ultrasonidos y la superficie de la aguja, más perpendicular a medida que la sonda se coloca más latera

• El uso de la ecografía puede evitar  la punción renal .  Asimismo  la cirugía espinal previa ya no es una contraindicación para esta técnica.

Diferentes  abordajes

• Existen diferentes abordajes ecográficos para  realizar este bloqueo: I.-El abordaje longitudinal- o sagital - paramedial a nivel de las apófisis transversa de las vértebras lumbares; II.-El abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO ) ; y  3  El abordaje Shamrock  o "método del trébol " .  En la  actualidad  se considera que  el abordaje  de Shamrock es el  abordaje  más adecuado  al  permitir una visibilidad óptima de la aguja  ya que la aguja se inserta en el plano, en una dirección posterior-anterior, paralela a la huella del transductor.  Asimismo,  el riesgo de diseminación epidural se minimiza, ya que la punta de la aguja se aleja del agujero neural.

I.-Abordaje longitudinal- o sagital -  paramedial  a nivel  de las  apófisis transversa de las vértebras lumbares  (descrito por Karmakar en 20082 ) 

• El objetivo de la técnica es guiar la aguja a través de la ventana acústica entre las  apófisis transversas de las vértebras lumbares   (entre los "dientes" del "tridente") de L2-L3 , L3-L4 o L4-L5 hacia la parte posterior del músculo psoas mayor que contiene las raíces del plexo lumbar3

• Posición de la sonda: el transductor se coloca en una orientación sagital en la región lumbar paravertebral en el nivel L3-L4  3 ó 4 cm paralela a la línea media que une las apófisis espinosas vertebrales (L1,L2,L3,L4,L5,S1). La marca de la sonda adoptará una orientación craneal, obteniendo una imagen longitudinal de la región evaluada.

Figura 1. Plano de los ultrasonidos en un corte paramedial lumbar a nivel de las apófisis transversa de las vértebras lumbares . Características de  este  abordaje : 1) Se caracteriza por la presencia del signo del tridente : representa las sombras acústicas formadas por las  apófisis transversas de las vértebras lumbares ;  2) Entre las apófisis transversas  se puede acceder al músculo psoas  

• Procedimiento : 

1.- Se aconseja comenzar con  una profundidad de 10-15 cm. Después se recomienda reducir la profundidad para obtener una mejor resolución de las estructuras nerviosas y bajr la ganancia total, ya que a este nivel el plexo lumbar se encuentra rodeado de tejido muscular (músculo psoas Mayor) y por tanto la imagen será más oscura y el perineuro será más facilmente visualizable

2.-. A medida que el transductor se mueve progresivamente en sentido cefálico, el polo inferior del riñón a menudo se ve tan bajo como el nivel de L2-L4. Se define como el "signo del tridente" a las sombras acústicas de las apófisis transversas de las vértebras lumbares LII, LIII y LIV . Las interlíneas entre dichas estructuras (ventanas acústicas), se conforman por múltiples imágenes estriadas hiperecoicas sobre un fondo hipoecoico, correspondiente al músculo psoas Mayor; en cuya región posterior se pueden observar otras estructuras hiperecoicas más gruesas que las fibras musculares, con un recorrido oblicuo a éstas, que representan las raices del plexo lumbar

3.-Para poder identificar el nivel a bloquear es útil identificar la superficie plana del sacro y luego escanear proximalmente hasta que el espacio intervertebral entre  vértebra lumbar LV y vértebra  sacra SI se reconozca como una interrupción de la continuidad de la línea sacra. Una vez que el operador identifica la  apófisis transversa de las vértebra lumbar LV, las apófisis transversas de otras vértebras lumbares se identifican fácilmente mediante un escaneo cefálico dinámico en orden ascendente

Figura 2. Abordaje longitudinal paramedial del plexo lumbar por vía posterior. Se aprecia ventana acústica entre apófisis transversas en una exploración sagital, o imagen del "tridente", observándose el  músculo psoas y, más profundo, el retroperitoneo. El músculo psoas aparece como una combinación de estrías longitudinales hiperecoicas dentro de una apariencia típica de músculo hipoecoico justo por debajo de las apófisis transversas de las vértebras lumbares . Algunas estrías hiperecogénicas pueden parecer particularmente intensas y pueden inducir al operador a interpretarlas erróneamente como raíces del plexo lumbar; por lo tanto, la identificación de las raíces en un escaneo longitudinal no es confiable sin estimulación nerviosa. Esta falta de fiabilidad se debe en parte a que los tejidos conjuntivos intramusculares (p. ej., tabiques, tendones) dentro del músculo psoas son gruesos y pueden no distinguirse de las raíces nerviosas en una ubicación tan profunda.
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Figura 3. Corte longitudinal medial de la columna lumbar para identificar correctamente los niveles vertebrales  (modificado  de 4 ) . El corte longitudinal medial   de la columna lumbar  permite  localizar rápida y fácilmente las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares y los espacios intervertebrales.  En este  corte,  subiendo desde el sacro (identificado por una línea hiperecogénica continua), se obtiene la imagen de las apófisis espinosas de las vértebras lumbares (líneas hiperecogénicas discontinuas en semicírculo) . En este sentido  , se pueden identificar correctamente los niveles vertebrales contando las apófisis espinosas de las vértebras lumbares hacia arriba desde el espacio interespinoso lumbosacro  - el espacio intervertebral entre  vértebra lumbar LV y vértebra  sacra SI se reconoce como una interrupción de la continuidad de la línea sacra. .  Saber :   1.-Normalmente los procesos espinosos se hacen más pequeños desde  LI  a  LIV   , 2.- Una vez que el operador identifica la  apófisis transversa de las vértebra lumbar LV, las apófisis transversas de otras vértebras lumbares se identifican fácilmente mediante un escaneo cefálico dinámico en orden ascendente

• Reseñar : 

 1) En la imagen ecográfica longitudinal parasagital, la sombra acústica de las apófisis transversas de las vértebras lumbares  tiene un aspecto característico denominado "signo del tridente" 

2) La  apófisis transversa de las vértebra lumbar LV es la más corta de las  apófisis transversas de las vértebras lumbares  por lo que puede ser más difícil de localizar y puede requerir algún grado de  orientación medial del transductor hasta que el tridente de ultrasonido sea visible. 2)  El músculo músculo psoas   se ve  en la ventana acústica del tridente de ultrasonido lumbar  como múltiples estrías longitudinales hiperecoicas sobre un fondo hipoecoico típico del músculo

3) El  plexo lumbar se puede visualizar en la cara posterior del  músculo psoas. Parece hiperecoico , es ecográficamente distinto de las fibras musculares  - las ramas  del  plexo lumbar  son más gruesas que las fibras musculares  y toman un curso oblicuo a través del  músculo psoas- , y es más posterior en ubicación que los tendones intramusculares del músculo psoas  .

4)  Un transductor de ultrasonido colocado lateralmente producirá una vista subóptima sin el tridente de ultrasonido, pero puede visualizar el polo inferior del riñón, que se encuentra anterior al  músculo cuadrado lumbar y puede alcanzar el  nivel  vertebral  de L3 y  L4  en algunos individuos.

• Desventajas: similar al abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO) la aguja requiere un ángulo de inserción pronunciado que puede reducir su visibilidad en ultrasonido. Este enfoque no permite la visualización de los principales vasos o riñones cercanos durante la inserción de la aguja. 

II.-Abordaje paramedial transversal oblicuo   (PMTO) (descrito por Karmakar en  2013 5 ) 

• Lo más habitual  es  realizar  este abordaje  con el paciente  en decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba.
• Este enfoque permite obtener imágenes de la región paravertebral lumbar con los músculo erector columna lumbar , músculo psoas mayor, y músculo cuadrado lumbar; la lámina vertebral de las vértebras lumbares ; y la superficie anterolateral del cuerpo vertebral. En esta vista, el músculo psoas Mayor aparece ligeramente hipoecoico con múltiples estrías hiperecoicas en su interior. La vena cava inferior en la exploración del lado derecho  o la aorta abdominal en la exploración del lado izquierdo se puede ver en la profundidad del músculo psoas Mayor, lo que proporciona información adicional sobre la ubicación del músculo psoas Mayor, que se coloca superficial a estos vasos. Al escanear a nivel de L2-L4, el polo inferior del riñón puede verse como una estructura ovalada que asciende y desciende con la respiración
• Posición de la sonda: El transductor se coloca aproximadamente a 4 cm lateral de la línea media en el nivel justo cefálico a la cresta ilíaca y se dirige ligeramente en sentido medial para asumir una orientación oblicua transversa

Figura 4.Plano de ultrasonios en un  corte paramedial transversal oblicuo (PMTO) del plexo lumbar por vía posterior.