Introducción
La infiltración del músculo piramidal es una infiltración englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES , PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA
El objetivo es administrar una solución analgésica en el vientre muscular del músculo piramidal.
Figura 1. Músculo piramidal. El músculo piramidal o músculo piriforme es un músculo par aplanado y triangular de vértice externo que se encuentra en la parte profunda de la región glútea de la extremidad inferior. Es uno de los músculos de la pared posterosuperior de la pelvis , aunque también puede considerarse como uno de los músculos posteriores de la cadera o músculos de la región glútea ( es uno de los seis músculos del grupo rotador lateral de la cadera ). Origen e inserción . Se origina en la cara anterior de las vértebras sacras II, III y IV , el ilion - cerca de la espina ilíaca posteroinferior- , la cápsula de la articulación sacroilíaca y ocasionalmente la parte superior del ligamento sacrotuberoso. Desde ahí sus fibras se dirigen lateralmente abandonando la pelvis menor a través del orificio ciático mayor.para luego insertarse en el borde superior del trocánter mayor del fémur - ocasionalmente se mezcla con el tendón común de músculo obturador interno, músculo gemelo superior y músculo gemelo inferior- . Relaciones : El musculo piriforme cubre la cara lateral de la pared posterior de la pelvis. Divide en 2 el orificio ciático mayor : 1) por el agujero suprapiriforme pasan el nervio glúteo superior y la arteria ; 2) por el agujero infrapiriforme pasan la arteria glútea inferior y el nervio glúteo inferior, el nervio ciático, el nervio pudendo , el nervio cutáneo femoral posterior , el nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior y el nervio del músculo cuadrado femoral- la estrecha relacion entre el músculo piriforme y el nervio ciático explica por que los pacientes con síndrome piriforme también presentan síntomas de irritación del nervio ciático- .Una hendidura en el borde inferior del músculo piriforme permite el paso de estructuras vasculonerviosas entre la pelvis y el periné, por un lado, y el miembro inferior (región glútea) por el otro .Vascularización : Arteria glútea inferior de la arteria ilíaca interna. Inervación: Proviene directamente ramos anteriores de raíces sacras S1 y S2 - ramos directos del plexo sacro- Función : El músculo piramidal es el principal rotador externo cuando la cadera está en posición neutra o extendida. También, tiene un papel abductor cuando la cadera está flexionada 90º. Si la flexión es completa se cree que actúa como rotador interno. El piramidal tiene una función a menudo para frenar la rotación interna vigorosa o rápida de la cadera. También ayuda a estabilizar la cadera ayudando a mantener la cabeza del fémur en el acetábulo
Figura 2 . Visualización de las zonas de dolor dependientes del músculo piramidal en el síndrome miofascial . El músculo piramidal, por su disposición anatómica, puede dar lugar a síndromes dolorosos complejos que afectan a la región sacroilíaca, nalga y cara posterior de cadera y muslo. En este sentido , los síntomas del llamado Síndrome del Piriforme pueden ser muy variados . Es así como el paciente se puede quejar de : 1) dolor lumbar: necesario distinguir del dolor producido por la contractura de otro grupos musculares como el músculo cuadrado lumbar o el músculo psoas mayor -; 2) dolor inguinal : necesario distinguir del dolor producido por la contractura de otro grupos musculares como el músculo psoas mayor , el músculo recto abdominal , el músculo erector de la columna lumbar y el el músculo erector de la columna dorsal ; 3) dolor perineal : el dolor de incontiencia anal / genital/ perineal debe de distinguirse de las contracturas de otros grupos musculares como las del músculo aductor mayor, músculo obturador interno, músculo elevador del ano y músculo elevador del ano-, 4) dolor glúteo: necesariodistinguir del dolor producido por la contractura de otro grupos musculares como las del músculo erector de la columna lumbar , músculo recto abdominal , músculo cuadrado lumbar , músculo glúteo medo ,músculo glúteo mayor , múscuo semitendinoso, músculo semimembranoso , músculo sóleo - 5) dolor en la región del trocánter mayor y 6) dolor en la parte posterior del muslo. En algunas ocasiones se ha descrito que el síndrome piriforme puede dar lugar a ciatalgia - ello se debe a la estrecha relacion entre el músculo piriforme y el nervio ciático - en este último caso los grupos musculares que pueden originar un dolor pseudoci´tico al contracturarse son el el músculo glúteo mayor , el músculo glúteo menor el músculo semitendinoso , el músculo bíceps femoral . Los síntomas se ven agravados por la sedestación, aumenta con la actividad, al sentarse, sedestación prolongada y la bipedestación prolongada. No mejoran al apoyarse . Las X representan los puntos de activación. No hay diferencias entre las X blancas y negras. La área roja es el dolor causado por el punto de activación y el rojo más oscuro significa que más personas experimentan dolor en esa área.
Anatomía
Cabe reseñar :
1) Es uno de los músculos glúteos de la capa profunda Estos músculos se caracterizan por : a ) ser músculos pequeños y profundos; b) su acción principal es la rotación de la cadera ; c) Todos se insertan distalmente en la cresta intertrocantérea del fémur o adyacentes a ésta ; d) Son rotadores laterales del muslo, pero también estabilizan la cadera, trabajando con los fuertes ligamentos de la cadera para estabilizar la cabeza del fémur en el acetábulo
Figura 1. Músculos glúteos de la capa profunda
2) Su relación con el nervio ciático
Posición y Preparación del Paciente
- Decúbito prono o decúbito lateral (apoyado sobre el lado sano, con cadera y rodilla del lado patológico flexionada)
- Monitorización básica
- Acceso iv
- Asepsia de la zona de punción
Figura 1. Posición del paciente
Material
- Aguja de neuroestimulación 80-100 mm, 22G.
- Jeringas
- Monitor.
- Ecógrafo con sonda curva1-6 MHz . Funda estéril
- Equipo de radioscopia : .en caso de realizarse bajo visión fluoroscópica
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Neuroestimulador: recomendado para evitar la punción del nervio ciático y como ayuda para localizar el músculo piriforme, pues permite la identificación de la punta de la aguja dentro de dicho músculo mediante la visualización ecográfica de su contracción ( twitches ) .
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
Debido a la relativa delgadez del músculo piramidal,dimensiones y estrecha relación con estructuras neurovasculares importantes (nervio ciático,, vasos glúteos, etc) se desaconseja la técnica "a ciegas". En este sentido, la fluoroscopia se ha utilizado para guiar la punción utilizando estructuras óseas como puntos de referencia y contrastar miogramas1, 2. Sin embargo, la radioscopia no asegura la posición final de la aguja dentro de la capa muscular adecuada. Los métodos más fiables para realizar la infiltración dentro o alrededor del músculo piramidal son la tomografía computarizada o una resonancia magnética, que han reportado tasas de éxito del 100 %3, 4. Desafortunadamente, estas modalidades no están disponibles para muchos médicos y son costosas. En la actualidad se aboga por el uso de la ecografia al perimitir la visualización directa del músculo piramidal. 5 6
En caso de utilizar ecografía
- Para mejorar la visualización de la aguja, se puede insertar la aguja 2 cm lejos del borde medial o del borde lateral de la sonda para conseguir una punción con un ángulo menos profundo de la aguja.
- Al colocar la sonda en posición transversa sobre el agujero ciático mayor podemos confirmar que nos encontramos a nivel del músculo piramidal si en este momento un ayudante realiza una rotación externa e interna de la caderacon la rodilla flexionada : en este caso identificaremos el desplazamiento de un lado a otro del músculo piramidal.
- Es importante localizar la escotadura ciática, con el fin de no confundir el músculo piramidal con otros músculos glúteos de la capa profunda
Figura 1. Contorno óseo del hueso coxal cuando se realiza ecografía del glúteo (modificado de 7 ) . En posición A: Se visualiza la pala ilíaca como una línea hiperecogénica que cruza la pantalla de superomedial a inferolateral ;En posición B: Hay una la ligera curvatura del hueso isquion profunda a la parte lateral del músculo piramidal. A esta altura estamos sobre el agujero ciático mayor. Se aprecian 2 capas musculares: 1) El músculo glúteo mayor y 2) El músculo piramidal. El músculo piramidal se encuentra en un plano más profundo que el músculo glúteo mayor - En Posición C : A nivel de la espina ciática el contorno óseo es recto y se ve en continuidad con el ligamento sacroespinoso (medial a la espina ciática);A este nivel ha desaparecido el músculo piramidal . En esta posición es donde se suele realizar el bloqueo del nervio pudendo . En Posición D : La orientación del hueso y el músculo obturador interno están a un 90 ° a la sonda de ultrasonido, El músculo obturador interno aparece como una estructura hipoecoica. Si el médico observa cuidadosamente se aprecian las estructuras que pasaron de la espina ciática a la escotadura ciática menor . Se puede apreciar el ligamento sacrotuberoso y el paquete pudendo cerca de la músculo obturador interno en el canal de Alcock. Profundo al ligamento sacrotuberoso se pueden ver dos músculos del suelo de la pelvis : 1) el músclo coccígeo p; 2) el haz iliococcígeo del músculo elevador del ano
- Se tendrá un especial cuidado en no dirigir la aguja hacia el área donde se encuentra el nervio ciático
- Antes de inyectar el agente analgésico es recomendable:
1) realizar una neuroestimulación motora a través de la aguja para comprobar que la punta de la aguja no se encuentra próxima al nervio ciático
2) realizar una hidrodisección con suero fisiológico y así comprobamos el lugar exacto donde se halla la punta de la aguja.
Con visión fluoroscópica en proyección AP se localiza la articulación coxofemoral. Posteriormente se identifica la parte superior del cótilo (por encima de la cadera, a medio camino entre el trocánter mayor del fémur y el sacro). El punto de abordaje se sitúa a unos 2 cm por encima del reborde acetabular.
Figura 1. Imagen radiológica donde se observa el punto de abordaje del músculo piramidal por encima del acetábulo.