Opioides en el dolor postoperatorio

Los opioides,  fármacos analgésicos  de referencia en el  tratamiento farmacológico del dolor agudo  y el tratamiento farmacológico del dolor crónico   , son sustancias caracterizadas por su afinidad a los receptores opioides e implicados en el control del dolor - tanto por una acción central como periférica - al atenuar la transducción  y la  transmisión de la señal dolorosa. A diferencia de los antiinflamatorios no esteroideos ( AINEs)  su potencia es dependiente de la dosis.

Como regla general se utilizan en el tratamiento del dolor postoperatorio agonistas puros pues proporcionan una analgesia dosisdependiente. En estos casos, el aumento de dosis se procede en función del dolor experimentado y la aparición de los efectos adversos. 

Con estos fármacos se obtiene una analgesia postoperatoria eficaz sin bloqueo motor. Como ventaja asociada la estabilidad cardiovascular es un elemento sobresaliente. No obstante, puede verse alterado en diversas circunstancias : a) La depresión respiratoria se acompaña, con frecuencia, de hipotensión y taquicardia. ; b) la disminución del tono simpático a nivel del SNC y un aumento del tono parasimpático por estimulación dorsal del vago pueden inducir hipotensiones y bradicardias ?esta clínica puede ser representativa de una analgesia eficaz-; c) la administración de ciertos opioides? antagonistas mixtos o la meperidina- inducen taquicardias por su efecto simpaticomimético o depresión miocárdica.

Existen diferentes  representantes y criterios para elegir el opioide más adecuado en este tipo de dolor 

I.-En el  caso  de  utilizarse por  vías  sistémicas 

•  Para conocer cuál es la mejor opción ver  elección de un fármaco analgésico en el dolor postoperatorio  .  Una vez  elegido  hay que  aplicar  unas  pautas  de  administración  en función de la vía de administración  ( ver  dosis y pautas analgésicas según la vía de administración en dolor agudo  ) y  equipotencia  (ver  opioides : conversión de las vías y dosis equianalgésicas) . Aun  así  conviene recordar que : 1) El tramadol tiene un riesgo un menor de depresión respiratoria y deterioro  de la función motora gastrointestinal que otros opioides a dosis equianalgésicas (U) ; 2) Dosis  altas de meperidina pueden crear fenómenos de excitación  con sequedad de boca , desasosiego , aumento de la actividad muscular, fenómenos delirantes con desorientación , alucinaciones y , ocasionalmente, convulsiones.También puede ser cardiotóxica; 3) Las dosis altas de metadona pueden prolongar el intervalo QT. Asimismo, cuando se comparan diferentes opioides las diferencias entre la latencia y duración del efecto vienen determinadas habitualmente por la vía de administración o por la formulación y no por el principio activo. Este último aspecto es importante de especificar pues la latencia de acción puede ser de especial relevancia en caso que se necesite una analgesia de rescate  o en dolores agudos. Así, en el caso de la vía intravenosa, son pequeñas las diferencias en el comienzo de acción (2 minutos ) entre diferentes opioides. Cuando se usa la vía intramuscular, las sustancias más liposolubles se caracterizan por ser las que tienen la latancia más corta (20 minutos). Las formulaciones de liberación retardada pueden tardar 2-4 horas en hacer efecto. En cuanto a la duración del efecto son las formulaciones de liberación retardada, la vía subcutánea,las infusiones intravenosas, o las administraciones neuroaxiales  las que se prefieren en caso de obtener efectos de más de 4-6 horas.
• La obtención del equilibrio entre analgesia y efectos adversos se realiza mediante la titulación del efecto ya que las dosis necesarias en farmacología clínica y las obtenidas experimentalmente son diferentes -ejm: la aparición de depresión respiratoria en estudios con voluntarios aparece con dosis menores que en pacientes con dolor agudo. Asimismo, las dosis de opioides necesarias para aliviar el dolor varían de una persona a otra.-  ejm : la dosis de morfina necesaria para el alivio del dolor posoperatorio después de una cirugía similar puede variar cinco veces entre los individuos y la dosis necesaria en una etapa definida del dolor por cáncer (el tiempo de conversión del paso II al paso III en la escala del dolor de la OMS) varía tres veces- .  Para ello  se administra una dosis de carga (una dosis inicial basada en la dosis más baja recomendada) y se  valora la intensidad del dolor. Si no se logra la supresión del dolor o su disminución a intensidad leve, se administra una dosis adicional más baja (mitad de la dosis anterior). Una nueva valoración nos indicará si es necesario más fármaco y administrandootra dosis aún menor (un cuarto de la dosis previa) y así sucesivamente hasta alcanzar el efecto deseado). La titulación evita la aparición de efectos adversos y permite alcanzar una analgesia de calidad. El mantenimiento consiste en conservar los niveles séricos de opioide suficientes para mantener el equilibrio entre analgesia  y efectos secundarios

II.-En el  caso  de  utilizarse a través de  vías perineurales 

• Los  opioides son fármacos que  ocasionalmente se agregan en los  bloqueos nerviosos  periféricos   (ver  opioides como adyuvantes en los bloqueos nerviosos periféricos ) y en los  bloqueos paravertebrales   (  ver  sustancias administradas a través de los bloqueos paravertebrales  )  a los  anestésicos locales en un intento de mejorar la analgesia  sin aumentar el bloqueo motor en base a la existencia de receptores específicos de sustancias relacionadas con la modulación endógena de nuestro organismo). No  obstante su  eficacia  analgésica  es controvertida por lo que  no  se  se pueden  recomendar en este momento 
• Los  opioides sí  son   fármacos   empleados  habitualmente  en los  bloqueos nerviosos perimedulares    (  ver opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio ,  ver Oopioides intradurales para el tratamiento del dolor postoperatorio  )  tras  haberse evidenciado  que su aplicación   produce analgesia en  base  a que se unen a receptores específicos ubicados en el sistema nervioso central y reproducen los efectos de los péptidos opioides endógenos ( encefalinas y betaendorfinas) que modulan en sentido inhibitorio la nocicepción  .  Este efecto se  produce  a unas dosis menores que  las  utilizadas por  vías sistémicas   y  no se asocia  a un bloqueo  simpático  ni  a una afectación motora y / o sensorial.( excepción la meperidina ).

Su eficacia analgésica varía en diferentes situaciones: 1.- La eficacia es mayor en el dolor nociceptivo. 2.- El control del dolor visceral requiere mayores cantidades que el de tipo somático para mostrar eficacia; 3.-Hay dolores, fundamentalmente de carácter neuropático, que son  resistentes  la  acción  analgésica del opioide.

A pesar de la amplia gama de beneficios asociados al uso de los opioides en el dolor postoperatorio, los opioides tienen un perfil de efectos adversos que puede retrasar la recuperación funcional del paciente. En este sentido, los opioides poseen un índice terapéutico relativamente pequeño. Ello implica que para obtener un ligero incremento en la analgesia se pueden producir efectos indeseables. La causa reside en la multiplicidad de receptores opioides y a su amplia distribución. Representantes de estos efectos son la depresión respiratoria, las náuseas y/o vómitos postoperatorios, el prurito, el estreñimiento, la retención urinaria y el temblor. Es importante reseñar que, independientemente de su afinidad por los receptores, todos los opioides a dosis equianalgésicas producen un mismo grado de depresión respiratoria, euforia, náuseas, vómitos, espasmo biliar y estreñimiento. A ello hay que añadir que el uso de los opioides prescritos durante y después de la cirugía pueden desencadenar el uso a largo plazo en pacientes, independientemente de si son o no tolerantes a los opioides, si toman opioides regularmente antes de la cirugía o si alguna vez han estado expuestos a opioides en el pasado, fenómenos de tolerancia y dependencia  así  como  a la aparición de hiperalgesia inducida por opioides  incluso a las dosis prescritas. Estos últimos fenómenos  ha hecho  que  en la  actualidad  se cuestione  el  uso  de los  opioides en el período peroperatorio .

Como precauciones a considerar al prescribir opiodes considerar:

I.-En el  caso  de  utilizarse por  vías  sistémicas   1) No combinar diferentes opioides en el control del dolor postoperatorio. La administración conjunta de agonistas puros (morfina, fentanil, tramadol) con agonistas parciales (buprenorfina) y/o agonistas-antagonistas (pentazocina) puede implicar  abstinencia o resistencia al dolor al competir en la interacción con el receptor ;  2) Es preferible aumentar el número de tomas que aumentar dosis por toma, dado que esta última pauta es más tóxica; 3) Extremar las precauciones en pacientes en extremos de la vida y en determinadas patologías ? Ejm: pacientes con escasa reserva respiratoria , insuficiencia renal, insuficiencia hepática-; 4) Viguilar posibles interacciones  con  otro tipo  de fármacos  (Ejm :  los  hipnóticos, los anticomiciales y los antidepresivos tricíclicos potencian los efectos depresores del SNC); 5) Para evitar la depresión respiratoria los opioides no deben ajustarse únicamente a escalas de dolor unidimensionales, deben evitarse los opioides de liberación retardada, para los pacientes que no han recibido opioides, las dosis iniciales de opioides deben basarse en la edad del paciente y debe haber una evaluación regular del nivel de sedación; 6) Debido a  que el uso de preparaciones de opiodes de liberación retardada es uno de los factores de riesgo relacionados con el uso de opioides tras la cirugía no se recomienda emplearlos como parte integral de la recuperación mejorada después de la cirugía; 7) El uso de opioides debe restringirse a los primeros días del postoperatorio en la medida de lo posible (uno de los factores de riesgo a considerar en el uso persistente de opioides tras la cirugía es la duración de la prescripción de opioides -pero, curiosamente, no la dosis-).

II.-En el  caso  de  utilizarse a través de  vías perineurales 

• La aparición de efectos indeseables se correlaciona con la migración rostral del opioide  en el  líquido cefalorraquídeo ( con la morfina este efecto es dosisdependiente y de curso predecible ) . En los opioides liposolubles hay que  añadir   el de la absorción  por  vasos  y  afectación supraespinal . De ellas destaca la depresión  respiratora  - principal limitante de la utilización  d eopioides -  . Otros  son el prurito - La causa del prurito no se comprende claramente, pero puede reflejar alteraciones en el procesamiento de los nervios espinal y trigémino.- , las náuseas y/o vómitos -  relacionada con la activación de los quimiorreceptores en el tronco del encéfalo- , el  estreñimiento -  con una duración similar a la producida por  los opioides sistémicos-  y la  retención utinaria  - más  frecuente que  se produzca  tras  adm   perimedular  del opioide  que por  vía parenteral  -
• Su acción termina cuando el opioide se elimina del espacio perimedular. Las principales vías de depuración de los opioides administrados por vía epidural son a través de la rápida absorción vascular o mediante la lenta difusión rostral en el LCR con eliminación en las granulaciones aracnoideas. Por tanto, los opioides lipofílicos tienen un inicio de acción rápido pero una duración limitada.