Infiltración del músculo cuadrado lumbar

Última actualización el 17/09/2022

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Introducción

La infiltración del músculo cuadrado lumbar es una técnica de infiltración englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN ,  los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX  

En este técnica la diana terapéutica es el  músculo cuadrado lumbar

Figura  1.  Músculo cuadrado lumbar  . El  músculo cuadrado lumbar es un músculo par que forma una gruesa lámina muscular en  la  pared posterior del abdomen. Se encuentra próximo a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares   y es más ancho en su región inferior  . Este músculo se origina en el tercio medial de la cresta ilíaca ,  en el ligamento  iliolumbar  y en las apófisis transversas de las  vértebras lumbares  inferiores .  Desde ahí se dirige  hacia arriba y  hacia dentro  y se inserta en la porción medial del borde inferior de la última costilla  y en las apófisis transversas de las primeras vértebras lumbares  . El músculo cuadrado lumbar está rodeado por la fascia toracolumbar, la cual es hiperecogénica  -  la hoja  anterior  es más delgada  que la posterior - . Por otra parte, la fascia transversalis, que envuelve al músculo transverso abdominal, se continua posterior y medialmente con la hoja anterior de la fascia toracolumbar cubriendo la pared anterior del músculo cuadrado lumbar.  Relaciones  a  reseñar son : es  un músculo  que  se  encuentra lateral  al  músculo psoas mayor . Por otra parte :  A) en la cara anterior  de este músculo: 1)  el músculo cuadrado lumbar está cruzado , en la parte superior de su cara anterior , por el ligamento arcuato lateral del diafragma ;  2) el nervio subcostal -  rama anterior  del nervio raquídeo torácico  de T12 -   discurre inferolateralmente sobre la cara anterior de este músculo ;  3) las ramas  del  plexo lumbar  discurren inferiormente por la  cara anterior de este músculo - ejm  el nervio iliohipogástrico y el nervio ilioinguinal -   ; 4)  A través de la hoja anterior de su vaina, el músculo cuadrado lumbar se relaciona con el espacio pararrenal y la celda renal, de la cual está separado por la hoja posterior de la   fascia renal (  fascia de Zuckerlandl ) ;  B)  en la  cara posterior de este músculo :  el músculo cuadrado lumbar está cubierto medialmente por el músculo erector de la columna y, lateralmente , por el  músculo dorsal ancho. La inervación del  músculo cuadrado lumbar depende del nervio subcostal - rama anterior  del nervio raquídeo torácico  de T12 -  y  de las ramas anteriores de las  nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3  a través  del plexo lumbar .  Sus  acciones son :  1) extensión y flexión lateral de la columna vertebral  lumbar ;  2)  fija la XII costilla  durante la inspiración  . Como  movimiento  funcional básico  reseñar la inclinación lateral desde la posición sentada para coger algo del suelo .

 

 

Figura 2 . Visualización de las zonas  de dolor dependientes del  músculo cuadrado lumbar en el  síndrome miofascial .  La afectación del músculo cuadrado lumbar es la causa más frecuente de dolor lumbar 1. Es el músculo que tiene una mayor participación en el mantenimiento de la postura erguida y contribuye a los movimientos de extensión y lateralización de la  columna lumbar.  El patrón  clínico   típico  es el siguiente :  Los pacientes se quedan ?clavados? cuando van a realizar un movimiento de flexión y no pueden enderezarse. Tienen dificultades para darse la vuelta en la cama y no pueden permanecer de pie ni caminar. Toser y estornudar les provoca un dolor intenso y por el contrario descargar el peso de la porción superior de tronco les alivia el mismo. También les mejora parcialmente cuando se comprimen las caderas con ambas manos. El dolor puede referirse a la ingle, testículos y escroto y territorio ciático Las X representan los puntos de activación. El área roja es el dolor causado por el punto de activación y el rojo más oscuro significa que más personas experimentan dolor en esa área.   Es necesario realizar  diagnóstico diferencial con la sacroileíties , con la bursitis de la cadrea, con el dolor radicular lumbar , la estenosis  de canal lumbar , la disfunción costal,  con otro síndrome miofascial  como el psoasilíaco, el glúteo medio , el glúteo menor, el lúteo mayor, el tensor de la fascia lata , el piramidal . Recordar :  Los puntos gatillo superiores presentan un patrón de dolor típico hacia las articulaciones sacroilíacas y región trocantérea. Los puntos gatillo más inferiores irradian hacia la nalga

Figura 3.Técnica de bloqueo del músculo cuadrado lumbar.  El objetivo es administrar una solución analgésica dentro del músculo cuadrado lumbar     Lo  que  se pretende  es  la  infiltración  de  puntos  gatillo     en el interior de  dicho músculo.

 

 

La  Infiltración del músculo cuadrado lumbar es uno  de los  procedimientos  más  realizados para  el  alivio  del    dolor lumbar     pues  este músculo  desempeña un importante papel estabilizador del raquis, pudiendo hacer  que  su  afectación  haga  intolerable la carga del peso corporal en bipedestación  .   

Este procedimiento se debe diferenciar de uno de los bloqueos fasciales en la pared abdominal : el bloqueo del músculo cuadrado lumbar En  este último caso  el procedimiento se realiza alrededor del músculo cuadrado lumbar con el fin de poder conseguir la expansión de una solución analgésica  a través de la  fascia toracolumbar  

Palabras clave :  QL4 block

Anatomía

Para la  realización de esta técnica es necesario conocer  la  anatomía  del   músculo cuadrado lumbar

Figura  1.  Músculo cuadrado lumbar  . El  músculo cuadrado lumbar es un músculo par que forma una gruesa lámina muscular en  la  pared posterior del abdomen. Se encuentra próximo a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares   y es más ancho en su región inferior  . Este músculo se origina en el tercio medial de la cresta ilíaca ,  en el ligamento  iliolumbar  y en las apófisis transversas de las  vértebras lumbares  inferiores .  Desde ahí se dirige  hacia arriba y  hacia dentro  y se inserta en la porción medial del borde inferior de la última costilla  y en las apófisis transversas de las primeras vértebras lumbares  . El músculo cuadrado lumbar está rodeado por la fascia toracolumbar, la cual es hiperecogénica  -  la hoja  anterior  es más delgada  que la posterior - . Por otra parte, la fascia transversalis, que envuelve al músculo transverso abdominal, se continua posterior y medialmente con la hoja anterior de la fascia toracolumbar cubriendo la pared anterior del músculo cuadrado lumbar.  Relaciones  a  reseñar son : es  un músculo  que  se  encuentra lateral  al  músculo psoas mayor . Por otra parte :  A) en la cara anterior  de este músculo: 1)  el músculo cuadrado lumbar está cruzado , en la parte superior de su cara anterior , por el ligamento arcuato lateral del diafragma ;  2) el nervio subcostal -  rama anterior  del nervio raquídeo torácico  de T12 -   discurre inferolateralmente sobre la cara anterior de este músculo ;  3) las ramas  del  plexo lumbar  discurren inferiormente por la  cara anterior de este músculo - ejm  el nervio iliohipogástrico y el nervio ilioinguinal -   ; 4)  A través de la hoja anterior de su vaina, el músculo cuadrado lumbar se relaciona con el espacio pararrenal y la celda renal, de la cual está separado por la hoja posterior de la   fascia renal (  fascia de Zuckerlandl ) ;  B)  en la  cara posterior de este músculo :  el músculo cuadrado lumbar está cubierto medialmente por el músculo erector de la columna y, lateralmente , por el  músculo dorsal ancho. La inervación del  músculo cuadrado lumbar depende del nervio subcostal - rama anterior  del nervio raquídeo torácico  de T12 -  y  de las ramas anteriores de las  nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3  a través  del plexo lumbar .  Sus  acciones son :  1) extensión y flexión lateral de la columna vertebral  lumbar ;  2)  fija la XII costilla  durante la inspiración  . Como  movimiento  funcional básico  reseñar la inclinación lateral desde la posición sentada para coger algo del suelo .

 

 

 El objetivo es administrar una solución analgésica   dentro del músculo cuadrado lumbar     Lo  que  se pretende  es  la  infiltración  de  puntos  gatillo      en el interior  de  dicho músculo

 

Figura 2 . Técnica de bloqueo  del músculo cuadrado lumbar .

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente 

  • En caso de usar radioscopia :  Se  coloca al paciente en  Decúbito prono.  Se puede facilitar el abordaje colocando una almohada bajo el abdomen. Facilita la realización del bloqueo bilateral, sin necesidad de cambiar de posición. Permite realizar todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar.  Inconvenientes: esta posición no sería posible en postoperatorios de cirugía abdominal, y sería logísticamente difícil en pacientes intubados.
  • En caso de  usar  ecografía :   Se puede realizar en distintas posiciones del paciente . Cada una de ellas  presenta   ventajas e inconvenientes. Lo  más adecuado es  adaptarse a distintas situaciones:

1. Decúbito lateral: proporciona mayor exposición de las estructuras neuroaxiales, y mayor estabilidad para manejo de la sonda de ecógrafo y aguja. Además, es más cómodo para pacientes despiertos y permite realizar todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar, auqnue requeriría reposicionamiento del paciente en caso de requerir bloqueo bilateral. 

2. Decúbito supino: útil en pacientes anestesiados-intubados en los que las movilizaciones pueden ser difíciles. Facilitaremos el acceso mediante inclinación lateral del tronco, colocando material en forma de cuña bajo el costado. Inconvenientes de esta posición: imposibilidad de visualizar el área paravertebral. Únicamente será posible realizar bloqueo del cuadrado lumbar posterior o lateral; el abordaje transmuscular (anterior) no es posible en posición supina. 

3. Decúbito prono: posición de elección, facilitando el abordaje colocando una almohada bajo el abdomen. Facilita la realización del bloqueo bilateral, sin necesidad de cambiar de posición. Permite realizar todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar.  Inconvenientes: esta posición no sería posible en postoperatorios de cirugía abdominal, y sería logísticamente difícil en pacientes intubados.

  

4. Sedestación: requiere mayor colaboración por parte del paciente. Permite realización de todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar y facilita el bloqueo bilateral, sin necesidad de reposicionamiento del paciente.  

Preparación del paciente 

  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
    • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones
    • En  relación  a  qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción .
  • No es necesario  llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

Material

Equipamiento

En caso  de  usar  ecógrafo 

  •  Ecógrafo con transductor cónvex de baja frecuencia (5-2 MHz): Las sondas de alta e intermedia frecuencia, podrían apreciar con más precisión los planos fasciales en algunos pacientes, como en niños. 
  • Aguja 22 G  80-100mm
  • Alargadera venosa.  Recomendado ya que permite que la  aguja  se movilice menos a la hora  de realizar procedimiento 
  • Jeringas para medicación 
  • Monitorización.
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
  • Paños  estériles

En  caso  de usar  radioscopia :

  • Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales
  • .Aguja 22 G  80-100mm
  • Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) . 
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten  que la  aguja  se movilice menos a la hora  de realizar procedimiento   e inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
  • Monitorización.
  • Marcador cutáneo (opcional).
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
  • Paños  estériles
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • En caso  de usar  radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar para  verificar  corrcta colocación  de la aguja  antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Es recomendable introducir la aguja en ?eje largo? para visualizar en tiempo real su recorrido hasta el músculo. De esta forma se disminuye el riesgo de punción de determinadas estructuras como la pleura, el  rñó  , el peritoneo o vasos sanguíneos
  • Se prefiere la inyección de la solución anestésica en la parte anterior al  músculo cuadrado lumbar  porque se asocia a una mayor difusión craneal  hacia la musculatura torácica paravertebral. Por la misma razón, cuanto más cefálica sea la inyección, se logrará difusión de la solución anaestésica hacia niveles torácicos más cefálicos (tan alto como T4- T5 en algunos casos).
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

Con el paciente en decúbito prono se coloca el rayo en proyección anteroposterior (AP) y se localiza el punto más alto de la cresta ilíaca. Se localiza el espacio entre las apófisis espinosas de L4 y L5, realizándose una marca en la piel por encima del punto más alto de la cresta a la altura del espacio L4-L5

Figura  1. . Imagen radiológica en proyección anteroposterior que muestra las referencias para la punción del   músculo cuadrado lumbar. Se localiza el punto más alto de la cresta ilíaca y el espacio entre las transversas de las vértebras lumbares  L4 y L5. 

Mediante Ecografía

Generalidades 

Especificaciones 

  • Existen diferentes  posibilidades  de localizar el  músculo cuadrado lumbar : 1º)  Colocando la sonda longitudinalmente   (lo mas habitual ) ;  2º)  Colocando la sonda transversalmente   : A.-Mediante un abordaje paramedial transversal oblicuo ; B.-Mediante el denominado  abordaje  Shamrock o  de" imagen  en trébol .

1º.-  Colocando la  sonda longitudinalmente 

Figura 1.  Corte longitudinal medial de la columna lumbar  (modificado  de 2 ) Este corte se obtiene colocando el transductor de forma vertical a lo largo de la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras lumbares - Aspectos a considerar: 1) Las apófisis espinosas de las vértebras lumbares aparecen como líneas hiperecoicas con sombra acústica posterior localizadas en la línea media .2) La apófisis espinosa de la vértebra lumbar LV suele ser más pequeña y junto con el  sacro , que aparece como una línea  hiperecoica continua, representa una referencia anatómica fácilmente identificable que permite reconocer el espacio interespinoso lumbosacro  (asterisco blanco en el  corte ecográfico sagital en la fila inferior de la imagen). 3) Se pueden identificar correctamente los niveles vertebrales  contando los niveles vertebrales contando las apófisis espinosas de las de las vértebras lumbares hacia arriba desde el espacio interespinoso lumbosacro. 4) Normalmente las apófisis espinosas de las vértebras lumbares se hacen más pequeños desde  LI  a  LIV

 

Figura  2. Corte longitudinal medial de la columna lumbar 

Figura 3. Corte longitudinal paramedial a nivel de las láminas de las vértebras lumbares (modificado  de 3 ). Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 3 cm de la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras lumbares . La imagen ha sido descrita por  como el «signo de la sierra», en el que los dientes representan los procesos articulares y los espacios entre los dientes, los espacios intervertebrales. Al nivel de estos últimos, las estructuras visualizadas son, de arriba abajo: el ligamento amarillo  , el canal medular, la duramadre anterior y el  cuerpo vertebral de la vértebral Aspectos a considerar :  1) Las láminas ( líneas blanca, naranja y verdes )  aparecen como líneas hiperecoicas planas con sombra acústica posterior situadas lateralmente a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares .2) En el espacio interlaminar es visibe el canal verteral y su contenido  3) El ligamento amarillo y la  duramadre anterior  ( línea roja  en las imágenes RM  ponderadas en T2) pueden ser identificados posteriormente como una sola línea hiperecoica. 4) En la porción anterior del canal vertebral son visibles el borde posterior del cuerpo vertebral lumbar y el ligamento longitudinal posterior que aparece como una única línea hiperecoica .

 

Figura 4. Corte longitudinal paramedial a nivel de las láminas de las vértebras lumbares (modificado  de 3  

Figura 5. Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas lumbares con identificación estructuras (modificado de 4). Las estructuras visualizadas son, de arriba abajo: el  ligamento amarillo, el canal medular, la duramadre anterior y el cuerpo vertebral de las vértebras lumbares. Aspectos a considerar: 1) Las superficies articulares de las  facetas lumbares - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar son  curvas, las facetas superiores ( verde claro en las imágenes de RM  sagital y axial )  tienen una superficie articular cóncava y las facetas inferiores ( color rosa en las imágenes sagital y axial T2)  tienen una suerficie convexa . 2) En un corte ecográfico longitudinal las articulaciones interfacetarias presentan típicamente una configuración ondulada y se localizan de 3 a 4 cm lateral a la línea 

Figura 6. Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas lumbares 

 

Figura 7. Corte longitudinal paramedial a nivel de las apófisis transversas de las vértebras lumbares  con identificación estructuras (modificado  de 5 )  Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical en la zona más lateral  de las vértebras lumbares . Aspectos a considerar : 1) Se  caracteriza por la presencia del signo del tridente : representa las sombras acústicas formadas por las  apófisis transversas de las vértebras lumbares 2) Entre las apófisis transversas  se puede acceder al músculo psoas