Nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares

Los nervios raquídeos lumbares o nervios raquídeos lumbares son el conjunto de 5 pares de  nervios espinales que nacen de la médula espinal  , emergen del raquis por los agujeros de conjunción  de la  columna lumbar y  se distribuyen por territorios  sensitivos y motores específicos.

Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios lumbares son los nervios espinales  que nacen de la médula espinal , emergen de la columna vertebral por los agujeros de conjunción  de la  columna lumbar y  se distribuyen por territorios  sensitivos y motores específicos.. Cada uno de los  nervios espinales  sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura :  el nervio espinal L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las   vértebras lumbares LI y LII ; el nervio espinal L2 sale entre las  vértebras lumbares LII y LIII ; el nervio espinal L3 sale entre las  vértebras lumbares LIII y LIV; el nervio espinal L4 sale entre las vértebras lumbares LIV y LV; el nervio espinal  L5 sale entre la  vértebra lumbar LV y el   hueso  sacro  Característica : los  ganglios sensitivos de los nervios espinales lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales  ( en el  caso  de  los nervios raquídeos sacros , los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros (S1-S5) se hallan en el conducto  sacro ) 

Hay 5 pares de nervios lumbares, designados L1 a L5. Cada uno ellos sale por el agujero de conjunción que se encuentra por debajo de la vértebra lumbar correspondiente a su nivel   

Figura 2. Origen  de los  nervios  espinales lumbares .  Los nervios espinales lumbares, tras nacer en la médula espinal, emergen de la  columna vertebral por los agujeros de conjunción   ( figura 3 )    y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos .  Es  interesante   reseñar  :   1)  la porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales -  es  decir , el  segmento de la médula espinal -   no se correlaciona  numéricamente con el elemento esquelético asociado ;  2)  Las raíces espinales ventrales y dorsales de cada segmento medular se unen antes de salir en un único paquete (el nervio espinal propiamente dicho)  y salen  por los agujeros de conjunción  por debajo de la vértebra que le da nombre;  3) A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral , por  debajo  del pedículo  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal ,  ocupando la zona  superior  del foramen 

Figura 3.  Foramen  intervertebral o agujero de conjunción . El  foramen  intervertebral o agujero de conjunción es una  estructura  anatómica   definida por: 1)  por  arriba y  abajo por  los pedículos , 2) por  delante  por la cara posterior del cuerpo verteral  y , el anillo discal posterior ;  3)   por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo  ;  4) lateralmente  por los  pedículos y  la articulación zigapofisaria lumbar     Contenido  : El agujero de conjunción permite el paso de : 

1)  Los nervios raquídeos lumbares presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1)  las raíces nerviosas y  2) el nervio raquídeo  o  espinal propiamente dicho . Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD)  las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez  emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior:  1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos :   Son  una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a  entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes  vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral;  2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del  tronco simpático . Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal   . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive.  ( Reseñar :  del  tronco simpático  se emite  un  ramo comunicante gris  que  conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones  se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo  sus fibras nerviosas carecen de mielina.  Este ramo  conecta  con el nervio  espinal y es más proximal  que el  ramo comincante blanco. Las  fibras del ramo comunicante  gris  son las que  se distribuyen por medio del nervio raquídeo  hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores  de los pelos  - es  decir, son  vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - );  3)  Los ramos posteriores , más pequeños  que losl ramos anteriores, a la salida del foramen se dirigen hacia atrás y se dividen en  :   1)  un ramo medial  que inerva : a)  los  músculos propios de la espalda más axiales  como  : el  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna   y  longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos- reseñar: el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos -; b)  las facetas  lumbares de su nivel y de nivel inferior  (ver más  en  facetas  lumbares : inervación) y  2) un ramo lateral que inerva  los  músculos propios de la espalda  más laterales  (  a  este nivel    reseñar   el músculo erector de la columna lumbar  - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ;  4) Los ramos anteriores , gruesos, se inclinan hacia abajo y delante formando el plexo lumbar de donde parten los nervios periféricos  que  se dirigen  mayoriatiamente a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquis.

 2)  la arteria espinal de la arteria segmentaria , 

3) la comunicación entre las  venas de los plexos internos y externos,

4) los nervios recurrentes (sino-vertebrales),

y 5 )  los ligamentos transforaminales  - estos ligamentos  pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- .

También hay  tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral. 

Tamaño y forma : El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho.   Esta  anchura aumenta porogresivamente en dirección  craneocaudal   (  de 8,3  mm de  LI-LII  a  17, 8 mm  de  LV-SI   )    El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer  . Importancia : 1)  Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos.  pudiendo dar lugar a un  dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares  así como  una técnica epidural transforaminal   Recordar :  1) A  medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal. 2) El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les ;  3)  A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral ,  por  debajo  del pedículo  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal , ocupando la zona  superior  del foramen ;  4)  El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.;  6)  El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.

Estos  nervios espinales presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1)  las raíces nerviosas y 2) el  nervio raquídeo o  espinal propiamente dicho . Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio raquídeo. Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula espinal, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio raquídeo las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez  emite cuatro ramos : anterior,  posterior , meníngeo, comunicante,  

Figura 4. Formación de los nervios espinales en la región lumbar.  A medida que salen de la médula espinal, las raíces ventrales y dorsales se unen para formar el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal  -  los ganglios de las raíces dorsales de los nervios espinales lumbares están protegidos por las láminas y apófisis transversas de las vértebras lumbares- . Luego estos ganglios se dividen en rama ventral y dorsal. Las fibras simpáticas se originan de las ramas ventrales  Antes de la división en ramo anterior y posterior, el nervio espinal  lumbar está conectado a la cadena simpática lumbar por ramos comunicantes blancos que contienen fibras mielínicas preganglionares y aferentes viscerales y ramos comunicantes grises, que contienen fibras post-ganglionares no mielínicas.  

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Figura  5. Localización del ganglio de la raíz dorsal lumbar. El  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD)  de los nervios raquídeos lumbares se localiza en la parte superior del foramen intervertebral, debajo del pedículo aunque su posición dentro del canal de la raíz es variable 1.  Así , puede estar intra-espinal (el 80% de S1), intra-foraminal (la mayoría) y extra-foraminal 2  ( en el caso  de  los nervios raquídeos sacros , el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) se halla en el conducto  sacro )  . En la región lumbar alta (L1, L2 y L3) está localizado ligeramente más dorsal y medial  mientras que en la región lumbar baja L4 y L5 el ganglio se localiza más anterior y lateral. Función:  esta estructura es un factor importante en la modulación del impulso nociceptivo hacia áreas superiores ( ver transmisión del estímulo nociceptivo en la perideria  .)  

Figura  6  Nervio lumbar L1-L4 en un corte axial de la  columna lumbar   (modificado  de  3 ) . Se aprecian  las  divisiones:  1)   de la rama  anterior  ;  2)   de la  rama posterior en la rama medial , la intermedia y la lateral .  En  el  caso  del  ramo posterior las ramas mediales  inervan a la   articulación zigoapofisaria lumbar  , al  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna  -, a los músculos transversoespinales o transversoespinosos -  reseñar  el  músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos; las ramas intermedias inervan  al  músculo erector de la columna  - en este caso el músculo   longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna, que surge de los procesos accesorioslumbares, y las ramas laterales último  caso  llegan al  músculo erector de la columna  - en este caso al  músculo   iliocostal - columna lateral  del músculo erector de la columna-.

A.- Ramo  anterior del  nervio lumbar

• Es un ramo grueso . 
• Los ramos ventrales de los cuatro primeros nervios espinales lumbares forman el plexo lumbar. Este plexo nervioso es el conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y  nervio raquídeo lumbar L5  ocasionalmente). Las ramas principales de este plexo nervioso son el nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el  nervio obturador y el nervio femoral.

Figura 7 . Constitución del plexo lumbar :  El  plexo lumbar corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4 , con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el  nervio raquídeo torácico T12 .  De  él  surgen  Rramas colaterales y terminales del plexo lumbar  . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. 

• A saber :Estos ramos, después salir del agujero intervertebral entran en el espacio paravertebral lumbar  pero, en vez  de entrar en el músculo psoas mayor  en el mismo nivel vertebral, toman un curso caudal empinado y entran en la sustancia del músculo psoas mayor un nivel vertebral por debajo. Esto explica por qué el  nervio raquídeo  lumbar L3  del plexo lumbar se encuentra frente al agujero intervertebral L4 y la raíz nerviosa L4 .

Figura 8. Corte transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral LIV (modificado de 4) . Se ha  realizado justo inferior al proceso transverso de la vértebra lumbar LIV a nivel de la parte inferior del cuerpo vertebral de la vértebra lumbar LIV .   Este  corte   corresponde  al nivel donde  se  realiza  el abordaje  ecografíco mediante   un  corte  oblicuo  transversal paramediano  a través del espacio entre dos procesos transversos adyacentes. Obsérvese  que el nervio raquídeo lumbar L3  del plexo lumbar se encuentra en un compartimiento intramuscular (es decir, el compartimiento del psoas) entre la parte anterior carnosa y una parte posterior delgada del  músculo psoas mayor.Este nervio raquídeo lumbar L3 del plexo lumbar se encuentra frente al agujero intervertebral L4 y la  raíz nerviosa del  nervio  raquído lumbar L4 

Figura 9.  Corte transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral L4 (modificado de 5. ). Obsérvese el origen y la ramificación de la arteria lumbar  y las  arterias radiculares . A este nivel hay que tener en cuenta la ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares con el fin de evitar complicaciones . Asimismo   considerar  que el músculo psoas mayor está envuelto por una vaina fibrosa, "la vaina del psoas" que continúa lateralmente como la fascia que cubre el músculo cuadrado lumbar

Figura 10. Ubicación de las nervios raquídeos lumbares  dentro del músculo psoas mayor y su relación con las  apófisis transversas de las vértebras lumbares  (modificado de 6. )   Obsérvese  la formación del espacio paravertebral lumbar entre la parte anterior más grande (carnosa) del músculo psoas mayor, que se origina en la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales  lumbares , y la parte posterior más delgada (accesoria) del músculo psoas mayor, que se origina en la  superficie anterior de las apófisis transversas de las vértebras lumbares 

-- >  El espacio paravertebral lumbar  (LPVS) 

Figura 11. Espacio paravertebral lumbar

• Es un espacio  en forma de cuña cerca de los  forámenes intervertebrales o agujeros de conjunción por donde salen los nervios raquídeos lumbares   .
• Contiene los  nervios raquídeos lumbares, ramas de la arteria lumbar , y la venas lumbares ascendentes. 
• Está limitado : a) anterolateralmente por el músculo psoas mayor -  El músculo psoas mayor se compone de una parte anterior carnosa que forma la masa principal del músculo y una parte posterior accesoria delgada. Su mayor masa se origina en la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales y la parte accesoria se origina en la superficie anterior del proceso transverso .Las dos partes se fusionan para formar el músculo psoas mayor, excepto cerca de los cuerpos vertebrales, donde las dos partes están separadas por una delgada fascia dentro de la cual se encuentran las raíces de los nervios espinales lumbares y las venas lumbares ascendentes.   b) medialmente por los cuerpos vertebrales de las las vértebras lumbares , los discos intervertebrales y los forámenes intervertebrales o agujeros de conjunción con su contenido ; y c)  posteriormente por las apófisis transversas  las las vértebras lumbares   y los ligamentos que se interponen entre los procesos transversos contiguos.
• A diferencia del espacio paravertebral torácico, que contiene tejido adiposo, el espacio paravertebral lumbar   está ocupado principalmente por el músculo psoas mayor.
• El espacio paravertebral lumbar se continúa: a) lateralmente  : con el compartimento del psoas ;  b)  medialmente con el espacio epidural lumbar a través de los agujeros de conjunción  y con el espacio paravertebral contralateral a través de la fascia prevertebral

• Estos ramos son la diana terapéutica de: 1) Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares  (como el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal  o  Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía caudal ; 2) El bloqueo del compartimento del psoas ó bloqueo paravertebral lumbar

B.-Ramo posterior del  nervio lumbar  (o  también llamado  ramo  dorsal )  

• Es la rama posterior del tronco común  y mucho más delgada que el ramo anterior.
• A la  salida  del foramen se dirige hacia atrás y  se divide  en:  1)  un ramo medial  que inerva : a)  los  músculos propios de la espalda más axiales  como  : el  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna   y  longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos -  reseñar  el  músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos  ; b) así como las facetas  lumbares  de su nivel y de nivel inferior  ( ver más  en  facetas  lumbares : inervación  )    ;      y  2)  un ramo lateral que inerva  los  músculos propios de la espalda  más laterales  (  a  este nivel    reseñar   el músculo erector de la columna lumbar  -    el iliocostal  es la columna más lateral del músculo erector de la columna  -,  por la rama lateral .   )
  • Importante  :   En la descripción inicial de este ramo posterior   realizada  por  Bogduk se  describen dos ramas: una medial y una  lateral 7; sin embargo, años más tarde, el mismo autor describe tres ramas que se originan del ramo primario dorsal: medial,  intermedia y lateral 
• Especificaciones de los ramos que surgen  del  ramo posterior  del  nervio lumbar  : 

1) En  caso  de   los  nervios   espinales lumbares   L1-L4 : 

Figura  11.  Vista lateral izquierda de las   vértebras lumbares (modificado  de  3 ) Se aprecia el recorrido de la rama medial del ramo posterior. En su trayecto dicho nervio transcurre en el túnel formado por el ligamento mamiloaccesorio 

I.-Ramo medial  del  ramo posterior  del  nervio lumbar 

• La rama medial discurre dorsocaudalmente a lo largo de la raíz de la apófisis transversa de la vértebra  lumbar, continúa en la misma dirección pasando acostada sobre un surco, formado de la unión entre la raíz de la apófisis articular superior de la vertebra y la  base de la apófisis de la vértebra. En esta región, el nervio se une al periostio por una capa de tejido conectivo que recubre la apófisis articular superior de la vértebra  y la apófisis articular transversa de la vértebra. Frente al borde caudal de la articulación zigoapofisaria lumbar   , la rama cruza medialmente a través de una ranura entre la apófisis accesoria y la apófisis mamilar, que transcurre sobre un túnel formado por un ligamento puente entre estos dos accidentes óseos, llamado ligamento mamiloaccesorio, conducto que mantiene el curso proximal de la rama medial en una relación constante con el  hueso 
  • Este ligamento se encuentra osificado aproximadamente en un 10% en la región lumbar, lo cual puede interferir con algunas técnicas
    de denervación percutánea o conducir a un atrapamiento del nervio y, así,
    originar dolor lumbar. Esta osificación es más común en L5 (20%), seguido de L4 (10 %) y en L3 (4 %) 
• Más allá del ligamento mamiloaccesorio, la rama medial corre en sentido medial y caudal a través de la lámina vertebral, y alcanza la  faceta  lumbar, donde finaliza su recorrido y se divide en tres ramas terminales: una rama ascendente, una rama transversa y una rama descendente. Estas inervan la región anterior de la apófisis articular inferior y la parte inferior de la  faceta  lumbar  por la cual giran a su alrededor músculos multifidus y la región interespinosa.
• Finalmente, una extensión del tronco principal de la rama medial produce ramas finas en la región subcutánea que abastecen a la región cutánea cerca de la línea media. La estrecha región de la piel en la línea media es de suministro bilateral

II.-Ramo  intermedio  del  ramo posterior  del  nervio lumbar 

• La rama intermedia corre dorsocaudalmente posterior al espacio intertransverso, distribuye sus fibras hacia el longisimus del dorso -  es la columna intermedia  del músculo erector de la columna y, finalmente, envía un patrón variable de ramas que suministran una amplia zona cutánea lateral a la línea media 8

III.-Ramo lateral  del  ramo posterior  del  nervio lumbar 

• La rama lateral cruza subyacentemente la apófisis transversa (aproximadamente frente a la apófisis accesoria), continúa un curso sinuoso caudal, lateral y dorsalmente, y sus fibras van hacia el músculo iliocostal (al cual inerva) y que emerge a través del borde dorsolateral del músculo para convertirse en el nervio cutáneo, para llevar a la zona más lateral de la columna vertebral  y  posterior de la cadera  ( =  nervios  cluneales superiores )   

-->Los  nervios  cluneales superiores  son nervios puramente sensitivos que derivan de la rama  posterior  del  nervio raquídeo torácicos T12  y las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1-L2-L3 . Trayecto : Abandonan la  columna  vertebral  a la  altura  de la unión  toracolumbar.  Atraviesan el músculo psoas mayor y los  músculos de la pared abdominal posterior en un plano posterior a la columna lumbar transcurriendo posteriormente por la cara posterior del músculo cuadrado lumbar en el plano entre éste y la fascia toracolumbar dirigiéndose hacia la cresta ilíaca A unos 7cm lateral a la línea media de la columna lumbar cruza perpendicularmente la cresta ilíaca. Desde aquí, pasa al área cutánea superficial que tapiza el músculo glúteo mayor.   Función : Es responsable de la inervación sensitiva del área de la cresta iliaca posterior y de la parte superior de las nalgas9. Esta distribución explica la clínica secundaria a afectación de este nervio debido al atrapamiento del ramo medio del nervio cluneal superior a su paso por un canal osteofibroso en el espacio formado entre la cresta ilíaca y la fascia toracolumbar, o con menos frecuencia, por lesión iatrogénica tras la obtención de injerto óseo autólogo a nivel de la cresta ilíaca posterior para cualquier procedimiento (ejm. fusión espinal lumbar ) .   

2) En  caso  del  nervio  espinal lumbar   L5

• El ramo primario dorsal de L5 es más grande que las ramas posteriores  de  los  nervios raquídeos  lumbares  L1-L4.
• Este  ramo se ubica en la parte superior de la fisura ósea en la unión entre el ala y la región posterior de la apófisis articular del sacro.
• Cerca de la parte inferior de la apófisis articular, el nervio se ramifica en una rama medial y otra lateral.

a.-La rama medial surge frente de la esquina inferolateral de la base de la articulación zigoapofisaria lumbar, se devuelve para cursar alrededor de la porción caudal de la articulación lumbosacra a la cual inerva y, finalmente, termina en la región muscular de los músculos multifidus

b.-La rama lateral inerva las fibras del longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna - que surgen de la cara medial del segmento dorsal de la cresta iliaca, y algunos autores describen una anastomosis con la rama dorsal del  nervio raquídeo sacro S1

• Las ramificaciones periféricas de los ramos posteriores del  nervio lumbar  se  distribuyen   en la   piel comprendida  en la zona lumbar baja y   posterior de la cadera 

Figura 13.  Áreas de distribución sensitiva de las ramas cutáneas posteriores de los nervios espinales lumbares

• La división  entre  el   ramo medial  y   el  ramo lateral   se produce  justo antes  que  el  ramo lateral  pase ventralmente  el  ligamento intertransverso  ( LIT )  . Este punto  servirá  de referencia para abordar  ecográficamente  ambas  ramas   : el  ramo medial  justo medialmente al  mismo   (  Ejm:  para el  bloqueo de las facetas lumbares      y  el  ramo   lateral   -  visible  en ocasiones -   en  su posición profunda y lateral   (  ejm:   para   el  bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) )  

Figura  14.  Articulación facetaria lumbar  La  faceta lumbar - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar - es una articulación entre el proceso articular superior de la  vértebra lumbar inferior y el proceso articular inferior de la vértebra lumbar superior que se encuentra entre los arcos vertebrales. Son articulaciones sinoviales que poseen cartílago hialino, membrana sinovial, cápsula articular fibrosa y espacio articular con una capacidad de volumen de 1?3ml . Su inervación depende  de la rama medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos , teniendo cada articulación al menos dos niveles sensoriales :   la rama medial del nivel correspondiente y del nivel inmediatamente superior. Dicha rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular  de la faceta y la apófisis transversa  y está fijado por un pequeño ligamento (MAL).   En el  caso  de L5 esta rama está constantemente localizada entre el pilar articular superior de S1 y el ala del sacro.

C.-Ramos meníngeos (también conocidos como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos 

• Son  una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a  entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes  vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal  y al anillo fibroso del disco intervertebral; 

 D.-Ramos comunicantes

•  Son ramos que establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal  . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive. (Reseñar:  del  tronco simpático  se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones  se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo  sus fibras nerviosas carecen de mielina.  Este ramo  conecta  con el nervio  espinal y es más proximal  que el  ramo comincante blanco. Las  fibras del ramo comunicante  gris  son las que  se distribuyen por medio del nervio raquídeo  hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores  de los pelos  - es  decir, son  vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - );

Exploración  de los  nervios raquídeos lumbares

Vídeo  : Evaluación clínica de los nervios raquídeos lumbares - Dr Nail Ebraheim

Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Tabla 2. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Tabla 3. Movilidad articular dependiente de los ramos anteriores (ventrales)  de los nervios lumbares en  la extremidad superior

Figura 15 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior. 

• Nervios  raquídeos lumbares L1, L2, L3 :  Explorar la flexión de cadera (músculo psoas) y área sensitiva de la cara anterior del muslo.
• Nervios  raquídeos lumbares  L2, L3, L4: Explorar la extensión de la rodilla con el paciente sentado (músculo cuádriceps) y la aducción de la cadera (músculo aductores).
• Nervio  raquídeo lumbar L4   . Explorar flexión dorsal e inversión del pie (músculo tibial anterior), área sensitiva de la cara
  interna de la pierna y reflejo patelar.
• Nervio  raquídeo lumbar L5. Explorar la flexión dorsal del primer dedo, pedir al paciente que camine sobre sus talones
  (músculo extensor propio del 1.er dedo, glúteo mediano y extensores comunes de los dedos) y área sensitiva de la cara externa de la pierna y dorso del pie.

Imágenes  ecográficas de  las  raíces  espinales lumbares :  ver  Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares

Los nervios raquídeos lumbares  son la diana terapéutica de una serie de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor  como son  :  

1.-En  caso  de  actuar  sobre   los  ramos  ventrales  de los   nervios raquídeos lumbares  (forman  el  plexo lumbar)

• Bloqueos nerviosos  como  1) El  bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) o bloqueo del plexo lumbar vía posterior   ;  2)  El bloqueo del plexo lumbosacro   ; 3)  Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares
• Radiofrecuencia  como  1) La radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares con catéter epidural ( acceso caudal ) ; 2) la radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares mediante acceso percutáneo 
• Neuroestimulación  como  la  estimulación de la raíz nerviosa (NRS) o estimulación de los ganglios de la raíz dorsal

2.- En  caso  de  actuar  sobre   los  ramos  posteriores  de los  nervios raquídeos lumbares  

• Bloqueos nerviosos como 1) los bloqueos facetarios lumbares (más específicamente los bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares  ; 2)  El  bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) 
• Radiofrecuencia  como la radiofrecuencia de las facetas lumbares

3.-Las  técnicas epidurales lumbares

4.-.-El   bloqueo intradural

5.-El bloqueo del compartimento del psoas ó bloqueo paravertebral lumbar

6.-El bloqueo retrolaminar lumbar