Introducción
La infiltración de la bursa del trocánter es una infiltración englobada dentro de los procedimientos farmacológicos realizados sobre articulaciones para el alivio del dolor en extremidades inferiores .
En este bloqueo la diana terapéutica son las bolsas serosas de la cadera que se sitúan en la extremidad proximal del fémur, concretamente las bolsas trocantéreas situadas entre el trocánter mayor del fémur y músculo glúteo medio / tracto iliotibial
Figura 1. Bursas trocantéreas. Dentro de las bolsas serosas de la cadera , la que se localiza entre el músculo tensor de la fascia lata y el trocánter mayor del fémur parece ser que es la que en más ocasiones se encuentra dañada, probablemente por ser una de las estructuras con más demanda dentro de la zona. La bursa que se encuentra entre músculo glúteo medio y músculo glúteo menor es la que muestra en segundo lugar en el ranking de patologías
Figura 2. Visualización de las zonas de dolor en la trocanteritis . El diagnóstico de la trocanteritis es eminentemente clínico. En este sentido, se han descrito unos criterios diagnósticos1: 1) Dolor en la cara externa de la cadera; 2) Aumento del dolor a la presión del trocánter mayor del fémur ; 3) Dolor en la rotación externa, abducción, aducción y test de Patrick-Fabere positivo (flexión, abducción, rotación externa y extensión de la pierna).; 4) Dolor en la abducción extrema.; 5) Seudoradiculopatía (dolor irradiado por la cara lateral del miembro inferior) Un diagnóstico de trocanteritis precisa los dos primeros criterios y, al menos, uno de los otros tres.
Palabras clave : trochanteric bursal injection
Anatomía
Es importante conocer :
1.- Las bolsas serosas de la cadera
Figura 1. Bolsas serosas de la cadera . Dentro de las bolsas serosas de la cadera , la que se localiza entre el músculo tensor de la fascia lata y el trocánter mayor del fémur parece ser que es la que en más ocasiones se encuentra dañada, probablemente por ser una de las estructuras con más demanda dentro de la zona. La bursa que se encuentra entre músculo glúteo medio y músculo glúteo menor es la que muestra en segundo lugar en el ranking de patologías
2.- El trocánter mayor del fémur y las inserciones musculares que en él se realizan
- El trocánter mayor del fémur tiene cuatro facetas: anterior, lateral, posterior y posterosuperior2 .
- El músculo glúteo menor se inserta en la cara más anterior de la trocánter mayor del fémur
- El músculo glúteo medio se inserta más lateroposterior a la inserción del músculo glúteo menor , es decir , en las facetas lateral y posterosuperior del trocánter mayor del fémur
3.-La banda iliotibial : es un engrosamiento sobre la superficie del aspecto lateral de la fascia lata y muestra un mínimo movimiento rotacional o anteroposterior a nivel de la cadera lateral
- La bolsa trocantéra mayor cubre la faceta posterior del trocánter mayor del fémur y se extiende anteriormente para cubrir la zona lateral de la músculo glúteo medio Esta bolsa se encuetra por debajo del músculo glúteo mayor y el tracto iliotibial. Está revestida por pequeñas capas de grasa a lo largo de su profundidad y superficies superficiales.
Figura 2. Trocánter mayor , bolsa trocantérea e inserciones musculares bajo control ecográfico La bursa trocantérica mayor se encuentra en la interfaz ecogénica del tendón del glúteo medio y del músculo glúteo mayor . En estado normal no está distendida por lo que es difícil de visualizar. Por otra parte , la bursa subglútea media está profunda al tendón del glúteo medio . También es difícil de cisualizar
Posición y Preparación del Paciente
- El paciente debe colocarse en decúbito lateral con el lado afecto hacia arriba y con el pie de la extremidad afecta sobresaliendo de la camilla. La pierna contralateral debe permanecer flexionada
Figura 1. Posición del paciente en caso de realizar la técnica bajo control ecográfico (modificado de 3) . Se coloca al paciente en la posición de decúbito lateral con la cadera ipsolateral hacia arriba y la pierna contralateral doblada en la rodilla para proporcionar estabilidad en la cama. La pierna ipsilateral permanece recta y sobresale por encima del extremo de la cama para que se pueda rotar el pie durante el procedimiento En esta posición se coloca la sonda transversalmente sobre el borde lateral lateral de la cadera a la altura de la trocánter mayor, con el pie rotado externamente . Posteriormente se irá rotando el pie internamente a demanda para permitir la evaluación de las estructuras de la la cadera al movimiento y ayudar al posicionamiento de la aguja
Material
- Ecógrafo con sonda lineal de alta frecuencia 6-13 MHz
- Aguja 22 G 80-100mm
- Jeringas para medicación
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- A menudo, la bursa trocantérica esta vacía lo que representa una dificultad a la hora de realizar el procedimiento . En tales casos, la posición de la bursa trocantérea se infiere de las estructuras adyacentes. No obstante, aun cuando veamos que la aguja atraviesa la banda iliotibial y la fascia lata, muchas veces, debido a la profundidad de dichas estructuras, es difícil localizar la punta de la aguja. Asimismo, el cambio en la resistencia de los tejidos puede ser variable en pacientes que previamente hayan padecido bursitis trocantérea y hayan necesitado tratamiento percutáneo. Como consecuencia es una técnica en la que existe un porcentaje significativo de fallos incluso utilizando ecografía - la investigación con colorante azul de metileno ha demostrado que incluso con guía de ultrasonido la admiistración de la solución en en la bursa trocantérea ocurre solo el 83,4% de las veces 4
- Se posiciona una sonda de alta frecuencia en el plano transverso al trocánter mayor del fémur . En este plano es posible apreciar el movimiento rotacional de los músculos glúteos frente a la banda iliotibial que permanece relativamente estática de tal forma que es posible apreciar el deslizamiento entre los límites superficial y profundo de la bursa trocantérea. La identificación del deslizamiento nos marca la diana a alcanzar durante el procedimiento
Figura 1. Localización de la bursa del trocánter bajo control ecográfico (modificado de 3 ) . Con el paciente en decúbito lateral con el lado afecto hacia arriba y con el pie de la extremidad afect sobresaliendo de la camilla se indica al paciente que con la cadera y la rodilla en posición fija, rote externamente el pie hasta que no pueda más. En esta posición, , con un acceso posterior, se avanzará la aguja a través de la banda iliotibial o de la fascia lata adyacente, hasta llegar al espacio trocantéreo del fémur. Posteriormente , la rotación interna del miembro puede guiar pasivamente la punta de la aguja al interior de la bursa.
Sin ecografía
- La técnica clásica utilizada para el acceso a este espacio consiste en avanzar la aguja hasta alcanzar el hueso del trocánter mayor del fémur y retirar hasta notar una disminución de la resistencia y ahí inyectar. Sin embargo esta es una técnica poco precisa ya que la instilación del fármaco puede extenderse a otros espacios. En este sentido , experimentos con cadáveres han demostrado que la inyección directa en la bursa utilizando la técnica convencional es de aproximadamente el 83.4% de los casos, posiblemente en pacientes vivos esta cifra sea aún más baja habiendo mayor incidencia de inyección de fármaco intratendinosa o intramuscular. Esta imprecisión puede abocar a la presentación de sintomatología como dolor, y pérdida de calidad de vida del paciente así como la derivada de un tratamiento subóptimo.
Bajo control ecográfico
- Utilizando una sonda de alta frecuencia en el plano transverso al trocánter mayor del fémur y el paciente en decúbito lateral y la cadera y la rodilla en posición fija rotando externamente el pie hasta que no pueda más, se introducirá aguja 22G con un acceso posterior y se avanzará anteriormente visualizando la aguja a través de la banda iliotibial (o la adyacente fascia lata), hacia el espacio trocantéreo, o hacia la inserción del tendón de los músculo glúteo menor, y el músculo glúteo medio en búsqueda de la bursa trocantérea mayor que recubre la cara lateral del tendón del músculo glúteo medio. Posteriormente, manteniendo la aguja en dicha posición, pediremos al paciente que rote internamente el pie hasta que quede perpendicular al suelo. La rotación interna empujará anteriormente el músculo glúteo menor, el músculo glúteo medio y la punta de la aguja, mientras que la banda iliotibial fijará el eje de la aguja previniendo su migración. En este momento la aguja se aleja del vientre del glúteo medio. Ese signo es los que nos indica que la punta de la aguja está correctamente posicionada.
Figura 1. Punción de la bursa del trocánter (modificado de 3 ). Se introduce una aguja 22G en el plano desde la parte posterior, utilizando un ángulo poco profundo para maximizar la visibilidad de la aguja. Una vez la aguja pasa a través de la banda iliotibial (o la adyacente fascia lata) la punta puede descansar dentro de la capa de deslizamiento, o dentro del subyacente tendón del músculo glúteo medio. Desde esta posición, la rotación interna del pie guía pasivamente la punta de la aguja al interior de la bursa. y fuera del tendón del músculo glúteo medio
- Una vez realizada la punción se debe tener cuidado que el paciente inadvertidamente gire externamente la cadera de nuevo; ya que este movimiento puede provocar que la aguja se incruste dentro del vientre del músculo glúteo menor y se tenga que reposicionar la punta de la aguja
- Visualización ecográfica de la instilación de la sustancia: la bolsa se distiende con un pequeño volumen de lidocaína al 1%, confirmando su correcta posición previa a la administración de la solución
Figura 1. Verificación de la punción de la bursa del trocánter (modificado de 3 )
- La inyección de la sustancia es de baja resistencia y crea mínima incomodidad para el paciente
- Si se aplica Doppler se aprecia el inyectado lejos de la punta de la aguja
-
Anestésicos locales
- Ejm bupivacaína 0,5 % , ldocaína 2 % , ropivacaína 0,5 %
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Corticoides
- Ejm : triamcinolona
- Dosis utilizada : 40 mg triamcinolona comobinada con 2 ml de bupicaína 0,5 % o lidocaína 2%
-
Ácido hialurónico
- Bibliografía relacionada : 5, 6
- No se conoce el mecanismo a través del cual el ácido hialurónico consigue esta mejoría es un tema controvertido. Se especula sobre la posibilidad de un efecto similar al que desempeña el hialuronato en la cicatrización de heridas y la regeneración de los tejidos, a través del reclutamiento de células progenitoras musculares y la inhibición de la fusión de miotubos prematuros, implicando un papel del glicosaminoglicano en la reparación funcional.
- Dosis empleada : 60 mg de ácido hialurónico
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre parestesias transitorias y debilidad de la extremidad por el anestésico local .
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente se puede manejar bien
- Tras realización del bloqueo pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar sus síntomas habituales. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva.
- Renaudar gradualmente a la actividad física normal, especialmente en las primeras 2 semanas.
Indicaciones
- En la trocanteritis
Contraindicaciones
I.-ABSOLUTAS
- Infección bacteriana localizada en el sitio de la inyección
- El paciente no puede o no quiere dar su consentimiento para el procedimiento
II.-RELATIVAS
- Infección bacteriana sistémica
- Alergia a los inyectantes
- Si uso corticoides : psicosis esteroide o Embarazo
Complicaciones
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
Consentimiento informado
- --
Bibliografía relacionada
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 08/02/2022
