Infiltración intraarticular de la rodilla mediante abordaje suprapatelar

Última actualización el 16/10/2020

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Introducción

A la  hora  de  la hora de realizar una  INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA  existe la opción  de  realizar  un  bloqueo  de la  rodilla  mediante un  abordaje suprapatelar .

En esta  técnica  la   diana es el receso suprapatelar

Figura  1.  Receso suprapatelar . El receso suprapatelar es una  cavidad sinovial  que  se conecta con la rodilla y está delimitada por la almohadilla de grasa suprapatelar y prefemoral. Normalmente en este receso se encuentran plicas (pliegues de la membrana sinovial).

La administración intraarticular de fármacos tiene una serie de ventajas sobre la administración sistémica, que incluyen una mayor biodisponibilidad local, una exposición sistémica reducida, menos eventos adversos y un costo reducido 1, 2. Sin embargo, la eficacia de las terapias intraarticulares sigue siendo controvertida y las guías clínicas con respecto a su uso a menudo son inconsistentes entre sí3, 4. A ello   hay que  añadir otros factores que influyen en la variabilidad del tratamiento. como el tiempo  que se mantienen  en la articulación 5 ,  sus  efectos sistémicos  6 y la técnica de administración 7

Anatomía

  • Generalidades:  ANATOMÍA RELACIONADA CON LA RODILLA
  • La diana de la infiltración intraarticular de la rodilla mediante abordaje suprapatelar es el receso suprapatelar, que es una cavidad sinovial que se conecta con la rodilla y está delimitada por la almohadilla de grasa suprapatelar  y prefemoral. Normalmente en este receso se encuentran plicas (pliegue de la membrana sinovial). De ellas, las más constantes son: la plica suprapatelar, la plica mediopatelar y el pliegue retropatelar.

 Figura 1 .  Receso suprapatelar

Posición y Preparación del Paciente

  •  Paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada 

Figura 1. Posición para  realización de  la infiltración intraarticular de la rodilla mediante abordaje suprapatelar

 

Material

Equipamiento
  • Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales.     En caso de utilizar ecógrafo : sonda lineal de alta frecuencia 
  • Aguja 22 G  80-100mm
  • Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) .
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten  que la  aguja  se movilice menos a la hora  de realizar procedimiento   o,  ,  en  caso   de  realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
  • Monitorización.
  • Marcador cutáneo en  caso  radioscopia (opcional).
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • En caso  de usar  radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Es muy importante mantener la adecuada asepsia para disminuir el riesgo de artritis séptica.
  • Cuando hay dificultad en visualizar el receso suprapatelar  se puede aplcar una  presión en el espacio parapatelar para  que el   líquido sinovial rellene este  espacio .
  • La técnica en plano se utiliza con la aguja insertada de lateral a medial.
  • No inyectar un volumen superior al que pueda contener la articulación:  en las rodillas  es de 5 ml  
  • La infiltración articular con corticoides tiene algunos efectos perjudiciales, que obligan a restringir el procedimiento a un máximo de tres veces por año.
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia
  • No  se  realiza  en la práctica clínica
Mediante Ecografía
  • Tras colocar al paciente en decúbito supino con la  rodilla flexionada y explorar el área anterior suprapatelar, se aplica la sonda lineal  sobre el eje largo del fémur justo en el borde superior de la rótula y por encima del tendón del músculo cuádriceps.  Se  busca   el receso suprapatelar

Figura 1. Imagen  ecográfica del receso suprapatelar colocando la sonda lineal longitudinalmente  al eje largo del fémur

  • Una vez localizado el receso suprapatelar, la sonda de ultrasonido se gira 90° por encima de la rótula. Esta es la posición ideal para  realizar la  punción  intraarticular mediante abordaje suprapatelar 

Figura 2. Imagen ecográfica del receso suprapatelar colocando la sonda lineal transversalmente  al eje largo del fémur  La imagen ecográfica del cartílago se observará como una línea gruesa anecoica superior a la cortical del fémur

  •  Alternativamente, la sonda de ultrasonido se gira 45 grados con el extremo cefálico dirigido hacia el lado lateral  La rotación de la sonda es para evitar la aguja. trauma en el tendón del cuádriceps. 

Figura 3. Abordaje superolateral de la articulación de la rodilla con la sonda girada 45° sobre el eje largo del  fémur . El cuadrado rojo indica la posición de la sonda

Realización técnica propiamente dicha
Punción
  • Anestesiar previamente los planos superficiales con una aguja fina
  • Tras localizar el receso suprapatelar se inserta una aguja de calibre 20 o 22 de lateral a medial en el plano hacia dicho receso suprapatelar

Figura  3.  Punción  del receso suprapatelar colocando la sonda lineal transversalmente al eje largo del fémur

Verificación de la correcta posición de la aguja
  • La correcta posición de la aguja en el espacio intraarticular puede confirmarse por la aspiración de liquido sinovial.
  • La administración del agente analgésico no ofrecerá ninguna dificultad y se puede visualizar su correcta expansión con la función doppler 
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar
  Corticoides intaarticulares:  la duración del esteroide IA es corta. (<3 semanas).  Como  inconveniente  citar que  la inyección repetida se asocia  a  una aceleración de la pérdida de cartílago.
Tanto los suplementos viscoelásticos ( ácido hialurónico)  como el plasma rico en plaquetas dan como resultado una mayor duración del efecto y  en general, no son muy eficaces en la osteoartritis avanzada.

1.-  Corticoides intaarticulares

2.- Suplementos viscoelásticos como el ácido hialurónico

  • Tienen como objetivo aumentar la viscosidad y las concentraciones de hialuronato en el líquido articular (2); se ha demostrado que mejora la lubricación articular en caballos, por aumento de la secreción de surfactante (3

3.- Plasma rico en plaquetas 

Cuidados Posteriores

  • Realizar pequeños movimientos de flexoextensión para ayudar a la distribución de la medicación por toda la articulación.
  • El uso de anestésico local provocará alivio inmediato, aunque transitorio, del dolor.
  • Aplicar hielo y tomar analgésicos después de las primeras 24 horas hasta que el corticoide comience a hacer efecto.

Indicaciones

Contraindicaciones

Complicaciones

  • Las complicaciones del procedimiento no son frecuentes, pero siempre se debe considerar la posibilidad de que se presente alguna de ellas, especialmente la infección local, que se produce en uno de cada 10.000 a 100.000 procedimientos. Por otra parte, dado que los corticoides se administran en forma de cristales de disolución lenta, siempre existe el riesgo de inducir una reacción por cristales. Otras complicaciones son: rotura del tendón infiltrado, daño neurológico, hipopigmentación post inflamatoria, atrofia cutánea, lipoatrofia, bochornos, descompensación metabólica y aumento de la presión arterial. También puede ocurrir una calcificación en el sitio de la inyección o una hemorragia importante. Por último, se ha comunicado la aparición de pancreatitis, osteonecrosis del hueso de la articulación infiltrada, cataratas y shock anafiláctico posterior a un procedimiento de infiltración articular con esteroides.

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Toxicology Evaluation of Drugs Administered via Uncommon Routes: Intranasal, Intraocular, Intrathecal/Intraspinal, and Intra-Articular. , por Emami A, Tepper J, Short B, Yaksh TL, Bendele AM, Ramani T, Cisternas AF, Chang JH, Mellon RD. en Int J Toxicol. Vol. Jan/Feb;37(1):¡ , en las páginas 4-27. , año 2018
  2. Progress in intra-articular therapy. , por Evans CH, Kraus VB, Setton LA. en Nat Rev Rheumatol. Vol. Jan;10(1) , en las páginas 11-22. , año 2014
  3. A systematic review of recommendations and guidelines for the management of osteoarthritis: The chronic osteoarthritis management initiative of the U.S. bone and joint initiative. , por Nelson AE, Allen KD, Golightly YM, Goode AP, Jordan JM. en Semin Arthritis Rheum. Vol. Jun;43(6) , en las páginas 701-12 , año 2014
  4. Evidence and recommendations for use of intra-articular injections for knee osteoarthritis. , por Nguyen C, Lefèvre-Colau MM, Poiraudeau S, Rannou F. en Ann Phys Rehabil Med. Vol. Jun;59(3) , en las páginas 184-189. , año 2016
  5. Intraarticular drug delivery in osteoarthritis. , por Gerwin N, Hops C, Lucke A. en Adv Drug Deliv Rev. Vol. May 20;58(2) , en las páginas 226-42. , año 2006
  6. Systemic effects of intra-articular corticosteroids. , por Habib GS. en Clin Rheumatol. Vol. Jul;28(7) , en las páginas 749-56. , año 2009
  7. Accuracy of needle placement into the intra-articular space of the knee. , por Jackson DW, Evans NA, Thomas BM en J Bone Joint Surg Am. Vol. Sep;84(9) , en las páginas 1522-7. , año 2002

Última actualización el 16/10/2020

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