Lidocaína

La lidocaína es un anestésico local, que se engloba dentro del grupo de las aminoamidas. Fue sintetizada en 1943 por Löfgren e introducida en la clínica en 1947. Este fármaco es el anestésico local mas utilizado por todas las vías en anestesia regional. 

La lidocaína presenta distintos nombres comerciales y formas farmacéuticas:

• Lambdalina: crema
• Lidocaína inyectable BRAUN: solución inyectable 2%
• Lidocaína NORMON: solución inyectable 50 mg/ml
• Versatis: apósito adhesivo medicamentoso 5%
• Xilonibasa: aerosol 10%

La lidocaína se engloba dentro del grupo de anestésicos locales. La estructura química de todo anestésico local consta de 4 subunidades:

• La subunidad 1 es el núcleo aromático. Formado por un amillo bencénico que otorga la liposolubilidad.
• La subunidad 2 está conformada por la unión éster-amida que determina el tipo de metabolismo del fármaco. En este caso, la lidocaína se englobaría dentro del grupo de las aminoamidas junto a la mepivacaína, bupivacaína, levobupivacaína, entre otros.
• La subunidad 3 es la cadena hidrocarbonada. Generalmente es un alcohol con dos átomos de carbono, también influye en la liposolubilidad, en la duración de la acción y en la toxicidad.
• La subunidad 4 es el grupo amina. Es la que determina la hidrosolubilidad de la molécula y su unión a proteínas plasmáticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria.1

Además, la lidocaína presenta las siguientes características químicas

Tabla 1. Características químicas de la lidocaína.

La lidocaína se absorbe bien, pero pasa por un metabolismo hepático extenso con un coeficiente de extracción de 0,7, iniciando con una detilación oxidativa microsomal y posteriormente una hidrólisis. Para el mantenimiento de las dosis terapéuticas se prefiere la vía intravenosa. Su rápido aclaramiento, se debe a la distribución de esta a órganos altamente vascularizados como el pulmón, musculoesquelético, riñón, hígado, corazón.

El volumen de distribución en el estado estacionario es de 91 litros y la unión a proteínas plasmáticas, principalmente a la alfa-1-glicoproteína ácida, asciende al 70%. La administración junto con adrenalina disminuye el paso a sangre en un 30%.

La concentración plasmática terapéutica es de 2 a 5 microg/mL, con niveles entre 6 a 10 microg/mL aparecen efectos secundarios. Las concentraciones de lidocaína en plasma caen de manera bi-exponencial después de una dosis en bolo intravenosa indicando que es necesario un modelo multicompartimental para analizar la distribución de la lidocaína. La caída inicial después de la administración intravenosa ocurre rápidamente a una vida media de 8 minutos y representa la distribución del compartimento central a los tejidos periféricos.

La eliminación de lidocaína se efectúa sobre todo a través del metabolismo hepático, principalmente por desalquilación a monoetilglicina xilidida (MEGX), que es mediada por CYP1A2 y CYP3A4. MEGX es metabolizada a 2,6-dimetilanilina y glicinexilidida (GX). La 2,6-dimetilanilina se convierte después, mediante CYP2A6, en 4-hidroxi-2,6-dimetilanilina, que es el metabolito principal en la orina (80%) y se excreta en forma de conjugado. La t1/2 es de 1,8h.

La farmacocinética de la lidocaína parece que cambia con infusiones prolongadas, lo cual se atribuye al efecto inhibitorio de MEGX en el aclaramiento de la lidocaína.

La velocidad de eliminación de lidocaína y MEGX tras una dosis en bolo intravenoso es de aproximadamente 1,5-2 horas y 2,5 horas, respectivamente. La semivida puede ser más del doble en pacientes con insuficiencia hepática. La insuficiencia renal no afecta a la cinética, pero puede aumentar la acumulación de metabolitos.

La lidocaína es un anestésico local de inicio rápido y de duración de la acción intermedia.

La lidocaína, como anestésico local, deprime la propagación de los potenciales de acción en las fibras nerviosas ya que bloquea la entrada de Na+ dependientes del voltaje, y a concentraciones más altas incluso para los iones de potasio. Cuando la molécula de lidocaína se halla en el interior del canal, la forma ionizada es la responsable de la interacción con el receptor, bloqueándolo, al unirse a un receptor específico. La fracción ionizada solo puede acceder al interior de la célula cuando el canal se encuentra abierto.2

En relación a su función a nivel electrofisiológico, la lidocaína no modifica el potencial de reposo, disminuye la velocidad de despolarización y, por tanto, la velocidad de conducción, y así alarga el período refractario. Debido a esto, el número de potenciales de acción que el nervio puede transmitir por unidad de tiempo va disminuyendo a medida que la concentración aumenta, hasta que el bloqueo es completo. Esta interacción con el canal es reversible y termina cuando su concentración cae por debajo de un nivel crítico.

En cuanto a su efecto como anestésico-analgésico tiene una latencia corta y la duración de su acción varia de 1 a 2 horas en función del lugar de administración y de la adición de sustancias coadyuvantes.

La lidocaína como antiarrítmico (se necesitan niveles plasmáticos elevados), bloquea los canales de Na+ de manera muy selectiva, disminuyendo la velocidad máxima de contracción, la amplitud y la duración del potencial de acción, por tanto, aumentando la duración del período refractario.

En cuanto a sus efectos a nivel vascular, niveles plasmáticos bajos de lidocaína aumentan el tono vascular, y al aumentar estos niveles se produce vasodilatación.

El lugar de acción de la lidocaína, al igual que el resto de los anestésicos locales, es sobre los canales de sodio, bloqueándolos, en las neuronas periféricas sensitivas. en líneas generales, este bloqueo impide el movimiento de iones de sodio y potasio a través de los receptores del nervio y, por tanto, la conducción nerviosa.

La acción anestésica se aprecia sobre cualquier membrana excitable, actúan sobre cualquier punto de la neurona, incluso en la membrana muscular y en el miocardio.

• Sistema nervioso central: la respuesta es compleja, con una mezcla de signos de depresión y de excitación secundaria a la inhibición de las vías inhibidoras. La acción estimulante se caracteriza por náuseas, vómitos, agitación psicomotriz, confusiones, verborrea, temblores y convulsiones. La depresión generalizada origina coma, paro respiratorio y muerte.
• Troncos y fibras nerviosas: en general son mas sensibles a la anestesia las fibras de menos diámetro, por lo que las fibras C son las más sensibles y, de las fibras A, las primeras en bloquearse son las delta, y las ultimas, las alfa. En general existe un orden de perdida de la sensibilidad; dolor, temperatura, tacto y propiocepción.3

• Sistema cardiovascular: a dosis terapéuticas puede provocar taquicardia e, incluso, aumento de la resistencia periférica, pero a dosis altas provoca vasodilatación arteriolar e hipotensión. En general, los anestésicos más potentes son también más cardiotóxicos, en concreto la lidocaína, admite dosis amplias antes de afectar al miocardio. Recientemente, se ha realizado un estudio en cerdos en el que demostraron que la lidocaína disminuye el tamaño del infarto después de la reperfusión.
• Antiinflamatorio: la lidocaína actúa principalmente en la vía innata de la inflamación, inhibiendo esta vía. Entre sus acciones destacan, inhibición de la liberación de IL-1?, inhibición de LTB4 y actualmente se está estudiando el efecto de la lidocaína en la inmunidad mediada por células T. También se ha estudiado el efecto antihiperalgésico, así como su efecto en el dolor neuropático agudo en ratas secundario a trauma medular, y el mecanismo de acción es a través del aumento de acetilcolina en el LCR lo cual disminuye las vías descendentes del dolor. Debido a su efecto en las citocinas e interleucinas parece tener efectos beneficiosos en la sepsis, en la lesión pulmonar, en la protección cerebral, renal y hepática.4

Las formas de presentación incluyen inyectables, gel, pomada y aerosol:

• Solución inyectable 1, 2 y 5%: se usa en anestesia local para infiltración y bloqueos nerviosos. Cuando se inyecta en tejidos con elevada absorción sistémica, la dosis única de lidocaína hidrocloruro no debe exceder los 400 mg. En niños y adolescentes menores de 18 años la dosis máxima es de 3-5 mg/kg. Se recomienda las siguientes dosis de lidocaína sin adrenalina, en adultos, de forma general:

1.    Bloqueo de nervio periférico braquial: 10-13 ml al 1,5%.
2.    Bloqueo de nervio periférico dental: 1-5 ml al 2%.
3.    Anestesia epidural lumbar: 10 ml al 2%.
4.    Anestesia epidural caudal: 10-13 ml al 1,5%.

• Solución inyectable hiperbárica 5%: en anestesia subaracnoidea en intervenciones quirúrgicas en el abdomen (75-100 mg) y anestesia espinal inferior en obstetricia (50mg)
• Aerosol 10%: se usa como anestésico de mucosas en cirugía, obstetricia, odontología y otorrinolaringología.
• Gel 2%.
• Pomada 5%.

Para prolongar la anestesia puede combinarse la lidocaína con un vasoconstrictor, como la adrenalina. La adición de adrenalina a una concentración de 1/100.000 a 1/200.000 ha resultado eficaz.

La frecuencia y la gravedad de los efectos adversos dependen de la dosis, el método de administración y la sensibilidad individual del paciente. Los efectos adversos suelen ser los mismos que los producidos por otros anestésicos locales de tipo amida. En términos generales, la lidocaína tiene una débil toxicidad sistémica.

La toxicidad afecta principalmente al SNC y es consecuencia de la alta concentración plasmática alcanzada y de su rápido paso al cerebro debido a su liposolubilidad. Pueden distinguirse dos fases de intoxicación con lidocaína:

• Estimulación: al comienzo los pacientes muestran síntomas de excitación tales como, inquietud, vértigo, tinnitus, visión borrosa, sensaciones desagradables peribucales, agitación, euforia, parestesias (entumecimiento de la lengua), náuseas, vómitos. En ocasiones más raras pueden aparecer espasmos musculares, fasciculaciones, convulsiones generalizadas y síndrome de la cola de caballo.
• Depresión: en esta fase aparecen efectos adversos como la depresión respiratoria y coma, llegando incluso a la muerte.

Efectos muy frecuentes son los trastornos gastrointestinales como nauseas, vómitos, disfagia; y trastornos psiquiátricos como la disforia.

Hay que tener especial cuidado con la lidocaína, y en general con los anestésicos locales, ya que puede causar efectos adversos a nivel cardiovascular entre los que destacan la hipotensión, bradicardia, bloqueo auriculoventricular e incluso paro cardiaco.

En el caso de que se use en raquianestesia puede ocasionar dolor de espalda, cefalea, incontinencia fecal y/o urinaria, parálisis de las extremidades inferiores, irritación radicular transitoria.

Asimismo, puede causar reacciones adversas en el sistema inmunológico como son las reacciones de hipersensibilidad, urticaria, edema, broncoespasmo, dificultad respiratoria y en casos graves shock anafiláctico.

Los efectos secundarios de la lidocaína se ven aumentados por fármacos como: cimetidina, betabloqueantes, antiarrítmicos, fenitoína IV, mexiletina, disopiramida o procainamida.

También puede presentar un efecto depresor del SNC aditivo, si se administra junto a depresores del SNC, antiepilépticos, benzodiacepinas y barbitúricos.

Además, la lidocaína potencia el efecto de bloqueantes neuromusculares, aumento el riesgo de hipotensión con IMAOs y aumenta los efectos vagales del fentanilo y afentanilo.

La lidocaína debe usarse con precaución en pacientes que reciban otros anestésicos locales o fármacos antiarrítmicos de clase Ib, ya que los efectos tóxicos son acumulativos. No se han llevado a cabo estudios específicos de interacciones con lidocaína y fármacos antiarrítmicos de clase III, pero se recomienda tener precaución.

1.- En el  tratamiento  del dolor

• En los bloqueos nerviosos: es el anestésico local más utilizado por todas las vías en anestesia regional, incluyendo el bloqueo de Bier y el  bloqueo epidural .  Sin embargo, se ha ido abandonando su uso rutinario por la vía intratecal debido a las complicaciones neurotóxicas y a la posibilidad de síndrome de irritación transitoria de las raíces posteriores (ITRP), así como, casos de cauda equina.

• POr vía  intravenosa  :  ver  Lidocaína intravenosa durante la cirugía para el alivio del dolor intra y postoperatorio

2.- Como  antiarrítmico 

• Forma parte de los antiarrítmicos de la clase Ib. Se usa en el tratamiento de la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular, en el tratamiento de las arritmias ventriculares resultantes tras un infarto.
• Anestesia para la intubación laringoscópica, broncoscópica y endotraqueal.
• Prevención del dolor dental y para la anestesia tópica de las mucosas.
• Anestesia oftálmica y uretral.

En cuanto a las contraindicaciones de la lidocaína, podemos destacar:

• Pacientes con hipersensibilidad a los anestésicos locales de tipo amida.
• En anestesia epidural en pacientes con hipotensión pronunciada, shock cardiogénico o hipovolémico.
• La administración de lidocaína IV está contraindicada en pacientes con síndrome de Stoke-Adams o con grados severos de bloqueo cardiaco intraventricular, atrioventricular o sinoatrial.
• El aerosol al 10% está contraindicado en niños menores de 6 años.
• La crema al 4%, no se puede utilizar en prematuros nacidos antes de la semana 37 de gestación.
• El apósito no se debe utilizar en lesiones de herpes zoster activas, dermatitis atópica o heridas.