Osteoartrosis

La osteoartrosis (OA), también conocida como osteoartritis, artrosis o artropatía degenerativa, es la enfermedad articular más común a nivel mundial. Se calcula que puede afectar al 10% de los hombres y al 18% de las mujeres mayores de 60 años  .  Más  específicamente   es un desorden mecánico y dinámico multifactorial de la articulación, inducido por mediadores enzimáticos, que comprende diferentes fases y fenotipos, dando como resultado la pérdida del cartílago articular, esclerosis del hueso subcondral, formación de osteofitos y quistes subcondrales, que puede afectar a uno o más de los tres compartimentos articulares  y en donde el dolor es la característica clínica más importante, asociándose frecuentemente a un trastorno de sensibilización central y periférica1

Los criterios  clínicos  de  la  artrosis  propuestos por el Colegio Americano de Reumatología son los que se exponen en la tabla 1 

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la artrosis .  VSG: velocidad de sedimentación globular; OA: osteoartrosis; MCF: metacarpofalángicas: IFD: interfalángica distal. *10 áreas articulares: segunda y tercera interfalángica proximal; segunda y tercera interfalángica distal y primera carpometacarpiana de ambas manos. 

La artrosis se clasifica según:

I.-La existencia de antecedentes o factores causales (primaria o secundaria)

Tabla 2 . Clasificación de la artrosis

II.-La articulación afecta y su localización dentro de la articulación (de cadera y polar superior, de rodilla y patelofemoral o generalizada)

III.-La clínica o la radiografía (inflamatoria o erosiva). 

•  La mayoría de los estudios utilizan la escala de WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Se trata de un índice para evaluar actividad subjetiva de la enfermedad en pacientes diagnosticados de artrosis. Contiene 24 ítems agrupados en tres escalas: dolor (0-20), rigidez (0-8), capacidad funcional (0-68). Cada ítem se contesta con una escala tipo verbal de cinco niveles que se codifican: ninguno = 0; poco = 1; bastante = 2; mucho = 3; muchísimo = 4. El rango de respuesta varía entre 0 y 982
• Para la evaluación de pruebas de imagen se utiliza la clasificación radiológica de Kellgren y Lawrence, que va desde el grado 0 donde no existen signos de artrosis hasta el IV donde la afectación es grave

Tabla 3.  Clasificación radiológica de la osteoartitis (Kellgren y Lawrence)  3

IV.-La importancia de los osteofitos y los cambios subcondrales (hipertrófica o atrófica)

La  artrosis   puede  afectar  a diversas  articulaciones  . De entre  ellas las articulaciones más afectadas son las manos, las rodillas y las caderas. 

1.-Artrosis de cadera

• Ocurre por igual en hombres que en mujeres, y frecuentemente es de localización única.
• El síntoma principal es el dolor mecánico que se localiza en la ingle y se irradia a la cara anterior del muslo hasta la rodilla. En ocasiones, se presenta el dolor de localización posterior en glúteo y cara posterior o interna del muslo.
• El dolor puede ser intenso y crear gran limitación funcional (limitación para atarse los zapatos, ponerse las medias o los calcetines). La rigidez es habitual tras los períodos de reposo.
• A la exploración existe una disminución importante de la movilidad pasiva, especialmente en la flexión y abducción.
• Puede observarse atrofia del cuádriceps y glúteos. En fases avanzadas, la pelvis bascula hacia el lado sano cuando el paciente se apoya en el lado enfermo, y puede observarse hiperordosis compensadora.
• La evolución puede ser variable, existiendo casos estables muchos años, mientras que otros requerirán rápidamente cirugía

2.- Artrosis de rodillas

• Suele ser más frecuente en mujeres y se asocia a obesidad.
• El síntoma principal es el dolor mecánico, con rigidez, crepitación e impotencia funcional, tanto más severa cuanto más avanzada está la enfermedad.
• Según donde se localice la afectación, el dolor será global, en los lados o en zona posterior si se centra en el compartimento femorotibial, y si se centra en la zona femoropatelar el dolor se producirá al bajar o subir escaleras, arrodillarse..
•  A veces pueden existir bloqueos por la presencia de algún cuerpo libre intraarticular.
• En la exploración existe dolor y limitación en la flexión, desplazamiento rotuliano y tumefacción articular.
• Conviene constatar la presencia de varo o valgo.
• Un signo constante en fases avanzadas es la atrofia del cuádriceps y una actitud en flexión más o menos importante 

Se ha estimado que 1/3 de los individuos mayores de 35 años presentan algún signo de artrosis, con una prevalencia que aumenta con la edad. En la población general española la prevalencia de la artrosis en cualquier articulación es del 24%. La artrosis de manos y rodillas es más común en mujeres, mientras que la prevalencia de la artrosis de cadera es similar en ambos sexos. En España la prevalencia de la artrosis de manos en las mujeres es del 9,3% y en los hombres del 2,4%. En los mayores de 50 años, estas cifras ascienden al 20% en las mujeres y al 6% en los hombres. Las mujeres de edades entre 70 y 89 años desarrollan artrosis de rodilla sintomática aproximadamente un 1% por año

Factores de riesgo 4

• Dependiendo de la articulación afectada, los factores son distintos, y se puede diferenciar entre una susceptibilidad generalizada, como la edad, osteoporosis, herencia, sexo y obesidad, y los factores locales de la articulación, como traumatismos, alteraciones anatómicas de la articulación y la ocupación laboral que tuviera el paciente

1.-Edad  : Se ha encontrado un marcado incremento en la frecuencia de artrosis grave en la edad avanzada. La correlación no es lineal, y el incremento es exponencial a partir de los 50 años. El mecanismo que provoca la asociación entre el envejecimiento y la artrosis es poco conocido. Entre los posibles factores, se incluyen pequeños cambios anatómicos de las articulaciones y alteraciones biomecánicas o bioquímicas en el cartílago articular que comprometen las propiedades mecánicas del cartílago

2.-Osteoporosis : Se ha observado que los pacientes con mayor densidad mineral ósea tienen un riesgo más elevado de padecer artrosis. Por ello, se ha postulado que una masa ósea reducida puede incrementar la capacidad ósea de absorción de las vibraciones del hueso yuxtaarticular y proteger así al cartílago articular

3.-Genética : Hay influencia genética, principalmente en la artrosis de pequeñas articulaciones. Aparentemente, también existe un gen autosómico en relación con el sexo y de prevalencia en mujeres.

4.-Sexo   La incidencia es mayor en la población femenina, sino que también es más intensa y afecta a más articulaciones. El patrón topográfico muestra diferencias, ya que en hombres es más frecuente la afectación de las metacarpofalángicas y la cadera, y en mujeres, las interfalángicas distales y las rodillas.

5.-Obesidad  . Son numerosos los estudios que defienden la relación entre obesidad y artrosis de rodilla. Sin embargo  se conocen todavía los mecanismos por los que la obesidad podría favorecer la aparición de artrosis. Existen al menos tres teorías: la hipótesis más aceptada es que el sobrepeso aumenta la presión realizada sobre una articulación, y esto puede inducir la rotura del cartílago, pero esta teoría no explicaría la probable relación entre obesidad y OA de manos

6.-Ocupación y actividad Se ha demostrado, asimismo, la asociación de la artrosis de rodilla con el trabajo que exige prolongadas y repetidas flexiones de esta articulación

7.-Factores nutricionales Existen pruebas de que los condrocitos producen diversos radicales de oxígeno y que el deterioro oxidativo puede ser relevante. Por este motivo se postula que moléculas antioxidantes, como las vitaminas C, E y D, son beneficiosas en la artrosis

La OA es el resultado de la pérdida de la función articular como consecuencia de la rotura del cartílago articular. Aunque la degradación del cartílago articular es el evento central en la patogénesis de la artrosis, otros tejidos, como el sinovial o el hueso subcondral, participan en el inicio y desarrollo de esta patología. El resultado final es una destrucción acelerada de la matriz por enzimas procedentes de los condrocitos y de las células sinoviales, seguida por alteraciones en los sistemas de reparación del cartílago . En la patogenia participan los siguientes factores:

I.-Factores mecánicos Las articulaciones que soportan carga están sometidas a presiones repetidas y localizadas. Aunque una de las funciones de los tejidos periarticulares y del hueso subcondral es la de disipar la energía en las articulaciones de carga, algunas fuerzas mecánicas son transmitidas al cartílago.

II.-Mecanismos enzimáticos Los grupos de enzimas que desarrollan una función esencial en la OA son las metaloproteasas y las serinoproteasas.

III.-El tejido sinovial Se ha demostrado la inflamación del tejido sinovial en la artrosis y su participación en la destrucción del cartílago articular y en la cronificación de esta patología articular

En esta patología  los mecanismos para el inicio y la progresión no se conocen bien. Hay consenso en que la OA es una enfermedad no sólo del cartílago, sino también de la articulación en su conjunto, vista como un órgano complejo interfuncional en el que el hueso subcondral tiene un papel clave en el origen y la progresión de la enfermedad. En este sentido, se ha demostrado que existe una relación directa entre el hueso subcondral y el cartílago, por donde podrían pasar citoquinas proinflamatorias y factores de crecimiento liberados durante el proceso de remodelación ósea inducida por traumatismos, sobrecarga y otros factores5. Esas moléculas con actividad biológica alcanzarían, mediante esta vía, el cartílago articular superpuesto y alterarían los procesos de reparación del cartílago y del hueso afectados, conduciendo finalmente a la progresión de la enfermedad6. 

El origen del dolor en la artrosis no es totalmente conocido. La inflamación puede estar presente y puede causar dolor debido a la estimulación directa de las fibras nociceptivas aferentes primarias o por sensibilizar a estas fibras nerviosas a estímulos mecánicos o químicos. Además, el dolor tiene un componente central, y situaciones como la ansiedad, la depresión y el aislamiento social pueden influir en la percepción del dolo

Hoy sabemos que la etiopatogenia y las manifestaciones clínicas de la artrosis no son iguales en todas las articulaciones. La artrosis de la columna es diferente a la artrosis que afecta a las articulaciones de las extremidades. Los recientes avances en la etiopatogenia de la artrosis han conseguido que el tratamiento evolucione y sufra importantes cambios. 

• Es una enfermedad crónica no autoinmune en la que se produce un desgaste progresivo e irreversible de las articulaciones.

Las alteraciones estructurales se concentran en la disminución del grosor del cartílago hialino articular, hasta que ocurre la destrucción y la esclerosis del hueso subcondral, con formación de osteofitos marginales.

Dolor

• El dolor es el síntoma más frecuente y se localiza en la articulación afectada.
• Inicialmente el dolor se desencadena con el uso de la articulación, mejorando con el reposo.
• A medida que progresa la enfermedad, el dolor es más continuo, apareciendo en reposo e incluso por la noche interfiriendo con el sueño.
• No existe siempre una correlación entre la intensidad del dolor y el grado de daño estructural articular; la correlación más estrecha es en la artrosis de cadera seguida de la rodilla, siendo peor en la mano y en las apófisis espinosas de la columna.
• El origen del dolor en los pacientes con artrosis es multifactorial, dependiendo tanto de estructuras articulares como periarticulares.
• Entre las causas del dolor están: ? Incremento en la presión intraósea secundario a una obstrucción intravenosa. ? Estiramiento periostal secundario a la formación de osteofitos. ? Microfracturas subcondrales. ? Hipertrofia sinovial que origina inflamación. ? Distensión capsular, distensiones ligamentosas y contracturas musculares

Rigidez articular

• La rigidez es otro de los síntomas característicos de la artrosis; aparece después de un período de inactividad y puede existir también rigidez matutina.
• La duración de la rigidez es siempre corta en el tiempo, esto la diferencia de la rigidez de las enfermedades inflamatorias. En la artrosis de rodilla, por ejemplo, es menor de 30 minutos.

Incapacidad funcional

• La incapacidad funcional es una consecuencia importante de la artrosis, hasta el punto de que es la principal causa de incapacidad en ancianos.

• Puede ocurrir en cualquier articulación pero, generalmente, suele afectar las manos, las rodillas, las caderas o la columna.
• Además de dolor intermitente en la articulación, no se presentan otros síntomas en el resto del cuerpo.

Las complicaciones que puede sufrir una articulación artrósica pueden ser de distinto origen

1.- Inflamatorio: la más frecuente es la artritis por microcristales que, en ocasiones, se origina por la asociación con la condrocalcinosis crónica o la pseudogota.

2.-Infeccioso por bacterias grampositivas, principalmente por Staphylococcus aureus.

El diagnóstico de estas dos complicaciones se debe sospechar cuando aparece importante y continuo dolor articular que se acompaña de datos inflamatorios articulares, como derrame sinovial y calor local.

3.- Traumatológico: la presencia de meniscopatía degenerativa y la osteocondritis

• Ver el apartado  de clínica 

• La crepitación ósea al movimiento activo y pasivo de la articulación es un signo característico; se aprecia en todo el rango de movimiento de la articulación.
• Puede existir dolor con la presión a lo largo de toda la línea articular y periarticular.
• Es frecuente encontrarse una disminución del rango de movimiento articular.
• Puede encontrarse, en ocasiones, un incremento de temperatura en la articulación afectada con diversos grados de derrame articular.
• En los casos en los que la OA está muy avanzada, existe deformidad, aunque es infrecuente encontrar inestabilidad articular. En estadios avanzados puede existir atrofia muscular periarticular debido al desuso o a una inhibición refleja de la contracción muscular 

Laboratorio 

• Las pruebas de laboratorio clásicas para el estudio de las enfermedades reumáticas son normales en los pacientes con artrosis. En ocasiones, puede existir una velocidad de sedimentación globular moderadamente elevada y el factor reumatoide puede ser positivo a título bajo; sin embargo, ambos supuestos no excluyen el diagnóstico de una artrosis en los ancianos. El 20% de personas sanas ancianas pueden tener el factor reumatoide positivo a título bajo y la velocidad de sedimentación globular levemente incrementada por la edad. Aunque no existe en la actualidad ningún marcador serológico o en el líquido sinovial de los pacientes con artrosis que permita hacer un diagnóstico o un seguimiento de la misma, se están realizando importantes avances en el estudio de los denominados marcadores biológicos de la artrosis que registran la actividad de un proceso biológico fisiológico o patológico. En el caso de la artrosis, es importante que los marcadores biológicos sean específicos del cartílago, o al menos tan específicos como sea posible (colágeno tipo II y proteoglicanos como el agrecano). Estos marcadores se pueden determinar en suero, en orina o en líquido sinovial 

Radiología

• Los criterios radiológicos para la clasificación de la artrosis de rodilla se basan en la presencia de osteofitos radiológicos. En el estudio radiológico se debe realizar una radiografía anteroposterior y lateral de ambas rodillas en carga. Los signos clásicos radiológicos son: disminución del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral, quistes, anormalidades del contorno óseo y luxaciones articulares.
• El sistema de graduación de los cambios radiológicos más utilizado es el desarrollado por Kelle gren y Lawrence en 1957

Ecografía  y RMN

• Permiten valorar la presencia de derrame articular, el grosor del cartílago y la presencia de patología periarticular. Desde el punto de vista clínico no está justificado realizar una ecografía o resonancia magnética para el diagnóstico de artrosis, pero estas dos técnicas pueden ser de ayuda para descartar otras patologías asociadas

Análisis del líquido sinovial

• El líquido sinovial presenta características no «inflamatorias»; es viscoso, no turbio y el número de células es inferior a 2.000/mm. Siempre se debe observar con el microscopio de luz polarizada para descartar la presencia de cristales, fundamentalmente de pirofosfato cálcico dihidratado.

En el diagnóstico diferencial de la artrosis existen, básicamente, dos objetivos a perseguir: descartar la presencia de una enfermedad inflamatoria e identificar aquellos pacientes que presentan una artrosis secundaria 

Tabla 2 . Clasificación de la artrosis

La artrosis es una enfermedad crónica, con una evolución y curso variables, que depende de diversas circunstancias. Una de las más importantes es si se ha realizado un diagnóstico o un tratamiento precoz de la enfermedad, asI como de su localización

En la actualidad  hay biomarcadores que predicen una peor evolución de la artrosis. Precisamente, una de las áreas en la que más se está investigando es predecir el pronóstico de esta patología

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Debe ser individualizado y ajustarse a la articulación afectada. Los objetivos del tratamiento de la artrosis son: 1)  Controlar la sintomatología. 2) Mantener la función articular. 3) Reducir al máximo la progresión de la artrosis

De acuerdo a estos objetivos, el tratamiento de la artrosis se puede clasificar en dos grandes grupos terapéuticos:

1)  Tratamientos modificadores del síntoma, que son aquellas opciones terapéuticas (farmacológicas o no) que reducen la sintomatología (el dolor) del paciente.

2) Tratamientos modificadores de estructura, que son aquellas opciones terapéuticas capaces de reducir, frenar o revertir la destrucción del cartílago articular

Desafortunadamente, en la actualidad no existe un tratamiento para la artrosis avanzada y, en muchas ocasiones, necesitan remplazamiento con prótesis articulares, las cuales no están exentas de riesgos para los pacientes y, además, no todos los pacientes son candidatos para cirugía, como los pacientes con alto riesgo para la anestesia o tolerar procedimientos quirúrgicos prolongados.

Existen varios documentos o guías donde se intenta plasmar, de una forma práctica, el tratamiento integral de la artrosis.  Una  de ellas  es propuesta por  la EULAR (European League Against Rheumatism) . La SER (Sociedad Española de Reumatología) ha editado una guía de tratamiento sintomático de la artrosis de rodilla, donde se expone una propuesta del tratamiento de la artrosis