Introducción
Los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares son el conjunto de 5 pares de nervios espinales que nacen de la médula espinal , emergen del raquis por los agujeros de conjunción de la columna lumbar y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos.
Figura 1. Nervios lumbares. Los nervios lumbares son los nervios espinales que nacen de la médula espinal, emergen de la columna vertebra por los agujeros de conjunción de la columna lumbar y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos. Cada uno de los nervios espinales sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura : el nervio espinal L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las vértebras lumbares LI y LII ; el nervio espinal L2 sale entre las vértebras lumbares LII y LIII ; el nervio espinal L3 sale entre las vértebras lumbares LIII y LIV; el nervio espinal L4 sale entre las vértebras lumbares LIV y LV; el nervio espinal L5 sale entre la vértebra lumbar LV y el hueso sacro Característica : el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) de los nervios espinales lumbares está situado dentro de los forámenes intervertebrales ( en el caso de los nervios raquídeos sacros , el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD )se halla en el conducto sacro ) -
Los nervios lumbares son responsables de la inervación de diversas partes del cuerpo :
-
Los ramos ventrales de los cuatro primeros nervios espinales lumbares forman el plexo lumbar . Este es el plexo nervioso es el conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbares L5 ocasionalmente). Las ramas principales de este plexo nervioso son el nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el nervio obturador y el nervio femoral.
Figura 1 . Constitución del plexo lumbar. El plexo lumbar corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4, con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el nervio raquídeo torácico T12 . De él surgen ramas colaterales y terminales del plexo lumbar . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor.
Tabla 1. Valoración neurológica correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
Nervio raquídeo lumbar | Sensibilidad | Motora | Reflejos |
L1 | Pliegue inguinal | Músculo Psoas | --- |
L2 | Cara anterior del muslo | Músculo Psoas | --- |
L3 | Región anterior de la rodilla | Músculo cuadríceps | Rotuliano |
L4 | Cara medial pierna y tobillo | Músculo tibial anterior | Rotuliano |
L5 | Cara Anteroexterna y dorso pie | Músculo extensor del 1º dedo | Gemelos , Tibial posterior |
Tabla 2. Síntomas de afectación radicular correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
Nervio raquídeo lumbar |
Localización problema ( foramen afectado ) |
Déficit sensitivo | Déficit Motor | Reflejo alterado |
L4 | LIV-LV | Cara medial pierna y tobillo | Extensión de la rodilla | Rotuliano |
L5 | LV-SI |
Cara Anteroexterna y dorso pie 1º dedo |
Dorsiflexión pie Extensión 1º dedo |
Puede afectar al reflejo aquíleo |
( S1) | SI-SII |
Cara posterior muslo y pierna 5º dedo planta pie |
Flexión plantar pie | Reflejo aquíleo |
- Los ramos dorsales se dirigen hacia atrás y se dividen en: 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos - reseñar el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos ; b) así como las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior ( ver más en facetas lumbares : inervación ) ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - )
Figura 2. Áreas de distribución sensitiva de las ramas cutáneas posteriores de los nervios espinales lumbares
Su afectación es fuente generadora de dolor lumbar
Estos nervios son la diana terapéutica de una serie de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR como son:
1.-En caso de actuar sobre el ganglio de la raíz dorsal (GRD) y/o los los ramos ventrales de los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares
- Bloqueos nerviosos como 1) El bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) o bloqueo del plexo lumbar vía posterior ; 2) El bloqueo del plexo lumbosacro ; 3) Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares
- Radiofrecuencia como 1) La radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares con catéter epidural ( acceso caudal ) ; 2) la radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares mediante acceso percutáneo
- Neuroestimulación como la estimulación de la raíz nerviosa (NRS) o estimulación de los ganglios de la raíz dorsal
2.- En caso de actuar sobre los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares
- Bloqueos nerviosos como 1) los bloqueos facetarios lumbares (más específicamente los bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares ; 2) El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) ; 3) El Bloqueo de los nervios cluneales superiores
- Radiofrecuencia como la radiofrecuencia de las facetas lumbares
3.-Las técnicas epidurales lumbares
4.-El bloqueo intradural
Contenido del artículo
Los nervios raquídeos lumbares o nervios raquídeos lumbares son el conjunto de 5 pares de nervios espinales que nacen de la médula espinal , emergen de la columna vertebral p por los agujeros de conjunción de la columna lumbar y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos.
Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios lumbares son los nervios espinales que nacen de la médula espinal , emergen de la columna vertebral por los agujeros de conjunción de la columna lumbar y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos.. Cada uno de los nervios espinales sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura : el nervio espinal L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las vértebras lumbares LI y LII ; el nervio espinal L2 sale entre las vértebras lumbares LII y LIII ; el nervio espinal L3 sale entre las vértebras lumbares LIII y LIV; el nervio espinal L4 sale entre las vértebras lumbares LIV y LV; el nervio espinal L5 sale entre la vértebra lumbar LV y el hueso sacro Característica : los ganglios sensitivos de los nervios espinales lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales ( en el caso de los nervios raquídeos sacros , los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros (S1-S5) se hallan en el conducto sacro )
Hay 5 pares de nervios lumbares, designados L1 a L5. Cada uno ellos sale por el agujero de conjunción que se encuentra por debajo de la vértebra lumbar correspondiente a su nivel
Figura 2. Origen de los nervios espinales lumbares . Los nervios espinales lumbares, tras nacer en la médula espinal, emergen de la columna vertebral por los agujeros de conjunción ( figura 3 ) y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos . Es interesante reseñar : 1) la porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales - es decir , el segmento de la médula espinal - no se correlaciona numéricamente con el elemento esquelético asociado ; 2) Las raíces espinales ventrales y dorsales de cada segmento medular se unen antes de salir en un único paquete (el nervio espinal propiamente dicho) y salen por los agujeros de conjunción por debajo de la vértebra que le da nombre; 3) A nivel lumbar las raíces nerviosas salen en un plano lateral , por debajo del pedículo vertebral y con un ángulo de 40-50º en dirección caudal , ocupando la zona superior del foramen
Figura 3. Foramen intervertebral o agujero de conjunción . El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica definida por: 1) por arriba y abajo por los pedículos , 2) por delante por la cara posterior del cuerpo verteral y , el anillo discal posterior ; 3) por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo ; 4) lateralmente por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar
- Contenido : El agujero de conjunción permite el paso de :
1) Los nervios raquídeos lumbares presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1) las raíces nerviosas y 2) el nervio raquídeo o espinal propiamente dicho . Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD) las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior: 1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos : Son una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral; 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático . Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive. ( Reseñar : del tronco simpático se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo sus fibras nerviosas carecen de mielina. Este ramo conecta con el nervio espinal y es más proximal que el ramo comincante blanco. Las fibras del ramo comunicante gris son las que se distribuyen por medio del nervio raquídeo hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores de los pelos - es decir, son vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - ); 3) Los ramos posteriores , más pequeños que losl ramos anteriores, a la salida del foramen se dirigen hacia atrás y se dividen en : 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos- reseñar: el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos -; b) las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior (ver más en facetas lumbares : inervación) y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ; 4) Los ramos anteriores , gruesos, se inclinan hacia abajo y delante formando el plexo lumbar de donde parten los nervios periféricos que se dirigen mayoriatiamente a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquis.
2) la arteria espinal de la arteria segmentaria ,
3) la comunicación entre las venas de los plexos internos y externos,
4) los nervios recurrentes (sinovertebrales),
y 5 ) los ligamentos transforaminales - estos ligamentos pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- .
También hay tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.
- Tamaño y forma : El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho. Esta anchura aumenta porogresivamente en dirección craneocaudal ( de 8,3 mm de LI-LII a 17, 8 mm de LV-SI ) El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1) Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos. pudiendo dar lugar a un dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares así como una técnica epidural transforaminal Recordar : 1) A medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal. 2) El líquido cefalorraquídeo usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomeningocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más distales ; 3) A nivel lumbar las raíces nerviosas salen en un plano lateral , por debajo del pedículo y con un ángulo de 40-50º en dirección caudal , ocupando la zona superior del foramen ; 4) El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.; 6) El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.
Los nervios raquídeos lumbares presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1) las raíces nerviosas y 2) el nervio raquídeo o espinal propiamente dicho .
1) Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio raquídeo. Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula espinal, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio raquídeo las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez emite cuatro ramos : anterior, posterior , meníngeo, comunicante,
Figura 4. Formación de los nervios espinales en la región lumbar. A medida que salen de la médula espinal, las raíces ventrales y dorsales se unen para formar el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal - los ganglios de las raíces dorsales de los nervios espinales lumbares están protegidos por las láminas y apófisis transversas de las vértebras lumbares- . Luego estos ganglios se dividen en rama ventral y dorsal. Las fibras simpáticas se originan de las ramas ventrales Antes de la división en ramo anterior y posterior, el nervio espinal lumbar está conectado a la cadena simpática lumbar por ramos comunicantes blancos que contienen fibras mielínicas preganglionares y aferentes viscerales y ramos comunicantes grises, que contienen fibras post-ganglionares no mielínicas.
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Figura 5. Localización del ganglio de la raíz dorsal lumbar. El ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD) de los nervios raquídeos lumbares se localiza en la parte superior del foramen intervertebral, debajo del pedículo aunque su posición dentro del canal de la raíz es variable 1. Así , puede estar intra-espinal (el 80% de S1), intra-foraminal (la mayoría) y extra-foraminal 2 ( en el caso de los nervios raquídeos sacros , el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) se halla en el conducto sacro ) . En la región lumbar alta (L1, L2 y L3) está localizado ligeramente más dorsal y medial mientras que en la región lumbar baja L4 y L5 el ganglio se localiza más anterior y lateral. Función: esta estructura es un factor importante en la modulación del impulso nociceptivo hacia áreas superiores ( ver transmisión del estímulo nociceptivo en la perideria .)
2) Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD) las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez emite cuatro ramos (anterior ,posterior, meníngeo, comunicante ) : 1) Los ramos anteriores , gruesos, se inclinan hacia abajo y delante formando el plexo lumbar de donde parten los nervios periféricos que se dirigen mayoriatiamente a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquis. 2) Los ramos posteriores , más pequeños que losl ramos anteriores, a la salida del foramen se dirigen hacia atrás y se dividen en : 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos- reseñar: el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos -; b) las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior (ver más en facetas lumbares : inervación) y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ; 3) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos : Son una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral; 4) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático. Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive. ( Reseñar : del tronco simpático se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo sus fibras nerviosas carecen de mielina. Este ramo conecta con el nervio espinal y es más proximal que el ramo comincante blanco. Las fibras del ramo comunicante gris son las que se distribuyen por medio del nervio raquídeo hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores de los pelos - es decir, son vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - );
Figura 6. Componentes del nervio espinal lumbar propiamente dicho
Figura 7. Nervio lumbar L1-L4 en un corte axial de la columna lumbar (modificado de 3) Se aprecian las divisiones: 1) de la rama anterior ; 2) de la rama posterior en la rama medial , la intermedia y la lateral . En el caso del ramo posterior las ramas mediales inervan a la articulación zigoapofisaria lumbar , al músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna -, a los músculos transversoespinales o transversoespinosos - reseñar el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos; las ramas intermedias inervan al músculo erector de la columna - en este caso el músculo longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna, que surge de los procesos accesorioslumbares, y las ramas laterales último caso llegan al músculo erector de la columna - en este caso al músculo iliocostal - columna lateral del músculo erector de la columna-.
A.- Ramo anterior del nervio lumbar
- Es un ramo grueso .
- Los ramos ventrales de los cuatro primeros nervios espinales lumbares forman el plexo lumbar. Este plexo nervioso es el conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbar L5 ocasionalmente). Las ramas principales de este plexo nervioso son el nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el nervio obturador y el nervio femoral.
Figura 7 . Constitución del plexo lumbar : El plexo lumbar corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4 , con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el nervio raquídeo torácico T12 . De él surgen Rramas colaterales y terminales del plexo lumbar . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor.
- A saber :Estos ramos, después salir del agujero intervertebral entran en el espacio paravertebral lumbar pero, en vez de entrar en el músculo psoas mayor en el mismo nivel vertebral, toman un curso caudal empinado y entran en la sustancia del músculo psoas mayor un nivel vertebral por debajo. Esto explica por qué el nervio raquídeo lumbar L3 del plexo lumbar se encuentra frente al agujero intervertebral L4 y la raíz nerviosa L4 .
Figura 8. Corte transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral LIV (modificado de 4) . Se ha realizado justo inferior al proceso transverso de la vértebra lumbar LIV a nivel de la parte inferior del cuerpo vertebral de la vértebra lumbar LIV . Este corte corresponde al nivel donde se realiza el abordaje ecografíco mediante un corte oblicuo transversal paramediano a través del espacio entre dos procesos transversos adyacentes. Obsérvese que el nervio raquídeo lumbar L3 del plexo lumbar se encuentra en un compartimiento intramuscular (es decir, el compartimiento del psoas) entre la parte anterior carnosa y una parte posterior delgada del músculo psoas mayor.Este nervio raquídeo lumbar L3 del plexo lumbar se encuentra frente al agujero intervertebral L4 y la raíz nerviosa del nervio raquído lumbar L4
Figura 9. Corte transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral L4 (modificado de 5. ). Obsérvese el origen y la ramificación de la arteria lumbar y las arterias radiculares . A este nivel hay que tener en cuenta la ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares con el fin de evitar complicaciones . Asimismo considerar que el músculo psoas mayor está envuelto por una vaina fibrosa, "la vaina del psoas" que continúa lateralmente como la fascia que cubre el músculo cuadrado lumbar