Lugar de acción de la anestesia epidural

Última actualización el 19/03/2021

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Introducción

Uno de los aspectos a reseñar a la hora  de conocer los  mecanismos de acción de los anestésicos locales epidurales   es saber  el lugar de acción  de los  anestésicos locales epidurales  cuando se inyectan  en el  espacio epidural espinal   Gracias  a  ello  se pueden  explicar los   efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales   como pueden  ser  las  acciones de los anestésicos locales epidurales sobre el sistema nervioso periférico  

En la actualidad  los datos anatómicos y farmacológicos sugieren que los principales lugares de acción de los anestésicos locales epidurales  son las raíces raquídeas de los nervios espinales  , los  ganglios de la raices dorsales (GRD)  y la médula espinal12

Figura  1.  Lugar de acción de los anestésicos locales epidurales   La propagación del  anestésico local inyectado en el  espacio epidural espinal sigue la dirección de las flechas 

Contenido del artículo

Se ha  propuesto que los  anestésicos locales epidurales podrían actuan sobre diferentes dianas cuando  se inyectan en el  espacio epidural espinal:

 

1.-Los  nervios  raquídeos mixtos   en el espacio paravertebral 

  • Antiguamente se pensó que la duramadre era impermeable y que los anestésicos locales  inyectados en el  espacio epidural espinal salían por los agujeros de conjunción y bloqueaban los nervios  raquídeos mixtos   a nivel del espacio paravertebral .Esta hipótesis se basaba en algunos trabajos realizados mediante la inyección de sustancias radioopacas en el espacio epidural, observándose una salida de las mismas a través de los agujeros de conjunción. Actualmente se piensa que el bloqueo de los nervios raquídeos mixtos tendría un papel secundario en el mecanismo de la anestesia epidural

 

Los anestésicos locales  llegan por difusión a través de los  espacio paravertebral  y actuan sobre los nervios  raquídeos mixtos   . Su papel en el bloqueo es relativamente pequeño, especialmente en los ancianos, en los que el  espacio paravertebral  es de reducido tamaño.

2.-Los  ganglios de la raices dorsales (GRD)   

  • Por su localización parecería lógico que los anestésicos locales ejerciesen su acción a este nivel . Sin embargo, estudios realizados con lidocaína marcada con C14 inyectada en el espacio subaracnoideo demostraron que existía una mínima concentración de lidocaína  a nivel de los ganglios espinales posteriores, por lo que parece bastante improbable que sea uno de los mecanismos primarios de la anestesia epidural 3[, 4
La concentración de anestésicos locales  alcanzada en el ganglio de la raíz dorsal (GRD) es baja y su contribución al bloqueo es pequeña

 

3.-Las raíces raquídeas de los nervios espinales

1.-Estudios realizados con lidocaína marcada, inyectada en el espacio epidural de perros, demuestran la rápida difusión del anestésico local hacia el líquido cefalorraquídeo, alcanzándose a los 20-30 minutos una concentración suficiente para producir el bloqueo de las raíces raquídeas, lo que coincide con el inicio clínico del bloqueo epidural5.

2- El estudio clínico del patrón inicial del bloqueo epidural, que  ocurre  con  L5 y S1:  el mayor grosor de las raíces raquídeas de los nervios espinales a este nivel  es la causa del retraso en el inicio de la anestesia6

3.-Algunos autores propugnan que las vellosidades aracnoideas que se encuentran en esta zona, protruyendo a través de la  duramadre espinal hacia los  espacio subdural espinal y  espacio epidural espinal, facilitarían la difusión del anestésico local desde el espacio subdural espinal hacia el espacio subaracnoideo espinal7.

 

  • Debido  a  que la longitud  de las   raíces raquídeas de los nervios espinales expuestas  a la  solución  de anestésico local  va aumentando  desde la  región  cervical  hastra la sacra, se  favorece la  aparición  de un  bloqueo  simpático    y  sensitivo , pero  no motor  ,  en las  zonas lumbar  superior  torácica  .  En  estos  segmentos raquídeos  la  longitud  de las  raíces  expuestas  al  AL  es  suficiente  para interrumpir la conducción    a  través  de las  fibras  sensitivas  y  simpáticas , pero  no  se  llega  a producir un  bloqueo  motor  .  Debido  a  ello ,  seproduce   un  bloqueo  diferencial
  • El  bloqueo  desaparecerá  tanto  más  rápidamente  cuanto  más  cortas sean las  raíces  en  contacto  con  el  AL
La acción sobre las raíces raquídeas de los nervios espinales en la proximidad de sus manguitos de duramadre y en su trayecto en el  espacio subaracnoideo , a las que los anestésicos locales llegan por difusión a través de vellosidades aracnoideas, es el mecanismo de bloqueo más importante, alcanzando los anestésicos locales la mayor concentración en el líquido cefalorraquídeo entre 10 y 20 min después de la administración del anestésico local epidural

 

4.-La médula espinal

  • Se supone que el lugar inicial de acción no sería la médula espinal sino las raíces raquídeas de los nervios espinales, basándose en que  el patrón inicial  del bloqueo epidural difiere del observado tras el bloqueo subaracnoideo .  Sin embargo , Urban 8 señaló que la regresión de la analgesia tras un bloqueo epidural seguía un patrón semejante al que sigue el bloqueo subaracnoideo,lo que sugiere una acción persistente del anestésico local sobre la médula espinal una vez que ha cedido el efecto inicial sobre las raíces nerviosas.  . En este  sentido  ,   los estudios también realizados con lidocaína marcada inyectada en el  espacio epidural espinal  demostraron su difusión a través de la duramadre espinal hacia el líquido cefalorraquídeo y su penetración en la zona periférica de la médula espinal9

 

 

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Liu SS, Bernards CM. Exploring the epidural trail. , en Reg Anesth Pain Med. Vol. Mar-Apr;27(2) , en las páginas 122-4 , año 2002
  2. Distribution of solution in the epidural space: examination by cryomicrotome section. , por Hogan Q. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Mar-Apr;27(2) , en las páginas 150-6. , año 2002
  3. Studies with a radioactive spinal anaesthetic. , por Howarth F. en Br J Pharmacol Vol. 4 , en las páginas 333 , año 1949
  4. Distribution of local anesthetic agents in the neuraxis of the dog. , por Cohen EN . en Anesthesiology Vol. 29 , en las páginas 1002-5 , año 1969 ;
  5. Local anesthetic drugs : penetration from the spinal extradural space into the neuraxis. , por Bromage PR , Joyal AC , Binney JC. en Science Vol. 140 , en las páginas 392-4 , año 1963 ;
  6. Handbook of epidural Anaesthesia and analgesia. , por Covino BG, Scott DB en Ed Grune & Stratton, Orlando , año 1985
  7. The relationship of epidural anesthesia to neural membranes and arachnoid villi. , por Shanta TR , Evans JA. en Anesthesiology Vol. 37 , en las páginas 543-57 , año 1972
  8. Urban BJ. Clinical observations suggesting a changing site of action during induction and recession of spinal and epidural anesthesia. , en Anesthesiology Vol. Nov;39(5) , en las páginas 496-503. , año 1973
  9. Local anesthetic drugs : penetration from the spinal extradural space into the neuraxis , por Bromage PR , Joyal AC , Binney JC. en Science Vol. 140 , en las páginas 392-94 , año 1963 ;

Última actualización el 19/03/2021

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