Introducción
La infiltración atlantooccipital es una TÉCNICA DE INFILTRACIÓN EXTRAVASCULAR englobada dentro de las INFILTRACIONES ARTICULARES EN EL CUELLO que puede indicarse en la cefalea cervicogénica como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO dentro de las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL CUELLO o las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN CABEZA, CARA Y BOCA
En este procedimiento la diana terapéutica es la articulación atlantooccipital
Figura 1 . Articulaciones atlantoocipitales Las articulaciones atlantooccipiitales son articulaciones sinoviales con cápsula englobadas dentro de las articulaciones craneovertebrales que conectan la columna cervical el atlas -vértebra cervical CI - y el hueso occipital del cráneo. Estas articulaciones carecen de discos cervicales y procesos uncinados. Las caras articulares superiores del atlas -vértebra cervical CI - son cóncavas en los 2 sentidos y ovaladas y están orientadas hacia arriba y hacia dentro, como fóveas, para acoger los cóndilos del hueso occipital, cuyas caras articulares son ovaladas y convexas caudalmente. La forma elipsoide de las caras articulares de C0 (convexas) y C1 (cóncavas) permiten movimientos primarios sobre 2 ejes como flexión/extensión, y flexión lateral, lo que clasificaría ?idílicamente? la articulación atlantooccipital como una articulación elipsoidea, condílea (con 2 ejes de movimiento). Pero el modelo real, y debido a las anomalías que pueden presentar las formas de las caras (más que a la poca restricción de la membrana posterior atlantooccipital), muestra que se produce movimiento de rotación sobre un tercer eje (normalmente de no más de 3º). Estos 3 ejes de movimiento clasifican la articulación atlantooccipital como una articulación esferoidea, enartrosis (con 3 ejes de movimiento y, por lo tanto, con tres grados de libertad). Característica : son articulaciones muy móviles con estabilización ligamentosa primaria. Función : Facilitan la flexión y extensión occipital del atlas -vértebra cervical CI -. Así, permiten movimientos de 10 º en todas las direcciones (rotación , extensión, flexión y flexión lateral). También permiten inclinar la cabeza - como cuando movemos la cabeza para hacer el movimiento de decir "Sí ".
Esta articulación : 1) está inervada por los nervios raquídeos cervicales C1 y C2 ( Es importante recordar que ni el atlas ni el axis tienen un foramen intervertebral para el paso los nervios raquídeos cervicales C1 y C2 ) ; 2) no hay discos intervertebrales entre los los cóndilos del hueso occipital y el atlas ; 3) se relaciona con la arteria vertebral .
Figura 2 . Localización de la arteria vertebral en su porción suboccipital (atloidea) ( modificado de1 ) . Normalmente la arteria vertebral está localizada en la cara posterior y el tercio lateral de la articulación atlantoaxial - hay múltiples variantes anatómicas - y se encuentra medial a las articulaciones atlantooccipitales
En este apartado se aporta información sobre cómo se realiza la infiltración atlantooccipital . En este sentido , cabe reseñar que las articulaciones craneovertebrales , en conjunción con la faceta C2- C3 , son fuente común del que se ha dado en llamar cefalea cervicogénica
En la actualidad se considera una INFILTRACION ARTICULAR EN EL CUELLO con un beneficio-riesgo no muy claro. Su riesgo potencial es, aunque poco frecuente, muy severo (lesión nerviosa con resultado de tetraplejia), lo cual ha llevado a estar en desuso . Por ello , en caso de se prefiere la realización de bloqueos radiculares selectivos de raíces cervicales ( los nervios raquídeos cervicales C1 ,C2 )
Anatomía
Posición y Preparación del Paciente
El paciente se coloca en decúbito prono , con un par de almohadas a la altura del pecho para facilitar una ligera flexión del cuello que permita el acceso más sencillo a las Articulaciones atlantooccipitales
Material
- Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales.
- Aguja 22 G 80-100mm
- Jeringas para medicación y medio de contraste
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento o, , en caso de realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
- Monitorización.
- Marcador cutáneo para facilitar radioscopia
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalen
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- En caso de usar radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
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Las proyecciones oblicua ipsilateral y oblicua contralateral son a menudo las únicas vistas necesarias para obtener una colocación óptima de la aguja. en la infiltración de la articulación atlantooccipital
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Para los pacientes con dolor predominantemente unilateral, se inyecta la articulación ipsilateral.
- La diana es el el tercio lateral de la articulación atlantooccipital porque desviarse demasiado medialmente, lateralmente o inferiormente puede tener consecuencias devastadoras.
- Es importante asegurarse que la primera imagen sea anteroposterior . Para ello conviene observar los procesos espinosos y confirmar que están en la línea media . Una forma fácil de conseguir este objetivo es angular el arco en C en dirección cefalocaudal hasta observar el proceso odontoide del axis - vértebra cervical CII - . Llegados a este punto y tomando el centro del proceso odontoide como punto medio se hace girar el arco en C hasta que la sombra de los procesos articulares de la vértebra cervical CII - axis - estén equidistantes del proceso odontoide. En esta posición será fácil de observar las articulaciones craneoverterales
Figura 1 . Posición del paciente para realización de una Infiltración atlanto-occipital
Figura 2. Radiografía de las articulaciones craneovertebrales en una proyección AP . En una proyección AP se extiende el cuello de forma que el occipucio y los dientes superiores se sitúan en el mismo plano . Esta radiografía muestra las relaciones del atlas y el axis. Los ligamentos de la articulación atlantoaxoidea son radiotransparentes y por lo tanto no ofrecen ninguna sombra. Las masas laterales del atlas son de forma triangular y fácilmente reconocibles . En la parte lateral , las largas apófisis transversas del atlas son claramente visibles . Entre las masas laterales se aprecia el diente del axis
- Posteriormente se realiza una proyección oblicua de 25 a 30 grados ipsilateralmente . Conseguida esta proyección se inclina el fluoroscopio en una dirección caudal para hacer un camino directo hacia la articulación AO (despejando el borde occipital) y visualizar la articulación AO como una línea afilada . La diana es el aspecto posterior de la articulación (porque el paciente está en prono); sin embargo, la línea articular anterior es la que se visualiza (esta línea esta1 -2 mm inferior a la porción posterior) . Por lo tanto, la diana se encuentra ligeramente superior (es decir, 1 a 2 mm) superior a la línea articular anterior visualizada cuando se despeja el occipucio . Asimismo la diana está en el el tercio lateral de la articulación atlantooccipital porque desviarse demasiado medialmente, lateralmente o inferiormente puede tener consecuencias devastadoras.
Figura 2 . Posición del paciente para realización de una Infiltración atlanto-axial en proyección oblicua ipsilateral ( cuando de realiza la punción de la articulación atlantooccipital izquierda ) Es importante tener en cuenta previa a la punción : 1) Limpiar el borde occipital ; 2) alinear y visualizar la articulación atlantooccipital como una línea afilada. ; 3) La línea articular anterior es lo que se visualiza; Es de 1 a 2 mm inferior a la porción posterior.
- Tas localización punto diana en una proyección oblicua de 25 a 30 grados ipsilateralmente e inclinación del fluoroscopio en una dirección caudal para hacer un camino directo hacia la articulación atlantooccipital (despejando el borde occipital) y visualizar la articulación atlantooccipital como una línea afilada se introduce aguja baso visión túnel
- Es crucial apuntar con precisión hacia ese punto de la articulación atlantooccipital y permanecer a lo largo del tercio lateral de la articulación atlantooccipital superiormente porque si la auja se desvía puede tener consecuencias catastróficas : 1) si nos desviamos medialmente posibilidad de realizar punción en el nraíces de los nervios espinales cervicales , la duramadre espinal o la médula espinal . 2) si nos desviamos medialmente, lateralmente o inferiormente posibilidad de penetrar en la arteria vertebral ;
Figura 1. Punción bajo visión fluoroscópica de la articulación atlantooccipital (proyección oblicua de 25 a 30 grados ipsilateralmente e inclinación del fluoroscopio en una dirección caudal para hacer un camino directo hacia la articulación atlantooccipital(despejando el borde occipital) y visualizar la articulación atlantooccipital como una línea afilada ) ( modificado de 2) : La diana es el aspecto posterior de la articulación (porque el paciente está en prono); sin embargo, la línea articular anterior es la que se visualiza (esta línea esta1 -2 mm inferior a la porción posterior) . Por lo tanto, la diana se encuentra ligeramente superior (es decir, 1 a 2 mm) superior a la línea articular anterior visualizada cuando se despeja el occipital. Asimismo la diana está en el tercio lateral de la articulación atlantooccipital porque desviarse demasiado medialmente, lateralmente o inferiormente puede tener consecuencias devastadoras. .
- Hay que ir alternando entre las vistas oblicuas ipsilaterales y oblicuas contralaterales para obtener la colocación óptima de la aguja.
* Visualización radioscópica en proyección oblicua contralateral ( 25 a 30 grados contralateralmente de la articulación pinchada ) :
- La vista oblicua contralateral ayuda a guiar la aguja hacia la articulación al proporcionar información sobre la orientación superior / inferior y la profundidad ventral.
- Esta proyección se usa para verificar y para avanzar hacia la diana de forma más segura . A medida que la punta de la aguja se acerca a la articulación AO
- En esta proyección: 1) Hay que permanecer a lo largo del tercio lateral de la articulación atlantooccipital superiormente. Si la aguja se desvía, la única dirección segura es superior.; 2 ) si nos desviamos medialmente posibilidad de realizar punción en el nraíces de los nervios espinales cervicales , la duramadre espinal o la médula espinal . 2) si nos desviamos medialmente, lateralmente o inferiormente posibilidad de penetrar en la arteria vertebral ;
Figura 2 . Posición del paciente para realización de una Infiltración atlanto-axial en proyección oblicua contralateral ( cuando se realiza la punción de la articulación atlantooccipital izquierda )
Figura 3 Visualización bajo visión fluoroscópica de la articulación atlantooccipital (en proyección oblicua contralateral de 25 a 30 º ( modificado de 2)
- Otras proyecciones útiles para la realización de una punción correcta :
1.-Visualización bajo visión fluoroscópica de la articulación atlantooccipital en proyección lateral ( modificado de 2) . Esta proyección proporciona información sobre la profundidad de la punta de la aguja anterior / posterior y confirma la colocación de la punta de la aguja intraarticular.
Figura 4 . Posición del paciente para realización de una Infiltración atlanto-axial en proyección lateral( cuando se realiza la punción de la articulación atlantooccipital izquierda ) . El brazo en C debe estar orientado para obtener una vista lateral "verdadera"
Figura 5. Visualización bajo visión fluoroscópica de la articulación atlantooccipital (en proyección lateral ( modificado de 2)
2.-.-Visualización bajo visión fluoroscópica de la articulación atlantooccipital en proyección AP ( modificado de 2) .Ayuda a visualizar la aguja y avanzar hacia el objetivo entre los aspectos superior y lateral de la articulación atlantooccipital . Asimismo proporciona orientación para aquellos que no están familiarizados con las vistas oblicuas ipsilateral y contralateral. . En esta proyección: 1) Hay que permanecer a lo largo del tercio lateral de la articulación atlantooccipital superiormente. Si la aguja se desvía, la única dirección segura es superior.; 2 ) si nos desviamos medialmente posibilidad de realizar punción en el nraíces de los nervios espinales cervicales , la duramadre espinal o la médula espinal . 2) si nos desviamos medialmente, lateralmente o inferiormente posibilidad de penetrar en la arteria vertebral ;
Figura 6 . Posición del paciente para realización de una Infiltración atlanto-axial en proyección AP ( cuando se realiza la punción de la articulación atlantooccipital izquierda ) .
Figura 7. Visualización bajo visión fluoroscópica de la articulación atlantooccipital (en proyección AP ( modificado de 2)
- Una vez la aguja se halla en el interior de la articulación atlantooccipital se procede a inyectar 0,5 ml de contraste . Este contraste debe de delinear la articulación
Figura 1 Imagen fluoroscópica tras administración de contraste . Se observa que el contraste que fluye dentro del espacio articular. El contraste no debe confundirse con el trabajo dental.
- Para bloqueos diagnósticos : la inyección con anestésicos locales es la única forma de hacer un diagnóstico definitivo del dolor derivado de esta articulación ( ejm lidocaína 2%,1 ml )
- Para bloqueos terapéuticos : la inyección con anestésicos locales y corticoides puede estar indicada en el tratamiento del dolor ( lidocaína 2%,1 ml +triamcinolona 10 mg, 0.25 cc ) 3, 4
- Como pronóstico: la inyección con con anestésicos locales y corticoides puede usarse como herramienta de pronóstica antes de las lesiones por radiofrecuencia de AAJ o la artrodesis de AAJ para casos intratables
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente se puede manejar bien
- Se debe d e advertir al paciente del dolor residual , que puede durar dos semanas. Habitualmente responde bien al tto con AINEs
- Tras completar la inyección, se les debe de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva.
Indicaciones
Diagnóstico y manejo del dolor cervical superior y el dolor de cabeza que emanan de las Articulaciones atlantooccipitales de la columna cervical : las cefaleas cervicogénicas .
Contraindicaciones
ABSOLUTAS
- infección bacteriana localizada en el sitio de la inyección
- Diátesis hemorrágica: debido a anticoagulantes o enfermedad hematológica
- El paciente no puede o no quiere dar su consentimiento para el procedimiento
RELATIVAS
- infección bacteriana sistémica
- Alergia a los inyectantes
- Medicación antiagregante / anticoagulante
Complicaciones
- Si nos desviamos medialmente posibilidad de realizar punción en el nraíces de los nervios espinales cervicales , la duramadre espinal o la médula espinal .
- Si nos desviamos medialmente, lateralmente o inferiormente : posibilidad de penetrar en la arteria vertebral ;
Referencias bibliográficas del artículo
- Anatomía Humana , por Latarjet, Ruiz Liard en 4ª edición . Editorial Panamericana , año 2006
- Atlantooccipital Joint Intraarticular Injection , por Tejas N. Parikh, Hwei (Willie) Lin y Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures, Chapter 32, 521-528. Editorial Elsevier , año 2018
- . Effectiveness of intra-articular steroid injection for atlanto-occipital joint pain. L , por ee DG, Cho YW2, Jang SH2, Son SM2, Kim GJ2, Ahn SH2. en Pain Med. Vol. Jun;16(6) , en las páginas 1077-82 , año 2015
- The longitudinal effectiveness of lateral atlantoaxial intra-articular steroid injection in the treatment of cervicogenic headache. , por Narouze SN, Casanova J, Mekhail N. en Pain Med. Vol. Mar;8(2) , en las páginas 184-8. , año 2007
Última actualización el 03/04/2020