Infiltración atlantooccipital

Última actualización el 03/04/2020

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Introducción

La infiltración atlantooccipital  es una TÉCNICA DE INFILTRACIÓN EXTRAVASCULAR  englobada dentro de las INFILTRACIONES ARTICULARES EN EL CUELLO que puede indicarse en la cefalea cervicogénica  como   ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO   dentro  de las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL CUELLO   o las  TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN CABEZA, CARA Y BOCA

En este procedimiento la  diana terapéutica es la  articulación atlantooccipital

Figura 1 . Articulaciones atlantoocipitales  Las  articulaciones atlantooccipiitales son articulaciones sinoviales con cápsula englobadas dentro de las articulaciones craneovertebrales que conectan la columna cervical  el  atlas -vértebra cervical  CI -  y  el  hueso  occipital del cráneo.  Estas  articulaciones  carecen de discos cervicales  y procesos uncinados.  Las caras articulares superiores del  atlas -vértebra cervical  CI -  son cóncavas en los 2 sentidos y ovaladas y están orientadas hacia arriba y hacia dentro, como fóveas, para acoger los cóndilos del hueso  occipital, cuyas caras articulares son ovaladas y convexas caudalmente. La forma elipsoide de las caras articulares de C0 (convexas) y C1 (cóncavas) permiten movimientos primarios sobre 2 ejes como flexión/extensión, y flexión lateral, lo que clasificaría ?idílicamente? la articulación atlantooccipital como una articulación elipsoidea, condílea (con 2 ejes de movimiento). Pero el modelo real, y debido a las anomalías que pueden presentar las formas de las caras (más que a la poca restricción de la membrana posterior atlantooccipital), muestra que se produce movimiento de rotación sobre un tercer eje (normalmente de no más de 3º). Estos 3 ejes de movimiento clasifican la articulación atlantooccipital como una articulación esferoidea, enartrosis (con 3 ejes de movimiento y, por lo tanto, con tres grados de libertad).  Característica  :  son articulaciones muy móviles con estabilización ligamentosa primaria.  Función :  Facilitan la flexión y extensión occipital del  atlas -vértebra cervical  CI -.   Así,  permiten  movimientos  de  10 º  en todas las direcciones  (rotación ,  extensión,   flexión  y  flexión lateral).  También permiten  inclinar la  cabeza    -   como cuando movemos la  cabeza para hacer el  movimiento  de  decir  "Sí  ".

 

 

Esta  articulación  : 1) está inervada por los nervios raquídeos cervicales C1 y  C2     (  Es importante  recordar  que ni  el   atlas ni el axis  tienen  un foramen  intervertebral   para el paso   los nervios raquídeos cervicales  C1 y C2  )  ;  2)  no  hay discos intervertebrales   entre los  los cóndilos del hueso  occipital  y el atlas    ; 3)   se relaciona con la  arteria vertebral   .

Figura 2 . Localización de la   arteria vertebral  en su porción suboccipital (atloidea)  ( modificado de1  ) Normalmente la    arteria vertebral   está localizada en la cara posterior y el tercio lateral  de la  articulación atlantoaxial  - hay múltiples variantes  anatómicas  -     y   se  encuentra medial  a las  articulaciones atlantooccipitales

 

En  este  apartado se  aporta información  sobre  cómo  se  realiza   la infiltración  atlantooccipital   .    En   este  sentido ,  cabe  reseñar    que  las    articulaciones craneovertebrales ,  en  conjunción  con   la  faceta  C2- C3   ,  son  fuente  común   del  que  se ha  dado en llamar  cefalea cervicogénica

En la  actualidad  se  considera   una  INFILTRACION ARTICULAR EN EL CUELLO con un beneficio-riesgo no muy claro. Su riesgo potencial es, aunque poco frecuente, muy severo (lesión nerviosa con resultado de tetraplejia), lo cual ha llevado  a estar  en desuso  .  Por ello  ,  en  caso   de   se prefiere la  realización  de  bloqueos  radiculares  selectivos  de  raíces  cervicales     (  los   nervios raquídeos cervicales C1 ,C2 ) 

Anatomía

Posición y Preparación del Paciente

El paciente  se  coloca en decúbito prono , con un par de almohadas a la altura del pecho para facilitar una ligera flexión  del  cuello que permita el acceso más  sencillo  a las Articulaciones atlantooccipitales

Material

Equipamiento
  • Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales.    
  • Aguja 22 G  80-100mm
  • Jeringas para medicación y medio de contraste 
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten  que la  aguja  se movilice menos a la hora  de realizar procedimiento   o,  ,  en  caso   de  realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
  • Monitorización.
  • Marcador cutáneo para facilitar radioscopia 
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalen
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • En caso  de usar  radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Las proyecciones oblicua ipsilateral y oblicua contralateral son a menudo las únicas vistas necesarias para obtener una colocación óptima de la aguja. en la   infiltración de  la  articulación atlantooccipital

  • Para los pacientes con dolor predominantemente unilateral, se inyecta la articulación ipsilateral. 

  • La diana  es el  el tercio lateral de la   articulación atlantooccipital porque desviarse demasiado medialmente, lateralmente o inferiormente puede tener consecuencias devastadoras.
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia
Se describe  el abordaje oblicuo ipsilateral  para la inyección de la porción lateral de la   articulación atlantooccipital
  • Es importante asegurarse que la primera imagen sea anteroposterior . Para ello conviene observar los procesos  espinosos y confirmar  que  están en la línea  media . Una forma  fácil de conseguir este objetivo es angular el arco en C en  dirección cefalocaudal hasta observar el  proceso  odontoide del axis - vértebra cervical CII -  .  Llegados a  este punto y  tomando el centro  del proceso odontoide  como punto medio  se hace girar el arco en C hasta que la sombra de los procesos articulares de la  vértebra cervical CII - axis -  estén equidistantes del proceso odontoide.   En  esta posición  será fácil de  observar las   articulaciones craneoverterales

Figura  1 . Posición del paciente para  realización  de una Infiltración atlanto-occipital

Figura 2. Radiografía  de las articulaciones craneovertebrales  en  una proyección  AP . En una proyección AP se extiende el cuello de forma que el occipucio y los dientes superiores se sitúan en el mismo plano .  Esta  radiografía muestra las relaciones  del  atlas y el axis. Los ligamentos de la articulación atlantoaxoidea son radiotransparentes y por lo tanto no ofrecen ninguna sombra. Las masas laterales del atlas son de forma triangular y fácilmente reconocibles . En la parte lateral , las largas apófisis transversas del atlas son claramente visibles . Entre las masas laterales se  aprecia el diente del  axis

 

  • Posteriormente se  realiza una proyección  oblicua  de 25 a 30 grados ipsilateralmente  . Conseguida esta proyección   se  inclina el fluoroscopio en una dirección caudal  para hacer un camino directo hacia la articulación AO (despejando el borde occipital) y visualizar la articulación AO como una línea afilada .   La  diana  es el aspecto posterior de la articulación (porque el paciente está en prono); sin embargo, la línea articular anterior es la que se visualiza (esta línea  esta1 -2 mm inferior a la porción posterior) . Por lo tanto, la diana  se encuentra  ligeramente superior (es decir, 1 a 2 mm) superior a la línea articular anterior visualizada cuando  se despeja el occipucio .  Asimismo  la diana  está en  el  el tercio lateral de la   articulación atlantooccipital porque desviarse demasiado medialmente, lateralmente o inferiormente puede tener consecuencias devastadoras.

Figura  2 . Posición del paciente para  realización  de una Infiltración atlanto-axial en proyección oblicua ipsilateral (   cuando   de   realiza la punción  de la articulación atlantooccipital  izquierda )  Es  importante   tener  en  cuenta previa  a la punción :  1)   Limpiar el borde occipital ;  2)  alinear  y visualizar la   articulación atlantooccipital como una línea afilada.  ;  3)  La línea articular anterior es lo que se visualiza; Es de 1 a 2 mm inferior a la porción posterior. 

 

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción
Se describe  el abordaje oblicuo ipsilateral .  para la inyección de la porción lateral de la   articulación atlantooccipital

Figura 1.  Punción bajo visión fluoroscópica de la  articulación atlantooccipital (proyección  oblicua  de 25 a 30 grados ipsilateralmente  e inclinación del  fluoroscopio en una dirección caudal  para hacer un camino directo hacia la  articulación atlantooccipital(despejando el borde occipital) y visualizar la  articulación atlantooccipital como una línea afilada  )  (  modificado  de  2)  :  La  diana  es el aspecto posterior de la articulación (porque el paciente está en prono); sin embargo, la línea articular anterior es la que se visualiza (esta línea  esta1 -2 mm inferior a la porción posterior) . Por lo tanto, la diana  se encuentra  ligeramente superior (es decir, 1 a 2 mm) superior a la línea articular anterior visualizada cuando se despeja el occipital. Asimismo la diana está en el tercio lateral de la   articulación atlantooccipital porque desviarse demasiado medialmente, lateralmente o inferiormente puede tener consecuencias devastadoras.    .

  • Hay  que ir  alternando  entre las vistas oblicuas ipsilaterales y oblicuas contralaterales  para obtener la colocación óptima de la aguja.

* Visualización   radioscópica  en proyección  oblicua contralateral (   25 a 30 grados contralateralmente de la   articulación  pinchada  )    : 

  • La vista oblicua contralateral ayuda a guiar la aguja hacia la articulación al proporcionar información sobre la orientación superior / inferior  y la profundidad ventral.
  • Esta proyección  se usa para  verificar  y para  avanzar   hacia  la  diana  de   forma  más  segura .  A medida que la punta de la aguja se acerca a la articulación AO
  • En esta proyección: 1)  Hay que permanecer a lo largo del tercio lateral de la  articulación atlantooccipital superiormente. Si la aguja se desvía, la única dirección segura es superior.;  2 )    si nos  desviamos medialmente   posibilidad  de  realizar punción  en  el  nraíces de los nervios espinales cervicales , la   duramadre espinal  o  la médula espinal . 2)  si nos  desviamos  medialmente, lateralmente o inferiormente  posibilidad  de  penetrar en la  arteria vertebral  ;

Figura  2 . Posición del paciente para  realización  de una Infiltración atlanto-axial en proyección oblicua  contralateral  ( cuando  se  realiza la punción  de la articulación atlantooccipital  izquierda ) 

 

Figura 3 Visualización  bajo visión fluoroscópica de la articulación atlantooccipital (en proyección  oblicua  contralateral  de 25 a 30 º  ( modificado  de  2)  

  • Otras proyecciones  útiles para  la  realización  de una punción  correcta : 

1.-Visualización  bajo visión fluoroscópica de la  articulación atlantooccipital  en  proyección  lateral  (  modificado  de  2)  .  Esta proyección proporciona información sobre la profundidad de la punta de la aguja anterior / posterior y confirma la colocación de la punta de la aguja intraarticular.

Figura  4 . Posición del paciente para  realización  de una Infiltración atlanto-axial en proyección lateral( cuando  se  realiza la punción  de la articulación atlantooccipital  izquierda ) . El brazo en C debe estar orientado para obtener una vista lateral "verdadera"

Figura 5. Visualización bajo visión fluoroscópica de la articulación atlantooccipital (en proyección  lateral  ( modificado  de  2)  

 

2.-.-Visualización  bajo visión fluoroscópica de la  articulación atlantooccipital  en  proyección  AP  (  modificado  de  2)  .Ayuda a visualizar la aguja y avanzar hacia el objetivo entre los aspectos superior y lateral de la articulación atlantooccipital  . Asimismo   proporciona orientación para aquellos que no están familiarizados con las vistas oblicuas ipsilateral y contralateral.  . En esta proyección: 1)  Hay que permanecer a lo largo del tercio lateral de la  articulación atlantooccipital superiormente. Si la aguja se desvía, la única dirección segura es superior.;  2 )    si nos  desviamos medialmente   posibilidad  de  realizar punción  en  el  nraíces de los nervios espinales cervicales , la   duramadre espinal  o  la médula espinal . 2)  si nos  desviamos  medialmente, lateralmente o inferiormente  posibilidad  de  penetrar en la  arteria vertebral  ;

Figura  6 . Posición del paciente para  realización  de una Infiltración atlanto-axial en proyección AP ( cuando  se  realiza la punción  de la articulación atlantooccipital  izquierda ) . 

Figura 7. Visualización bajo visión fluoroscópica de la articulación atlantooccipital (en proyección  AP  ( modificado  de  2)  

Verificación de la correcta posición de la aguja
  • Una vez la  aguja se halla en el interior de la   articulación atlantooccipital se procede a inyectar  0,5 ml  de  contraste  .   Este  contraste  debe de delinear la  articulación 

 Figura  1 Imagen fluoroscópica    tras  administración  de  contraste  .   Se observa que el  contraste que fluye dentro del espacio articular. El contraste no debe confundirse con el trabajo dental.

 

Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar
  1. Para  bloqueos  diagnósticos  : la inyección con anestésicos locales es la única forma de hacer un diagnóstico definitivo del dolor derivado  de  esta  articulación  (  ejm  lidocaína 2%,1 ml ) 
  2. Para  bloqueos  terapéuticos : la inyección  con anestésicos locales y corticoides puede estar indicada en el tratamiento del dolor   (   lidocaína 2%,1 ml  +triamcinolona 10 mg, 0.25 cc ) 34
  3. Como  pronóstico: la inyección  con con anestésicos locales y corticoides  puede usarse como herramienta de pronóstica antes de las lesiones por radiofrecuencia de AAJ o la artrodesis de AAJ para casos intratables

Cuidados Posteriores

  • Advertir al paciente  sobre las parestesias transitorias  y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
  • No  se  debe  de  dar de alta  hasta que  nos aseguremos que el paciente  se puede manejar bien
  • Se debe d e advertir  al paciente del  dolor  residual  , que puede durar  dos  semanas.  Habitualmente responde bien  al tto  con AINEs 
  •  Tras completar la inyección, se les debe  de pedir   a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva. 

Indicaciones

Diagnóstico y manejo del dolor cervical  superior y el dolor de cabeza que emanan de las   Articulaciones atlantooccipitales de la columna cervical  : las  cefaleas  cervicogénicas  .

 

Contraindicaciones

ABSOLUTAS

  1.  infección bacteriana localizada en el sitio de la inyección
  2.  Diátesis hemorrágica: debido a anticoagulantes o enfermedad hematológica
  3.  El paciente no puede o no quiere dar su consentimiento para el procedimiento

RELATIVAS

  1. infección bacteriana sistémica
  2. Alergia a los inyectantes
  3.  Medicación  antiagregante / anticoagulante 

Complicaciones

  1.    Si nos  desviamos medialmente   posibilidad  de  realizar punción  en  el  nraíces de los nervios espinales cervicales , la   duramadre espinal  o  la médula espinal . 
  2.  Si nos  desviamos  medialmente, lateralmente o inferiormente :  posibilidad  de  penetrar en la  arteria vertebral  ;

 

Última actualización el 03/04/2020

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