Introducción
Los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares son el conjunto de 5 pares de nervios espinales que nacen de la médula espinal , emergen del raquis por los agujeros de conjunción de la columna lumbar y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos.
Figura 1. Nervios lumbares. Los nervios lumbares son los nervios espinales que nacen de la médula espinal, emergen de la columna vertebra por los agujeros de conjunción de la columna lumbar y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos. Cada uno de los nervios espinales sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura : el nervio espinal L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las vértebras lumbares LI y LII ; el nervio espinal L2 sale entre las vértebras lumbares LII y LIII ; el nervio espinal L3 sale entre las vértebras lumbares LIII y LIV; el nervio espinal L4 sale entre las vértebras lumbares LIV y LV; el nervio espinal L5 sale entre la vértebra lumbar LV y el hueso sacro Característica : el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) de los nervios espinales lumbares está situado dentro de los forámenes intervertebrales ( en el caso de los nervios raquídeos sacros , el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD )se halla en el conducto sacro )
Los nervios lumbares son responsables de la inervación de diversas partes del cuerpo :
-
Los ramos ventrales de los cuatro primeros nervios espinales lumbares forman el plexo lumbar . Este es el plexo nervioso es el conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbares L5 ocasionalmente). Las ramas principales de este plexo nervioso son el nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el nervio obturador y el nervio femoral.
Figura 1 . Constitución del plexo lumbar. El plexo lumbar corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4, con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el nervio raquídeo torácico T12 . De él surgen ramas colaterales y terminales del plexo lumbar . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor.
Tabla 1. Valoración neurológica correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
Nervio raquídeo lumbar | Sensibilidad | Motora | Reflejos |
L1 | Pliegue inguinal | Músculo Psoas | --- |
L2 | Cara anterior del muslo | Músculo Psoas | --- |
L3 | Región anterior de la rodilla | Músculo cuadríceps | Rotuliano |
L4 | Cara medial pierna y tobillo | Músculo tibial anterior | Rotuliano |
L5 | Cara Anteroexterna y dorso pie | Músculo extensor del 1º dedo | Gemelos , Tibial posterior |
Tabla 2. Síntomas de afectación radicular correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
Nervio raquídeo lumbar |
Localización problema ( foramen afectado ) |
Déficit sensitivo | Déficit Motor | Reflejo alterado |
L4 | LIV-LV | Cara medial pierna y tobillo | Extensión de la rodilla | Rotuliano |
L5 | LV-SI |
Cara Anteroexterna y dorso pie 1º dedo |
Dorsiflexión pie Extensión 1º dedo |
Puede afectar al reflejo aquíleo |
( S1) | SI-SII |
Cara posterior muslo y pierna 5º dedo planta pie |
Flexión plantar pie | Reflejo aquíleo |
- Los ramos dorsales se dirigen hacia atrás y se dividen en: 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos - reseñar el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos ; b) así como las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior ( ver más en facetas lumbares : inervación ) ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - )
Figura 2. Áreas de distribución sensitiva de las ramas cutáneas posteriores de los nervios espinales lumbares
Su afectación es fuente generadora de dolor lumbar
Estos nervios son la diana terapéutica de una serie de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR como son:
1.-En caso de actuar sobre los ramos ventrales de los nervios raquídeos lumbares (forman el plexo lumbar)
- Bloqueos nerviosos como 1) El bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) o bloqueo del plexo lumbar vía posterior ; 2) El bloqueo del plexo lumbosacro ; 3) Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares
- Radiofrecuencia como 1) La radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares con catéter epidural ( acceso caudal ) ; 2) la radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares mediante acceso percutáneo
- Neuroestimulación como la estimulación de la raíz nerviosa (NRS) o estimulación de los ganglios de la raíz dorsal
2.- En caso de actuar sobre los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares
- Bloqueos nerviosos como 1) los bloqueos facetarios lumbares (más específicamente los bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares ; 2) El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) ; 3) El Bloqueo de los nervios cluneales superiores
- Radiofrecuencia como la radiofrecuencia de las facetas lumbares
3.-Las técnicas epidurales lumbares
4.-El bloqueo intradural
Contenido del artículo
Los nervios raquídeos lumbares o nervios raquídeos lumbares son el conjunto de 5 pares de nervios espinales que nacen de la médula espinal , emergen del raquis por los agujeros de conjunción de la columna lumbar y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos.
Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios lumbares son los nervios espinales que nacen de la médula espinal , emergen de la columna vertebral por los agujeros de conjunción de la columna lumbar y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos.. Cada uno de los nervios espinales sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura : el nervio espinal L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las vértebras lumbares LI y LII ; el nervio espinal L2 sale entre las vértebras lumbares LII y LIII ; el nervio espinal L3 sale entre las vértebras lumbares LIII y LIV; el nervio espinal L4 sale entre las vértebras lumbares LIV y LV; el nervio espinal L5 sale entre la vértebra lumbar LV y el hueso sacro Característica : los ganglios sensitivos de los nervios espinales lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales ( en el caso de los nervios raquídeos sacros , los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros (S1-S5) se hallan en el conducto sacro )
Hay 5 pares de nervios lumbares, designados L1 a L5. Cada uno ellos sale por el agujero de conjunción que se encuentra por debajo de la vértebra lumbar correspondiente a su nivel
Figura 2. Origen de los nervios espinales lumbares . Los nervios espinales lumbares, tras nacer en la médula espinal, emergen de la columna vertebral por los agujeros de conjunción ( figura 3 ) y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos . Es interesante reseñar : 1) la porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales - es decir , el segmento de la médula espinal - no se correlaciona numéricamente con el elemento esquelético asociado ; 2) Las raíces espinales ventrales y dorsales de cada segmento medular se unen antes de salir en un único paquete (el nervio espinal propiamente dicho) y salen por los agujeros de conjunción por debajo de la vértebra que le da nombre; 3) A nivel lumbar las raíces nerviosas salen en un plano lateral , por debajo del pedículo y con un ángulo de 40-50º en dirección caudal , ocupando la zona superior del foramen
Figura 3. Foramen intervertebral o agujero de conjunción . El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica definida por: 1) por arriba y abajo por los pedículos , 2) por delante por la cara posterior del cuerpo verteral y , el anillo discal posterior ; 3) por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo ; 4) lateralmente por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar Contenido : El agujero de conjunción permite el paso de :
1) Los nervios raquídeos lumbares presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1) las raíces nerviosas y 2) el nervio raquídeo o espinal propiamente dicho . Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD) las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior: 1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos : Son una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral; 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático . Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive. ( Reseñar : del tronco simpático se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo sus fibras nerviosas carecen de mielina. Este ramo conecta con el nervio espinal y es más proximal que el ramo comincante blanco. Las fibras del ramo comunicante gris son las que se distribuyen por medio del nervio raquídeo hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores de los pelos - es decir, son vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - ); 3) Los ramos posteriores , más pequeños que losl ramos anteriores, a la salida del foramen se dirigen hacia atrás y se dividen en : 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos- reseñar: el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos -; b) las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior (ver más en facetas lumbares : inervación) y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ; 4) Los ramos anteriores , gruesos, se inclinan hacia abajo y delante formando el plexo lumbar de donde parten los nervios periféricos que se dirigen mayoriatiamente a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquis.
2) la arteria espinal de la arteria segmentaria ,
3) la comunicación entre las venas de los plexos internos y externos,
4) los nervios recurrentes (sino-vertebrales),
y 5 ) los ligamentos transforaminales - estos ligamentos pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- .
También hay tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.
Tamaño y forma : El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho. Esta anchura aumenta porogresivamente en dirección craneocaudal ( de 8,3 mm de LI-LII a 17, 8 mm de LV-SI ) El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1) Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos. pudiendo dar lugar a un dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares así como una técnica epidural transforaminal Recordar : 1) A medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal. 2) El líquido cefalorraquídeo usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomeningocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más distales ; 3) A nivel lumbar las raíces nerviosas salen en un plano lateral , por debajo del pedículo y con un ángulo de 40-50º en dirección caudal , ocupando la zona superior del foramen ; 4) El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.; 6) El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.
Estos nervios espinales presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1) las raíces nerviosas y 2) el nervio raquídeo o espinal propiamente dicho . Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio raquídeo. Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula espinal, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio raquídeo las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez emite cuatro ramos : anterior, posterior , meníngeo, comunicante,
Figura 4. Formación de los nervios espinales en la región lumbar. A medida que salen de la médula espinal, las raíces ventrales y dorsales se unen para formar el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal - los ganglios de las raíces dorsales de los nervios espinales lumbares están protegidos por las láminas y apófisis transversas de las vértebras lumbares- . Luego estos ganglios se dividen en rama ventral y dorsal. Las fibras simpáticas se originan de las ramas ventrales Antes de la división en ramo anterior y posterior, el nervio espinal lumbar está conectado a la cadena simpática lumbar por ramos comunicantes blancos que contienen fibras mielínicas preganglionares y aferentes viscerales y ramos comunicantes grises, que contienen fibras post-ganglionares no mielínicas.
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Figura 5. Localización del ganglio de la raíz dorsal lumbar. El ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD) de los nervios raquídeos lumbares se localiza en la parte superior del foramen intervertebral, debajo del pedículo aunque su posición dentro del canal de la raíz es variable 1. Así , puede estar intra-espinal (el 80% de S1), intra-foraminal (la mayoría) y extra-foraminal 2 ( en el caso de los nervios raquídeos sacros , el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) se halla en el conducto sacro ) . En la región lumbar alta (L1, L2 y L3) está localizado ligeramente más dorsal y medial mientras que en la región lumbar baja L4 y L5 el ganglio se localiza más anterior y lateral. Función: esta estructura es un factor importante en la modulación del impulso nociceptivo hacia áreas superiores ( ver transmisión del estímulo nociceptivo en la perideria .)
Figura 6 Nervio lumbar L1-L4 en un corte axial de la columna lumbar (modificado de 3 ) . Se aprecian las divisiones: 1) de la rama anterior ; 2) de la rama posterior en la rama medial , la intermedia y la lateral . En el caso del ramo posterior las ramas mediales inervan a la articulación zigoapofisaria lumbar , al músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna -, a los músculos transversoespinales o transversoespinosos - reseñar el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos; las ramas intermedias inervan al músculo erector de la columna - en este caso el músculo longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna, que surge de los procesos accesorioslumbares, y las ramas laterales último caso llegan al músculo erector de la columna - en este caso al músculo iliocostal - columna lateral del músculo erector de la columna-.
A.- Ramo anterior del nervio lumbar
- Es un ramo grueso .
- Los ramos ventrales de los cuatro primeros nervios espinales lumbares forman el plexo lumbar. Este plexo nervioso es el conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbar L5 ocasionalmente). Las ramas principales de este plexo nervioso son el nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el nervio obturador y el nervio femoral.
Figura 7 . Constitución del plexo lumbar : El plexo lumbar corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4 , con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el nervio raquídeo torácico T12 . De él surgen Rramas colaterales y terminales del plexo lumbar . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor.
- A saber :Estos ramos, después salir del agujero intervertebral entran en el espacio paravertebral lumbar pero, en vez de entrar en el músculo psoas mayor en el mismo nivel vertebral, toman un curso caudal empinado y entran en la sustancia del músculo psoas mayor un nivel vertebral por debajo. Esto explica por qué el nervio raquídeo lumbar L3 del plexo lumbar se encuentra frente al agujero intervertebral L4 y la raíz nerviosa L4 .
Figura 8. Corte transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral LIV (modificado de 4) . Se ha realizado justo inferior al proceso transverso de la vértebra lumbar LIV a nivel de la parte inferior del cuerpo vertebral de la vértebra lumbar LIV . Este corte corresponde al nivel donde se realiza el abordaje ecografíco mediante un corte oblicuo transversal paramediano a través del espacio entre dos procesos transversos adyacentes. Obsérvese que el nervio raquídeo lumbar L3 del plexo lumbar se encuentra en un compartimiento intramuscular (es decir, el compartimiento del psoas) entre la parte anterior carnosa y una parte posterior delgada del músculo psoas mayor.Este nervio raquídeo lumbar L3 del plexo lumbar se encuentra frente al agujero intervertebral L4 y la raíz nerviosa del nervio raquído lumbar L4
Figura 9. Corte transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral L4 (modificado de 5. ). Obsérvese el origen y la ramificación de la arteria lumbar y las arterias radiculares . A este nivel hay que tener en cuenta la ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares con el fin de evitar complicaciones . Asimismo considerar que el músculo psoas mayor está envuelto por una vaina fibrosa, "la vaina del psoas" que continúa lateralmente como la fascia que cubre el músculo cuadrado lumbar
Figura 10. Ubicación de las nervios raquídeos lumbares dentro del músculo psoas mayor y su relación con las apófisis transversas de las vértebras lumbares (modificado de 6. ) Obsérvese la formación del espacio paravertebral lumbar entre la parte anterior más grande (carnosa) del músculo psoas mayor, que se origina en la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales lumbares , y la parte posterior más delgada (accesoria) del músculo psoas mayor, que se origina en la superficie anterior de las apófisis transversas de las vértebras lumbares
-- > El espacio paravertebral lumbar (LPVS)
Figura 11. Espacio paravertebral lumbar
- Es un espacio en forma de cuña cerca de los forámenes intervertebrales o agujeros de conjunción por donde salen los nervios raquídeos lumbares .
- Contiene los nervios raquídeos lumbares, ramas de la arteria lumbar , y la venas lumbares ascendentes.
- Está limitado : a) anterolateralmente por el músculo psoas mayor - El músculo psoas mayor se compone de una parte anterior carnosa que forma la masa principal del músculo y una parte posterior accesoria delgada. Su mayor masa se origina en la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales y la parte accesoria se origina en la superficie anterior del proceso transverso .Las dos partes se fusionan para formar el músculo psoas mayor, excepto cerca de los cuerpos vertebrales, donde las dos partes están separadas por una delgada fascia dentro de la cual se encuentran las raíces de los nervios espinales lumbares y las venas lumbares ascendentes. b) medialmente por los cuerpos vertebrales de las las vértebras lumbares , los discos intervertebrales y los forámenes intervertebrales o agujeros de conjunción con su contenido ; y c) posteriormente por las apófisis transversas las las vértebras lumbares y los ligamentos que se interponen entre los procesos transversos contiguos.
- A diferencia del espacio paravertebral torácico, que contiene tejido adiposo, el espacio paravertebral lumbar está ocupado principalmente por el músculo psoas mayor.
- El espacio paravertebral lumbar se continúa: a) lateralmente : con el compartimento del psoas ; b) medialmente con el espacio epidural lumbar a través de los agujeros de conjunción y con el espacio paravertebral contralateral a través de la fascia prevertebral
- Estos ramos son la diana terapéutica de: 1) Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares (como el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal o Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía caudal ; 2) El bloqueo del compartimento del psoas ó bloqueo paravertebral lumbar
B.-Ramo posterior del nervio lumbar (o también llamado ramo dorsal )
- Es la rama posterior del tronco común y mucho más delgada que el ramo anterior.
- A la salida del foramen se dirige hacia atrás y se divide en: 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos - reseñar el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos ; b) así como las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior ( ver más en facetas lumbares : inervación ) ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna -, por la rama lateral . )
- Importante : En la descripción inicial de este ramo posterior realizada por Bogduk se describen dos ramas: una medial y una lateral 7; sin embargo, años más tarde, el mismo autor describe tres ramas que se originan del ramo primario dorsal: medial, intermedia y lateral
- Especificaciones de los ramos que surgen del ramo posterior del nervio lumbar :
1) En caso de los nervios espinales lumbares L1-L4 :
Figura 11. Vista lateral izquierda de las vértebras lumbares (modificado de 3 ) Se aprecia el recorrido de la rama medial del ramo posterior. En su trayecto dicho nervio transcurre en el túnel formado por el ligamento mamiloaccesorio
I.-Ramo medial del ramo posterior del nervio lumbar
- La rama medial discurre dorsocaudalmente a lo largo de la raíz de la apófisis transversa de la vértebra lumbar, continúa en la misma dirección pasando acostada sobre un surco, formado de la unión entre la raíz de la apófisis articular superior de la vertebra y la base de la apófisis de la vértebra. En esta región, el nervio se une al periostio por una capa de tejido conectivo que recubre la apófisis articular superior de la vértebra y la apófisis articular transversa de la vértebra. Frente al borde caudal de la articulación zigoapofisaria lumbar , la rama cruza medialmente a través de una ranura entre la apófisis accesoria y la apófisis mamilar, que transcurre sobre un túnel formado por un ligamento puente entre estos dos accidentes óseos, llamado ligamento mamiloaccesorio, conducto que mantiene el curso proximal de la rama medial en una relación constante con el hueso
- Este ligamento se encuentra osificado aproximadamente en un 10% en la región lumbar, lo cual puede interferir con algunas técnicas
de denervación percutánea o conducir a un atrapamiento del nervio y, así,
originar dolor lumbar. Esta osificación es más común en L5 (20%), seguido de L4 (10 %) y en L3 (4 %)
- Este ligamento se encuentra osificado aproximadamente en un 10% en la región lumbar, lo cual puede interferir con algunas técnicas
- Más allá del ligamento mamiloaccesorio, la rama medial corre en sentido medial y caudal a través de la lámina vertebral, y alcanza la faceta lumbar, donde finaliza su recorrido y se divide en tres ramas terminales: una rama ascendente, una rama transversa y una rama descendente. Estas inervan la región anterior de la apófisis articular inferior y la parte inferior de la faceta lumbar por la cual giran a su alrededor músculos multifidus y la región interespinosa.
- Finalmente, una extensión del tronco principal de la rama medial produce ramas finas en la región subcutánea que abastecen a la región cutánea cerca de la línea media. La estrecha región de la piel en la línea media es de suministro bilateral
II.-Ramo intermedio del ramo posterior del nervio lumbar
- La rama intermedia corre dorsocaudalmente posterior al espacio intertransverso, distribuye sus fibras hacia el longisimus del dorso - es la columna intermedia del músculo erector de la columna y, finalmente, envía un patrón variable de ramas que suministran una amplia zona cutánea lateral a la línea media 8
III.-Ramo lateral del ramo posterior del nervio lumbar
- La rama lateral cruza subyacentemente la apófisis transversa (aproximadamente frente a la apófisis accesoria), continúa un curso sinuoso caudal, lateral y dorsalmente, y sus fibras van hacia el músculo iliocostal (al cual inerva) y que emerge a través del borde dorsolateral del músculo para convertirse en el nervio cutáneo, para llevar a la zona más lateral de la columna vertebral y posterior de la cadera ( = nervios cluneales superiores )
-->Los nervios cluneales superiores son nervios puramente sensitivos que derivan de la rama posterior del nervio raquídeo torácicos T12 y las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1-L2-L3 . Trayecto : Abandonan la columna vertebral a la altura de la unión toracolumbar. Atraviesan el músculo psoas mayor y los músculos de la pared abdominal posterior en un plano posterior a la columna lumbar transcurriendo posteriormente por la cara posterior del músculo cuadrado lumbar en el plano entre éste y la fascia toracolumbar dirigiéndose hacia la cresta ilíaca A unos 7cm lateral a la línea media de la columna lumbar cruza perpendicularmente la cresta ilíaca. Desde aquí, pasa al área cutánea superficial que tapiza el músculo glúteo mayor. Función : Es responsable de la inervación sensitiva del área de la cresta iliaca posterior y de la parte superior de las nalgas9. Esta distribución explica la clínica secundaria a afectación de este nervio debido al atrapamiento del ramo medio del nervio cluneal superior a su paso por un canal osteofibroso en el espacio formado entre la cresta ilíaca y la fascia toracolumbar, o con menos frecuencia, por lesión iatrogénica tras la obtención de injerto óseo autólogo a nivel de la cresta ilíaca posterior para cualquier procedimiento (ejm. fusión espinal lumbar ) .
2) En caso del nervio espinal lumbar L5
- El ramo primario dorsal de L5 es más grande que las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1-L4.
- Este ramo se ubica en la parte superior de la fisura ósea en la unión entre el ala y la región posterior de la apófisis articular del sacro.
- Cerca de la parte inferior de la apófisis articular, el nervio se ramifica en una rama medial y otra lateral.
a.-La rama medial surge frente de la esquina inferolateral de la base de la articulación zigoapofisaria lumbar, se devuelve para cursar alrededor de la porción caudal de la articulación lumbosacra a la cual inerva y, finalmente, termina en la región muscular de los músculos multifidus
b.-La rama lateral inerva las fibras del longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna - que surgen de la cara medial del segmento dorsal de la cresta iliaca, y algunos autores describen una anastomosis con la rama dorsal del nervio raquídeo sacro S1
- Las ramificaciones periféricas de los ramos posteriores del nervio lumbar se distribuyen en la piel comprendida en la zona lumbar baja y posterior de la cadera
Figura 13. Áreas de distribución sensitiva de las ramas cutáneas posteriores de los nervios espinales lumbares
- La división entre el ramo medial y el ramo lateral se produce justo antes que el ramo lateral pase ventralmente el ligamento intertransverso ( LIT ) . Este punto servirá de referencia para abordar ecográficamente ambas ramas : el ramo medial justo medialmente al mismo ( Ejm: para el bloqueo de las facetas lumbares y el ramo lateral - visible en ocasiones - en su posición profunda y lateral ( ejm: para el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) )
Figura 14. Articulación facetaria lumbar La faceta lumbar - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar - es una articulación entre el proceso articular superior de la vértebra lumbar inferior y el proceso articular inferior de la vértebra lumbar superior que se encuentra entre los arcos vertebrales. Son articulaciones sinoviales que poseen cartílago hialino, membrana sinovial, cápsula articular fibrosa y espacio articular con una capacidad de volumen de 1?3ml . Su inervación depende de la rama medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos , teniendo cada articulación al menos dos niveles sensoriales : la rama medial del nivel correspondiente y del nivel inmediatamente superior. Dicha rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular de la faceta y la apófisis transversa y está fijado por un pequeño ligamento (MAL). En el caso de L5 esta rama está constantemente localizada entre el pilar articular superior de S1 y el ala del sacro.
C.-Ramos meníngeos (también conocidos como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos
- Son una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral;
D.-Ramos comunicantes
- Son ramos que establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive. (Reseñar: del tronco simpático se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo sus fibras nerviosas carecen de mielina. Este ramo conecta con el nervio espinal y es más proximal que el ramo comincante blanco. Las fibras del ramo comunicante gris son las que se distribuyen por medio del nervio raquídeo hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores de los pelos - es decir, son vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - );
Exploración de los nervios raquídeos lumbares
Vídeo : Evaluación clínica de los nervios raquídeos lumbares - Dr Nail Ebraheim
Tabla 1. Valoración neurológica correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
Nervio raquídeo lumbar | Sensibilidad | Motora | Reflejos |
L1 | Pliegue inguinal | Músculo Psoas | --- |
L2 | Cara anterior del muslo | Músculo Psoas | --- |
L3 | Región anterior de la rodilla | Músculo cuadríceps | Rotuliano |
L4 | Cara medial pierna y tobillo | Músculo tibial anterior | Rotuliano |
L5 | Cara Anteroexterna y dorso pie | Músculo extensor del 1º dedo | Gemelos , Tibial posterior |
Tabla 2. Síntomas de afectación radicular correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
Nervio raquídeo lumbar |
Localización problema ( foramen afectado ) |
Déficit sensitivo | Déficit Motor | Reflejo alterado |
L4 | LIV-LV | Cara medial pierna y tobillo | Extensión de la rodilla | Rotuliano |
L5 | LV-SI |
Cara Anteroexterna y dorso pie 1º dedo |
Dorsiflexión pie Extensión 1º dedo |
Puede afectar al reflejo aquíleo |
( S1) | SI-SII |
Cara posterior muslo y pierna 5º dedo planta pie |
Flexión plantar pie | Reflejo aquíleo |
Tabla 3. Movilidad articular dependiente de los ramos anteriores (ventrales) de los nervios lumbares en la extremidad superior
Figura 15 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior.
- Nervios raquídeos lumbares L1, L2, L3 : Explorar la flexión de cadera (músculo psoas) y área sensitiva de la cara anterior del muslo.
- Nervios raquídeos lumbares L2, L3, L4: Explorar la extensión de la rodilla con el paciente sentado (músculo cuádriceps) y la aducción de la cadera (músculo aductores).
-
Nervio raquídeo lumbar L4 . Explorar flexión dorsal e inversión del pie (músculo tibial anterior), área sensitiva de la cara
interna de la pierna y reflejo patelar. -
Nervio raquídeo lumbar L5. Explorar la flexión dorsal del primer dedo, pedir al paciente que camine sobre sus talones
(músculo extensor propio del 1.er dedo, glúteo mediano y extensores comunes de los dedos) y área sensitiva de la cara externa de la pierna y dorso del pie.
Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares : ver Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares
Los nervios raquídeos lumbares son la diana terapéutica de una serie de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor como son :
1.-En caso de actuar sobre los ramos ventrales de los nervios raquídeos lumbares (forman el plexo lumbar)
- Bloqueos nerviosos como 1) El bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) o bloqueo del plexo lumbar vía posterior ; 2) El bloqueo del plexo lumbosacro ; 3) Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares
- Radiofrecuencia como 1) La radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares con catéter epidural ( acceso caudal ) ; 2) la radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares mediante acceso percutáneo
- Neuroestimulación como la estimulación de la raíz nerviosa (NRS) o estimulación de los ganglios de la raíz dorsal
2.- En caso de actuar sobre los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares
- Bloqueos nerviosos como 1) los bloqueos facetarios lumbares (más específicamente los bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares ; 2) El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block )
- Radiofrecuencia como la radiofrecuencia de las facetas lumbares
3.-Las técnicas epidurales lumbares
4.-.-El bloqueo intradural
5.-El bloqueo del compartimento del psoas ó bloqueo paravertebral lumbar
Referencias bibliográficas del artículo
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- Ecografía paravertebral lumbar y consideraciones para el bloqueo del plexo lumbar guiado por ecografía , por Manoj K. Karmakar
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Última actualización el 30/03/2023