Introducción
La infiltración del músculo cuadrado lumbar es una técnica de infiltración englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX
En este técnica la diana terapéutica es el músculo cuadrado lumbar
Figura 1. Músculo cuadrado lumbar . El músculo cuadrado lumbar es un músculo par que forma una gruesa lámina muscular en la pared posterior del abdomen. Se encuentra próximo a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y es más ancho en su región inferior . Este músculo se origina en el tercio medial de la cresta ilíaca , en el ligamento iliolumbar y en las apófisis transversas de las vértebras lumbares inferiores . Desde ahí se dirige hacia arriba y hacia dentro y se inserta en la porción medial del borde inferior de la última costilla y en las apófisis transversas de las primeras vértebras lumbares . El músculo cuadrado lumbar está rodeado por la fascia toracolumbar, la cual es hiperecogénica - la hoja anterior es más delgada que la posterior - . Por otra parte, la fascia transversalis, que envuelve al músculo transverso abdominal, se continua posterior y medialmente con la hoja anterior de la fascia toracolumbar cubriendo la pared anterior del músculo cuadrado lumbar. Relaciones a reseñar son : es un músculo que se encuentra lateral al músculo psoas mayor . Por otra parte : A) en la cara anterior de este músculo: 1) el músculo cuadrado lumbar está cruzado , en la parte superior de su cara anterior , por el ligamento arcuato lateral del diafragma ; 2) el nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - discurre inferolateralmente sobre la cara anterior de este músculo ; 3) las ramas del plexo lumbar discurren inferiormente por la cara anterior de este músculo - ejm el nervio iliohipogástrico y el nervio ilioinguinal - ; 4) A través de la hoja anterior de su vaina, el músculo cuadrado lumbar se relaciona con el espacio pararrenal y la celda renal, de la cual está separado por la hoja posterior de la fascia renal ( fascia de Zuckerlandl ) ; B) en la cara posterior de este músculo : el músculo cuadrado lumbar está cubierto medialmente por el músculo erector de la columna y, lateralmente , por el músculo dorsal ancho. La inervación del músculo cuadrado lumbar depende del nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - y de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3 a través del plexo lumbar . Sus acciones son : 1) extensión y flexión lateral de la columna vertebral lumbar ; 2) fija la XII costilla durante la inspiración . Como movimiento funcional básico reseñar la inclinación lateral desde la posición sentada para coger algo del suelo .
Figura 2 . Visualización de las zonas de dolor dependientes del músculo cuadrado lumbar en el síndrome miofascial . La afectación del músculo cuadrado lumbar es la causa más frecuente de dolor lumbar 1. Es el músculo que tiene una mayor participación en el mantenimiento de la postura erguida y contribuye a los movimientos de extensión y lateralización de la columna lumbar. El patrón clínico típico es el siguiente : Los pacientes se quedan ?clavados? cuando van a realizar un movimiento de flexión y no pueden enderezarse. Tienen dificultades para darse la vuelta en la cama y no pueden permanecer de pie ni caminar. Toser y estornudar les provoca un dolor intenso y por el contrario descargar el peso de la porción superior de tronco les alivia el mismo. También les mejora parcialmente cuando se comprimen las caderas con ambas manos. El dolor puede referirse a la ingle, testículos y escroto y territorio ciático Las X representan los puntos de activación. El área roja es el dolor causado por el punto de activación y el rojo más oscuro significa que más personas experimentan dolor en esa área. Es necesario realizar diagnóstico diferencial con la sacroileíties , con la bursitis de la cadrea, con el dolor radicular lumbar , la estenosis de canal lumbar , la disfunción costal, con otro síndrome miofascial como el psoasilíaco, el glúteo medio , el glúteo menor, el lúteo mayor, el tensor de la fascia lata , el piramidal . Recordar : Los puntos gatillo superiores presentan un patrón de dolor típico hacia las articulaciones sacroilíacas y región trocantérea. Los puntos gatillo más inferiores irradian hacia la nalga
Figura 3.Técnica de bloqueo del músculo cuadrado lumbar. El objetivo es administrar una solución analgésica dentro del músculo cuadrado lumbar Lo que se pretende es la infiltración de puntos gatillo en el interior de dicho músculo.
La Infiltración del músculo cuadrado lumbar es uno de los procedimientos más realizados para el alivio del dolor lumbar pues este músculo desempeña un importante papel estabilizador del raquis, pudiendo hacer que su afectación haga intolerable la carga del peso corporal en bipedestación .
Este procedimiento se debe diferenciar de uno de los bloqueos fasciales en la pared abdominal : el bloqueo del músculo cuadrado lumbar En este último caso el procedimiento se realiza alrededor del músculo cuadrado lumbar con el fin de poder conseguir la expansión de una solución analgésica a través de la fascia toracolumbar
Palabras clave : QL4 block
Anatomía
Para la realización de esta técnica es necesario conocer la anatomía del músculo cuadrado lumbar
Figura 1. Músculo cuadrado lumbar . El músculo cuadrado lumbar es un músculo par que forma una gruesa lámina muscular en la pared posterior del abdomen. Se encuentra próximo a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y es más ancho en su región inferior . Este músculo se origina en el tercio medial de la cresta ilíaca , en el ligamento iliolumbar y en las apófisis transversas de las vértebras lumbares inferiores . Desde ahí se dirige hacia arriba y hacia dentro y se inserta en la porción medial del borde inferior de la última costilla y en las apófisis transversas de las primeras vértebras lumbares . El músculo cuadrado lumbar está rodeado por la fascia toracolumbar, la cual es hiperecogénica - la hoja anterior es más delgada que la posterior - . Por otra parte, la fascia transversalis, que envuelve al músculo transverso abdominal, se continua posterior y medialmente con la hoja anterior de la fascia toracolumbar cubriendo la pared anterior del músculo cuadrado lumbar. Relaciones a reseñar son : es un músculo que se encuentra lateral al músculo psoas mayor . Por otra parte : A) en la cara anterior de este músculo: 1) el músculo cuadrado lumbar está cruzado , en la parte superior de su cara anterior , por el ligamento arcuato lateral del diafragma ; 2) el nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - discurre inferolateralmente sobre la cara anterior de este músculo ; 3) las ramas del plexo lumbar discurren inferiormente por la cara anterior de este músculo - ejm el nervio iliohipogástrico y el nervio ilioinguinal - ; 4) A través de la hoja anterior de su vaina, el músculo cuadrado lumbar se relaciona con el espacio pararrenal y la celda renal, de la cual está separado por la hoja posterior de la fascia renal ( fascia de Zuckerlandl ) ; B) en la cara posterior de este músculo : el músculo cuadrado lumbar está cubierto medialmente por el músculo erector de la columna y, lateralmente , por el músculo dorsal ancho. La inervación del músculo cuadrado lumbar depende del nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - y de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3 a través del plexo lumbar . Sus acciones son : 1) extensión y flexión lateral de la columna vertebral lumbar ; 2) fija la XII costilla durante la inspiración . Como movimiento funcional básico reseñar la inclinación lateral desde la posición sentada para coger algo del suelo .
El objetivo es administrar una solución analgésica dentro del músculo cuadrado lumbar Lo que se pretende es la infiltración de puntos gatillo en el interior de dicho músculo
Figura 2 . Técnica de bloqueo del músculo cuadrado lumbar .
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
- En caso de usar radioscopia : Se coloca al paciente en Decúbito prono. Se puede facilitar el abordaje colocando una almohada bajo el abdomen. Facilita la realización del bloqueo bilateral, sin necesidad de cambiar de posición. Permite realizar todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar. Inconvenientes: esta posición no sería posible en postoperatorios de cirugía abdominal, y sería logísticamente difícil en pacientes intubados.
- En caso de usar ecografía : Se puede realizar en distintas posiciones del paciente . Cada una de ellas presenta ventajas e inconvenientes. Lo más adecuado es adaptarse a distintas situaciones:
1. Decúbito lateral: proporciona mayor exposición de las estructuras neuroaxiales, y mayor estabilidad para manejo de la sonda de ecógrafo y aguja. Además, es más cómodo para pacientes despiertos y permite realizar todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar, auqnue requeriría reposicionamiento del paciente en caso de requerir bloqueo bilateral.
2. Decúbito supino: útil en pacientes anestesiados-intubados en los que las movilizaciones pueden ser difíciles. Facilitaremos el acceso mediante inclinación lateral del tronco, colocando material en forma de cuña bajo el costado. Inconvenientes de esta posición: imposibilidad de visualizar el área paravertebral. Únicamente será posible realizar bloqueo del cuadrado lumbar posterior o lateral; el abordaje transmuscular (anterior) no es posible en posición supina.
3. Decúbito prono: posición de elección, facilitando el abordaje colocando una almohada bajo el abdomen. Facilita la realización del bloqueo bilateral, sin necesidad de cambiar de posición. Permite realizar todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar. Inconvenientes: esta posición no sería posible en postoperatorios de cirugía abdominal, y sería logísticamente difícil en pacientes intubados.
4. Sedestación: requiere mayor colaboración por parte del paciente. Permite realización de todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar y facilita el bloqueo bilateral, sin necesidad de reposicionamiento del paciente.
Preparación del paciente
- Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones
- En relación a qué antiséptico utilizar ha habido polémica. En la actualidad , basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta por usar esta sustanica como primera opción .
- No es necesario llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
En caso de usar ecógrafo
- Ecógrafo con transductor cónvex de baja frecuencia (5-2 MHz): Las sondas de alta e intermedia frecuencia, podrían apreciar con más precisión los planos fasciales en algunos pacientes, como en niños.
- Aguja 22 G 80-100mm
- Alargadera venosa. Recomendado ya que permite que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento
- Jeringas para medicación
- Monitorización.
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Paños estériles
En caso de usar radioscopia :
- Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales
- .Aguja 22 G 80-100mm
- Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso radioscopia ) .
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento e inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
- Monitorización.
- Marcador cutáneo (opcional).
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Paños estériles
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- En caso de usar radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar para verificar corrcta colocación de la aguja antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Es recomendable introducir la aguja en ?eje largo? para visualizar en tiempo real su recorrido hasta el músculo. De esta forma se disminuye el riesgo de punción de determinadas estructuras como la pleura, el rñó , el peritoneo o vasos sanguíneos
- Se prefiere la inyección de la solución anestésica en la parte anterior al músculo cuadrado lumbar porque se asocia a una mayor difusión craneal hacia la musculatura torácica paravertebral. Por la misma razón, cuanto más cefálica sea la inyección, se logrará difusión de la solución anaestésica hacia niveles torácicos más cefálicos (tan alto como T4- T5 en algunos casos).
Con el paciente en decúbito prono se coloca el rayo en proyección anteroposterior (AP) y se localiza el punto más alto de la cresta ilíaca. Se localiza el espacio entre las apófisis espinosas de L4 y L5, realizándose una marca en la piel por encima del punto más alto de la cresta a la altura del espacio L4-L5
Figura 1. . Imagen radiológica en proyección anteroposterior que muestra las referencias para la punción del músculo cuadrado lumbar. Se localiza el punto más alto de la cresta ilíaca y el espacio entre las transversas de las vértebras lumbares L4 y L5.
Generalidades
- Ver ecografía de la columna vertebral lumbar
- Vídeos demostrativos de la infiltración del músculo cuadrado lumbar : Vídeo infiltración mísculo cuadrado lumbar ( Nysora )
- La localización algo profunda del músculo cuadrado lumbar obliga la mayoría de las veces a realizar la punción con una sonda convexa (2-6MHz)
- Este músculo es fácilmente localizable por ecografía con tres puntos de referencia (12ª costilla, apófisis transversas de las vértebras lumbares y cresta ilíaca),.
- Desde el punto de vista ecográfico el músculo tiene un aspecto hipoecogénico con bandas hiperecogénicas que se corresponden con las fascias.
- Si el músculo cuadrado lumbar es pequeño y difícil de delinear puede engrosarse mediante la abducción y flexión lateral de la cadera hacia el mismo lado .
Especificaciones
-
Existen diferentes posibilidades de localizar el músculo cuadrado lumbar : 1º) Colocando la sonda longitudinalmente (lo mas habitual ) ; 2º) Colocando la sonda transversalmente : A.-Mediante un abordaje paramedial transversal oblicuo ; B.-Mediante el denominado abordaje Shamrock o de" imagen en trébol .
1º.- Colocando la sonda longitudinalmente
- Primero, se coloca la sonda paralela al eje longitudinal de la columna lumbar (lo más medial posible y justo encima de las apófisis de las vértebras lumbares). La imagen visualizada se corresponde con la sombra acústica de las apófisis de las vértebras lumbares (estas apófisis se visualizan como líneas hiperecogénicas discontinuas en semicírculo).
Figura 1. Corte longitudinal medial de la columna lumbar (modificado de 2 ) Este corte se obtiene colocando el transductor de forma vertical a lo largo de la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras lumbares - Aspectos a considerar: 1) Las apófisis espinosas de las vértebras lumbares aparecen como líneas hiperecoicas con sombra acústica posterior localizadas en la línea media .2) La apófisis espinosa de la vértebra lumbar LV suele ser más pequeña y junto con el sacro , que aparece como una línea hiperecoica continua, representa una referencia anatómica fácilmente identificable que permite reconocer el espacio interespinoso lumbosacro (asterisco blanco en el corte ecográfico sagital en la fila inferior de la imagen). 3) Se pueden identificar correctamente los niveles vertebrales contando los niveles vertebrales contando las apófisis espinosas de las de las vértebras lumbares hacia arriba desde el espacio interespinoso lumbosacro. 4) Normalmente las apófisis espinosas de las vértebras lumbares se hacen más pequeños desde LI a LIV
Figura 2. Corte longitudinal medial de la columna lumbar
- En segundo lugar, se desplaza lateralmente la sonda para ir observando las estructuras anatómicas por el siguiente orden: láminas de las vértebras lumbares ( figura 3 y 4 ) ,las facetas lumbares (figura 5 y 6 ) y las apófisis transversas de las vértebras lumbares (figura 7)
Figura 3. Corte longitudinal paramedial a nivel de las láminas de las vértebras lumbares (modificado de 3 ). Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 3 cm de la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras lumbares . La imagen ha sido descrita por como el «signo de la sierra», en el que los dientes representan los procesos articulares y los espacios entre los dientes, los espacios intervertebrales. Al nivel de estos últimos, las estructuras visualizadas son, de arriba abajo: el ligamento amarillo , el canal medular, la duramadre anterior y el cuerpo vertebral de la vértebral. Aspectos a considerar : 1) Las láminas ( líneas blanca, naranja y verdes ) aparecen como líneas hiperecoicas planas con sombra acústica posterior situadas lateralmente a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares .2) En el espacio interlaminar es visibe el canal verteral y su contenido 3) El ligamento amarillo y la duramadre anterior ( línea roja en las imágenes RM ponderadas en T2) pueden ser identificados posteriormente como una sola línea hiperecoica. 4) En la porción anterior del canal vertebral son visibles el borde posterior del cuerpo vertebral lumbar y el ligamento longitudinal posterior que aparece como una única línea hiperecoica .
Figura 4. Corte longitudinal paramedial a nivel de las láminas de las vértebras lumbares (modificado de 3
Figura 5. Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas lumbares con identificación estructuras (modificado de 4). Las estructuras visualizadas son, de arriba abajo: el ligamento amarillo, el canal medular, la duramadre anterior y el cuerpo vertebral de las vértebras lumbares. Aspectos a considerar: 1) Las superficies articulares de las facetas lumbares - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar son curvas, las facetas superiores ( verde claro en las imágenes de RM sagital y axial ) tienen una superficie articular cóncava y las facetas inferiores ( color rosa en las imágenes sagital y axial T2) tienen una suerficie convexa . 2) En un corte ecográfico longitudinal las articulaciones interfacetarias presentan típicamente una configuración ondulada y se localizan de 3 a 4 cm lateral a la línea
Figura 6. Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas lumbares
Figura 7. Corte longitudinal paramedial a nivel de las apófisis transversas de las vértebras lumbares con identificación estructuras (modificado de 5 ) Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical en la zona más lateral de las vértebras lumbares . Aspectos a considerar : 1) Se caracteriza por la presencia del signo del tridente : representa las sombras acústicas formadas por las apófisis transversas de las vértebras lumbares 2) Entre las apófisis transversas se puede acceder al músculo psoas