Introducción
Uno de los aspectos a reseñar a la hora de conocer los mecanismos de acción de los anestésicos locales epidurales es saber el lugar de acción de los anestésicos locales epidurales cuando se inyectan en el espacio epidural espinal Gracias a ello se pueden explicar los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales como pueden ser las acciones de los anestésicos locales epidurales sobre el sistema nervioso periférico
En la actualidad los datos anatómicos y farmacológicos sugieren que los principales lugares de acción de los anestésicos locales epidurales son las raíces raquídeas de los nervios espinales , los ganglios de la raices dorsales (GRD) y la médula espinal. 1, 2
Figura 1. Lugar de acción de los anestésicos locales epidurales La propagación del anestésico local inyectado en el espacio epidural espinal sigue la dirección de las flechas
Contenido del artículo
Se ha propuesto que los anestésicos locales epidurales podrían actuan sobre diferentes dianas cuando se inyectan en el espacio epidural espinal:
1.-Los nervios raquídeos mixtos en el espacio paravertebral
- Antiguamente se pensó que la duramadre era impermeable y que los anestésicos locales inyectados en el espacio epidural espinal salían por los agujeros de conjunción y bloqueaban los nervios raquídeos mixtos a nivel del espacio paravertebral .Esta hipótesis se basaba en algunos trabajos realizados mediante la inyección de sustancias radioopacas en el espacio epidural, observándose una salida de las mismas a través de los agujeros de conjunción. Actualmente se piensa que el bloqueo de los nervios raquídeos mixtos tendría un papel secundario en el mecanismo de la anestesia epidural
2.-Los ganglios de la raices dorsales (GRD)
- Por su localización parecería lógico que los anestésicos locales ejerciesen su acción a este nivel . Sin embargo, estudios realizados con lidocaína marcada con C14 inyectada en el espacio subaracnoideo demostraron que existía una mínima concentración de lidocaína a nivel de los ganglios espinales posteriores, por lo que parece bastante improbable que sea uno de los mecanismos primarios de la anestesia epidural 3[, 4
3.-Las raíces raquídeas de los nervios espinales
- En la actualidad se considera que las raíces raquídeas de los nervios espinales en la proximidad de los manguitos de duramadre y en su trayecto en el espacio subaracnoideo son la principal diana sobre la que los anestésicos locales epidurales actúan a la hora de ejercer las acciones de los anestésicos locales epidurales sobre el sistema nervioso periférico . Argumentos que lo corroboran son :
1.-Estudios realizados con lidocaína marcada, inyectada en el espacio epidural de perros, demuestran la rápida difusión del anestésico local hacia el líquido cefalorraquídeo, alcanzándose a los 20-30 minutos una concentración suficiente para producir el bloqueo de las raíces raquídeas, lo que coincide con el inicio clínico del bloqueo epidural5.
2- El estudio clínico del patrón inicial del bloqueo epidural, que ocurre con L5 y S1: el mayor grosor de las raíces raquídeas de los nervios espinales a este nivel es la causa del retraso en el inicio de la anestesia6
3.-Algunos autores propugnan que las vellosidades aracnoideas que se encuentran en esta zona, protruyendo a través de la duramadre espinal hacia los espacio subdural espinal y espacio epidural espinal, facilitarían la difusión del anestésico local desde el espacio subdural espinal hacia el espacio subaracnoideo espinal7.
- Debido a que la longitud de las raíces raquídeas de los nervios espinales expuestas a la solución de anestésico local va aumentando desde la región cervical hastra la sacra, se favorece la aparición de un bloqueo simpático y sensitivo , pero no motor , en las zonas lumbar superior torácica . En estos segmentos raquídeos la longitud de las raíces expuestas al AL es suficiente para interrumpir la conducción a través de las fibras sensitivas y simpáticas , pero no se llega a producir un bloqueo motor . Debido a ello , seproduce un bloqueo diferencial
- El bloqueo desaparecerá tanto más rápidamente cuanto más cortas sean las raíces en contacto con el AL
4.-La médula espinal
- Se supone que el lugar inicial de acción no sería la médula espinal sino las raíces raquídeas de los nervios espinales, basándose en que el patrón inicial del bloqueo epidural difiere del observado tras el bloqueo subaracnoideo . Sin embargo , Urban 8 señaló que la regresión de la analgesia tras un bloqueo epidural seguía un patrón semejante al que sigue el bloqueo subaracnoideo,lo que sugiere una acción persistente del anestésico local sobre la médula espinal una vez que ha cedido el efecto inicial sobre las raíces nerviosas. . En este sentido , los estudios también realizados con lidocaína marcada inyectada en el espacio epidural espinal demostraron su difusión a través de la duramadre espinal hacia el líquido cefalorraquídeo y su penetración en la zona periférica de la médula espinal9
Referencias bibliográficas del artículo
- Liu SS, Bernards CM. Exploring the epidural trail. , en Reg Anesth Pain Med. Vol. Mar-Apr;27(2) , en las páginas 122-4 , año 2002
- Distribution of solution in the epidural space: examination by cryomicrotome section. , por Hogan Q. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Mar-Apr;27(2) , en las páginas 150-6. , año 2002
- Studies with a radioactive spinal anaesthetic. , por Howarth F. en Br J Pharmacol Vol. 4 , en las páginas 333 , año 1949
- Distribution of local anesthetic agents in the neuraxis of the dog. , por Cohen EN . en Anesthesiology Vol. 29 , en las páginas 1002-5 , año 1969 ;
- Local anesthetic drugs : penetration from the spinal extradural space into the neuraxis. , por Bromage PR , Joyal AC , Binney JC. en Science Vol. 140 , en las páginas 392-4 , año 1963 ;
- Handbook of epidural Anaesthesia and analgesia. , por Covino BG, Scott DB en Ed Grune & Stratton, Orlando , año 1985
- The relationship of epidural anesthesia to neural membranes and arachnoid villi. , por Shanta TR , Evans JA. en Anesthesiology Vol. 37 , en las páginas 543-57 , año 1972
- Urban BJ. Clinical observations suggesting a changing site of action during induction and recession of spinal and epidural anesthesia. , en Anesthesiology Vol. Nov;39(5) , en las páginas 496-503. , año 1973
- Local anesthetic drugs : penetration from the spinal extradural space into the neuraxis , por Bromage PR , Joyal AC , Binney JC. en Science Vol. 140 , en las páginas 392-94 , año 1963 ;
Última actualización el 19/03/2021