Introducción
El hombro es una estructura extremadamente compleja constituida por cinco articulaciones que funcionan de forma mancomunada, de allí que se haga referencia, desde un punto de vista biomecánico, al complejo articular del hombro y se puntualicen cinco articulaciones constitutivas: 1) Articulación glenohumeral ; 2) Articulación subdeltoidea ; 3) Articulación escapulotorácica ; 4)Articulación acromioclavicular ; 5) Articulación esternocostoclavicular
A continuación se detalla , dentro del bloqueo del hombro , la denominada infiltración de la articulación glenohumeral , es decir la técnica de infiltración articular englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE ARTICULACIONES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES cuya diana es la articulación glenohumeral
Figura 1. Articulación glenohumeral La articulación glenohumeral es una articulación de tipo enartrosis cuyas superficies articulares son la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula (omóplato), ambas recubiertas de cartílago articular hialino . La relación entre estas superficies se asemeja a una pelota dentro una copa de boca ancha, esferoidal y multiaxial; por esto posee gran movilidad. En la estabilidad de esta articulación intervienen estructuras cartilaginosas, ligamentos y cápsula articular, y otros elementos musculares.
Este procedimiento es uno de los que se realizan en el denominado Bloqueo tricompartimental del hombro
Anatomía
- La articulación glenohumeral es una articulación de tipo enartrosis cuyas superficies articulares son la cabeza del cabeza del húmero y la cavidad glenoides de la escápula (omóplato), ambas recubiertas de cartílago articular hialino . La relación entre estas superficies se asemeja a una pelota dentro una copa de boca ancha, esferoidal y multiaxial; por esto posee gran movilidad. En la estabilidad de esta articulación intervienen estructuras cartilaginosas, ligamentos y cápsula articular, y otros elementos musculares.
Figura 1 . Articulación glenohumeral
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
I.- En caso de realizar radioscopia
- El paciente se coloca en posición supina
II.-En caso de realizar ecografía
- La posición varía en función del tipo de abordaje:
1) Abordaje posterior (es el preferido debido a la presencia de un menor número de elementos estabilizadores (como los ligamentos glenohumerales) y a la ausencia de estructuras articulares importantes1 ) . Se sienta al paciente o se tumba el paciente en decúbito lateral con la mano ipsilateral cruzando el pecho; una variante es tener el brazo en posición neutra y el codo en flexión y supinación
Figura 1. Posición del paciente para la realización de una Infiltración de la articulación glenohumeral mediante un abordaje posterior
2) Abordaje anterior: Se coloca al paciente en posición supina, con el brazo en rotación externa.
Preparación del paciente
- Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
- Guantes estériles
- Agujas de infiltración sc, intramuscular
- Aguja 22 G 10 cm
- Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso radioscopia ) .
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento o, en caso de realizarlo mediante radioscopia, inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
- Aparato de imagen: 1) En caso de utilizar ecógrafo :sonda lineal de alta frecuencia (7-12 MHz) (en pacientes con un índice de masa corporal elevado podría ser necesario el uso de la sonda convexa) .; 2) En caso de radisocopia : arco en C.
- Monitorización.
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- En caso de usar radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Esta técnica en el pasado era realizada a ciegas, con eventos adversos y muchas veces fracaso del bloqueo debido a una inyección fuera del lugar indicado, lo que hizo suponer que una técnica guiada por imagen proporcionaría mayor precisión y eficacia2
- El examen Doppler es útil para localizar la arteria circunfleja anterior. y para evaluar el aumento de la vascularización (también conocido como hiperemia), que representa inflamación.
- Con el paciente en decúbito supino se procede a identificar en visión anteroposterior la articulación acromioclavicular. El punto de entrada para realizar este bloqueo es la zona entre la región anteriomedial del acromion y el límite distal de la clavícula o bien 1-2 cm por delante de la clavícula
Figura 1. Localización de la articulación acromioclavicular en proyección anteroposterior ( AP)
- Desde esta posición se accederá a los diferentes puntos diana : 1) La articulación glenohumeral
- Con el ecógrafo utilizando una sonda lineal de alta frecuencia ( se reserva la sonda curva de baja frecuencia para los pacientes con una obesidad importante o muy musculosos ) se procede a identificar la articulación glenohumeral
- Se han descrito varias técnicas para realizar la punción (posterior y anterior)3.
1) Abordaje posterior (es el preferido debido a la presencia de un menor número de elementos estabilizadores (como los ligamentos glenohumerales) y a la ausencia de estructuras articulares importantes3 ) .
- Posición: se sienta al paciente con la mano ipsilateral cruzando el pecho; una variante es tener el brazo en posición neutra y el codo en flexión y supinación
- Procedimiento : Se palpa la espina de la escápula y se coloca la sonda de manera casi paralela a ésta, siguiendo el trayecto del tendón del músculo infraespinoso, perpendicularmente al eje largo del húmero En esta posición se aprecian el reborde posterior de la cabeza del húmero el reborde posterior de la cavidad glenoides - perenece a la escápula- , el labrum glenoideo - es un anillo fibrocartilaginoso que rodea, se adhiere y profundiza en la glenoides . y la inserción o unión miotendinosa de las fibras más posteriores del músculo infraespinoso y/o el músculo redondo menor (
Figura 1. Posición de la sonda para el abordaje posterior de la articulación glenohumeral. Pueden observarse el húmero y su cartílago articular, el reborde posterior de la cavidad glenoides - perenece a la escápula- y el labrum glenoideo (verde), cubiertos por los músculo infraespinoso y músculo deltoides.
2) Abordaje anterior:
- Posición : se coloca al paciente en posición supina, con el brazo en rotación externa.
- Procedimiento : La sonda se coloca transversalmente al eje largo del húmero, paralela al acromion y con la parte medial en la apófisis coracoides . En esta posición, se observan la cabeza del húmero, el músculo subescapular y la apófisis coracoides .
Figura 2. Posición de la sonda para el abordaje anterior de la articulación glenohumeral.Pueden observarse el húmero y la apófisis coracoides , así como el músculo subescapular
1.-Utilizando radioscopia
- Con el paciente en decúbito supino y haber identificado la zona correspondiente a la entrada de la articulación acromioclavicular se infiltra con anestésico local la zona de punción
- Posterioremente se inserta una aguja espinal 22G para alcanzar la articulación glenohumeral en profundidad. En caso de dificultad hay que considerar la tracción de la extremidad afecta en dirección distal con el brazo inmediatamente adyacente y paralelo al tronco.
Figura 1. Infiltración articulación glenohumeral
2.- Utilizando ecografía
A. En caso de abordaje posterior
- Tras localizar la articulación glenohumeral con sonda lineal de alta frecuencia se inserta la aguja en plano, de lateral a medial. La punta de la aguja se dirige entre el borde libre del labrum y el cartílago articular del húmero. .
Figura 2. Punción de la articulación glenohumeral mediante abordaje posterior
B. En caso de abordaje anterior
- Tras localizar la articulación glenohumeral con sonda lineal de alta frecuencia se inserta la aguja en plano, de lateral a medial, y se dirige al borde medial de la cabeza del húmero a través del músculo subescapular. El lado biselado de la aguja debe estar junto a la cabeza del húmero para facilitar la entrada del líquido inyectado4.
Figura 3. Punción de la articulación glenohumeral mediante abordaje anterior
1.- Utilizando radioscopia
- Administración de contraste para verificar la correcta posición de la aguja, previa a la adminsitración de la solución
2.- Utilizando ecografía
a) En caso de punción mediante abordaje posterior : la cápsula posterior se ve desplazada.
b) En caso de punción mediante abordaje anterior : Se objetiva que el volumen inyectado fluye en la dirección del receso subescapular y del espacio articular. Si se encuentra resistencia en la inyección, el bisel de la aguja se puede girar, o puede retirarse la aguja unos milímetros5
1.-Corticoides intraarticulares . Ejm : betametasona 6 mg , metilprednisolona 80 mg , triamcinolona 40 mg
- Son los medicamentos más usados en este bloqueo con porcentajes de efectividad que varían según el estudio y la causa del dolor, pero la mayoría reportan beneficio en la movilidad y en el dolor entre 12 y 16 semanas6
2.-Anestésicos locales intraarticulares : Ejm : ropivacaína , bupivacaína
Los volúmenes de medicación son , aproximadamente , 5 ml en la articulación glenohumeral
Cuidados Posteriores
- Realizar pequeños movimientos de flexoextensión para ayudar a la distribución de la medicación por toda la articulación.
- El uso de anestésico local provocará alivio inmediato, aunque transitorio, del dolor.
- Aplicar hielo y tomar analgésicos después de las primeras 24 horas hasta que el corticoide comience a hacer efecto.
Indicaciones
- En pacientes con hombro doloroso refractario a los tratamientos convencionales8
Contraindicaciones
- La infiltración articular con corticoides está contraindicada en presencia de sepsis o bacteremia, infecciones articulares o periarticulares, fractura intraarticular, osteoporosis yuxtaarticular marcada, historia previa de artropatía por esteroides y/o de falta de respuesta a inyecciones previas.
Complicaciones
- Aunque infrecuentes y reducidas en comparación con la realización por separado de cada una de ellas, las principales son la infección y las derivadas de la incorrecta infusión de corticoides particulados
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
- Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part III: shoulder. , por Peng PW, Cheng P. en Reg Anesth Pain Med. Vol. 36(6) , en las páginas 592-605. , año 2011;
- Injection of the subacromial-subdeltoid bursa: blind or ultrasound-guided? , por Rutten MJ, Maresch BJ, Jager GJ, de Waal Malefijt MC. en Acta Orthop. Vol. Apr;78(2) , en las páginas 254-7. , año 2007
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- Effects of corticosteroids injection in rotator cuff tears. , por Gialanella B, Prometti P. en Pain Med. Vol. Oct;12(10) , en las páginas 1559-65. , año 2011
- Intra-articular injection of hyaluronate versus corticosteroid in adhesive capsulitis. , por Lim TK, Koh KH, Shon MS, Lee SW, Park YE, Yoo JC. en Orthopedics. Vol. 37(10) , en las páginas e860-5. , año 2014;
- Bloqueo tricompartimental del hombro doloroso: estudio preliminar. , por Abejon D, Madariaga M, del Saz J, Alonso B, Martin A, Camacho M. en Rev Soc Esp Dolor. Vol. 16 , en las páginas 399–404. , año 2009;
Última actualización el 04/02/2021
