Introducción
La infiltración atlantoaxial es una TÉCNICA DE INFILTRACIÓN EXTRAVASCULAR englobada dentro de las INFILTRACIONES ARTICULARES EN EL CUELLO que puede indicarse en la cefalea cervicogénica como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO dentro de las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL CUELLO o las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN CABEZA, CARA Y BOCA
En este procedimiento la diana terapéutica es la articulación atlantoaxial (AA )
Figura 1. Articulación atlantoaxial . La articulación atlantoaxial (AA ) es una articulación formada entre el atlas y el axis englobada dentro de las articulaciones craneovertebrales. Esta articulación consta en realidad de 3 articulaciones: 1) 2 articulaciónes AA laterales (que contienen un menisco) : entre las carillas inferiores de las masas laterales del atlas ( vértebra cervical CI ) y las carillas superiores del axis ( vértebra cervical CII ) . Son articulaciones sinoviales planas tipo artrodia ; 2) una articulación atlantoaxoidea media : entre el proceso odontoide del axis ( vértebra cervical CII ) y el arco anterior del atlas ( vértebra cervical CI ) . Es una articulación pivote de tipo trocoide. Función : 1) El movimiento de las 3 articulaciones atlantoaxoideas permiten girar la cabeza de lado a lado - como cuando movemos la cabeza para hacer el movimiento de decir ? No ? . Durante este movimiento , el cráneo y el atlas ( vértebra cervical CI ) rotan en axis ( vértebra cervical CII ) como si fueran uno solo . La apófisis odontoides del axis ( vértebra cervical CII ) es un pivote que se mantiene dentro de la cavidad o collar formado por delante por el arco anterior del atlas y por detrás por el ligamento transverso del atlas 2) . Desde el punto de vista funcional estas articulaciones envían señales al Sistema Nervioso Central en referencia a la posición del cuello y la cabeza , por lo que influyen en el equilibrio y la coordinación.
Figura 2 . Localización de la arteria vertebral en su porción suboccipital (atloidea) ( modificado de1 ) . Normalmente la arteria vertebral está localizada en la cara posterior y el tercio lateral de la articulación atlantoaxial - hay múltiples variantes anatómicas - y se encuentra medial a las articulaciones atlantooccipitales
Esta articulación -en especial las laterales -está sujeta a cambios inflamatorios y degenerativos que pueden provocar cefalea cervicogénica - estas articulaciones, en conjunción con la faceta cervical C2- C3 - inervada por el el tercer nervio occipital (TNO).y, en menor medida , por las ramas mediales del nervio espinal cervial C2 . - son fuente común del que se ha dado en llamar cefalea cervicogénica - , dolor de cuello y disminución del rango de movimiento o sensación alterada por la compresión del ganglio de la raíz dorsal C2 2
En este apartado se aporta información sobre cómo se realiza la infiltración atlantoaxoidea . En este sentido , cabe reseñar que estas articulaciones, en conjunción con la faceta C2- C3 , son fuente común del que se ha dado en llamar cefalea cervicogénica
Es importante reseñar que es una técnica cuya realización se debate . En este sentido , hay bibliografía que afirma que la inyecciones de esteroides intraarticulares en las AA laterales alivian el dolor 3 , 4, 5. , 6. Desafortunadamente, se considera una INFILTRACION ARTICULAR EN EL CUELLO con un beneficio-riesgo no muy claro debido al potencial riesgo de complicaciones debido a la proximidad del saco dural , la médula espinal, la arteria vertebral y los ganglios dorsales de los nervios raquídeos cervicales , agravado aún más por la variabilidad fisiológica en la ubicación y simetría de las estructuras que rodean la articulación 7. Como ejemplo , se ha informado de complicaciones como el infarto de la médula espinal y accidente cerebrovascular en la circulación posterior.8 Es por ello que hay autores que recomiendan su no realización 9 . Lo que sí es muy recomendable es evaluar con técnicas de imagen la zona a pinchar preprocedimiento 10?
Palabras clave : Atlanto-Axial Joint Injections, C1-C2 intraarticular facet steroid injection
Anatomía
Posición y Preparación del Paciente
El paciente se coloca en decúbito prono , con un par de almohadas a la altura del pecho para facilitar una ligera flexión del cuello que permita el acceso más sencillo a las articulaciones atlantoaxiales (AA )
Material
- Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales.
- Aguja 22 G 80-100mm
- Jeringas para medicación y medio de contraste
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento o, , en caso de realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
- Monitorización.
- Marcador cutáneo para facilitar radioscopia
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- En caso de usar radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- La articulación atlantoaxial (AA ) se puede infiltrar utilizando un abordaje lateral o posterior. El abordaje posterior es más seguro debido a que en la trayectoria de la punción existen menos estructuras vasculares y neurales vitales entre la piel y la línea de la articulación
- Para los pacientes con dolor predominantemente unilateral, se inyecta la articulación ipsilateral.
- La diana es el punto que une el 1/3 lateral de los 2/3 mediales del espacio articular. Es crucial apuntar con precisión hacia ese punto de la articulación atlantoaxial (AA ) porque desviarse demasiado medial o lateralmente puede tener consecuencias devastadoras: 1) si nos desviamos lateralmente posibilidad de penetrar en la arteria vertebral ; 2) si nos desviamos medialmente posibilidad de realizar punción en el nervio espinal C2, el ganglio de la raíz dorsal C2 o la médula espinal .
- Este procedimiento es muy peligroso con poco margen de error debido a la proximidad del saco dural, la médula espinal y la arteria vertebral ( la relación entre la arteria vertebral y las articulaciones craneoverterales hace difícil determinar una vía de acceso a la articulación que sea completamente segura ) .
Se describe el abordaje posterior para la inyección de la porción lateral de la articulación atlantoaxial (AA )
- Es importante asegurarse que la primera imagen sea anteroposterior . Para ello conviene observar los procesos espinosos y confirmar que están en la línea media. Una forma fácil de conseguir este objetivo es angular el arco en C en dirección cefalocaudal hasta observar el proceso odontoide del axis - vértebra cervical CII - .
- Llegados a este punto y tomando el centro del proceso odontoide como punto medio se hace girar el arco en C hasta que la sombra de los procesos articulares de la vértebra cervical CII - axis - estén equidistantes del proceso odontoide. En esta posición será fácil de observar las articulaciones craneoverterales
Figura 1 . Posición del paciente para realización de una Infiltración atlanto-axial
Figura 2. Radiografía articulación atlantoaxoidea . En una proyección AP se extiende el cuello de forma que el occipucio y los dientes superiores se sitúan en el mismo plano . Esta radiografía muestra las relaciones del atlas y el axis. Los ligamentos de la articulación atlantoaxoidea son radiotransparentes y por lo tanto no ofrecen ninguna sombra. Las masas laterales del atlas son de forma triangular y fácilmente reconocibles . En la parte lateral , las largas apófisis transversas del atlas son claramente visibles . Entre las masas laterales se aprecia el diente del axis
- Bajo visión radioscópica en proyección anteroposterior con una ligera inclinación cefalocaudal para la vista del proceso odontoide del axis - vértebra cervical CII - se introduce aguja baso visón túnel en dirección al punto que une el 1/3 lateral de los 2/3 mediales del espacio articular
Figura 1. Punción bajo visión fluoroscópica de la articulación atlantoaxial (AA) (visión en AP con una ligera inclinación cefalocaudal para la vista del proceso odontoide del axis - vértebra cervical CII - ) ( modificado de 11 ) : La diana es el punto que une el 1/3 lateral de los 2/3 mediales del espacio articular . Es crucial apuntar con precisión hacia ese punto de la articulación atlantoaxial (AA ) porque: 1) si nos desviamos lateralmente posibilidad de penetrar en la arteria vertebral ; 2) si nos desviamos medialmente posibilidad de realizar punción en el nervio espinal C2, el ganglio de la raíz dorsal C2 o la médula espinal .
- Es importante realizar proyecciones laterales para confirmar la profundidad. Debido a que la vista lateral se usa para evaluar la profundidad, no es necesario "bajar" la articulación inferior o superior de la articulación antes de penetrar la cápsula articular, como se recomienda a menudo. Con este enfoque, la vista de trayectoria es una vista anteroposterior ; Esto también sirve como una de las vistas multiplanares.
Figura 2. Punción bajo visión fluoroscópica de la articulación atlantoaxial (AA) (visión lateral) ( modificado de 11 ) . La punta de la aguja debe permanecer dentro de la silueta de la articulación atlantoaxial (AA) en este plano y en el AP . La punta de la aguja debe verse entrando en el aspecto más posterior del espacio articular. La aguja debe avanzarse mínimamente para evitar la penetración de la articulación ventral.
- Una vez la aguja se halla en el interior de la articulación atlantoaxial (AA ) se procede a inyectar 0,5 ml de contraste . Este contraste debe de delinear la articulación
Figura 1 Imagen fluoroscópica tras administración de contraste . En la proyección AP y lateral se observa que el contraste que fluye dentro del espacio articular. El contraste no debe confundirse con el trabajo dental.
1.-Para bloqueos diagnósticos : la inyección con anestésicos locales es la única forma de hacer un diagnóstico definitivo del dolor derivado de esta articulación ( ejm lidocaína 2%,1 ml )
2.-Para bloqueos terapéuticos : la inyección con anestésicos locales y corticoides puede estar indicada en el tratamiento del dolor ( lidocaína 2%,1 ml +triamcinolona 10 mg, 0.25 cc ) 12, 13
Cuidado : Actualmente no se recomienda el uso d e corticoides particulados a este nivel
3.-Como pronóstico: la inyección con con anestésicos locales y corticoides puede usarse como herramienta de pronóstica antes de las lesiones por radiofrecuencia de AAJ o la artrodesis de AAJ para casos intratables
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente se puede manejar bien
- Se debe d e advertir al paciente del dolor residual , que puede durar dos semanas. Habitualmente responde bien al tto con AINEs
- Tras completar la inyección, se les debe de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva.
Indicaciones
Diagnóstico y manejo del dolor cervical superior y el dolor de cabeza que emanan de las articulación atlantoaxial (AA ) de la columna cervical : las cefaleas cervicogénicas .
- La articulación atlantoaxial lateral puede representar hasta el 16% de los pacientes con cefalea occipital.14 Las presentaciones clínicas sugestivas de dolor que se origina en la articulación atlantoaxial lateral incluyen dolor occipital o suboccipital, sensibilidad focal sobre el área suboccipital, rotación dolorosa restringida del atlas - vértebra cervical CI - sobre el axis - vértebra cervical CII - y provocación del dolor por rotación pasiva del atlas - vértebra cervical CI - . Estas presentaciones clínicas no son específicas y, por lo tanto, no pueden usarse solas para establecer el diagnóstico.15 El único medio para establecer un diagnóstico probable es un bloqueo diagnóstico con inyección intraarticular de anestésico local. 16
Interesante reseñar que hay bibliogra´fia que apoya el uso asociado de radiofrecuencia pulsada y térmica de la articulación atlantoaxial lateral 17
En casos intratables que no responden a un tratamiento más conservador, puede estar indicada la artrodesis del articulación atlantoaxial lateral l. 18
Contraindicaciones
ABSOLUTAS
- infección bacteriana localizada en el sitio de la inyección
- Diátesis hemorrágica: debido a anticoagulantes o enfermedad hematológica
- El paciente no puede o no quiere dar su consentimiento para el procedimiento
RELATIVAS
- infección bacteriana sistémica
- Alergia a los inyectantes
- Medicación antiagregante / anticoagulante
Complicaciones
1) si nos desviamos lateralmente posibilidad de penetrar en la arteria vertebral
2) si nos desviamos medialmente posibilidad de realizar punción en el nervio espinal C2, el ganglio de la raíz dorsal C2 o la médula espinal .
Este procedimiento es muy peligroso con poco margen de error debido a la proximidad del saco dural, la médula espinal y la arteria vertebral ( la relación entre la arteria vertebral y las articulaciones craneoverterales hace difícil determinar una vía de acceso a la articulación que sea completamente segura ) .
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 03/04/2020
