Infiltración del tendón del músculo subescapular

Última actualización el 06/02/2021

0

Introducción

La infiltración del tendón del tendón largo  del  músculo subescapular   es una técnica ecoguiada de  infiltración  englobada dentro de los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES  y que  se  practica  a la  hora  de  realizar  el  BLOQUEO DEL HOMBRO

 En esta técnica la diana terapéutica es el tendón largo  del  músculo subescapular

Figura  1.  Músculo subescapular. El músculo subescapular es un músculo localizado en la parte anterior del  hombro    cuyo origen es la fosa subescapular en la parte anterior de  la escápula  y  se inserta  en el tubérculo menor del húmero  y la parte delantera de la cápsula de la articulación del hombro . Su  tendón  forma  parte  del denominado  manguito  de los  rotadores  (el manguito de los rotadores es un término anatómico que se aplica al conjunto de tendones que se localizan en la articulación  del hombro y que tienen como finalidad mantener unidos los huesos de la articulación y permitirle además llevar a cabo los movimientos de rotación. Está compuesto por los tendones de cuatro músculos (músculo supraespinosomúsculo infraespinosomúsculo redondo menor y músculo subescapular). Estos músculos se originan en la  escápula y sus tendones se insertan en el troquín del húmero y el troquíter del húmero . Su  vientre cubre,  en  relación con  la pared torácica  , la  cara anterior de la escápula . Anteriormente forma la pared posterior de la axila  junto con el músculo serrato anterior  Se encuentra bajo  el  músculo pectoral menor   Su  función  es  contribuir  a la rotación interna de la articulación del hombro - es el único músculo  que genera el manguito  de los  rotadores que es un rotador interno- .  Está inervado por los nervios subescapular superior y subescapular inferior (  son  ramas  del  fascículo posterior  del plexo braquial  ) 

 

Figura 2 . Manifestaciones clínicas  de la  tendinitis del músculo subescapular   Se estima que la prevalencia de desgarros o lesiones del músculo subescapular concomitantes en pacientes que tienen afectación del manguito rotador es del 31% aproximadamente, aunque su lesión aislada es mucho menos prevalente (en torno al 6%)1   La  clínica es dolor con cualquier tipo de movimiento del hombro, especialmente movimientos elevados. El dolor también puede ser inducido con el movimiento hacia adentro de los brazos. En algunos casos, se observa dolor durante el sueño y temprano en la mañana. El dolor a menudo es causado por la hiperextensión de la articulación del hombro durante el sueño, lo que da como resultado una hiperextensión del manguito de los rotadores y del tendón del subescapular.  Puede  acompañarse  de la  aprición  síndrome  miofascial del  músculo subescapular (Síntomas primarios :  Dolor del túnel carpiano en la muñeca (zona de la correa del reloj). Problemas para mantener los brazos en alto (como cuando se pasan hojas) Síntomas secundarios Dolor en la parte de atrás del brazo Dolor en la parte de atrás del hombro Dolor dorsal de la muñeca y la mano )   La prueba de Gerber puede ser útil para determinar la participación del músculo subescapular: se lleva el brazo por detrás de la espalda apoyando el dorso de la mano en la espalda, con el codo flexionado en 90°; se realiza el movimiento de rotación interna (se pide al paciente que separe la mano de la espalda) contra resistencia; la incapacidad para separar la mano de la espalda pone de manifiesto la presencia de enfermedad del manguito con participación del músculo subescapular

 

La infiltración del  tendón del músculo  subescapular  suele  hacerse  ante la sospecha  de una tendinitis o tendinosis del mismo

 

Anatomía

Figura  1 .  Tendón del músculo subescapular.  El tendón del músculo subescapular se pega estrechamente a la cápsula articular del hombro .   La parte más larga tendinosa es la superior que delimita la zona inferior del intervalo de rotadores, mientras que la extremidad inferior prácticamente no tiene transición entre la zona muscular y la zona de fijación al hueso, casi sobre el cuello quirúrgico siendo esta inserción inferior prácticamente muscular. Esto explica que la mayor cantidad de rupturas ocurren en los dos tercios superiores del tendón. La zona superior de inserción del subescapular está sobre el labio medial de la corredera bicipital, esa porción del subescapular es uno de los retenes más importantes a la subluxación medial del bíceps junto con la zona medial del ligamento coracohumeral y el ligamento glenohumeral superior donde crean la denominada polea de reflexión en la zona medial de la corredera bicipita

  • Este  tendón  forma parte  del denomindo manguito  de los rotadores . El manguito de los rotadores es un término anatómico que  se aplica al conjunto de tendones que se localizan en la articulación  del  hombro y que tienen como finalidad mantener unidos los huesos de la articulación y permitirle además llevar a cabo los movimientos de rotación .Está compuesto por los tendones de cuatro músculos (músculo supraespinosomúsculo infraespinoso,  músculo redondo menor y  músculo subescapular.). Estos cuatro músculos parten de la escápula y se insertan en la cabeza del húmero  muy próximos, aunque en realidad cada uno de ellos es independiente. Su importancia estriba en que mantienen la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidea de la escápula. Este manguito forma continuidad con la cápsula de la articulación del hombro. En esta zona se producen frecuentemente lesiones, sobre todo tendinitis que a veces se denominan genéricamente tendinitis del manguito de los rotadores, mientras que en otras ocasiones se especifica el músculo concreto afectado, nombrándose en tal caso como tendinitis del supraespinoso que es la más habitual o de cualquiera de los otros tres músculos que forman el manguito.

Figura 2. Manguito de los rotadores

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente

  • Con el paciente sentado de frente al explorador en una silla, si es posible sin respaldo y con ruedas, y con el ecógrafo frente al operador, se coloca el brazo pegado al cuerpo, con el codo en flexión 90º.Posteriormente se solicita al paciente que rote externamente el brazo con el codo pegado al tórax.

Figura  1. Posición del paciente  para  la  realización de  una infiltración del tendón del músculo subescapular mediante un  abordaje posterior   Paciente sentado  con el brazo en rotación externa y el codo en flexión y supinación

 

Preparación del paciente 

  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
  • No necesario  catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

 

Material

Equipamiento
  • Guantes estériles 
  • Agujas de infiltración sc, intramuscular
  • Aguja  22 G  10 cm 
  • Jeringas para medicación 
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento .
  • Ecógrafo :sonda lineal de alta frecuencia (7-12 MHz)  
  • Monitorización.
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • La infiltración se puede realizar a este nivel tanto en plano como fuera de plano
  •  Los haces tendinosos del  músculo subescapular  se visualizan ecográficamente como  imágenes ovoideas
  •  La exploración dinámica  utilizando ecografía  puede dartinformación de procesos patológicos en relación con atrapamientos, bursitis.
Localización del punto diana
Mediante Ecografía

Se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia, que se coloca de manera perpendicular al eje largo del húmero (aproximadamente a la altura  del borde lateral del músculo pectoral mayor). Desde esta posición transversa - que  es la  misma  en la que iniciamos la exploración a la hora de realizar la  infiltración del  tendón largo del bíceps - ascendemos la sonda en dirección cefálica manteniendo la perpendicularidad con el  eje largo del húmero.   El  tendón del músculo subescapular se localiza  medial  al  tendón del  músculo del  bíceps braquial y se inserta en la tuberosidad menor del húmero   La abducción del brazo  y  rotación externa del hombro-   facilita su visualización. Este corte transversal  permite  el  estudio longitudinal  del   tendón del músculo subescapular

Figura 1.  Localización del tendón del músculo subescapular en una corte transversal (visión longitudinal del  músculo )  . En este corte: 1) se aprecia el aspecto fibrilar del  tendón  con gruesas  capas hipoecogénicas por el abundante tejido
conjuntivo y la imbricación de las fibras musculares  de la unión miotendinosa ; 2)  puede verse el espacio subcoracoideo, cuya ocupación por líquido impedirá el desplazamiento normal de las fibras en la exploración dinámica (rotación interna y externa del brazo desde la posición de partida). Recordar :  El tendón vamos a verlo como una imagen parecida a un "pico de ave" -  se ve un notorio afilamiento del tendon subescapular, a diferencia de otros tendones del estudio del hombro.-  El tendón se verá hiperecogénico si está sano.  La bursa coracoidea si está afectada aparecerá por debajo de la coracoides y por encima del tendón del subescapular al rotar externamente el brazo

Si rotamos la  sonda 90º hacia medial se verá  el característico patrón heteroecogénico  de las fibras de este tendón  En este caso  se ven los haces tendinosos,como formas ovoideas. Este corte longitudinal permite el estudio transversal del tendón del músculo subescapular

Figura 1.  Localización del tendón del músculo subescapular en una corte longitudinal (visión transversal del  músculo )  

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción
  • Se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia, que se coloca de manera perpendicular al eje largo del húmero (aproximadamente a la altura  del borde lateral del músculo pectoral mayor
  • La infiltración se puede realizar a este nivel tanto en plano como fuera de plano.
  • La punta de la aguja debe de quedar  por encima del tendón 

 

Figura 1 .Punción  del  tendón del músculo subescapular en una una  visión transversaen plano

 

Verificación de la correcta posición de la aguja
  • Hidrolocalización
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

1.-Corticoides .   

  • Su uso  se debe, fundamentalmente, a que ejercen una acción antiinflamatoria muy potente. Inhiben todas las fases de la inflamación, precoces y tardías (proliferación fibroblástica, cicatrización y proliferación celular) sin actuar sobre las causas que la produjo.
  • En la  actualidad  su  uso  en  las  tendinopatías  ha caído en desuso por :   1)  La demostración de que las tendinopatías no van asociadas a la presencia de células inflamatorias 23  Por tanto, en las tendinopatías crónicas no inflamatorias, los esteroides deben de utilizarse con moderación4;  2) hay datos que indican que provocan alteraciones tisulares a nivel células y en la matriz extracelular que no son beneficiosos5

En general, aunque su aplicación está muy extendida en el mundo de la medicina del deporte, sus beneficios no están validados en aquellas patologías en las que la inflamación es sólo una reacción secundaria6

  • Las infiltraciones de corticoides no se recomiendan nunca inmediatamente después de la lesión, antes de una competición o en caso de infección concomitante
  • Ejm  : dexametasona  8 mg  ,   betametasona  24 mg , triamcinolona 20 mg

2.-Anestésicos locales:

  • Producen un alivio inmediato   y  temporal del dolor
  • Ejm  : ropivacaína , bupivacaína  

  • El volumen total de solución inyectada es de aproximadamente 4 ml.
  • Se intenta que el fluido quede por encima del tendón  sin administrarlo dentro del propio tendón.

 

Cuidados Posteriores

  • El uso de anestésico local provocará alivio inmediato, aunque transitorio, del dolor.
  • Aplicar hielo y tomar analgésicos después de las primeras 24 horas hasta que el corticoide comience a hacer efecto.

Indicaciones

  • La principal indicación para la inyección alrededor del tendón del bíceps es el tratamiento de la tendinopatía que suele presentarse en forma de tendinitis inflamatoria o tendinosis degenerativa

Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas

  1. ?Hipersensibilidad o alergia a cualquiera de las drogas utilizadas (riesgo de reacción anafiláctica)
  2. Infecciones locales o sistémicas.
  3.  Riesgo de rotura tendinosa. Se deben evitar las inyecciones intratendinosas ya que debilitan el tendón e incrementan el riesgo de rotura (especialmente los corticoides).
  4. Foco de fractura reciente, ya que puede retrasar la formación del callo de fractura.
  5.  En prótesis articular, por el riesgo de infección.
  6. Menores de 18 años, con excepción de algunas enfermedades crónicas.
  7. Aspectos médico-legales como la falta de consentimiento informado o la reticencia del paciente.

Contraindicaciones relativas

  1. Riesgo de sangrado. En los pacientes en tratamiento anticoagulante sin evidencias claras de riesgo de sangrado puede permitirse la infiltración.
  2. Diabetes Mellitus. Hay mayor riesgo de sepsis.
  3.  Inmunosupresión secundaria a enfermedad o terapia farmacológica.
  4.  Embarazo.
  5.  Dolor psicógeno ya que puede producirse un incremento en la percepción del dolor.
  6.  Ausencia de resultados positivos.

Complicaciones

  •  Falta de efectividad del tratamiento (ausencia de mejoría)
  • Aumento del dolor habitual que puede empeorar su estado previo.
  •  Riesgos asociados a la técnica
    • Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas con analgésicos convencionales.
    • Molestias regionales: Corriente eléctrica, calambres, calor, hormigueo y/o dolor en  hombros y brazos. Suelen desaparecer en horas o días, aunque en ocasiones pueden ser permanentes.
    •  Síncope vasovagal .
    • Infección: 
  • Riesgos asociados  a las  soluciones administradas  :

I.-En caso de usar anestésicos locales   :

  •  Aunque no es frecuente, los anestésicos locales pueden provocar reacciones locales o efectos sistémicos y la mayor parte de los efectos adversos son debidos a un uso inapropiado del medicamento.
  • Entre los efectos secundarios locales hay que destacar:
  1. Eritema, prurito, hormigueo, hematomas, dolor en el lugar de la infiltración, infecciones, lesiones vasculares o nerviosas por daño mecánico.
  2. Lesiones musculares por infiltración directa sobre el músculo que afecta especialmente a los músculos pequeños pudiendo llegar a provocar necrosis tisular (miotoxicidad).
  3. Lesiones del tejido nervioso por inyección directa o por exposición prolongada al anestésico (neurotoxicidad).
  4.  Las infiltraciones en músculo, tendón o ligamento lesionado pueden provocar un mayor riesgo de rotura o empeoramiento de la lesión.
  •  Las reacciones sistémicas son poco habituales, aunque si se producen pueden llegar a ser mortales. Generalmente son debidas a sobredosis o infiltraciones intravasculares.
  1. Reacciones alérgicas cuando se utilizan los ésteres debido a que tiene como metabolito intermediario el PABA, que estimula las reacciones alérgicas en pacientes previamente sensibilizados.
  2. Toxicidad sistémica de los anestésicos locales 
  3.  Las infiltraciones con altas dosis de prilocaína, articaína y benzocaína pueden provocar metahemoglobinemia. 

II.-En caso  de usar corticoides  

A nivel local

  • Dolor que suele aparecer a las 24-36 h de la inyección, a veces por la cristalización de la cortisona, hematomas, eritema local, infecciones en la zona de la infiltración (celulitis, abscesos, bursitis, artritis, ..)
  • Atrofia cutánea, atrofia grasa subcutánea
  • Despigmentación o hiperpigmentación de la piel, de aparición entre 6 y 12 semanas después de la inyección.
  • Las infiltraciones en tendones, fascias y ligamentos aumentan la fragilidad e incrementan el riesgo de rotura. En relación a este último efecto, estudios en cultivos de tenocitos con dexametasona han demostrado una disminución, dosis dependiente, de la proliferación de tenocitos, de la producción de colágeno y del reclutamiento de células progenitoras de tendón7.
  • Parece que las infiltraciones peritendinosas también pueden afectar a las propiedades mecánicas del tendón de forma similar a las intratendinosas, incrementando el riesgo de rotura8910.

Efectos sistémicos   (en general son muy poco frecuentes con las infiltraciones locales, aunque el riesgo es algo mayor cuando se inyectan en tejidos blandos):

  • Disminución de la inmunidad celular y humoral con lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones.
  • Dislipemia, HTA, trombosis, vasculitis.
  •  Hiperglucemia-intolerancia a la glucosa por incremento de la gluconeogénesis y resistencia a la insulina.
  • Alteraciones menstruales al afectarse la secreción de gonadotrofinas.
  • Síndrome de Cushing.
  • Rubor facial.
  •  Gastritis, úlcera péptica, sangrado gastrointestinal, pancreatitis.
  •  Osteoporosis-osteonecrosis por elevación del catabolismo proteico

 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

 

Consentimiento informado 

 

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Prevalence of subscapularis tears and accuracy of shoulder ultrasound in pre-operative diagnosis. , por Narasimhan R, Shamse K, Nash C, Dhingra D, Kennedy S. en Int Orthop. Vol. May;40(5) , en las páginas 975-9 , año 2016
  2. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. , por Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. en Lancet. Vol. 376 , en las páginas 1751-67 , año 2010;
  3. New Developments in the Use of Biologics and Other Modalities in the Management of Lateral Epicondylitis. , por Kahlenberg CA, Knesek M, Terry MA. en Biomed Res Int. Vol. 2015 , en las páginas 439309. , año 2015
  4. Management of chronic tendon injuries. , por Childress MA, Beutler A. en Am Fam Physician. Vol. 87 , en las páginas 486-90. , año 2013
  5. The effects of dexamethasone on human patellar tendon stem cells: implications for dexamethasone treatment of tendon injury. , por Zhang J, Keenan C, Wang JH. en J Orthop Res. Vol. 31 , en las páginas 105-10. , año 2013
  6. Glucocorticosteroids in football: use and misuse. , por Dvorak J, Feddermann N, Grimm K. en Br J Sports Med. Vol. 40 (Suppl 1) , en las páginas i48-i54 , año 2006
  7. Glucocorticoids inhibit tenocyte proliferation and Tendon progenitor cell recruitment , por Scutt N, Rolf CG, Scutt A. en J Orthop Res Vol. 24 , en las páginas 173-82. , año 2006
  8. Glucocorticosteroids in football: use and misuse. , por Dvorak J, Feddermann N, Grimm K. en Br J Sports Med. Vol. 40 (Suppl 1) , en las páginas i48-i54. , año 2006;
  9. Complications associated with the use of corticosteroids in the treatment of athletic injuries. , por Nichols AW. en Clin J Sport Med. Vol. 15 , en las páginas 370-5. , año 2005;
  10. Glucocorticoids inhibit tenocyte proliferation and Tendon progenitor cell recruitment. , por Scutt N, Rolf CG, Scutt A. en J Orthop Res Vol. 24 , en las páginas 173-8 , año 2006

Última actualización el 06/02/2021

Imprimir

Comentarios

No hay comentarios

Añadir comentario

Créditos