Infiltración de la articulación sacroilíaca

• La ARTICULACION SACROILIACA es difícil de penetrar de forma consistente. La dificultad estriba en que la articulación no tiene una silueta única de su cavidad articular. La articulación es sinuosa tanto en dirección caudocefálica como en su dirección dorso-ventral. Consecuentemente, cuando se observa en Rx por detrás, la articulación presenta múltiples líneas y sombras que representan sus superficies articulares, pero estas líneas son proyecciones bidimensionales de una estructura tridimensional sinuosa. Las líneas y espacios en la articulación que pueden ser evidentes pueden estar localizadas ventralmente ne la articulación y cubiertas por hueso posteriormente, lo que evita el acceso al aparente espacio. Seleccionar una diana para entrar en la articulación implica un ejercicio tanto de interpretación de estas múltiples sombras correctamente, y en obtener una vista de la articulación en la que el punto diana no está cubierto por hueso.
• El punto diana está a lo largo de la parte inferior y posterior de la articulación, aproximadamente 1-2 cm cefálico de su parte más inferior. Más  específicamente  ,  la  diana  es la depresión que se forma entre los contornos óseos del sacro y el hueso ilíaco en el tercio inferior de la articulación sacro-ilíaca. 
• En esta región, el punto diana no es necesariamente claro al principio ya que se ven líneas que corresponden al margen anterior y posterior. El primer paso es identificar correctamente el margen posterior.
•  Para ello existen  2  tipos  de  abordajes : 

1.- Abordaje convencional en oblicuo 

• El paciente se sitúa en decúbito prono. Se coloca el aparato de escopia en posición anteroposterior. Se visualiza el borde inferior de la articulación sacroilíaca  como una pequeña V. Se ven así los bordes posterior y anterior de la articulación sacroilíaca , siendo la línea medial el borde posterior y la línea lateral el borde anterior. Se realiza una pequeña lateralización del arco de escopia contralateral hasta hacer coincidir los bordes anterior y posterior. Se puede dar una pequeña inclinación cefálica para que la parte posterior del borde caudal de la ASI se visualice mejor del resto de la articulación.

Figura 1 . Vistas posteriores de la articulación sacroilíaca derecha. Se recomienda primero visualizar adecuadamente el espacio intervertebral de L5-S1 ajustando la visión ya sea cefálica o caudal, posteriormente se rota a una visión anteroposterior y en oblicuo se procede a visualizar la articulación, al girar el brazo en C de manera oblicua debe permitir una perspectiva tridimensional de la articulación y permitir la selección de la ?Ventana? para una trayectoria de la aguja óptima  A: Vista AP no ajustada, ligeramente oblicua ipsilateral, mostrando múltiples lineas correspondientes a varios márgenes de la articulación. Las flechas blancas indican  las líneas laterales que marcan el margen ventral de la articulación; Las flechas negras indican las líneas medias, que marcan el margen dorsal.B: vista oblícua contralateral, en la que los márgenes ventral y dorsal se han llevado a superponerse

2.- Abordaje en posición anteroposterior ( AP) 

• En el  abordaje explicado  más arriba se  requiere  la superimposición de todos los márgenes de la articulación obviando cualquier necesidad de distinguir cuál era el márgen anterior y cúal el posterior. Sin embargo, este abordaje a menudo falla. La alternativa preferida es separar el márgen anterior del posterior, y abordar este último.4
• En Rx AP, como regla, la línea más medial corresponde al margen posterior.

• Las Referencias anatómicas son la sombra acústica  de las espinas ilíacas posterosuperiores , la sombra acústica de los cuernos sacros, los forámenes del  sacro S1-S3  y la sombra acústica de la superficie posterior del  sacro   . 
•   Consideraciones técnicas:  Sonda convexa de baja frecuencia (2-6MHz).
•  Procedimiento :   La sonda se coloca  transversal entre las 2 espinas ilíacas posterosuperiores y se desplaza ligeramente en  dirección caudal hasta observar el contorno óseo de la pared posterior del sacro  que está situado aproximadamente entre los forámenes del  sacro S1 y  S2  A  este nivel  desplazamos  lateralmente la sonda hacia el lado de la articulación  afectada y visualizamos la  sombra acústica de la cresta ilíaca . No obstante ,  en  esta posición  es poco frecuente la visualización  de la hendidura articular , ya que la sombra acústica de la cresta ilíaca lo puede impedir .  La punción  ecoguiada,  en  este  caso ,  tiene su  utilidad en la selección del punto y ángulo de  punción correctos  .  En cambio, si  desplazamos la sonda un poco  caudal  ( imagen inferior )  , justo por debajo del foramen  S2 , es posible   observar la hendidura  articular  de la  articulación saroilíaca  .  En esta  última posición  difícilmente encontraremos la sombra acústica  de la cresta ilíaca  . 
•  Es importante  reseñar  en esta  técnica   que :  1) Se recomienda la punción en plano visualizando la punta de la aguja para evitar  complicaciones; 2) Se recomienda la identificación de los agujeros sacros, previamente a la punción, que se visualizan ecográficamente como una depresión para evitar el bloqueo de los nervios que discurren a este nivel. Los agujeros se identificarán medialmente a la articulación sacro-ilíaca;  3) Se recomienda hacer una visualización con doppler color al final de la técnica para verificar la ausencia de complicaciones

• En el caso de no poder visualizar la  articulación sacroilíaca  con  ecografía ,  la  inserción  de la  aguja  será imposible  .   Esto puede ser debido a la presencia de espolones óseos, estrechamento del espacio articular o anquilosos  .    En  estos  casos  un leve cabeceo del transductor puede ser útil  para  mejorar  la  imagen  ecográfica

1.-En caso de utilizar radioscopia

• Tras obtener una correcta imagen de la línea articular posterior de la  articulación sacroilíaca  y realizar infiltración subcutánea con un pequeño volumen  de lidocaína al  1 %  se realiza la  punción  con   aguja espinal 22G de 90 mm de largo  en el borde  inferior de la  articulación  en dirección medial  a lateral 

Figura 1. Punción de la  articulación sacroilíaca  en Visión AP 

• Una  vez introducida la  aguja en la articulación la aguja adopta a menudo una curva característica porque se ajusta a los contornos de la articulación. Este fenómeno es a menudo precedido por una impresión táctil sutil de disminución de la resistencia una vez que se penetra el ligamentos y entra en la articulación. Si la resistencia es mayor o se cree que se esta chocando con hueso se debe retraer ligeramente la aguja y girar el bisel hacia el espacio interarticular lo que desviará la aguja y la ajustara a los márgenes de la misma.
• Recordar :  Puede haber dos o más "ramas" de la articulación, porque la articulación es lateralmente divergente de su parte posterior para los bordes anteriores y puede haber ínterdigitaciones
• Si no  se consigue entrar en la  articulación  se pueden   existen  diferentes  alternativas5 .    De  entre ellas   destacar :  1)  Dirigir la aguja al lugar más inferior donde   los márgenes  confluyen  ;   2)  Intentar deslizarse fuera de la parte inferior de la articulación dentro del receso capsular inferior ;  3)   Entrar en la porción media de la articulación  (  20-30º de oblicuidad contralateral hasta conseguir una sola línea  ;  10º-20º en dirección  inferior   )  ;  4)  Entrar por el receso capsular superior , usando un  abordaje cefalocaudal

2.-En caso de utilizar ecografía

• Tras visualización de la hendidura  de la  articulación sacroilíaca y realizar infiltración subcutánea con un pequeño volumen  de lidicaína al  1 %  se introduce en plano de medial  a lateral  una  aguja espinal 22G de 90 mm de largo en un ángulo que depende de la profundidad en la que hemos observado la  hendidura de la  articulación  .
• Esta  aguja  se  avanza  atravesando los ligamentos interóseos posteriores  hasta  realizar contacto óseo dentro  de la  articulación 

Figura 2. Punción  de la articulación sacroilíaca a nivel  de  S3.Se recomienda la punción en plano visualizando la punta de la aguja para evitar   complicaciones Medialmente se visualiza un  agujero sacro  correspondiente a la salida  del  nervios raquídeos sacros  S3.  Es  importante realizar la inyección en el borde inferior de la articulación porque  éste es el componente sinovial y la porción superior es fibrosa y no constituye articulación, notando una pequeña resistencia al penetrar la aguja dentro de la articulación 

1.-En caso de utilizar radioscopia

• Al  introducir la  aguja  se  tiene sensación de atravesar el ligamento interóseo posterior puede confirmar de forma indirecta  la correcta dirección  de la aguja  .  

• La  inyección de  una  solución  a través de la aguja a  menudo provoca dolor similar a la experimentada por la paciente con la actividad.

• Administración de  contraste  0,3-0,5  ml  de contraste no iónico  mezclado  con  2 ml  de suero salino :   La administración de medio de contraste debe dibujar una forma semejante al borde de una moneda en la visión anteroposterior (AP) y se produzca la forma de ?oreja? en la visión lateral  lo que confirmaría la correcta colocación de la aguja.

Figura 1.   Distibución del contraste  tras  infiltración  de la articulación sacroilíaca  .   En  visión   AP    :  Se observa la aguja en la entrada de la articulación sacroiliaca . En blanco se señala el margen lateral de la parte anterior de la articulación. Las flechas negras ponen de manifiesto el margen medial de la parte posterior de la articulación. En visión lateral: La diseminación  del  contraste  se delimita el perímetro de la articulación .  En esta última proyección  , si la aguja emerge por la parte anterior en el tejido presacro,   puede haber penetración arterial.

• Recordar :
  • Si se pone más contraste puede obtenerse un artrograma completo en una extensión inversamente proporcional a la extensión de la obliteración del espacio articular provocado por la edad.
  • A veces la inyección no es posible porque o bien el bisel de la aguja está todavía dentro de los ligamentos sacroilíacos, o está profundo dentro del cartílago articular o periósteo. Si ocurre esto, el bisel de la aguja se rota o se retira ligeramente, y se intenta de nuevo la inyección.
  • Puede no obtenerse un artrograma satisfactorio a pesar de cambiar de técnica.
  • A veces, aún teniendo la aguja intraarticular, pueden obtenerse distintos patrones de imágenes con contraste:
    • Captación venosa que desaparece alejándose de la articulación.
    • Captación simultánea venosa y artrograma correcta: rotar el bisel, retirar o introducir ligeramente.
    • Extensión del contraste a tejidos vecinos.

2.-En caso de utilizar ecografía

• Sensación de atravesar el ligamento interóseo posterior puede confirmar de forma indirecta  la correcta dirección  de la aguja  
• La  inyección de  una  solución  a través de la aguja a  menudo provoca dolor similar a la experimentada por la paciente con la actividad.
• Se recomienda hacer una visualización con doppler color al final de la técnica para verificar la ausencia de complicaciones 
•   Si la infusión del anéstesico local más corticoide no es intra-articular se observará una imagen hiperecogénica (las particulas de cortiocides en solución) que se desplaza medialmente hacia el sacro lo que obligará a reposicionar la aguja

• Son varios los agentes anestésicos y esteroides que se pueden aplicar desde lidocaína o bupivacaina, combinada con hidrocortisona, be-tametasona, triamcinolona o metilprednisolona

Ejm :3-5 ml bupivacaina 0,5 % con o sin  40 mg of triamcinolona 

• Se suele  inyectar un  volumen  de  solución hasta que:
  • Se encuentre resistencia firme antes de llegar al volumen fijado
  • Se aprecia escape extra-capsular ó:
  • No se encuentra resistencia después de poner el volumen prefijado