Infiltración del tendón del bíceps

Última actualización el 06/02/2021

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Introducción

La infiltración del tendón del músculo bíceps braquial es una técnica ecoguiada de infiltración englobada dentro de los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES  y que  se  practica  a la  hora  de  realizar  el  BLOQUEO DEL HOMBRO

 En esta técnica la diana terapéutica es el tendón largo  del  músculo bíceps braquial

Figura 1. Músculo bíceps  braquial . El músculo bíceps braquial es un músculo de la región anterior del brazo que une el  hombro con el antebrazo y que se encarga principalmente de la flexión y supinación del codo. Este músculo - que cubre a los músculos coracobraquial  y braquial anterior - está compuesto  por 2  fascículos  , corto  y largo ,  que  se insertan mediante  dos tendones distintos en el hombro (tendones proximales), pero que confluyen en la parte distal formando un único tendón para insertarse en el radio (tendón distal).   En  relación  a  los   tendones  proximales  es  intersante  reseñar :  1) Tendón corto :  pasa por arriba de la axila, por el frente del músculo subescapular y del  músculo dorsal ancho  ;  2)  Tendón largo  :  atraviesa la articulación glenohumeral  y pasa por la corredera bicipital.  Topográficamente el  músculo  bíceps braquial  es un músculo  del codo  pero funcionalmente es muy importante en la articulación glenohumeral.  Está inervado por  el nervio musculocutáneo 

 

Figura 2 . Manifestaciones clínicas  de la  tendinitis del bíceps  braquial. La  tendinitis  del bíceps braquial  es la inflamación que sucede en la porción larga del tendón del bíceps (PLB). Los signos y síntomas de una tendinitis del bíceps son:  1) Dolor e hipersensibilidad en la parte anterior del hombro, que empeora con la elevación del brazo o actividad. 2) Dolor al intentar flexionar el codo, como al levantar una pesa.  3) Dolor al intentar voltear la palma de la mano hacia arriba, contra resistencia (supinación). A la  exploración   sensibilidad a la palpación sobre la corredera bicipital.    La  tendinitis  suele estar acompañada por otros problemas en el hombro. En muchos  casos también hay daño en el manguito rotador o se acompaña de otras lesiones intraarticulares.

 

La infiltración del  tendón del biceps  suele  hacerse  sobre la cabeza larga  del tendón del bíceps braquial   ante la sospecha  de una tendinitis o tendinosis del mismo. En caso  de  rotura del tendón bicipital  debe  de considerarse el tratamiento  quirúrgico.

Anatomía

Figura 1. Músculo bíceps  braquial . El bíceps braquial es un músculo de la región anterior del brazo que une el  hombro con el antebrazo y que se encarga principalmente de la flexión y supinación del codo. Este músculo  - que cubre a los músculos coracobraquial  y braquial anterior - está compuesto  por 2  fascículos  , corto  y largo ,  que  se insertan mediante  dos tendones distintos en el hombro (tendones proximales), pero que confluyen en la parte distal formando un único tendón para insertarse en el radio (tendón distal).   En  relación  a  los   tendones  proximales  es  intersante  reseñar :   1) Tendón corto  :  pasa por arriba de la axila, por el frente del Músculo subescapular y del  músculo dorsal ancho  ;  2)  Tendón largo  :  atraviesa la articulación glenohumeral  y pasa por la corredera bicipital.  Topográficamente el  músculo  bíceps braquial  es un músculo  del codo  pero funcionalmente es muy importante en la articulación glenohumeral.  Está inervado por  el nervio musculocutáneo 

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente

  • Con el paciente sentado de frente al explorador en una silla, si es posible sin respaldo y con ruedas, y con el ecógrafo frente al operador, se coloca el brazo pegado al cuerpo, con el codo en flexión 90º, apoyando el codo en la mano contralateral o sobre el muslo

Figura  1. Posición del paciente  para  la  realización de  una infiltración del tendón del bíceps mediante un  abordaje posterior .  Paciente sentado  con el brazo en posición neutra y el codo en flexión 90 º  pegado a la pared torácica  y supinación y la palma de la mano  hacia arriba apoyada en el muslo 

Preparación del paciente 

  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
  • No necesario  catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

 

Material

Equipamiento
  • Guantes estériles 
  • Agujas de infiltración sc, intramuscular
  • Aguja  22 G  10 cm 
  • Jeringas para medicación 
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento .
  • Ecógrafo :sonda lineal de alta frecuencia (7-12 MHz)  
  • Monitorización.
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • El tendón largo del músculo bíceps braquial  es considerado por algunos autores como el punto anatómico de referencia para la exploración ecográfica del hombro
  • Proximalmente el tendón se horizontaliza para incorporarse a la articulación, pudiendo dar la impresión de que se trata de una lesión del mismo, siendo normal. Con movimientos de rotación externa se permiten observar y descartar subluxaciones del tendón. Es conveniente realizar también una exploración en eje largo para valorar longitudinalmente el tendón desde la articulación hasta la unión miotendinosa.
  • La afectación de este tendón se asocia a lesiones crónicas en el manguito de los rotadores, siendo menos frecuente su presentación como lesión única. En la tendinosis del bíceps observamos el tendón aumentado de grosor y de aspecto heterogéneo.

    En la tenosinovitis del bíceps, encontramos un aumento del rodete hipoecoico que rodea el tendón, por la presencia de líquido peritendinoso inflamatorio que distiende la vaina.

Localización del punto diana
Mediante Ecografía
  • Se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia, que se coloca de manera perpendicular al eje largo del húmero (aproximadamente a la altura  del borde lateral del músculo pectoral mayor).  En  la imagen obtenida  se intentan buscar las dos líneas hiperecoicas con sombra acústica posterior que producen las tuberosidades mayor y menor del húmero. Entre ellas se halla la corredera bicipital y, en su interior, el tendón de la porción larga del bíceps braquial  (estructura hiperecoica de apariencia circular) cubierto por el ligamento transverso. En el corte obtenido (corte  transversal de la porción larga del bíceps braquial) se puede evaluar el perfil de la corredera y la integridad del ligamento transversohumeral que aloja el tendón de aspecto hiperecogénico y ovalado, lo que permite evaluar la presencia de líquido (halo  anecoico en torno al tendón) en cuantía muy escasa  en condiciones fisiológicas

Figura 1. Posición de la sonda para el abordaje del tendón del bíceps braquial a nivel de la corredera bicipital, entre las  tuberosidades mayor y  menor del húmero. Pueden observarse el tendón del músculo subescapular y el tendón del bíceps braquial en medio de las  tuberosidades mayor y  menor del húmero    . En esta proyección el tendón presenta una imagen oval hiperecoica en su visión transversal situada entre el borde óseo de la corredera bicipital por debajo y el ligamento humeral transverso por encima. Superficial al tendón del bíceps  se objetiva el músculo deltoides.

 

  • En esta posición se puede girar el transductor 90° de manera que se visualice el tendón en longitudinal ( (corte longitudinal de la porción larga del bíceps braquial) . En esta  posición el tendón se identifica como una estructura fibrilar hiperecoica.

Figura  2.  Exploración ecográfica mediante corte longitudinal  del  tendón del bíceps braquial a nivel de la corredera bicipital.  En  esta posición  las  fibras  tienen el aspecto fibrilar característico de los tendones . 

  • Se puede utilizar la exploración con Doppler para localizar la arteria circunfleja anterior, que generalmente discurre de forma lateral al tendón
Realización técnica propiamente dicha
Punción
  • Tras localizar el tendón largo del bíceps con sonda lineal de alta frecuencia se inserta la aguja mediante  la técnica fuera de plano, por lo superficial  que están las estructuras1
  • Se intenta que la punta de la aguja  quede por encima del tendón de la porción larga del bíceps en la corredera bicipital  para que la solución no  se  administredentro del propio tendón.

Figura 1. Punción del tendón del bíceps a nivel de la corredera bicipital  fuera de plano

Verificación de la correcta posición de la aguja
  • Hidrolocalización
  • Se puede utilizar la exploración con Doppler para localizar la arteria circunfleja anterior, que generalmente discurre de forma lateral al tendón
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

1.-Corticoides .   

  • Su uso  se debe, fundamentalmente, a que ejercen una acción antiinflamatoria muy potente. Inhiben todas las fases de la inflamación, precoces y tardías (proliferación fibroblástica, cicatrización y proliferación celular) sin actuar sobre las causas que la produjo.
  • En la  actualidad  su  uso  en  las  tendinopatías  ha caído en desuso por :   1)  La demostración de que las tendinopatías no van asociadas a la presencia de células inflamatorias 23  Por tanto, en las tendinopatías crónicas no inflamatorias, los esteroides deben de utilizarse con moderación4;  2) hay datos que indican que provocan alteraciones tisulares a nivel células y en la matriz extracelular que no son beneficiosos5

En general, aunque su aplicación está muy extendida en el mundo de la medicina del deporte, sus beneficios no están validados en aquellas patologías en las que la inflamación es sólo una reacción secundaria6

  • Las infiltraciones de corticoides no se recomiendan nunca inmediatamente después de la lesión, antes de una competición o en caso de infección concomitante
  • Ejm  : dexametasona  8 mg  ,   betametasona  24 mg , triamcinolona 20 mg

2.-Anestésicos locales:

  • Producen un alivio inmediato   y  temporal del dolor
  • Ejm  : ropivacaína , bupivacaína  

 

  • El volumen total de solución inyectada es de aproximadamente 4 ml.
  • Se intenta que el fluido quede por encima del tendón de la porción larga del bíceps en la corredera bicipital sin administrarlo dentro del propio tendón.

Cuidados Posteriores

  • El uso de anestésico local provocará alivio inmediato, aunque transitorio, del dolor.
  • Aplicar hielo y tomar analgésicos después de las primeras 24 horas hasta que el corticoide comience a hacer efecto.

Indicaciones

  • La principal indicación para la inyección alrededor del tendón del bíceps es el tratamiento de la tendinopatía que suele presentarse en forma de tendinitis inflamatoria o tendinosis degenerativa7

Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas

  1. ?Hipersensibilidad o alergia a cualquiera de las drogas utilizadas (riesgo de reacción anafiláctica)
  2. Infecciones locales o sistémicas.
  3.  Riesgo de rotura tendinosa. Se deben evitar las inyecciones intratendinosas ya que debilitan el tendón e incrementan el riesgo de rotura (especialmente los corticoides).
  4. Foco de fractura reciente, ya que puede retrasar la formación del callo de fractura.
  5.  En prótesis articular, por el riesgo de infección.
  6. Menores de 18 años, con excepción de algunas enfermedades crónicas.
  7. Aspectos médico-legales como la falta de consentimiento informado o la reticencia del paciente.

Contraindicaciones relativas

  1. Riesgo de sangrado. En los pacientes en tratamiento anticoagulante sin evidencias claras de riesgo de sangrado puede permitirse la infiltración.
  2. Diabetes Mellitus. Hay mayor riesgo de sepsis.
  3.  Inmunosupresión secundaria a enfermedad o terapia farmacológica.
  4.  Embarazo.
  5.  Dolor psicógeno ya que puede producirse un incremento en la percepción del dolor.
  6.  Ausencia de resultados positivos.

Complicaciones

  •  Falta de efectividad del tratamiento (ausencia de mejoría)
  • Aumento del dolor habitual que puede empeorar su estado previo.
  •  Riesgos asociados a la técnica
    • Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas con analgésicos convencionales.
    • Molestias regionales: Corriente eléctrica, calambres, calor, hormigueo y/o dolor en  hombros y brazos. Suelen desaparecer en horas o días, aunque en ocasiones pueden ser permanentes.
    •  Síncope vasovagal .
    • Infección: 
  • Riesgos asociados  a las  soluciones administradas  :

I.-En caso de usar anestésicos locales   :

  •  Aunque no es frecuente, los anestésicos locales pueden provocar reacciones locales o efectos sistémicos y la mayor parte de los efectos adversos son debidos a un uso inapropiado del medicamento.
  • Entre los efectos secundarios locales hay que destacar:
  1. Eritema, prurito, hormigueo, hematomas, dolor en el lugar de la infiltración, infecciones, lesiones vasculares o nerviosas por daño mecánico.
  2. Lesiones musculares por infiltración directa sobre el músculo que afecta especialmente a los músculos pequeños pudiendo llegar a provocar necrosis tisular (miotoxicidad).
  3. Lesiones del tejido nervioso por inyección directa o por exposición prolongada al anestésico (neurotoxicidad).
  4.  Las infiltraciones en músculo, tendón o ligamento lesionado pueden provocar un mayor riesgo de rotura o empeoramiento de la lesión.
  •  Las reacciones sistémicas son poco habituales, aunque si se producen pueden llegar a ser mortales. Generalmente son debidas a sobredosis o infiltraciones intravasculares.
  1. Reacciones alérgicas cuando se utilizan los ésteres debido a que tiene como metabolito intermediario el PABA, que estimula las reacciones alérgicas en pacientes previamente sensibilizados.
  2. Toxicidad sistémica de los anestésicos locales 
  3.  Las infiltraciones con altas dosis de prilocaína, articaína y benzocaína pueden provocar metahemoglobinemia. 

En caso  de usar corticoides  

A nivel local

  • Dolor que suele aparecer a las 24-36 h de la inyección, a veces por la cristalización de la cortisona, hematomas, eritema local, infecciones en la zona de la infiltración (celulitis, abscesos, bursitis, artritis, ..)
  • Atrofia cutánea, atrofia grasa subcutánea
  • Despigmentación o hiperpigmentación de la piel, de aparición entre 6 y 12 semanas después de la inyección.
  • Las infiltraciones en tendones, fascias y ligamentos aumentan la fragilidad e incrementan el riesgo de rotura. En relación a este último efecto, estudios en cultivos de tenocitos con dexametasona han demostrado una disminución, dosis dependiente, de la proliferación de tenocitos, de la producción de colágeno y del reclutamiento de células progenitoras de tendón8.
  • Parece que las infiltraciones peritendinosas también pueden afectar a las propiedades mecánicas del tendón de forma similar a las intratendinosas, incrementando el riesgo de rotura9, 10, 11.

Efectos sistémicos   (en general son muy poco frecuentes con las infiltraciones locales, aunque el riesgo es algo mayor cuando se inyectan en tejidos blandos):

  • Disminución de la inmunidad celular y humoral con lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones.
  • Dislipemia, HTA, trombosis, vasculitis.
  •  Hiperglucemia-intolerancia a la glucosa por incremento de la gluconeogénesis y resistencia a la insulina.
  • Alteraciones menstruales al afectarse la secreción de gonadotrofinas.
  • Síndrome de Cushing.
  • Rubor facial.
  •  Gastritis, úlcera péptica, sangrado gastrointestinal, pancreatitis.
  •  Osteoporosis-osteonecrosis por elevación del catabolismo proteico

 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

 

Consentimiento informado 

 

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part III: shoulder. , por Peng PW, Cheng P. en Reg Anesth Pain Med. Vol. 36(6) , en las páginas 592-605 , año 2011
  2. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. , por Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. en Lancet. Vol. 376 , en las páginas 1751-67 , año 2010;
  3. New Developments in the Use of Biologics and Other Modalities in the Management of Lateral Epicondylitis. , por Kahlenberg CA, Knesek M, Terry MA. en Biomed Res Int. Vol. 2015 , en las páginas 439309. , año 2015
  4. Management of chronic tendon injuries. , por Childress MA, Beutler A. en Am Fam Physician. Vol. 87 , en las páginas 486-90. , año 2013
  5. The effects of dexamethasone on human patellar tendon stem cells: implications for dexamethasone treatment of tendon injury. , por Zhang J, Keenan C, Wang JH. en J Orthop Res. Vol. 31 , en las páginas 105-10. , año 2013
  6. Glucocorticosteroids in football: use and misuse. , por Dvorak J, Feddermann N, Grimm K. en Br J Sports Med. Vol. 40 (Suppl 1) , en las páginas i48-i54 , año 2006
  7. Long head of the biceps tendinopathy: diagnosis and management. , por Nho SJ, Strauss EJ, Lenart BA, et al. en J Am Acad Orthop Surg. Vol. 18(11) , en las páginas 645-56. , año 2010;
  8. Glucocorticoids inhibit tenocyte proliferation and Tendon progenitor cell recruitment , por Scutt N, Rolf CG, Scutt A. en J Orthop Res Vol. 24 , en las páginas 173-82. , año 2006
  9. Glucocorticosteroids in football: use and misuse. , por Dvorak J, Feddermann N, Grimm K. en Br J Sports Med. Vol. 40 (Suppl 1) , en las páginas i48-i54. , año 2006;
  10. Complications associated with the use of corticosteroids in the treatment of athletic injuries. , por Nichols AW. en Clin J Sport Med. Vol. 15 , en las páginas 370-5. , año 2005;
  11. Glucocorticoids inhibit tenocyte proliferation and Tendon progenitor cell recruitment. , por Scutt N, Rolf CG, Scutt A. en J Orthop Res Vol. 24 , en las páginas 173-8 , año 2006

Última actualización el 06/02/2021

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