Introducción
La inervación sensitiva de las órganos de la cavidad abdominal y los órganos de la cavidad pélvica proviene del sistema de aferente visceral general (SAVG) (House, 1982)1. Estas aferencias viscerales realizan la mayor parte de su entrada en la médula espinal en los niveles L2-T12 (lo que algunos autores denominan componente simpático) y en un componente sacro (que algunos autores consideran parasimpático).
Desde el punto de vista anatómico cabe reseñar :
-Las fibras aferentes viscerales que conducen sensaciones dolorosas poseen importantes relaciones con el sistema nervioso autónomo . Así , acompañan a las fibras del sistema nervioso simpático en el abdomen (motoras viscerales ) y conducen los estímulos nociceptivos retrógradamente a los de las fibras motoras a lo largo de los nervios esplácnicos hacia los ganglios del grupo vertebral o tronco simpático . Las fibras pasan luego a través de los ramos comunicantes blancos hacia los ramos anteriores de los nervios espinales, y luego entran en la raíz posterior hacia los ganglios sensitivos de los nervios espinales y la médula espinal . La informació que transmiten ,al integrarse en el Ssistema nervioso central , desencadena reflejos viscerales o somáticos, o ambos. Los reflejos viscerales regulan la presión arterial y la bioquímica sanguínea, al modificar ciertas funciones como las frecuencias cardíaca y respiratoria y la resistencia vascular. La sensibilidad visceral que alcanza el nivel de la consciencia se percibe generalmente en forma de dolor, mal localizado o como calambres, o con sensaciones de hambre, repleción o náuseas
-A medida que se avanza caudalmente por el tubo digestivo, las vísceras son inervadas por ganglios sensitivos de los nervios espinales y segmentos medulares progresivamente más bajos. El estómago (intestino anterior) recibe inervación de los niveles T6-T9; desde el intestino delgado hasta el colon transverso (intestino medio), de los niveles T8-T12, y el colon descendente (intestino posterior), de los niveles T12-T2 (fig.2 ) . A partir del punto medio del colon sigmoideo, las fibras que recogen sensaciones dolorosas viscerales se dirigen, junto con fibras parasimpáticas, hacia los ganglios sensitivos y niveles medulares espinales S2-S4. Son los mismos segmentos medulares implicados en la inervación simpática de esas porciones del tubo digestivo.
Figura . Inervación sensitiva de los órganos de la cavidad abdominal . Las fibras viscerales aferentes siguen las fibras autónomas retrógradamente hacia los ganglios sensitivos. Las fibras aferentes que conducen las sensaciones dolorosas de las vísceras abdominales proximales a la mitad del colon sigmoideo discurren con las fibras simpáticas hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales toracolumbares; todas las demás fibras aferentes viscerales discurren con las fibras parasimpáticas. Así, las fibras aferentes viscerales que transportan información refleja desde el intestino proximal a la mitad del colon sigmoideo pasan a los ganglios sensitivos vagales; las fibras que transportan información dolorosa y refleja del intestino distal a la mitad del colon sigmoideo pasan a los ganglios sensitivos espinales S2-S4. En la figura se aprecian los segmentos medulares ( aproximadamente ) y ganglios sensitivos de los nervios espinales implicados en la inervación simpática y visceral aferente ( dolor visceral ) de los órganos de la cavidad abdominal
El conocimiento de la anatomía y la embriología de las aferencias viscerales generales nos permite la comprensión de ciertos rasgos típicos del dolor visceral frente al dolor somático2 , 3 . Así , es relevante saber que :
- Ciertas estímulos estimulan estas fibras aferentes viscerales : ? Distensión súbita. ? Espasmos o contracciones intensas. ? Irritantes químicos. ? Estimulación mecánica, sobre todo cuando el órgano se halla activo. ? Procesos patológicos (especialmente la isquemia) que disminuyen el umbral normal de estimulación.
- La actividad normal no suele producir ninguna sensación, pero puede haberla cuando el aporte sanguíneo es insuficiente (isquemia).
- La mayoría de las sensaciones reflejas viscerales (inconscientes) y algunas sensaciones dolorosas viajan por las fibras aferentes viscerales que acompañan de forma retrógrada a las fibras parasimpáticas.
- Casi todos los impulsos de dolor visceral (desde el corazón y la mayoría de los órganos de la cavidad peritoneal) discurren centralmente a lo largo de las fibras aferentes viscerales que acompañan a las fibras simpáticas.
- Las fibras aferentes viscerales envían tanto información referente a la nocicepción como a procesos de regulación homeoestáticos más generales
- Las fibras aferentes viscerales son más escasas que las somáticas y su distribución medular es multisegmentaria y más difusa que sus homólogas somáticas. Su manifestación más obvia sería el carácter no segmentario, difuso y mal localizado del dolor visceral . Por otra parte implica la imposibilidad de poder establecer una relación precisa entre una estructura del sistema de aferente visceral general ( SAVG ) y una víscera concreta o parte de esta( En la inervación somática existe una buena correlación entre la estructura inervado por una raíz o un nervio sensitivo o motor periférico y que permite la realización de bloqueos motores o sensitivos de zonas concretas con resultados predecibles ) . Esta falta de correlación en el dolor visceral se traduce clínicamente en la baja posibilidad de predecir cuál será el resultado del bloqueo de una estructura nerviosa del SAVG. Un ejemplo sería, un dolor visceral de una estructura como el ano y que este no se alivie con un bloqueo del ganglio impar
- Las aferencias viscerales presentan convergencia central con diferentes neuronas de segundo orden, tanto a nivel medular como supraespinal. Su manifestación más característica sería los fenómenos de incremento del área de dolor por superposición de regiones viscerales somáticas, la posibilidad de que una víscera enferma pueda originar patología en otros territorios, tanto somáticos como viscerales no enfermos y finalmente el componente afectivo y emocional característico del dolor visceral
- Existen mecanismos de sensibilización central
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Referencias bibliográficas del artículo
- Neurociencias. Enfoque sistemático. , por House EL. Pansky B. Siegel A. en McGraw-Hill, México, 3.ª ed. , año 1982
- Mechanisms and perspectives on differentiation of autonomic neurons. Howard MJ1. , en Dev Biol. Vol. Jan 15;277(2). , en las páginas 271-86 , año 2005
- Molecular development of the extrinsic sensory innervation of the gastrointestinal tract. , por Ratcliffe EM. en Auton Neurosci Vol. 161 , en las páginas 1-5. , año 2011;
Última actualización el 27/08/2019