Infiltración del tendón del músculo subescapular

• El tendón del músculo subescapular es una  estructura  anatómica  que  permite  al  músculo subescapular insertarse  en la tuberosidad menor del húmero  y la parte delantera de la cápsula de la articulación del hombro

Figura  1 .  Tendón del músculo subescapular.  El tendón del músculo subescapular se pega estrechamente a la cápsula articular del hombro .   La parte más larga tendinosa es la superior que delimita la zona inferior del intervalo de rotadores, mientras que la extremidad inferior prácticamente no tiene transición entre la zona muscular y la zona de fijación al hueso, casi sobre el cuello quirúrgico siendo esta inserción inferior prácticamente muscular. Esto explica que la mayor cantidad de rupturas ocurren en los dos tercios superiores del tendón. La zona superior de inserción del subescapular está sobre el labio medial de la corredera bicipital, esa porción del subescapular es uno de los retenes más importantes a la subluxación medial del bíceps junto con la zona medial del ligamento coracohumeral y el ligamento glenohumeral superior donde crean la denominada polea de reflexión en la zona medial de la corredera bicipita

• Este  tendón  forma parte  del denomindo manguito  de los rotadores . El manguito de los rotadores es un término anatómico que  se aplica al conjunto de tendones que se localizan en la articulación  del  hombro y que tienen como finalidad mantener unidos los huesos de la articulación y permitirle además llevar a cabo los movimientos de rotación .Está compuesto por los tendones de cuatro músculos (músculo supraespinoso, músculo infraespinoso,  músculo redondo menor y  músculo subescapular.). Estos cuatro músculos parten de la escápula y se insertan en la cabeza del húmero  muy próximos, aunque en realidad cada uno de ellos es independiente. Su importancia estriba en que mantienen la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidea de la escápula. Este manguito forma continuidad con la cápsula de la articulación del hombro. En esta zona se producen frecuentemente lesiones, sobre todo tendinitis que a veces se denominan genéricamente tendinitis del manguito de los rotadores, mientras que en otras ocasiones se especifica el músculo concreto afectado, nombrándose en tal caso como tendinitis del supraespinoso que es la más habitual o de cualquiera de los otros tres músculos que forman el manguito.

Figura 2. Manguito de los rotadores

Posición del paciente

• Con el paciente sentado de frente al explorador en una silla, si es posible sin respaldo y con ruedas, y con el ecógrafo frente al operador, se coloca el brazo pegado al cuerpo, con el codo en flexión 90º.Posteriormente se solicita al paciente que rote externamente el brazo con el codo pegado al tórax.

Figura  1. Posición del paciente  para  la  realización de  una infiltración del tendón del músculo subescapular mediante un  abordaje posterior   Paciente sentado  con el brazo en rotación externa y el codo en flexión y supinación

Preparación del paciente 

• Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
• No necesario  catéter intravenoso insertado.
• Monitorización estándar.
• No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
• Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

• Guantes estériles 
• Agujas de infiltración sc, intramuscular
• Aguja  22 G  10 cm 
• Jeringas para medicación 
• Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento .
• Ecógrafo :sonda lineal de alta frecuencia (7-12 MHz)  
• Monitorización.
• Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).

• Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
• Sedación o antibióticos no son obligatorios.
• Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

• La infiltración se puede realizar a este nivel tanto en plano como fuera de plano
•  Los haces tendinosos del  músculo subescapular  se visualizan ecográficamente como  imágenes ovoideas
•  La exploración dinámica  utilizando ecografía  puede dartinformación de procesos patológicos en relación con atrapamientos, bursitis.

• El uso de anestésico local provocará alivio inmediato, aunque transitorio, del dolor.
• Aplicar hielo y tomar analgésicos después de las primeras 24 horas hasta que el corticoide comience a hacer efecto.

• La principal indicación para la inyección alrededor del tendón del bíceps es el tratamiento de la tendinopatía que suele presentarse en forma de tendinitis inflamatoria o tendinosis degenerativa

Contraindicaciones absolutas

1. ?Hipersensibilidad o alergia a cualquiera de las drogas utilizadas (riesgo de reacción anafiláctica)
2. Infecciones locales o sistémicas.
3.  Riesgo de rotura tendinosa. Se deben evitar las inyecciones intratendinosas ya que debilitan el tendón e incrementan el riesgo de rotura (especialmente los corticoides).
4. Foco de fractura reciente, ya que puede retrasar la formación del callo de fractura.
5.  En prótesis articular, por el riesgo de infección.
6. Menores de 18 años, con excepción de algunas enfermedades crónicas.
7. Aspectos médico-legales como la falta de consentimiento informado o la reticencia del paciente.

Contraindicaciones relativas

1. Riesgo de sangrado. En los pacientes en tratamiento anticoagulante sin evidencias claras de riesgo de sangrado puede permitirse la infiltración.
2. Diabetes Mellitus. Hay mayor riesgo de sepsis.
3.  Inmunosupresión secundaria a enfermedad o terapia farmacológica.
4.  Embarazo.
5.  Dolor psicógeno ya que puede producirse un incremento en la percepción del dolor.
6.  Ausencia de resultados positivos.

•  Falta de efectividad del tratamiento (ausencia de mejoría)
• Aumento del dolor habitual que puede empeorar su estado previo.
•  Riesgos asociados a la técnica
  • Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas con analgésicos convencionales.
  • Molestias regionales: Corriente eléctrica, calambres, calor, hormigueo y/o dolor en  hombros y brazos. Suelen desaparecer en horas o días, aunque en ocasiones pueden ser permanentes.
  •  Síncope vasovagal .
  • Infección: 
• Riesgos asociados  a las  soluciones administradas  :

I.-En caso de usar anestésicos locales   :

•  Aunque no es frecuente, los anestésicos locales pueden provocar reacciones locales o efectos sistémicos y la mayor parte de los efectos adversos son debidos a un uso inapropiado del medicamento.
• Entre los efectos secundarios locales hay que destacar:

1. Eritema, prurito, hormigueo, hematomas, dolor en el lugar de la infiltración, infecciones, lesiones vasculares o nerviosas por daño mecánico.
2. Lesiones musculares por infiltración directa sobre el músculo que afecta especialmente a los músculos pequeños pudiendo llegar a provocar necrosis tisular (miotoxicidad).
3. Lesiones del tejido nervioso por inyección directa o por exposición prolongada al anestésico (neurotoxicidad).
4.  Las infiltraciones en músculo, tendón o ligamento lesionado pueden provocar un mayor riesgo de rotura o empeoramiento de la lesión.

•  Las reacciones sistémicas son poco habituales, aunque si se producen pueden llegar a ser mortales. Generalmente son debidas a sobredosis o infiltraciones intravasculares.

1. Reacciones alérgicas cuando se utilizan los ésteres debido a que tiene como metabolito intermediario el PABA, que estimula las reacciones alérgicas en pacientes previamente sensibilizados.
2. Toxicidad sistémica de los anestésicos locales 
3.  Las infiltraciones con altas dosis de prilocaína, articaína y benzocaína pueden provocar metahemoglobinemia. 

II.-En caso  de usar corticoides  

A nivel local

• Dolor que suele aparecer a las 24-36 h de la inyección, a veces por la cristalización de la cortisona, hematomas, eritema local, infecciones en la zona de la infiltración (celulitis, abscesos, bursitis, artritis, ..)
• Atrofia cutánea, atrofia grasa subcutánea
• Despigmentación o hiperpigmentación de la piel, de aparición entre 6 y 12 semanas después de la inyección.
• Las infiltraciones en tendones, fascias y ligamentos aumentan la fragilidad e incrementan el riesgo de rotura. En relación a este último efecto, estudios en cultivos de tenocitos con dexametasona han demostrado una disminución, dosis dependiente, de la proliferación de tenocitos, de la producción de colágeno y del reclutamiento de células progenitoras de tendón7.
• Parece que las infiltraciones peritendinosas también pueden afectar a las propiedades mecánicas del tendón de forma similar a las intratendinosas, incrementando el riesgo de rotura8, 9, 10.

Efectos sistémicos   (en general son muy poco frecuentes con las infiltraciones locales, aunque el riesgo es algo mayor cuando se inyectan en tejidos blandos):

• Disminución de la inmunidad celular y humoral con lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones.
• Dislipemia, HTA, trombosis, vasculitis.
•  Hiperglucemia-intolerancia a la glucosa por incremento de la gluconeogénesis y resistencia a la insulina.
• Alteraciones menstruales al afectarse la secreción de gonadotrofinas.
• Síndrome de Cushing.
• Rubor facial.
•  Gastritis, úlcera péptica, sangrado gastrointestinal, pancreatitis.
•  Osteoporosis-osteonecrosis por elevación del catabolismo proteico