Introducción
La infiltración del tendón del tendón del músculo infraespinoso es una técnica ecoguiada de infiltración englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES y que se practica a la hora de realizar el BLOQUEO DEL HOMBRO
En esta técnica la diana terapéutica es el tendón largo del músculo infraespinoso
Figura 1. Músculo infraespinoso. El músculo infraespinoso es un músculo que se extiende desde la cara posterior del escápula al lado exterior del húmero. cuya función es la de rotador externo y estabilizar la articulación del hombro . Este músculo ocupa totalmente la fosa infraespinosa de la escápula (omóplato) . Es un músculo superficial pero está cubierto por una fuerte fascia que lo aplasta contra la escápula . Es uno de los cuatro músculos del manguito rotador (el manguito de los rotadores es un término anatómico que se aplica al conjunto de tendones que se localizan en la articulación del hombro y que tienen como finalidad mantener unidos los huesos de la articulación y permitirle además llevar a cabo los movimientos de rotación .Está compuesto por los tendones de cuatro músculos (Músculo supraespinoso, músculo infraespinoso, músculo redondo menor y músculo subescapular). Estos músculos se originan en la escápula) y sus tendones se insertan en el troquín del húmero y el troquíter del húmero) . Sus relaciones son las siguientes : 1) Superficial o posteriormente con el músculo trapecio y el músculo deltoides; 2) Profunda y anteriormente con la fosa infraespinosa de la escápula (omóplato), el nervio supraescapular y los vasos supraescapulares 4) Su borde inferoexterno con el músculo redondo mayor y el músculo redondo menor. Está inervado por el nervio supraescapular . Su acción es la rotación externa del hombro
Figura 2 . Manifestaciones clínicas de la tendinitis del músculo infraespinoso .El síntoma principal es el dolor que se agrava cuando realizamos una actividad física, y mejora cuando estamos en reposo. El dolor puede aumentar al elevar el brazo por encima de la cabeza. Es posible que el hombro se inflame y sintamos una sensación de calor en la zona. Puede acompañarse de la aparición síndrome miofascial del músculo infraespinoso ( las zonas de dolor del músculo infraespinoso se localizan en el cara anterior del hombro . A menudo se siente profundo dentro de la articulación . Puede proyectarse hacia la cara anterolateral del brazo , lateral del antebrazo y hacia zona radial de la mano . Ocasionalmente llega a los dedos y región cervical posterosuperior. Es un dolor que debe de diferenciarse de otros dolores como la tendinitis del bíceps braquial , el dolor en el hombro por compresión del nervio supraescapular o la artritis del la articulación del hombro . También puede referirse al borde vertebral de la escápula (omóplato), hacia el músculo romboides adyacente . Difícil de diferencial del PG4 del músculo trapecio) Para explorar la participación del músculo infraespinoso en dolor del hombro se coloca al paciente sentado con los codos apoyados en el cuerpo y flexionados 90°, y se le pide que haga una rotación externa resistida. Se considera positiva cuando aparece debilidad en el lado afecto e indica enfermedad del manguito con participación del músculo infraespinoso o del músculo redondo menor
Anatomía
- El tendón del músculo infraespinoso es una estructura anatómica que permite al músculo infraespinoso insertarse en la cara postero-externa del tubérculo mayor del húmero (conocido como troquiter) . Más específicamente es la parte mñas estrecha del músculo qie lo inserta en la carilla más externa del troquiter .
Figura 1. Músculo infraespinoso. El músculo infraespinoso es un músculo que se extiende desde la cara posterior del escápula al lado exterior del húmero. cuya función es la de rotador externo y estabilizar la articulación del hombro . Este músculo ocupa totalmente la fosa infraespinosa de la escápula (omóplato) . Es un músculo superficial pero está cubierto por una fuerte fascia que lo aplasta contra la escápula . Es uno de los cuatro músculos del manguito rotador (el manguito de los rotadores es un término anatómico que se aplica al conjunto de tendones que se localizan en la articulación del hombro y que tienen como finalidad mantener unidos los huesos de la articulación y permitirle además llevar a cabo los movimientos de rotación .Está compuesto por los tendones de cuatro músculos (Músculo supraespinoso, músculo infraespinoso, músculo redondo menor y músculo subescapular). Estos músculos se originan en la escápula) y sus tendones se insertan en el troquín del húmero y el troquíter del húmero) . Sus relaciones son las siguientes : 1) Superficial o posteriormente con el músculo trapecio y el músculo deltoides; 2) Profunda y anteriormente con la fosa infraespinosa de la escápula (omóplato), el nervio supraescapular y los vasos supraescapulares 4) Su borde inferoexterno con el músculo redondo mayor y el músculo redondo menor. Está inervado por el nervio supraescapular . Su acción es la rotación externa del hombro
- Este tendón forma parte del denomindo manguito de los rotadores . El manguito de los rotadores es un término anatómico que se aplica al conjunto de tendones que se localizan en la articulación del hombro y que tienen como finalidad mantener unidos los huesos de la articulación y permitirle además llevar a cabo los movimientos de rotación .Está compuesto por los tendones de cuatro músculos (músculo supraespinoso, músculo infraespinoso, músculo redondo menor y músculo subescapular.). Estos cuatro músculos parten de la escápula y se insertan en la cabeza del húmero muy próximos, aunque en realidad cada uno de ellos es independiente. Su importancia estriba en que mantienen la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidea de la escápula. Este manguito forma continuidad con la cápsula de la articulación del hombro. En esta zona se producen frecuentemente lesiones, sobre todo tendinitis que a veces se denominan genéricamente tendinitis del manguito de los rotadores, mientras que en otras ocasiones se especifica el músculo concreto afectado, nombrándose en tal caso como tendinitis del supraespinoso que es la más habitual o de cualquiera de los otros tres músculos que forman el manguito.
Figura 2. Manguito de los rotadores
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
- Colocar al paciente de espaldas, pedirle que lleve la mano del hombro a estudio a tocar el otro hombro sin despegar el brazo del torso
Figura 1. Posición del paciente para la realización de una infiltración del tendón del músculo infraespinoso
Preparación del paciente
- Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- No necesario catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
- Guantes estériles
- Agujas de infiltración sc, intramuscular
- Aguja 22 G 10 cm
- Jeringas para medicación
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento .
- Ecógrafo :sonda lineal de alta frecuencia (7-12 MHz)
- Monitorización.
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- El estudio del tendón del músculo infraespinoso no es fácil, acceso complicado y estudio que requiere de destreza por la angulación y la colocación de la sonda y del propio paciente.
- Tras colocar el paciente en la posición ya comentada se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia .
- Los pasos a realizar son los siguientes :
1.-Con la sonda colocada en horizontal obtendremos una imagen transversal del tendón del supraespinoso ( ver esta proyección en Bloqueo subacromial )
Figura 1. Posición de la sonda para el abordaje del espacio subacromial con la obtención de un corte transversal del tendón del músculo supraespinoso.. La sonda lineal de alta frecuencia se coloca sobre el extremo medial del acromion de manera paralela a la línea imaginaria que marca el ligamento coracoacromial. Puede observarse el tendón del músculo supraespinoso. sobre la cabeza del húmero en un corte que simula una " rueda de coche" o "capas de cebolla" ) . La más interna hiperecoica corresponde al cabeza del húmero, seguida del tendón del músculo supraespinoso., bursa subacromial y músculo deltoides. En la zona cercana al tendón de la porción larga del bíceps braquial , que en esta proyección lo cortaremos en longitudinal, podemos ver una imagen de muesca que no nos debe confundir con una lesión del supraespinoso. Reseñar: En este corte se aprecian los fascículos miotendinosos en el espesor del tendón. No se deben de confundir con calcificaciones , que dejarían sombra acústica posterior
2.-Desplazando la sonda hacia lateral y posterior y colocándola por debajo de la espina de la escápula y en paralelo aparecerá una imagen más delgada, correspondiente a las fibras longitudinales del tendón del músculo infraespinoso, que optimizaremos con movimientos sutiles de rotación interna o externa del brazo . Este tendón está profundo al músculo deltoides. Las fibras del músculo infraespinoso se ven sobre la articulación glenohumeral donde puede visualizarse en sección triangular el lábrum . En este corte puede examinarse el comportamiento dinámico del tendón al rotar externa e internamente el brazo.
Figura 2. Sonoanatomía descriptiva del tendón del músculo infraespinoso. En la imagen obtenida a este nivel podemos ver parte del vientre muscular del músculo infraespinoso con la imagen ecográfica típica en «pluma de ave» y el tendón del músculo infraespinoso que se inserta en la porción más dorsal de la tuberosidad mayor del húmero. En este corte puede verse el cartílago hialino hipoecoico a lo largo de la superficie de la cabeza humeral y del labrum triangular hiperecoico. Asimismo , medial a la glenoides, se aprecia la escotadura espinoglenoidea ( por ella pasa el nervio supraescapular y la arteria. La estrella marca el objetivo para la infiltración de la articulación Glenohumeral intraarticular posterior
- Tras localización del tendón utilizando una sonda lineal de alta frecuencia se realiza punción a este nivel en plano colocando la punta de la aguja por encima del tendón
Figura 1 .Punción del tendón del músculo infraespinoso en una visión en plano
- Hidrolocalización
- Su uso se debe, fundamentalmente, a que ejercen una acción antiinflamatoria muy potente. Inhiben todas las fases de la inflamación, precoces y tardías (proliferación fibroblástica, cicatrización y proliferación celular) sin actuar sobre las causas que la produjo.
- En la actualidad su uso en las tendinopatías ha caído en desuso por : 1) La demostración de que las tendinopatías no van asociadas a la presencia de células inflamatorias 1, 2 Por tanto, en las tendinopatías crónicas no inflamatorias, los esteroides deben de utilizarse con moderación3; 2) hay datos que indican que provocan alteraciones tisulares a nivel células y en la matriz extracelular que no son beneficiosos4
En general, aunque su aplicación está muy extendida en el mundo de la medicina del deporte, sus beneficios no están validados en aquellas patologías en las que la inflamación es sólo una reacción secundaria5
- Las infiltraciones de corticoides no se recomiendan nunca inmediatamente después de la lesión, antes de una competición o en caso de infección concomitante
- Ejm : dexametasona 8 mg , betametasona 24 mg , triamcinolona 20 mg
- Producen un alivio inmediato y temporal del dolor
- Ejm : ropivacaína , bupivacaína
- El volumen total de solución inyectada es de aproximadamente 4 ml.
- Se intenta que el fluido quede por encima del tendón sin administrarlo dentro del propio tendón.
Cuidados Posteriores
- El uso de anestésico local provocará alivio inmediato, aunque transitorio, del dolor.
- Aplicar hielo y tomar analgésicos después de las primeras 24 horas hasta que el corticoide comience a hacer efecto.
Indicaciones
- La principal indicación para la inyección alrededor del tendón del bíceps es el tratamiento de la tendinopatía que suele presentarse en forma de tendinitis inflamatoria o tendinosis degenerativa
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
- ?Hipersensibilidad o alergia a cualquiera de las drogas utilizadas (riesgo de reacción anafiláctica)
- Infecciones locales o sistémicas.
- Riesgo de rotura tendinosa. Se deben evitar las inyecciones intratendinosas ya que debilitan el tendón e incrementan el riesgo de rotura (especialmente los corticoides).
- Foco de fractura reciente, ya que puede retrasar la formación del callo de fractura.
- En prótesis articular, por el riesgo de infección.
- Menores de 18 años, con excepción de algunas enfermedades crónicas.
- Aspectos médico-legales como la falta de consentimiento informado o la reticencia del paciente.
Contraindicaciones relativas
- Riesgo de sangrado. En los pacientes en tratamiento anticoagulante sin evidencias claras de riesgo de sangrado puede permitirse la infiltración.
- Diabetes Mellitus. Hay mayor riesgo de sepsis.
- Inmunosupresión secundaria a enfermedad o terapia farmacológica.
- Embarazo.
- Dolor psicógeno ya que puede producirse un incremento en la percepción del dolor.
- Ausencia de resultados positivos.
Complicaciones
- Falta de efectividad del tratamiento (ausencia de mejoría)
- Aumento del dolor habitual que puede empeorar su estado previo.
- Riesgos asociados a la técnica
- Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas con analgésicos convencionales.
- Molestias regionales: Corriente eléctrica, calambres, calor, hormigueo y/o dolor en hombros y brazos. Suelen desaparecer en horas o días, aunque en ocasiones pueden ser permanentes.
- Síncope vasovagal .
- Infección:
- Riesgos asociados a las soluciones administradas :
I.-En caso de usar anestésicos locales :
- Aunque no es frecuente, los anestésicos locales pueden provocar reacciones locales o efectos sistémicos y la mayor parte de los efectos adversos son debidos a un uso inapropiado del medicamento.
- Entre los efectos secundarios locales hay que destacar:
- Eritema, prurito, hormigueo, hematomas, dolor en el lugar de la infiltración, infecciones, lesiones vasculares o nerviosas por daño mecánico.
- Lesiones musculares por infiltración directa sobre el músculo que afecta especialmente a los músculos pequeños pudiendo llegar a provocar necrosis tisular (miotoxicidad).
- Lesiones del tejido nervioso por inyección directa o por exposición prolongada al anestésico (neurotoxicidad).
- Las infiltraciones en músculo, tendón o ligamento lesionado pueden provocar un mayor riesgo de rotura o empeoramiento de la lesión.
- Las reacciones sistémicas son poco habituales, aunque si se producen pueden llegar a ser mortales. Generalmente son debidas a sobredosis o infiltraciones intravasculares.
- Reacciones alérgicas cuando se utilizan los ésteres debido a que tiene como metabolito intermediario el PABA, que estimula las reacciones alérgicas en pacientes previamente sensibilizados.
- Toxicidad sistémica de los anestésicos locales
- Las infiltraciones con altas dosis de prilocaína, articaína y benzocaína pueden provocar metahemoglobinemia.
II.-En caso de usar corticoides
A nivel local
- Dolor que suele aparecer a las 24-36 h de la inyección, a veces por la cristalización de la cortisona, hematomas, eritema local, infecciones en la zona de la infiltración (celulitis, abscesos, bursitis, artritis, ..)
- Atrofia cutánea, atrofia grasa subcutánea
- Despigmentación o hiperpigmentación de la piel, de aparición entre 6 y 12 semanas después de la inyección.
- Las infiltraciones en tendones, fascias y ligamentos aumentan la fragilidad e incrementan el riesgo de rotura. En relación a este último efecto, estudios en cultivos de tenocitos con dexametasona han demostrado una disminución, dosis dependiente, de la proliferación de tenocitos, de la producción de colágeno y del reclutamiento de células progenitoras de tendón6.
- Parece que las infiltraciones peritendinosas también pueden afectar a las propiedades mecánicas del tendón de forma similar a las intratendinosas, incrementando el riesgo de rotura7, 8, 9.
Efectos sistémicos (en general son muy poco frecuentes con las infiltraciones locales, aunque el riesgo es algo mayor cuando se inyectan en tejidos blandos):
- Disminución de la inmunidad celular y humoral con lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones.
- Dislipemia, HTA, trombosis, vasculitis.
- Hiperglucemia-intolerancia a la glucosa por incremento de la gluconeogénesis y resistencia a la insulina.
- Alteraciones menstruales al afectarse la secreción de gonadotrofinas.
- Síndrome de Cushing.
- Rubor facial.
- Gastritis, úlcera péptica, sangrado gastrointestinal, pancreatitis.
- Osteoporosis-osteonecrosis por elevación del catabolismo proteico
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 06/02/2021