Pautas analgésicas de anestésicos locales a través de los bloqueos intradurales en dolor agudo

Última actualización el 12/12/2020

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Introducción

Dentro  de las pautas y dosis analgésicas según vía de administración en dolor agudo  es importante considerar la de los anestésicos locales intradurales a administrar con el fin de obtener un bloqueo intradural en el dolor agudo (ejm: a la hora de realizar una cirugía o en la analgesia intradural en el dolor postoperatorio).

Los anestésicos locales intradurales producen una analgesia selectiva, con  afectación motora , vegetativa y sensorial. En el caso del  tratamiento farmacológico del dolor agudo se busca un control efectivo del dolor con la mínima afectación simpática y motora

Cabe reseñar : 

Contenido del artículo

1.-Dosis  empleadas  para  la  realización de un procedimiento quirúrgico  (  En  estos  casos la  analgesia intradural en el dolor postoperatorio es una continuación de la técnica que se ha utilizado para la anestesia quirúrgica)

Tabla 1. Dosis empleadas en procedimientos quirúrgicos y efecto dosis-respuesta de los anestésicos locales intradurales ( modificado  de 1 ) 

Anestésico local

(a) 

Concentración utilizada

 Dosis 

(b) 

Bloqueo completo

( min) 

Pico del  bloqueo

Duración del bloqueo sensitivo Duración del bloqueo motor Tiempo desde realización  bloqueo a alta del paciente  % éxito anestésico
Latencia corta, potencia intermedia, duración corta Clorprocaína (1)  1-3% 20-40-60 mg 10 min   45-60 min      
Latencia corta, potencia intermedia, duración corta Lidocaína (2)

2% 

(Para conseguir un efecto anestésico se utilizan concentraciones de  2%-5%.

Para conseguir un efecto analgésico se utilizan concentraciones de 1%-1,5% )

30 mg 15 min         0
40 mg T4 (T2-T10) 130± 26  93±24 178±34 90
60 mg T3 (T2-T10) 162±32 128±31 216±33 90
80 mg T3 ( T1-T7 )  170±24 142±32 236±46 97
Prilocaína (3)   2-5% 50 mg  15 min T6( T1-T10)  128±38 165±37 253±55 100
Articaína (4)  2-3% 72- 84 mg  10-15  min  T4 (T2-T10)  80-120 min      

Mepivacaína  (5) 

2% -4% 30 15 min T9 (T2?L5) 158 (32) 116±38 180 ±34 72
45 T6 (T2?T12) 182 (38) 142±37 191±29 100
60 T5 (T2?L1) 203 (36) 168±36 203 ±35 100
Latencia mayor, potencia mayor, duración larga

Bupivacaína ( 6) 

 0,5 %

(Para conseguir un efecto anestésico se utilizan concentraciones 0.25 - 0.75%. Para cesárea se recomienda concentración al 0.5%.

( Para  conseguir analgesia en obstetricioa se utilizan concentraciones de  0.125 - 0.25% )

(Para conseguir un efecto analgésico de 0.625 -  0.25% ) 

* Contraindicada uso de bupivacaína 0,75%

5

15-20 min

T5 (T4-T7)

123±27 50±20 181±30 75
7,5 T8 (T4-T11) 144 ±25 75 ±24 202±28 100
10 T8 (T6-T10) 194 ±26 100±24 260±30 100
Levobupivacaína (7) 

Ídem bupivacaína 

Ropivacaína 

 (8) 

 

0,5-0,75 % 

8

15-20 min

T9 (T4?L1)

130±27 107 ±25 165±45 63
10 T8 (T4?L2) 152±44 135 ±31 174±38 83
12 T8 (T4?L1) 176 ±42 162±37 199 ±52 93
14-15 T9 (T3?L1) 192 ±48 189±44 233 ±52 100

 

(a)   Para la elección del anestésico local intradural   cuando se realiza un procedimiento quirúrgico  se han de tener en cuenta una serie  de  consejos sobre la administración de anestésicos locales intradurales para el tratamiento del dolor postoperatorio

(b)  La dosis es el factor que  más influye en la duración del efecto  del   anestésico local intradural

(1)Clorprocaína 

  • La cloroprocaína es un anestésico local de tipo éster sintetizado a partir de la procaína, 2,5 más potente que ésta. A diferencia de los anestésicos locales amida, que se someten a metabolismo hepático, los tipo ésteres son metabolizados por pseudocolinesterasa plasmática
  • La cloroprocaína cayó en desgracia para la anestesia espinal debido a la potencial neurotoxicidad23 . Sin embargo, la documentación de los efectos secundarios neurológicos con lidocaína ha llevado a un interés renovado por el uso de cloroprocaína como  sustituto de la lidocaína intratecal para procedimientos breves y la posibilidad de disponer de una presentación isobara sin aditivos (adecuada para la anestesia intradural) y por su tiempo de acción tan corto4.

  • Ventajas  en comparación con  otros anestéscos locales :  El rápido metabolismo de la cloroprocaína le confiere un beneficio de seguridad en el caso de una inyección intravascular involuntaria. Otra ventaja es su rápido inicio de acción, que comienza a los pocos minutos después de la inyección neuroaxial
  • Inconvenientes   en comparación con  otros AL : 1) Produce un bloqueo motor sin las características diferenciales de la bupivacaína o ropivacaína por esa razón, no es el anestésico local preferido para proporcionar analgesia epidural en obstetricia.  2) Su breve duración de acción requiere de una dosificación frecuente en intervalos de 30 a 45 minutos.3)  La neurotoxicidad después de la inyección intratecal de las antiguas formulaciones 2-cloroprocaína reveló que este último fenómeno puede haber sido debido a un conservante, en lugar de la droga en sí, aunque esta explicación ha sido cuestionada. Las formulaciones actuales son sin conservantes5.

  • En referencia a la dosis :
    •  Varios estudios sobre su uso en cirugía ambulatoria hallaron una dosis de 40 mg adecuada para la mayoría de las cirugías y con muy buenos tiempos de recuperación67
    •  En un informe retrospectivo en 503 pacientes ambulatorios, el uso de cloroprocaína (20 - 60 mg) 8 se asoció a la clorprocaína con el tiempo más corto para la deambulación (107 min) en comparación con la lidocaína y la bupivacaína. No se reportaron SNT. Los autores afirman que han realizado más de 4.000 anestésicos espinales con cloroprocaína sin secuelas neurológicas importantes y sólo cuatro casos documentados de SNT.
    • Estudios de dosis efectivas revelaron que con 30 mg la duración de la analgesia era insuficiente para una cirugía que dure 60 minutos, mientras que el tiempo para completar la resolución del bloqueo se prolongó significativamente con 50 mg, lo que sugiere que 40 mg podría, probablemente, ser una dosis óptima en cirugía ambulatoria9.
    • Al comparar la clorprocaína con una de las opciones más usadas clásicamente en anestesia intradural ambulatoria (7,5 mg de bupivacaína hiperbárica), Lacasse y cols. encontraron que el tiempo de regresión completa del bloqueo fue mucho más rápido con clorprocaína (146 vs 329 min) así como el tiempo de alta (277 vs 353 min). Sólo se encontró un caso de LNT por grupo10 
    • Goldblum y Atchabahian 11trataron de resumir los datos: 30 mg de cloroprocaína para la cirugía hasta 40 - 60 min, 40 a 45 mg por 45 a 70 minutos, y 60 mg de 60 a 90 min.

(2 ) Lidocaína 

  • La lidocaína se ha utilizado para anestesias intradurales de corta duración. No obstante,muchos anestesiólogos han abandonado su uso rutinario por la vía intratecal debido a su poder neurotóxico y la posibilidad de síndrome de irritación transitoria de las raíces posteriores (ITRP), aún con soluciones diluidas al 2.5%, 2% y 0.5%, al igual que casos de cauda equina. Estos datos son aún muy controvertidos, aunque numerosas investigaciones clínicas han demostrado que la lidocaína es el factor más importante en el desarrollo de ITRP, el cual puede presentarse hasta en el 20% de los pacientes ambulatorios1213
  • Debido al alto riesgo de síntomas neurológicos transitorios que son independientes de la dosis administrada, se ha abandonado la administración espinal de lidocaína1415
  • En  referencia a la dosis : 
    • La  adminitración de  50 mg  de lidocaína hiperbárica provoca un  bloqueo  sensorial cuya  altura  varía  de  T3 a T916
    • La duración  de la  anestesia  quirúrgica  para la  realización  de una  artroscopia  de rodilla  después  de la  inyección  de  75  mg  de lidocaína  hiperbárica  puede oscilar   en  un  rango  de  60-115 min17
    • Si se  examina  la   lidocaína 2% IB a 40,60,80  mg en duración y recuperación  de  anestesia  intradural ,  se  ve   que  40  mg  ( =2  cc)  tienen  una  anestesia  adecuada  en el  90  %  casos ,  mientras  que los que  reciben  60  y  80  mg  la  tienen  en un 91 y  97  %  respectivamente . Con la  dosis  de  40  mg  se  consigue  un  nivel  T4  , y  con la dosis  de  60  y  80  mg ,  un  grado  de  T3 . La  duración  del  bloqueo  motor , así  como   del  sensorial  torácico  y lumbar  ,  es  significativamente  menor  en  el grupo de  40  mg  comparado  con  60  y  80  mg  . Los  índices  de  bloqueo  neural   se  resuelven  en  30 -40 min  antes  en el  grupo de  40 mg  . Los  tiempos  de inicio  de miccción,  sentarse  en una  silla  ,  toma  de líquidos  por  boca  y alta  son  30-  60 min  menores  en  el  grupo  de  40  mg , en comparac  a  60  y  80  mg .  7  pac   requirieron   suplementos epidurales (  3  en  cada  grupo  de  40  y  60  mg ,  y  1  en  el  grupo  de  80  mg ) , lo que  derivó  a una  tendencia    a presentar mayor  duración  del  bloqueo motor  y sensorial  así  como  a  retrasar  recuperación  anestésica18 

  • Es posible reducir la dosis de lidocaína hasta 30 - 15 mg, adicionando dosis bajas de opioides (fentanil 12.5 µg o sufentanil 10 µg) para facilitar la recuperación temprana en procedimientos breves perineales o pélvicos

(3) Prilocaína 

  • Es una amida con una potencia y duración similar a la lidocaína  pero con  menos neurotoxicidad  ( unas 40 veces menos tóxica) dentro  del  rango  de    40  -  70  mg  19 , 20,21
  • Este fármaco se comercializa en forma isobárica e hiperbárica   Una solución de prilocaína hiperbárica 2% contiene glucosa al 6% y tiene una densidad que oscila entre 1,024 y 1,027 g/g a 20ºC, lo que corresponde a un valor medio de la densidad de 1,021 a 37ºC, superior a la densidad del LCR a 37ºC. El proceso de fabricación pertinente garantiza la estabilidad del producto durante aproximadamente 5 años, pero por precaución se ha asignado al producto una estabilidad de 3 años a una temperatura de conservación no superior a 25ºC.
  • Después de la administración intratecal, la prilocaína es adecuada para los procedimientos quirúrgicos en los que sean necesarias 1-2 horas de anestesia. Por este motivo se propone como anestesia intradural en los casos de cirugía ambulatoria
  • Su  metabolito, la  toluidina, es peligroso por  crear  metahemoglobinemia  con  dosis  de  500 -  600  mg   (  por  esta  razón    no  uso  en  obstetricia  )   No obstante, esas dosis son muy superiores a las administradas para la anestesia intradural, que oscilan entre 10 y 125 mg.
  • Dosis de priloc al 5 %  = dosis de bupi x 5
  • En referencia a la dosis :
    • La dosis que se han utilizado para anestesia espinal entre 50 y 80 mg como soluciones simples o hiperbáricas. Black et al. 22compararon una dosis menor de la prilocaína (20 mg) más 20 microg de fentanilo frente a bupivacaína 7,5 mg más fentanilo 20 microg en 50 pacientes sometidos a artroscopia de rodilla ambulatoria. El tiempo en lograr el bloqueo sensorial máxima fue más corto con la prilocaína (11,3 vs 20 min) y la recuperación del bloqueo motor y sensitivo fue más rápido con la prilocaína (97 vs. 280 min) con un menor tiempo en alcanzar la micción espontánea. En comparación con articaína y bupivacaina, la prilocaina se asoció con menos hipotensión y no se recogió ningún caso de SNT
    • En un estudio con 120 pacientes se buscó la dosis óptima de prilocaína hiperbárica 2% ( 10,20 y 30 mgr) para la cirugía ambulatoria perianal ( bloqueo espinal en ?silla de montar?)23. No hubo problemas de hipotensión o bradicardia con estas pequeñas dosis de prilocaína. Como era de esperar, la extensión y duración del bloqueo aumentó dependiendo de la dosis. La mayoría de los pacientes fueron capaces de pasar de la mesa de operaciones a la camilla sin ayuda (sí o no) 38/0, 37/2 y 29/10 en los grupos de 10, 20 y 30 mg, respectivamente. Los autores concluyeron que 10 mg de prilocaína hiperbárica puede ser la dosis recomendada para la cirugía perianal de menos de 40 minutos de duración. Teniendo en cuenta que la duración media de la cirugía fue de 10 minutos, los autores sugieren repetir este estudio con pequeñas dosis de cloroprocaína o articaína hiperbárica o ambos (de una manera doble ciego). Este estudio muestra que incluso una dosis muy baja de prilocaína hiperbárica (10 mg) puede ser suficiente para la analgesia adecuada en la cirugía perianal (cuando se utiliza como bloqueo en ?silla de montar?) con mínimas consecuencias hemodinámicas.
    • Con el fin de estudiar las ventajas de la formulación hiperbárica frente a la prilocaína normal, en 2010 Camponovo y cols.24 publicaron un estudio prospectivo, simple ciego, aleatorizado, en un solo centro y de no inferioridad en el que investigaron la eficacia para inducir el bloqueo sensitivo hacia T10 de dos dosis intratecales diferentes de prilocaína hiperbárica 2% (60 y 40 mg) y de una dosis de prilocaína isobárica al 2% (60 mg) en pacientes ambulatorios sometidos a una intervención quirúrgica programada de corta duración (< 60 minutos). Tanto la dosis de 60 mg de prilocaína hiperbárica 2% como la de 40 mg indujeron un bloqueo sensitivo a nivel de la T10 con unos tiempos de inicio significativamente inferiores que con una dosis de 60 mg de la prilocaína normal al 2%. No se pudo probar que las dosis de 60 mg y de 40 mg de prilocaína hiperbárica 2% fueran inferiores a la dosis de 60 mg de prilocaína isobárica 2% cuando se compararon los tratamientos en términos de tiempo medio hasta alcanzar un bloqueo sensitivo a nivel de la T10. Además, la mediana de inicio de bloqueo sensitivo a nivel de la T10 fue inferior con las soluciones hiperbáricas que el tiempo de inicio de la solución normal: los pacientes a los que se les administró la formulación hiperbárica alcanzaron un bloqueo sensitivo a nivel de la T10 respectivamente 10 y 5 minutos antes que los pacientes a los que se les administró la solución isobárica. Con respecto a la recuperación de la anestesia intradural, los efectos de las soluciones hiperbáricas cesaron de una forma más rápida que los efectos de la solución normal. En concreto, la dosis de 40 mg de prilocaína hiperbárica 2% permitió una recuperación completa del bloqueo motor (es decir, tiempo hasta la deambulación no asistida) en 90 minutos en comparación con los 212 y 160 minutos en el grupo hiperbárico 60 y en el grupo normal
  •  La prilocaína se ha usado con éxito en dosis muy bajas para cirugía artroscópica de rodilla combinada con fentanilo (20 mg + 20 microg), manteniendo un perfil de recuperación mucho más favorable que el control con el que se comparaba (7,5 mg de bupivacaína + 20 microgg de fentanilo) y con una tasa de hipotensión mucho menor (32% vs 73%)25

(4) Articaína 

  • Aunque se utiliza principalmente para anestesia dental, se ha demostrado que es un agente útil para la anestesia oftálmica en concentraciones de 2 a 4%.  y para su uso por vía intradural
  • A diferencia de otros anestésicos locales de amida, la articaína contiene un anillo de tiofeno y un grupo éster adicional
  • Articaína proporciona una anestesia espinal de inicio más rápido y una duración más corta de bloqueo en comparación con bupivacaína o lidocaína26
  • En referencia a la dosis :
    •  En un estudio  de 100 pacientes sometidos a cirugía de hernia inguinal con anestesia espinal y articaína hiperbárica 3% SPA (72 mg)27, la adición de fentanilo intratecal 10 µg no afectó la duración bloqueo sensitivo y/o motor pero la demanda de analgésicos fue menor con el grupo de fentanilo  .
    • Otro estudio comparó articaína hiperbárica 84 mg con bupivacaína hiperbárica 7 mg más fentanilo 10 microg28. El tiempo necesario para conseguir bloqueo a nivel delmatoma T10 fue significativamente más rápido con articaína (4 vs 10 min), al igual que el tiempo medio hasta la recuperación del bloqueo sensorial (2,5 vs. 3 h). La propagación de bloqueo sensitivo fue significativamente mayor después de articaína, lo que obligó a mantener a los pacientes en posición antitrendelenburg para evitar una mayor propagación cefálica, mientras que el 85% de los pacientes del grupo de bupivacaína tuvo que ser colocado en posición cabeza abajo ( trendelenburg) a fin de mejorar difusión cafálica. La hipotensión fue más grave en el grupo de la articaína. No se recogió ninguna clínica de TNS bilateral , pero dos pacientes en el grupo articaína mostraron síntomas radiculares unilaterales transitorios. Los autores muestran su preocupación por el riesgo de grave y inmediata hipotensión y el carácter impredecible de los bloqueos espinales con articaina, aunque también abogan por su uso para anestesia espinal ambulatoria. Es de destacar que, como se señala en un comentario que acompaña al artículo, se debe seguir investigando en el riesgo de parestesias y síntomas radiculares tras la anestesia espinal con articaina.
    • Se compararon dosis crecientes de articaína (60 mg / 84 mg / 108 mg) para la cirugía de miembros inferiores. Las 2 dosis más altas expusieron a los pacientes a extensiones cervicales del bloqueo sensorial. Se registraron mayores incidencias de hipotensión, náuseas y vómitos con 108 mg, mientras que las duraciones medias de los bloqueos sensoriales y motores fueron similares a las registradas con dosis más bajas, 2,5 horas y 2 horas respectivamente. Con 60 mg, la extensión máxima de la bloqueo sensitivo se distribuyó alrededor del nivel de T4. Cuando la dosis se redujo a 50 mg, esta extensión se distribuyó alrededor del nivel de T10 y no se requirieron analgésicos intraoperatorios adicionales29.
    • Bachmann y cols. han comparado  la articaína hiperbárica (84 mg) con dosis bajas de bupivacaína hiperbárica (7 mg) + 10 microg de fentanilo, en cirugía ambulatoria de hernia inguinal30. La recuperación del bloqueo sensitivo fue muy rápida (150 min de media) y no se apreciaron casos de irritación transitoria  bilateral pero sí dos casos de sintomatología radicular unilateral.

(5)Mepivacaína

  • La mepivacaína, como la lidocaína, es un anestésico local amida de duración intermedia. En dosis equipotentes, la mepivacaína tiene una duración, en promedio, aproximadamente un 50% más larga que la de la lidocaína.
  • Es un anestésico local que se convirtión  en una buena alternativa a la lidocaína cuando se empezaron a poner de manifiesto los problemas que podían derivarse del uso de la lidocaína intradural .  No obstante ,   la publicación de algunos estudios que también referían una elevada incidencia de irritaciones transitorias radiculares  con mepivacaína31, hizo que pasara a un segundo lugar y se equiparara a la lidocaína
  • Puede  ser  un  fármaco  útil  cuando  la  adrenalina  está  contraindicada.
  • Este fármaco  se  ha comercializado  en la forma isobárica e  hiperbárica  (  La mepivacaína espinal en forma hiperbárica ha sido popular en Europa, donde se ha comercializado durante años como una solución al 4%.) 
  • En la revisión bibliográfica realizada por Foster JG32 no  se referencia ningún artículo relevante sobre mepivacaína y anestesia espinal. Esta aparente falta de interés en la mepivacaína podría estar relacionado con su supuesta alta incidencia de SNT de hasta el 30%3334
  • En referencia a la dosis :
    • Henschel et al 35realizaron un estudio de dosis-respuesta de mepivacaína intratecal simple (isobárica) en 159 pacientes con y sin adrenalina (epinefrina). Descubrieron que "la duración de la anestesia aumentaba con la dosis y variaba de 1 a más de 3 horas, con un promedio de más de 3 horas con la adición de epinefrina"
  • Eckert y Standl 36mezclaron mepivacaína 4% hiperbárica con bupivacaína 0.5% isobárica (densidad de la mezcla 1.015 a 37 ° C) y la compararon con bupivacaína 0.5% hiperbárica (densidad 1.021 a 37 ° C), logrando mejorar el tiempo de latencia y la duración anestésica hasta 3 h.
  • En un intento de favorecer su perfil para cirugía ambulatoria, la mepivacaína también se ha combinado de manera muy efectiva con fentanilo por vía intradural, permitiendo disminuir la dosis del AL y consiguiendo una deambulación precoz de los pacientes. Así  :  1) En esytudio de O´Donnell37 et al se compara 30mg de mepivacaína isobárica + 10 microg de fentanilo con 40 mg de mepivacaina isobárica para cirugía de rodilla. No se observó ningún caso de LNT, si bien el número de pacientes (17 por grupo) fue pequeño. La deambulación se obtuvo a los 176 min en el primer grupo (DE 40,3) frente a los 206 min (DE 31,4) del segundo   

  • Su  utilización  está  desaconsejada   en  obstetricia   en  base  a  su prolongado  metabolismo  en el  feto y  en  el  RN

     

(6) Bupivacaína 

  • Es el anestésico local de referencia cuando  se  busca  acción larga   y gran  potencia 
  • Es un AL tipo amida  racémico que contiene dos estereoisómeros, S- y R+, siendo este último el de mayor potencial de toxicidad
  • Efecto  anestésico38  : Latencia  de  20  min)  que lidocaína . 4  veces  más potente  que la  lidocaina . 2- 3  veces  más  duración  que la  lidocaína (duración  bupi  2-3 h).  Bloqueo  diferencial:  bloqueo  sensitivo, asociado o  no a un  bloqueo  motor  (debido  fundamentalmente  a la  mayor proporción,  a pH  fisiológico, de la  forma  ionizada, menos  difusible  en  las  fibras  motoras  A-  alfa -  con una  vaina   gruesa  de mielina  -  )
  • Al compararlo  con otros anestésicos 
    • 1)  En comparación con la levobupivacaína intradural  :  la levobupivacaína y la bupivacaína racémica tienen un perfil clínico y una relación de potencia similares39
    • 2)  En comparación con la  ropivacaína intratecal:  La ropivacaína  es  la mitad de potente que la bupivacaína40.
  • En referencia a la dosis :
    • Al  estudiar diferentes  dosis  ( 3,25  ,  7,5  ,  11,  25  mg  )  de  bupi  HB  en  voluntarios  sanos  Liu  et al    41  concluyen  que  7 ? 7,5  mg  de  bupi HB  son  necesarios para una IQ  en la  rodilla  de  1  h -  1h  30 ´  de  duración  , con un tiempo    hasta el  alta  de  3  h   .  La  razón  de   utilizar  dosis pequeñas  es evitar    el  bloqueo prolongado  del  detrusor  (  retención  urinaria  ) 
    • Es importante  recordar  que  es la  dosis absoluta   un  factor  más  importante  que el  volumen  de  solución  o  concentración  del  agente  a la hora  de  obtyener una antesias intradural  .  Así ,  se  ha  demostrado  que  en anestesia  intraquirúrgicas  , la  bupi  0,125  %   isobárica puede  ser   tan  efectiva  como  bupi 0,5  %    cuando  se  administra  una  dosis  total de  15  mg 42  . En  este  caso    se observan  diferencias  en la  altura  del bloqueo  sensitivo  (  más alto en   el  caso  de  adminisrtrar  12  ml  de  bupi 0,125  %    que  3  ml  de bupi  0,5 % ,  aunque  se  disipa   rápidamente  cuando   las parturientas  vuelven  a posición  supina   desde  el decúbito lateral  )  .   En relación  a este tema  otros  autores  han  encontrado  pequeñas  diferencias  en el comienzo    una  duración  del  bloqueo motor y  sensitivo  producido  por  15  mg    de  bupi 0,5  %   o   0,25 % 43 .  De  cualquier manera  no  está claro   si la  bupi diluída  es  tan  efectiva   que  la  bupi  HB  0,75  % cuando  la dosis  total  es pequeña  (  < 15  mg   )  , tal y  como se  emplea  en  cirugías   ambulatoria44
    • El estudio de Breebaart y cols.45comparó levobupivacaína 10 mg vs. ropivacaína 15 mg vs. lidocaína 60 intratecales, en su forma isobárica en pacientes ambulatorios sometidos a artroscopía y encontraron que no hubo diferencias significativas en cuanto a problemas urinarios; los enfermos que recibieron lidocaína pudieron orinar a los 245 min y completaron criterios de alta a los 265 min, 40 min antes de los que recibieron los AL levoisoméricos. No hubo diferencias entre ropivacaína y levobupivacaína
  • En un  intento  de  controlar la extensión del anestésico local en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y  optimizar el bloqueo según el procedimiento quirúrgico propuesto se comercializa la bupivacaína  en forma isobárica  e hiperbárica .En los  2  casos  , tanto la bupivacaína hiperbárica como la bupivacaína isobárica proporcionan una anestesia eficaz sin diferencias en la tasa de fracaso o los efectos adversos. No obstante , La formulación hiperbárica se asocia a una latencia  más corta , una duración menor de la actividad motora y sensitiva  y un bloquo más extenso  en comparación con la bupivacaína isobárica .46

El  bloqueo es de  mayor  duración  e intensidad  con  soluciones  IB    que  HB 

(6) Levobupivacaína 

  • Es es un  levoisómero de larga duración de acción, con un perfil clínico semejante a la mezcla racémica de bupivacaína, pero con menor espectro de toxicidad47
  • Efecto anestésico: La duración del bloqueo sensitivo inducido por la levobupivacaína puede ser similar a la de la bupivacaína intradural48. La duración del bloqueo motor inducido por levobupivacaína  puede ser más corta que la de bupivacaína49 . Cuando se usa para obtener un bloqueo simpatico la duración y magnitud de la acción del bloqueo simpático inducido por la levobupivacaína puede ser menor en comparación con la bupivacaína en concentraciones iguales para el bloqueo50 
  • Al compararlo  con otros anestésicos : 
    • La levobupivacaína es más potente cuando se compara con la ropivacaína, lo cual puede deberse a que la primera es un compuesto más lipofílico, por tanto, tiene una acción más prolongada.
  • En referencia a la dosis :
    • La anestesia de un bloqueo intradural con 10 mg de levobupivacaína simple o 15 mg de ropivacaína simple es comparable al efecto anestésico de 10 mg de bupivacaína hiperbárica en partos por cesárea electiva.51
    •  

(7) Ropivacaína 

  • Es el enantiómero S (-) puro de la propivacaína. Primer anestésico local enantiómero puro (enantiómero S) comercializado52
  • Efecto  anestésico : La  ropivacaína,  a igual  concentración  que la  bupivacaína  ,     parece  que  : a) Es menos potente  -  incluso  la  mitad  de  potente  que  la bupivacaína (  8  mg   de  ropivacaina  equivalen  a   4mg de bupivacaína hiperbara  )53  = A  igual  dosis   que la  bupivacaína  ,  el  efecto  anestésico  es  menor  :  menor  efecto  motor; b)  Tiene una   duración  menor que la bupivacaína , lo cual teóricamente favorece una mejor recuperación, haciéndola elegible en cirugía ambulatoria. No obstante, algunos estudios han demostrado que en dosis equipotentes con bupivacaína, el periodo de recuperación es similar en ambas drogas54
  • En referencia a la dosis :
    • 2-4  mg  de  ropivacaína  intradural  tienen  el  mismo  efecto    analgésico, con menor  bloqueo  motor, que 2 ,5    mg  de  bupivacaína55
    • Dosis  entre  8-  12  mg  IB administradas para  artroscopias: La  dose  -  ratio  ropi:  bupi  para  un  mismo  perfil   es  3:2  , y ,  a  igual  dosis,  la  anestesia  es  menos  intensa  usando  ropi56
    • 15 mg de ropivacaína intratecal produjeron bloqueo motor y efectos hemodinámicos similares a 10 mg de bupivacaína, pero con anestesia menos potente.57
    • El estudio de Breebaart y cols.58comparó levobupivacaína 10 mg vs. ropivacaína 15 mg vs. lidocaína 60 intratecales, en su forma isobárica en pacientes ambulatorios sometidos a artroscopía y encontraron que no hubo diferencias significativas en cuanto a problemas urinarios; los enfermos que recibieron lidocaína pudieron orinar a los 245 min y completaron criterios de alta a los 265 min, 40 min antes de los que recibieron los AL levoisoméricos. No hubo diferencias entre ropivacaína y levobupivacaína.
    • La DE50 y la DE95 estimada para la ropivacaína espinal es de 16,7 y 26,8 mg, respectivamente. La ropivacaína es un agente adecuado para la anestesia espinal para el parto por cesárea.59
    • Al comparar 15 mg de ropivacaína al 0,5% o bupivacaína al 0,5% en glucosa al 8%, Whiteside et al informaron que la ropivacaína proporcionó anestesia espinal confiable de menor duración y con menos hipotensión que la bupivacaína60
  • En un intento de controlar la extensión del anestésico local en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y  optimizar el bloqueo según el procedimiento quirúrgico se ha estudiado el comportamiento de la ropivacaína en forma isobárica  e hiperbárica  en comparación61.La ropivacaína y la bupivacaína proporcionaron una prolongación dependiente de la dosis del bloqueo motor y sensorial y el tiempo hasta el logro de los criterios de alta. La ropivacaína es la mitad de potente  (  8  mg   de  ropi  equivalen  a   4mg  HB  de  bupi  ) y en dosis equipotentes tiene un perfil similar al de la bupivacaína con una mayor incidencia de efectos secundarios. La ropivacaína espinal hiperbárica en dosis bajas no parece ofrecer una ventaja sobre la bupivacaína para su uso en anestesia ambulatoria.

 

2.-Dosis  empleadas para la obtención de una  analgesia intradural en el dolor postoperatorio  a través de un  catéter intradural 

  • Los anestésicos locales utilizados suelen ser de vida media larga pues proporcionan una analgesia más duradera

Tabla 1 . Dosis  recomendades  de   anestésicos locales intradurales para obtener un bloqueo intradural en dolor agudo a través de un  catéter intradural  (ejm: en la ANALGESIA INTRADURAL EN EL DOLOR POSTOPERATORIO). Si la analgesia es inadecuada es necesario valorar la correcta colocación del catéter:1) Administrar 1-2 ml de la solución analgésica .  ; 2) Si la dosis extra produce un bloqueo sensorial bilateral , se confirma la localización del catéter. En este caso se aumenta la cantidad de  anestésico local epidural); 3) Si la dosis de prueba provoca no produce respuesta , el catéter no está  colocado  correctamente. Extraer el catéter y cambiar a  PCA -iv.

 

Solución

(a)

 Dosis bolo

(b)

Infusión basal

(c)

Dosis extra

( / 60 min) (d)

Inicio efecto

( minutos )

Duración dosis única

(minutos)

Bupivacaína (1)

0,0625-0,125%

1-2ml de bupivacaína 0,25%

2-4 ml/h

 

0,5 ml / 60 min 

Menos de 5 minutos

180-360

Levobupivacaína (2)

0,125 %

1-2 ml de L-bupivacaína 0,25%

180-360

Ropivacaína (3)

0,2 % - 0,3 %

1-2 ml de ropivacaína 0,5%

160-290

Lidocaína (4)

0,1-0,3%

1-2 ml de Lidocaína 1%

100

 

(a Para el control de la infección  se recomienda un volumen total de como mínimo 150 ml

(b) Recomendable realizar dosis bolo previa a la infusión .

(c) No es una técnica recomendable , dado el riesgo de incrementar el nivel del bloqueo

(d) Si la analgesia es inadecuada después de 1 hora , plantear dar dosis extra según la cantidad recomendada.

(1 ) Bupivacaína. De elección debido a su larga duración de acción y su relativamente moderado bloqueo motor. La  concentración más empleada en infusión es 0,125%. Concentraciones mayores de  0,2%  provocan  parestesias  con  frecuencia  e  hipotensión  arterial  severa .La taquifilaxia es menos importante en comparación a otros AL de corta duración.

(2)  Levobupivacaína. Es un enantiómero de la bupivacaína .Combina una analgesia duradera con una neurotoxicidad y cardiotoxicidad menor  que la bupivacaína. Aunque su potencia es similar a la bupivacaína,existen  diferencias en el comienzo y duración del bloqueo  motor 

(3) Ropivacaína. Tiene  menor  toxicidad  sistémica y  menor  bloqueo  motor  en comparación a la bupivacaína. Por ello puede permitir  una  mejor  movilización del paciente en el postoperatiro.

(4)  Lidocaína. No se recomienda su  administración  intradural por peligro  de neurotoxicidad. En caso de realizarse se prefiere usar  lidocaína isobárica   y  a  concentraciones  bajas  (2 %)   .  La   lidocaína  IB  al  5  %   utilizado  en  anestesia  subaracnoidea  continua   se  asocia  a   una  incidencia    elevada  de  bloqueos  altos  ,  hipotensión  y  mala  distribución    del  anestésico,  además  de  ser las  dosis  superiores  a  las  que  se  habían  encontrado  en la  anestesia  intradural  con  dosis  única  62

 

 

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Última actualización el 12/12/2020

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