Neuroestimulación medular (EM o SCS )

Para la realización de la neuroestimulación medular es preciso conocer aspectos anatómicos relacionados  con:  1) la  columna vertebral  ( en  especial  la   columna  lumbar   por  ser  el  lugar  de abordaje más habitual para  la  punción)  ; 2.-El espacio epidural espinal  ; 3.-La médula espinal: 

1.- La columna lumbar. Habitualmente el abordaje del espacio epidural espinal se realiza a nivel de la columna  lumbar   inferior a  la terminación de la médula espinal. Lo habitual es acceder a este espacio mediante un técnica paramedial oblicua. En estos  casos la aguja debe penetrar en el espacio epidural posterior  en la línea media, ya que el espacio es más ancho en este punto y es menor el riesgo de punción de las venas epidurales, las arterias raquídeas o las raíces lumbares  que se encuentran en la parte lateral del espacio epidural   Para alcanzar este espacio , la aguja debe atravesar la piel y el tejido cutáneo. 

Figura 1. Espacio  interlaminar o interespinoso.

Figura 2.  Estructuras atravesadas  a la  hora  de  acceder  al  espacio epidural espinal   a nivel  de la   columna  lumbar   mediante un  abordaje paramedial : piel-tejido celular subcutáneo (TCS)- lig. supraespinoso-  lig. interespinoso- lig. amarillo- espacio epidural posterior 

2.-El espacio epidural espinal.  . Es  el  espacio meníngeo  espinal  localizado por encima de la duramadre espinal. Se extiende desde la base del cráneo hasta el  hiato sacrococcígeo , cerrado por la membrana sacrococcígea.

Figura 3 .  Espacio  epidural  espinal .  El espacio epidural espinal es el espacio meníngeo espinal  localizado por encima de la duramadre espinal. Se extiende desde la base del cráneo hasta el hiato sacrococcígeo y  la membrana sacrococcígea. Límites: El espacio epidural discurre a lo largo del conducto vertebral; termina superiormente en el foramen magno; lateralmente, en los forámenes intervertebrales, donde la duramadre espinal se adhiere al periostio que rodea cada abertura; e inferiormente, donde el hiato del sacro queda sellado por el ligamento sacrococcígeo  . Está limitado : a) posteriormente:  por el   ligamento  amarillo   y por la superficie anterior de la lámina, b) anteriormente :   por el ligamento  longitudinal posterior  que descansa sobre el cuerpo vertebral l y los  discos intervertebrales,c)  lateralmente :  por los pedículos y los  agujeros de conjunción  . Forma : Tiene una forma generalmente cilíndrica que presenta expansiones laterales a nivel de los agujeros de conjunción.  Zonas :    Se puede dividir en tres zonas:  1)   El espacio epidural anterior es el más pequeño de los tres debido a que la  duramadre espinal, en algunos segmentos, está unida al ligamento longitudinal posterior. Está ocupado por gran cantidad de venas epidurales formando el plexo venoso y una mínima cantidad de grasa epidural. Su límite anterior es el ligamento longitudinal posterior que descansa sobre el cuerpo vertebral y los discos. 2) El espacio epidural lateral está ocupado por tejido laxo, tejido conectivo y una menor cantidad de grasa que en los otros dos espacios. Por este espacio discurre la salida de las raíces nerviosas de los  nervios  espinales  hasta su salida por los agujeros de conjunción.  3)  El espacio  epidural posterior:  limitado   por la parte posterior por el  ligamento  amarillo , las superficies anteriores de las láminas y las apófisis articulares. Tamaño :  Es estrecho por su parte anterior ( por la proximidad  de la duramadre y la superficie  anterior del canal vertebral) . Su anchura aumenta en la posterior de arriba abajo y lejos de los engrosamientos medulares ( 1 a 1,5 mm a nivel del espacio C5-C6 ; 2,5 a 3 mm a nivel T6 ,  5 a 6 mm a nivel de L2-L3 ) .  Contenido  :  El espacio epidural presenta zonas con un espacio real ocupado por : 1)  grasa  ;  2)  arterias :  proceden    de las  arterias  segmentarias  que  atraviesan  los  los  agujeros  intervertebrales.  Se  dividen  en  arterias  radiculares  anteriores  y posteriores   y  discurren  junto  a las  raíces  nerviosas  para  anstomosarse  y  formar  las  arterias  medular  anterior  y  posterior ;  3)   venas : ocupan  un gran  volumen  del  espacio  epidural  . Son más prominentes en la parte lateral  y  anterior  del espacio .Garantizan  el  retorno  venoso  desde las  vértebras  , la   médula espinal  y las  meninges espinales    .   Estas venas carecen de válvulas (  esto  hace  que las  fluctuaciones  de la  presión  toracoabdominal  repercuta  directamente   en  el  espacio  epidural  ) .Comunican  con la  circulación  sistémica  por  medio  de las  venas  ilíacas internas  ,  las  venas  intercostales   y  vertebrales  y las  venas  ácigos  . Comunican   directamente con las venas intracraneales . Forman  los plexos   venosos   vertebrales  internos  .    Volumen  : Su volumen , 80 a 100 ml , desciende cuando se produce una congestión de los plexos nerviosos raquídeos consecuente con un aumento de la presión  abdominal. Características :  1)  Su  anatomía puede estar influida por la edad y las enfermedades ;  2)   Existencia  de  una presión subatmosférica, o negativa en el interior del espacio epidural. Esta depresión es de gran importancia para la localización del espacio epidural   en el  bloqueo epidural  .  Esta  presión   está  influida  por  :  a) el nivel de punción y  la postura    ;  b) la edad  ;  c) la compresión de la vena cava inferior    ; 3) La compliance del espacio peridural durante  la inyección   .  El aumento   de presión  varía  según la  edad    :  con   los  jóvenes  se obtiene un  aumento  brusco    pero  débil   y  se normaliza  con  mucha  rapidez  (  en unos  30  seg  )   ;  en los mayores   , la  evolución   es  diferente  , con un  aumento   más importante  y  una  reducción  más progresiva  hasta una  meseta  que persiste  varios minutos    .   Parece ser   que  la extensión de la una solución  es tanto más importante cuánto más alta sea la presión peridural residual en  el  espacio  epidural  .

3.-La médula espinal:  La médula espinal es un centro de procesamiento de señales dolorosas y por lo tanto una diana perfecta para los fármacos empleados en el tratamiento del dolor. La ventaja de la administración espinal de fármacos radica en la posibilidad de alcanzar altas concentraciones del mismo en el sitio de acción con menor necesidad de dosis respecto a otras vías de administración. Todo ello conduciría a un mejor control sintomático con menor incidencia de efectos secundarios asociados, pudiendo afirmar que los dispositivos de administración espinal de fármacos permiten una mejora de la calidad de vida de los pacientes con un incremento en sus niveles de satisfacción 1, 2

Figura 4. Médula  espinal  La  médula espinal es un cordón nervioso, blanco y cilíndrico  protegido por las  vértebras  , sus ligamentos y músculos asociados, las meninges espinales  y el  líquido cefalorraquídeo .  Es la vía principal de información que conecta el encéfalo  y el  sistema nervioso periférico  .   Funcionalmente la médula se considera formada por 31 segmentos medulares, dispuestos uno sobre otro a lo largo de toda su longitud, correspondiendo cada uno con un par de nervios espinales  que están unidos a la médula por una raíz anterior motora, y otra posterior sensitiva, uno a cada lado de la médula . Situación , límites , relaciones . El límite superior de la médula espinal se establece en el lugar donde se continúa con la médula oblongada (bulbo raquídeo). Se sitúa inmediatamente caudal a la decusación piramidal. Este límite se ubica a la altura del foramen magno del hueso occipital, del arco anterior del atlas  y del  diente del axis . El límite inferior corresponde al vértice del cono medular. En el adulto, este extremo se encuentra a nivel del disco intervertebral   entre la primera y segunda vértebra lumbar. Esta localización está relacionada con la estatura del individuo. La prolongación caudal del cono medular se denomina filum terminal de la médula espinal. La extremidad distal se fija en la  segunda vértebra coccígea . La médula espinal sigue aproximadamente las curvaturas del conducto vertebral de la columna vertebral que la contiene. Presenta una curvatura cervical, cóncava hacia atrás y una curvatura torácica, cóncava hacia adelante. Las diferentes porciones de la médula espinal varían en tamaño, forma y en la disposición de la sustancia gris de la médula espinal y la sustancia blanca de la médula espinal. La médula espinal se relaciona directamente con las meninges  que la envuelven y el espacio subaracnoideo que ellas contienen.  Alrededor de las meninges se encuentra el  espacio epidural y, rodeando el contenido de este espacio, se ubican las paredes del conducto vertebral.   Extensión:  Tiene una longitud de 42-45 cm y se extiende desde el foramen magno del hueso occipital  hasta las vértebras lumbares  LI  ó LII . Sin embargo, su extremo inferior, que se adelgaza progresivamente, el cono medular, puede finalizar a un nivel alto, incluso en la  vértebra torácica   T XII, o bajo, en la vértebras lumbares  LIII . Así pues, la médula espinal ocupa sólo los dos tercios superiores del conducto vertebral. Forma :  La médula espinal  tiene una forma cilíndrica en los segmentos cervical superior y lumbar, mientras que es ovoide con un diámetro transverso mayor que el anverso en los segmentos cervical superior y torácico. La médula es asimétrica en casi 75% de los seres humanos, siendo el lado derecho el más grande en el 75% de las asimetrías. Tal asimetría se debe a la presencia de más fibras del fascículo corticospinal descendente en el lado más grande.   La médula  presenta  2 engrosamientos, uno cervical y otro lumbosacro:  1º)   'C4' a 'T1' :  intumescencia cervical:  la mayor parte de los ramos anteriores de los nervios espinales  que emergen a estos niveles constituyen el plexo nervioso braquial  que inervan  los miembros superiores;  2º) ´T11´ a 'S1'  : intumescencia lumbosacra:  se extiende desde el segmento medular T11 hasta S1  ;   Por debajo de este nivel, la médula se va adelgazando y constituye el cono medular. Los ramos anteriores de los nervios espinales que surgen a partir de este abultamiento componen el plexo lumbar  y el plexo sacro , que inervan el miembro inferior..   Caras  :  La médula espinal posee cuatro caras: una cara anterior, dos caras laterales y una cara posterior. La cara anterior en la línea media presenta la cisura media anterior y limita lateralmente por los surcos colaterales anteriores, que son los orígenes aparentes de las raíces nerviosas motoras o eferentes de los nervios espinales y que además la separa de las caras laterales.  Partes:   La médula  espinal se  divide en 4  regiones principales :  cervical , torácica , lumbar y sacra  . La porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales constituye un segmento de la médula espinal que se corresponde con los nervios espinales  que surgen de él.  Hay ocho segmentos cervicales, doce torácicos, cinco lumbares, cinco sacros y de uno a tres coccígeos, existiendo una disparidad de longitud entre la columna vertebral y la médula condiciona, que los segmentos medulares no coincidan numéricamente con las vértebras situadas al mismo nivel, salvo a nivel cervical alto, existiendo un nivel de diferencia en región. Los  segmentos de la médula espinal  se  numeran por los puntos de salida de sus  nervios  espinales asociados  ( *  Recordar:  no necesariamente existe una  correlación  numérica con el elemento esqueletico asociado ) . Fijación  :   La médula espinal está fijada al bulbo raquídeo por arriba con su continuidad con el bulbo, en su parte media por medio de prolongaciones conjuntivas para adherirse a la duramadre, aletas en las raíces de los  nervios  espinales como dependencias de la piamadre espinal, constituyendo ambos tipos de prolongaciones los ligamentos dentados. En el extremo inferior por una prolongación de la duramadre espinal que envuelve al filum terminal, fijándose hasta la base del cóccix.  

• El objetivo de la colocación  de un neuroestimulador medular es implantar unos electrodos en el espacio epidural posterior  a nivel torácico o cervical en un nivel apropiado con el fin de  buscar el alivio  del dolor  mediante estimulación eléctrica directa sobre los cordones medulares posteriores

Tabla 1 . Lugar de  punción y   colocación de la punta del electrodo  en función  de la localización del dolor  a la  hora  de implantar un neuroestimulador medular 

Posición del paciente

• El paciente se suele colocar en decúbito prono .con una almohada debajo de su abdomen para favorecer la flexión ventral de la columna y facilitar el paso del electrodo.     . 

Figura  1.  Colocación del paciente para colocación de un neuroestimulador medular .  El paciente se coloca en decúbito prono

Preparación del paciente 

• Previa  a la  realización de la técnica  es esencial una  correcta  evaluación y selección del paciente . 
  • Generalidades  : Ver EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE SUSCEPTIBLE DE REALIZACIÓN DE UNA TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
  • Especificaciones  :  

1.- Cumplimiento de criterios de selección del paciente para  realización de  neuroestimulación medular : 

• Para respaldar la toma de decisiones sobre la idoneidad  de  implantar  un  neuroestimulador medular se ha desarrollado una herramienta educativa de salud electrónica3. :  Herramienta  para  derivación y selección adecuadas  de los pacientes  para la implantación de un neuroestimulador medular 

2.- Realización de una evaluación psicológica 

• .Las razones por las que se plantea la necesidad de evaluar el perfil psicológico del paciente tributario de un sistema implantable de neuromodulación son diversas4, y entre otras, se ha destacado el componente multidimensional del dolor configurado por dimensiones tanto sensoriales como emocionales y cognitivas. Asimismo se ha subrayado la necesidad de adaptación personal que requiere este tipo de técnicas invasivas, adaptación necesaria para el éxito terapéutico, delimitado por las expectativas satisfechas y por los criterios con que el paciente tributario de estos sistemas delimita su calidad de vida. Por último es indudable la necesaria adherencia terapéutica para el mantenimiento del sistema una vez implantado, sistema de un alto coste económico para los servicios sanitarios.
• Tras la valoración psicológica tendríamos tres posibles situaciones;

1.-NO APTO: Esta decisión se tomará cuando exista alguna variable distorsionadora del posible beneficio terapéutico y que se considere irresoluble. Este criterio debe utilizarse cuando existe plena seguridad de que dichas variables distorsionadoras no pueden revocarse con algún tipo de intervención

2- NO APTO TEMPORALMENTE: Esta decisión se tomará cuando se considere que el perfil del paciente puede ser cambiado o modulado mediante intervención, tanto del equipo médico como del psicológico. El porcentaje de pacientes que pueden beneficiarse de esta situación es de alrededor del 35% de los pacientes evaluados inicialmente.

3- APTO PARA EL IMPLANTE: Además del análisis de las variables biomédicas que pueden involucrarse en su proceso, esta decisión se fundamenta en la valoración multidisciplinar del paciente y en implicación del mismo en la toma de decisiones

3.-Aceptación por parte de la familia y del paciente . Tiene que existir una buen a colaboración familiar . Es requisito fundamental , ya que en el caso contrario,  pueden  plantearse problemas , puesto que estos sistemas requieren  una serie de cuidados y atenciones que deben de asumirlos los familiares del paciente.

4.-Firma del consentimiento informado   :  Ver  CI IMPLANTE NEUROESTIMULADOR EPIDURAL.pdf

5.-Solicitud de una analítica general  (hemograma, pruebas de coagulación y proteinograma ).

6.-Valoración  de  pruebas complementarias de imagen 

•  Es necesaria  exploración radiológica simple de columna lumbar  para  detectar dificultades  de  acceso  a la hora de realizar la punción 
• Por otra parte  una RMN de columna lumbar puede detectar  diferencias individuales en la anatomía de la médula espinal como  que el cono medular se localice en el nivel vertebral LI o en LII  (esta información  es  útil para optimizar la colocación del electrodo). Asimismo la  RMN  de columna puede detectar problemas que contraindiquen  su colocación  (ejm  la  estenosis cervical con mielopatía previa implica que se  tenga que realizar una  descompresión quirúrgica de la estenosis previo al implante ) .

7.-Preparación del paciente  

• Es un procedimiento de alto riesgo de complicaciones hemorrágicas Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
• Ayuno > 6 horas a excepción de su medicación habitual.
• Antibióticos profilácticos: administración de antibiótico endovenoso media hora antes del procedimiento según la flora nosocomial hospitalaria de cada centro.

• En el  momento de  realizar  la técnica se deben considerar varios aspectos previa a la decisión de dónde implantar el generador.

1) El generador debe colocarse lejos de puntos de referencia óseos, como las costillas torácicas inferiores  o  la cresta ilíaca, para evitar molestias en el paciente. También del cinturón  si se  elige la nalga o zona abdominal 

2) Si el paciente duerme de lado  la bomba suele  colocarse  en el  lado  contralateral  del que suele dormir.

3) En la mayoría de los pacientes, la bomba se coloca quirúrgicamente en el cuadrante inferior izquierdo o derecho del abdomen

Figura 1.-Colocación del generador modificado de 5 ) La colocación del generador se relaciona con la estética, los puntos de referencia óseos, la forma del cuerpo, la mano dominante del paciente, el lugar donde el paciente usa su ropa y las articulaciones movilidad .

• Preparación del paciente en el  quirófano: 

1.-Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles

• La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.6, 7
• En  relación  a  qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción la hora  de realizar bloqueos nerviosos perimedulares   8. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 

2.-Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.

3.-Monitorización estándar.

4.-Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

5.-Profilaxis antibiótica  con cefazolina  (1g  iv  si el paciente  pesa menos de 80 Kg  y  2  g  sin  pesa más de 80 kg 9)  La profilaxis ha demostrado ser una intervención eficaz para prevenir la infección posoperatoria de la herida, independientemente de la cirugía tipo, disminuyendo la incidencia de infecciones de heridas  un 50%10. La profilaxis debe realizarse media  hora antes de la cirugía  o 2 horas  antes de la incisión quirúrgica  si  es necesaria  vancomicina ( en  caso  de alrgia  a  betalactámicos ) .

6.-Para la medicación preoperatoria, utilizar las recomendaciones estándar de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) para la sedación consciente.

7.-El procedimiento  se puede  realizar  bajo  anestesia  local  (infiltración   zona punción y colocación generador)   o  general  (  en el  caso  de  la  anestesia general  se suele   evitar uso  de   relajantes  ) .  Se prefiere que el paciente esté despierto y colaborador durante la prueba para expresar si la cobertura de la parestesia producida por el sistema la nota en la zona dolorida (requisito imprescindible para el éxito de la terapia)

General

• Paños, gasas y guantes estériles 
• Agujas subcutánea e intramuscular 
• Jeringas de medicación 
• Agujas de cargar 
• Rotulador de piel (opcional).
• Aparato de  radioscopia : Se emplea localizar el espacio  epidural y  colocar la punta del catéter intratecal
• Material quirúrgico : Bisturí,  pinzas , suturas  , separadores

Específico para el procedimiento

Cánula para introducción  electrodos epidurales  

• Debe de permitir una fácil introducción  y debe de evitar la lesión del sistema nervioso

Jeringa de baja resistencia

• Para localización del espacio epidural utilizando jeringa de baja resistencia

Hilo guía

Electrodos epidurales y fiadores

• Los electrodos percutáneos tienen varios polos (los más usados cuatripolar u octopolar)

Herramientas de tunelización 

Tunelizador

• Para paso de  electrodos  hacia  el  generador  a través de la pared abdominal .

Extensiones percutáneas (para la fase de prueba)

Cable de prueba,

Generador implantable ( para la fase definitiva ) 

• --

• Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (ejm : lidocaína  1 % ) y  realización  del  bloqueo intradural 
• Suero salino para  realización  de la  técnica de pérdida de resistencia
• Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  
• Antibiótico .
• Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el apartado de sustancias a  administrar .

La implantación de un neuroestimulador de la médula espinal requiere realizar una serie de medidas previa , durante y  después del procedimiento    

 Tabla  1 .  Vía  clínica  relacionada con el  implante de un neuroestimulador de la médula espinal 

I.-Antes de la colocación quirúrgica del implante 

• Ver el   apartado  de preparación del paciente  

II.-Durante la colocación quirúrgica del implante 

• El procedimiento debe realizarse por 2 especialistas mínimo; uno de los cuales debe ser un anestesiólogo reglado
• El acceso al espacio epidural espinal generalmente se intenta en la zona de la columna  lumbar   inferior a la terminación de la médula espinal  Sin embargo, si los factores técnicos hacen que el procedimiento sea imposible por debajo de la terminación del cordón, puede ser en ocasiones necesario  acceder  más  cefálicamente aunque  hay  peligro  real  de  lesión  médula espinal

1. En  caso  de   abordaje  del espacio  epidural lumbar  :  ver Técnica epidural lumbar interlaminar
2. En  caso  de   abordaje  del espacio  epidural torácico  :  ver Técnica epidural torácica interlaminar

• Los electrodos epidurales que estimulan los cordones posteriores medulares para tratamiento del dolor crónico pueden situarse en diferentes localizaciones dependiendo del área corporal dolorida (cervical, dorsal) .

Tabla 1 . Lugar de  punción y   colocación de la punta del electrodo  en función  de la localización del dolor  a la  hora  de implantar un neuroestimulador medular 

• Durante  la implantación  se  realiza  pruebas  de neuroestimulación 

III.-Posterior la colocación  quirúrgica del implante

• Tras  programar  el  generador  y pautar  analgesia el paciente se  da  de  alta  a  domicilio
• Reposo relativo  en 5-7 días para evitar dehiscencias de suturas.
• Valoración  a los  7   y  14  días  de la eficacia  analgésica y  revisión de herida quirúrgica   
• Vigilar complicaciones tempranas post implante