Introducción
La infiltración del tendón del tendón largo del músculo subescapular es una técnica ecoguiada de infiltración englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES y que se practica a la hora de realizar el BLOQUEO DEL HOMBRO
En esta técnica la diana terapéutica es el tendón largo del músculo subescapular
Figura 1. Músculo subescapular. El músculo subescapular es un músculo localizado en la parte anterior del hombro cuyo origen es la fosa subescapular en la parte anterior de la escápula y se inserta en el tubérculo menor del húmero y la parte delantera de la cápsula de la articulación del hombro . Su tendón forma parte del denominado manguito de los rotadores (el manguito de los rotadores es un término anatómico que se aplica al conjunto de tendones que se localizan en la articulación del hombro y que tienen como finalidad mantener unidos los huesos de la articulación y permitirle además llevar a cabo los movimientos de rotación. Está compuesto por los tendones de cuatro músculos (músculo supraespinoso, músculo infraespinoso, músculo redondo menor y músculo subescapular). Estos músculos se originan en la escápula y sus tendones se insertan en el troquín del húmero y el troquíter del húmero . Su vientre cubre, en relación con la pared torácica , la cara anterior de la escápula . Anteriormente forma la pared posterior de la axila junto con el músculo serrato anterior Se encuentra bajo el músculo pectoral menor Su función es contribuir a la rotación interna de la articulación del hombro - es el único músculo que genera el manguito de los rotadores que es un rotador interno- . Está inervado por los nervios subescapular superior y subescapular inferior ( son ramas del fascículo posterior del plexo braquial )
Figura 2 . Manifestaciones clínicas de la tendinitis del músculo subescapular Se estima que la prevalencia de desgarros o lesiones del músculo subescapular concomitantes en pacientes que tienen afectación del manguito rotador es del 31% aproximadamente, aunque su lesión aislada es mucho menos prevalente (en torno al 6%)1 La clínica es dolor con cualquier tipo de movimiento del hombro, especialmente movimientos elevados. El dolor también puede ser inducido con el movimiento hacia adentro de los brazos. En algunos casos, se observa dolor durante el sueño y temprano en la mañana. El dolor a menudo es causado por la hiperextensión de la articulación del hombro durante el sueño, lo que da como resultado una hiperextensión del manguito de los rotadores y del tendón del subescapular. Puede acompañarse de la aprición síndrome miofascial del músculo subescapular (Síntomas primarios : Dolor del túnel carpiano en la muñeca (zona de la correa del reloj). Problemas para mantener los brazos en alto (como cuando se pasan hojas) Síntomas secundarios Dolor en la parte de atrás del brazo Dolor en la parte de atrás del hombro Dolor dorsal de la muñeca y la mano ) La prueba de Gerber puede ser útil para determinar la participación del músculo subescapular: se lleva el brazo por detrás de la espalda apoyando el dorso de la mano en la espalda, con el codo flexionado en 90°; se realiza el movimiento de rotación interna (se pide al paciente que separe la mano de la espalda) contra resistencia; la incapacidad para separar la mano de la espalda pone de manifiesto la presencia de enfermedad del manguito con participación del músculo subescapular
La infiltración del tendón del músculo subescapular suele hacerse ante la sospecha de una tendinitis o tendinosis del mismo
Anatomía
- El tendón del músculo subescapular es una estructura anatómica que permite al músculo subescapular insertarse en la tuberosidad menor del húmero y la parte delantera de la cápsula de la articulación del hombro
Figura 1 . Tendón del músculo subescapular. El tendón del músculo subescapular se pega estrechamente a la cápsula articular del hombro . La parte más larga tendinosa es la superior que delimita la zona inferior del intervalo de rotadores, mientras que la extremidad inferior prácticamente no tiene transición entre la zona muscular y la zona de fijación al hueso, casi sobre el cuello quirúrgico siendo esta inserción inferior prácticamente muscular. Esto explica que la mayor cantidad de rupturas ocurren en los dos tercios superiores del tendón. La zona superior de inserción del subescapular está sobre el labio medial de la corredera bicipital, esa porción del subescapular es uno de los retenes más importantes a la subluxación medial del bíceps junto con la zona medial del ligamento coracohumeral y el ligamento glenohumeral superior donde crean la denominada polea de reflexión en la zona medial de la corredera bicipita
- Este tendón forma parte del denomindo manguito de los rotadores . El manguito de los rotadores es un término anatómico que se aplica al conjunto de tendones que se localizan en la articulación del hombro y que tienen como finalidad mantener unidos los huesos de la articulación y permitirle además llevar a cabo los movimientos de rotación .Está compuesto por los tendones de cuatro músculos (músculo supraespinoso, músculo infraespinoso, músculo redondo menor y músculo subescapular.). Estos cuatro músculos parten de la escápula y se insertan en la cabeza del húmero muy próximos, aunque en realidad cada uno de ellos es independiente. Su importancia estriba en que mantienen la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidea de la escápula. Este manguito forma continuidad con la cápsula de la articulación del hombro. En esta zona se producen frecuentemente lesiones, sobre todo tendinitis que a veces se denominan genéricamente tendinitis del manguito de los rotadores, mientras que en otras ocasiones se especifica el músculo concreto afectado, nombrándose en tal caso como tendinitis del supraespinoso que es la más habitual o de cualquiera de los otros tres músculos que forman el manguito.
Figura 2. Manguito de los rotadores
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
- Con el paciente sentado de frente al explorador en una silla, si es posible sin respaldo y con ruedas, y con el ecógrafo frente al operador, se coloca el brazo pegado al cuerpo, con el codo en flexión 90º.Posteriormente se solicita al paciente que rote externamente el brazo con el codo pegado al tórax.
Figura 1. Posición del paciente para la realización de una infiltración del tendón del músculo subescapular mediante un abordaje posterior Paciente sentado con el brazo en rotación externa y el codo en flexión y supinación
Preparación del paciente
- Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- No necesario catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
- Guantes estériles
- Agujas de infiltración sc, intramuscular
- Aguja 22 G 10 cm
- Jeringas para medicación
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento .
- Ecógrafo :sonda lineal de alta frecuencia (7-12 MHz)
- Monitorización.
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- La infiltración se puede realizar a este nivel tanto en plano como fuera de plano
- Los haces tendinosos del músculo subescapular se visualizan ecográficamente como imágenes ovoideas
- La exploración dinámica utilizando ecografía puede dartinformación de procesos patológicos en relación con atrapamientos, bursitis.
Se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia, que se coloca de manera perpendicular al eje largo del húmero (aproximadamente a la altura del borde lateral del músculo pectoral mayor). Desde esta posición transversa - que es la misma en la que iniciamos la exploración a la hora de realizar la infiltración del tendón largo del bíceps - ascendemos la sonda en dirección cefálica manteniendo la perpendicularidad con el eje largo del húmero. El tendón del músculo subescapular se localiza medial al tendón del músculo del bíceps braquial y se inserta en la tuberosidad menor del húmero La abducción del brazo y rotación externa del hombro- facilita su visualización. Este corte transversal permite el estudio longitudinal del tendón del músculo subescapular
Figura 1. Localización del tendón del músculo subescapular en una corte transversal (visión longitudinal del músculo ) . En este corte: 1) se aprecia el aspecto fibrilar del tendón con gruesas capas hipoecogénicas por el abundante tejido
conjuntivo y la imbricación de las fibras musculares de la unión miotendinosa ; 2) puede verse el espacio subcoracoideo, cuya ocupación por líquido impedirá el desplazamiento normal de las fibras en la exploración dinámica (rotación interna y externa del brazo desde la posición de partida). Recordar : El tendón vamos a verlo como una imagen parecida a un "pico de ave" - se ve un notorio afilamiento del tendon subescapular, a diferencia de otros tendones del estudio del hombro.- El tendón se verá hiperecogénico si está sano. La bursa coracoidea si está afectada aparecerá por debajo de la coracoides y por encima del tendón del subescapular al rotar externamente el brazo
Si rotamos la sonda 90º hacia medial se verá el característico patrón heteroecogénico de las fibras de este tendón En este caso se ven los haces tendinosos,como formas ovoideas. Este corte longitudinal permite el estudio transversal del tendón del músculo subescapular
Figura 1. Localización del tendón del músculo subescapular en una corte longitudinal (visión transversal del músculo )
- Se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia, que se coloca de manera perpendicular al eje largo del húmero (aproximadamente a la altura del borde lateral del músculo pectoral mayor
- La infiltración se puede realizar a este nivel tanto en plano como fuera de plano.
- La punta de la aguja debe de quedar por encima del tendón
Figura 1 .Punción del tendón del músculo subescapular en una una visión transversaen plano
- Hidrolocalización
- Su uso se debe, fundamentalmente, a que ejercen una acción antiinflamatoria muy potente. Inhiben todas las fases de la inflamación, precoces y tardías (proliferación fibroblástica, cicatrización y proliferación celular) sin actuar sobre las causas que la produjo.
- En la actualidad su uso en las tendinopatías ha caído en desuso por : 1) La demostración de que las tendinopatías no van asociadas a la presencia de células inflamatorias 2, 3 Por tanto, en las tendinopatías crónicas no inflamatorias, los esteroides deben de utilizarse con moderación4; 2) hay datos que indican que provocan alteraciones tisulares a nivel células y en la matriz extracelular que no son beneficiosos5
En general, aunque su aplicación está muy extendida en el mundo de la medicina del deporte, sus beneficios no están validados en aquellas patologías en las que la inflamación es sólo una reacción secundaria6
- Las infiltraciones de corticoides no se recomiendan nunca inmediatamente después de la lesión, antes de una competición o en caso de infección concomitante
- Ejm : dexametasona 8 mg , betametasona 24 mg , triamcinolona 20 mg
- Producen un alivio inmediato y temporal del dolor
- Ejm : ropivacaína , bupivacaína
- El volumen total de solución inyectada es de aproximadamente 4 ml.
- Se intenta que el fluido quede por encima del tendón sin administrarlo dentro del propio tendón.
Cuidados Posteriores
- El uso de anestésico local provocará alivio inmediato, aunque transitorio, del dolor.
- Aplicar hielo y tomar analgésicos después de las primeras 24 horas hasta que el corticoide comience a hacer efecto.
Indicaciones
- La principal indicación para la inyección alrededor del tendón del bíceps es el tratamiento de la tendinopatía que suele presentarse en forma de tendinitis inflamatoria o tendinosis degenerativa
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
- ?Hipersensibilidad o alergia a cualquiera de las drogas utilizadas (riesgo de reacción anafiláctica)
- Infecciones locales o sistémicas.
- Riesgo de rotura tendinosa. Se deben evitar las inyecciones intratendinosas ya que debilitan el tendón e incrementan el riesgo de rotura (especialmente los corticoides).
- Foco de fractura reciente, ya que puede retrasar la formación del callo de fractura.
- En prótesis articular, por el riesgo de infección.
- Menores de 18 años, con excepción de algunas enfermedades crónicas.
- Aspectos médico-legales como la falta de consentimiento informado o la reticencia del paciente.
Contraindicaciones relativas
- Riesgo de sangrado. En los pacientes en tratamiento anticoagulante sin evidencias claras de riesgo de sangrado puede permitirse la infiltración.
- Diabetes Mellitus. Hay mayor riesgo de sepsis.
- Inmunosupresión secundaria a enfermedad o terapia farmacológica.
- Embarazo.
- Dolor psicógeno ya que puede producirse un incremento en la percepción del dolor.
- Ausencia de resultados positivos.
Complicaciones
- Falta de efectividad del tratamiento (ausencia de mejoría)
- Aumento del dolor habitual que puede empeorar su estado previo.
- Riesgos asociados a la técnica
- Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas con analgésicos convencionales.
- Molestias regionales: Corriente eléctrica, calambres, calor, hormigueo y/o dolor en hombros y brazos. Suelen desaparecer en horas o días, aunque en ocasiones pueden ser permanentes.
- Síncope vasovagal .
- Infección:
- Riesgos asociados a las soluciones administradas :
I.-En caso de usar anestésicos locales :
- Aunque no es frecuente, los anestésicos locales pueden provocar reacciones locales o efectos sistémicos y la mayor parte de los efectos adversos son debidos a un uso inapropiado del medicamento.
- Entre los efectos secundarios locales hay que destacar:
- Eritema, prurito, hormigueo, hematomas, dolor en el lugar de la infiltración, infecciones, lesiones vasculares o nerviosas por daño mecánico.
- Lesiones musculares por infiltración directa sobre el músculo que afecta especialmente a los músculos pequeños pudiendo llegar a provocar necrosis tisular (miotoxicidad).
- Lesiones del tejido nervioso por inyección directa o por exposición prolongada al anestésico (neurotoxicidad).
- Las infiltraciones en músculo, tendón o ligamento lesionado pueden provocar un mayor riesgo de rotura o empeoramiento de la lesión.
- Las reacciones sistémicas son poco habituales, aunque si se producen pueden llegar a ser mortales. Generalmente son debidas a sobredosis o infiltraciones intravasculares.
- Reacciones alérgicas cuando se utilizan los ésteres debido a que tiene como metabolito intermediario el PABA, que estimula las reacciones alérgicas en pacientes previamente sensibilizados.
- Toxicidad sistémica de los anestésicos locales
- Las infiltraciones con altas dosis de prilocaína, articaína y benzocaína pueden provocar metahemoglobinemia.
II.-En caso de usar corticoides
A nivel local
- Dolor que suele aparecer a las 24-36 h de la inyección, a veces por la cristalización de la cortisona, hematomas, eritema local, infecciones en la zona de la infiltración (celulitis, abscesos, bursitis, artritis, ..)
- Atrofia cutánea, atrofia grasa subcutánea
- Despigmentación o hiperpigmentación de la piel, de aparición entre 6 y 12 semanas después de la inyección.
- Las infiltraciones en tendones, fascias y ligamentos aumentan la fragilidad e incrementan el riesgo de rotura. En relación a este último efecto, estudios en cultivos de tenocitos con dexametasona han demostrado una disminución, dosis dependiente, de la proliferación de tenocitos, de la producción de colágeno y del reclutamiento de células progenitoras de tendón7.
- Parece que las infiltraciones peritendinosas también pueden afectar a las propiedades mecánicas del tendón de forma similar a las intratendinosas, incrementando el riesgo de rotura8, 9, 10.
Efectos sistémicos (en general son muy poco frecuentes con las infiltraciones locales, aunque el riesgo es algo mayor cuando se inyectan en tejidos blandos):
- Disminución de la inmunidad celular y humoral con lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones.
- Dislipemia, HTA, trombosis, vasculitis.
- Hiperglucemia-intolerancia a la glucosa por incremento de la gluconeogénesis y resistencia a la insulina.
- Alteraciones menstruales al afectarse la secreción de gonadotrofinas.
- Síndrome de Cushing.
- Rubor facial.
- Gastritis, úlcera péptica, sangrado gastrointestinal, pancreatitis.
- Osteoporosis-osteonecrosis por elevación del catabolismo proteico
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 06/02/2021