Introducción
Dentro de las pautas y dosis analgésicas según vía de administración en dolor agudo es importante considerar la de los anestésicos locales intradurales a administrar con el fin de obtener un bloqueo intradural en el dolor agudo (ejm: a la hora de realizar una cirugía o en la analgesia intradural en el dolor postoperatorio).
Cabe reseñar :
-
La posibilidad de empleo de anestésicos locales intradurales para una analgesia continua y duradera (ejemplo: como medida terapéutica a adoptar tras la cirugía para el control eficaz del dolor postoperatorio) sólo es posible cateterizando el espacio subaracnoideo espinal ) .
- En el caso del tratamiento del dolor postoperatorio :
- A diferencia de la analgesia epidural en el dolor postoperatorio , la cirugía susceptible de empleo sólo es la abdominal , perineal, y la de extremidades inferiores. Ello se debe a que :
- En caso de realizar una cirugía : la punción se realiza a nivel lumbar
- En caso de colocar un catéter intradural : el catéter sólo se coloca a nivel lumbar.
- Como ventajas con respecto a la analgesia epidural en el dolor postoperatorio : 1) entraña una menor dificultad técnica; 2) el tiempo de latencia es más corto; 3) se precisan dosis de anestésicos locales mucho menores. Asimismo entraña menor absorción sistémica de los anestésicos locales con menor riesgo toxicidad sistémica.
- Como inconvenientes con respecto a la analgesia epidural en el dolor postoperatorio:1.-los cambios hemodinámicos son más bruscos; 2) peligro de cefalea postpunción dural ; 3) la anestesia raquídea puede ser perjudicial si el bloqueo motor disminuye la capacidad residual funcional y reduce la capacidad para toser y eliminar secreciones
- A diferencia de la analgesia epidural en el dolor postoperatorio , la cirugía susceptible de empleo sólo es la abdominal , perineal, y la de extremidades inferiores. Ello se debe a que :
- La administración de anestésicos locales intradurales se suele realizar mediante la modalidad de analgesia en bolos.
- El aumento de la dosis de los anestésicos locales intradurales aumenta la duración de la anestesia y la recuperación.
Contenido del artículo
1.-Dosis empleadas para la realización de un procedimiento quirúrgico ( En estos casos la analgesia intradural en el dolor postoperatorio es una continuación de la técnica que se ha utilizado para la anestesia quirúrgica)
Tabla 1. Dosis empleadas en procedimientos quirúrgicos y efecto dosis-respuesta de los anestésicos locales intradurales ( modificado de 1 )
Anestésico local (a) |
Concentración utilizada |
Dosis (b) |
Bloqueo completo ( min) |
Pico del bloqueo |
Duración del bloqueo sensitivo | Duración del bloqueo motor | Tiempo desde realización bloqueo a alta del paciente | % éxito anestésico | |
Latencia corta, potencia intermedia, duración corta | Clorprocaína (1) | 1-3% | 20-40-60 mg | 10 min | 45-60 min | ||||
Latencia corta, potencia intermedia, duración corta | Lidocaína (2) |
2% (Para conseguir un efecto anestésico se utilizan concentraciones de 2%-5%. Para conseguir un efecto analgésico se utilizan concentraciones de 1%-1,5% ) |
30 mg | 15 min | 0 | ||||
40 mg | T4 (T2-T10) | 130± 26 | 93±24 | 178±34 | 90 | ||||
60 mg | T3 (T2-T10) | 162±32 | 128±31 | 216±33 | 90 | ||||
80 mg | T3 ( T1-T7 ) | 170±24 | 142±32 | 236±46 | 97 | ||||
Prilocaína (3) | 2-5% | 50 mg | 15 min | T6( T1-T10) | 128±38 | 165±37 | 253±55 | 100 | |
Articaína (4) | 2-3% | 72- 84 mg | 10-15 min | T4 (T2-T10) | 80-120 min | ||||
Mepivacaína (5) |
2% -4% | 30 | 15 min | T9 (T2?L5) | 158 (32) | 116±38 | 180 ±34 | 72 | |
45 | T6 (T2?T12) | 182 (38) | 142±37 | 191±29 | 100 | ||||
60 | T5 (T2?L1) | 203 (36) | 168±36 | 203 ±35 | 100 | ||||
Latencia mayor, potencia mayor, duración larga |
Bupivacaína ( 6) |
0,5 % (Para conseguir un efecto anestésico se utilizan concentraciones 0.25 - 0.75%. Para cesárea se recomienda concentración al 0.5%. ( Para conseguir analgesia en obstetricioa se utilizan concentraciones de 0.125 - 0.25% ) (Para conseguir un efecto analgésico de 0.625 - 0.25% ) * Contraindicada uso de bupivacaína 0,75% |
5 |
15-20 min |
T5 (T4-T7) |
123±27 | 50±20 | 181±30 | 75 |
7,5 | T8 (T4-T11) | 144 ±25 | 75 ±24 | 202±28 | 100 | ||||
10 | T8 (T6-T10) | 194 ±26 | 100±24 | 260±30 | 100 | ||||
Levobupivacaína (7) |
Ídem bupivacaína |
||||||||
Ropivacaína (8)
|
0,5-0,75 % |
8 |
15-20 min |
T9 (T4?L1) |
130±27 | 107 ±25 | 165±45 | 63 | |
10 | T8 (T4?L2) | 152±44 | 135 ±31 | 174±38 | 83 | ||||
12 | T8 (T4?L1) | 176 ±42 | 162±37 | 199 ±52 | 93 | ||||
14-15 | T9 (T3?L1) | 192 ±48 | 189±44 | 233 ±52 | 100 |
(a) Para la elección del anestésico local intradural cuando se realiza un procedimiento quirúrgico se han de tener en cuenta una serie de consejos sobre la administración de anestésicos locales intradurales para el tratamiento del dolor postoperatorio
(b) La dosis es el factor que más influye en la duración del efecto del anestésico local intradural
(1)Clorprocaína
- La cloroprocaína es un anestésico local de tipo éster sintetizado a partir de la procaína, 2,5 más potente que ésta. A diferencia de los anestésicos locales amida, que se someten a metabolismo hepático, los tipo ésteres son metabolizados por pseudocolinesterasa plasmática
-
La cloroprocaína cayó en desgracia para la anestesia espinal debido a la potencial neurotoxicidad2, 3 . Sin embargo, la documentación de los efectos secundarios neurológicos con lidocaína ha llevado a un interés renovado por el uso de cloroprocaína como sustituto de la lidocaína intratecal para procedimientos breves y la posibilidad de disponer de una presentación isobara sin aditivos (adecuada para la anestesia intradural) y por su tiempo de acción tan corto4.
- Ventajas en comparación con otros anestéscos locales : El rápido metabolismo de la cloroprocaína le confiere un beneficio de seguridad en el caso de una inyección intravascular involuntaria. Otra ventaja es su rápido inicio de acción, que comienza a los pocos minutos después de la inyección neuroaxial
-
Inconvenientes en comparación con otros AL : 1) Produce un bloqueo motor sin las características diferenciales de la bupivacaína o ropivacaína por esa razón, no es el anestésico local preferido para proporcionar analgesia epidural en obstetricia. 2) Su breve duración de acción requiere de una dosificación frecuente en intervalos de 30 a 45 minutos.3) La neurotoxicidad después de la inyección intratecal de las antiguas formulaciones 2-cloroprocaína reveló que este último fenómeno puede haber sido debido a un conservante, en lugar de la droga en sí, aunque esta explicación ha sido cuestionada. Las formulaciones actuales son sin conservantes5.
- En referencia a la dosis :
- Varios estudios sobre su uso en cirugía ambulatoria hallaron una dosis de 40 mg adecuada para la mayoría de las cirugías y con muy buenos tiempos de recuperación6, 7
- En un informe retrospectivo en 503 pacientes ambulatorios, el uso de cloroprocaína (20 - 60 mg) 8 se asoció a la clorprocaína con el tiempo más corto para la deambulación (107 min) en comparación con la lidocaína y la bupivacaína. No se reportaron SNT. Los autores afirman que han realizado más de 4.000 anestésicos espinales con cloroprocaína sin secuelas neurológicas importantes y sólo cuatro casos documentados de SNT.
- Estudios de dosis efectivas revelaron que con 30 mg la duración de la analgesia era insuficiente para una cirugía que dure 60 minutos, mientras que el tiempo para completar la resolución del bloqueo se prolongó significativamente con 50 mg, lo que sugiere que 40 mg podría, probablemente, ser una dosis óptima en cirugía ambulatoria9.
- Al comparar la clorprocaína con una de las opciones más usadas clásicamente en anestesia intradural ambulatoria (7,5 mg de bupivacaína hiperbárica), Lacasse y cols. encontraron que el tiempo de regresión completa del bloqueo fue mucho más rápido con clorprocaína (146 vs 329 min) así como el tiempo de alta (277 vs 353 min). Sólo se encontró un caso de LNT por grupo10
- Goldblum y Atchabahian 11trataron de resumir los datos: 30 mg de cloroprocaína para la cirugía hasta 40 - 60 min, 40 a 45 mg por 45 a 70 minutos, y 60 mg de 60 a 90 min.
(2 ) Lidocaína
- La lidocaína se ha utilizado para anestesias intradurales de corta duración. No obstante,muchos anestesiólogos han abandonado su uso rutinario por la vía intratecal debido a su poder neurotóxico y la posibilidad de síndrome de irritación transitoria de las raíces posteriores (ITRP), aún con soluciones diluidas al 2.5%, 2% y 0.5%, al igual que casos de cauda equina. Estos datos son aún muy controvertidos, aunque numerosas investigaciones clínicas han demostrado que la lidocaína es el factor más importante en el desarrollo de ITRP, el cual puede presentarse hasta en el 20% de los pacientes ambulatorios12, 13
- Debido al alto riesgo de síntomas neurológicos transitorios que son independientes de la dosis administrada, se ha abandonado la administración espinal de lidocaína14, 15
- En referencia a la dosis :
- La adminitración de 50 mg de lidocaína hiperbárica provoca un bloqueo sensorial cuya altura varía de T3 a T916
- La duración de la anestesia quirúrgica para la realización de una artroscopia de rodilla después de la inyección de 75 mg de lidocaína hiperbárica puede oscilar en un rango de 60-115 min17
-
Si se examina la lidocaína 2% IB a 40,60,80 mg en duración y recuperación de anestesia intradural , se ve que 40 mg ( =2 cc) tienen una anestesia adecuada en el 90 % casos , mientras que los que reciben 60 y 80 mg la tienen en un 91 y 97 % respectivamente . Con la dosis de 40 mg se consigue un nivel T4 , y con la dosis de 60 y 80 mg , un grado de T3 . La duración del bloqueo motor , así como del sensorial torácico y lumbar , es significativamente menor en el grupo de 40 mg comparado con 60 y 80 mg . Los índices de bloqueo neural se resuelven en 30 -40 min antes en el grupo de 40 mg . Los tiempos de inicio de miccción, sentarse en una silla , toma de líquidos por boca y alta son 30- 60 min menores en el grupo de 40 mg , en comparac a 60 y 80 mg . 7 pac requirieron suplementos epidurales ( 3 en cada grupo de 40 y 60 mg , y 1 en el grupo de 80 mg ) , lo que derivó a una tendencia a presentar mayor duración del bloqueo motor y sensorial así como a retrasar recuperación anestésica18
- Es posible reducir la dosis de lidocaína hasta 30 - 15 mg, adicionando dosis bajas de opioides (fentanil 12.5 µg o sufentanil 10 µg) para facilitar la recuperación temprana en procedimientos breves perineales o pélvicos
(3) Prilocaína
- Es una amida con una potencia y duración similar a la lidocaína pero con menos neurotoxicidad ( unas 40 veces menos tóxica) dentro del rango de 40 - 70 mg 19 , 20,21
- Este fármaco se comercializa en forma isobárica e hiperbárica Una solución de prilocaína hiperbárica 2% contiene glucosa al 6% y tiene una densidad que oscila entre 1,024 y 1,027 g/g a 20ºC, lo que corresponde a un valor medio de la densidad de 1,021 a 37ºC, superior a la densidad del LCR a 37ºC. El proceso de fabricación pertinente garantiza la estabilidad del producto durante aproximadamente 5 años, pero por precaución se ha asignado al producto una estabilidad de 3 años a una temperatura de conservación no superior a 25ºC.
- Después de la administración intratecal, la prilocaína es adecuada para los procedimientos quirúrgicos en los que sean necesarias 1-2 horas de anestesia. Por este motivo se propone como anestesia intradural en los casos de cirugía ambulatoria
- Su metabolito, la toluidina, es peligroso por crear metahemoglobinemia con dosis de 500 - 600 mg ( por esta razón no uso en obstetricia ) No obstante, esas dosis son muy superiores a las administradas para la anestesia intradural, que oscilan entre 10 y 125 mg.
- Dosis de priloc al 5 % = dosis de bupi x 5
- En referencia a la dosis :
- La dosis que se han utilizado para anestesia espinal entre 50 y 80 mg como soluciones simples o hiperbáricas. Black et al. 22compararon una dosis menor de la prilocaína (20 mg) más 20 microg de fentanilo frente a bupivacaína 7,5 mg más fentanilo 20 microg en 50 pacientes sometidos a artroscopia de rodilla ambulatoria. El tiempo en lograr el bloqueo sensorial máxima fue más corto con la prilocaína (11,3 vs 20 min) y la recuperación del bloqueo motor y sensitivo fue más rápido con la prilocaína (97 vs. 280 min) con un menor tiempo en alcanzar la micción espontánea. En comparación con articaína y bupivacaina, la prilocaina se asoció con menos hipotensión y no se recogió ningún caso de SNT
- En un estudio con 120 pacientes se buscó la dosis óptima de prilocaína hiperbárica 2% ( 10,20 y 30 mgr) para la cirugía ambulatoria perianal ( bloqueo espinal en ?silla de montar?)23. No hubo problemas de hipotensión o bradicardia con estas pequeñas dosis de prilocaína. Como era de esperar, la extensión y duración del bloqueo aumentó dependiendo de la dosis. La mayoría de los pacientes fueron capaces de pasar de la mesa de operaciones a la camilla sin ayuda (sí o no) 38/0, 37/2 y 29/10 en los grupos de 10, 20 y 30 mg, respectivamente. Los autores concluyeron que 10 mg de prilocaína hiperbárica puede ser la dosis recomendada para la cirugía perianal de menos de 40 minutos de duración. Teniendo en cuenta que la duración media de la cirugía fue de 10 minutos, los autores sugieren repetir este estudio con pequeñas dosis de cloroprocaína o articaína hiperbárica o ambos (de una manera doble ciego). Este estudio muestra que incluso una dosis muy baja de prilocaína hiperbárica (10 mg) puede ser suficiente para la analgesia adecuada en la cirugía perianal (cuando se utiliza como bloqueo en ?silla de montar?) con mínimas consecuencias hemodinámicas.
- Con el fin de estudiar las ventajas de la formulación hiperbárica frente a la prilocaína normal, en 2010 Camponovo y cols.24 publicaron un estudio prospectivo, simple ciego, aleatorizado, en un solo centro y de no inferioridad en el que investigaron la eficacia para inducir el bloqueo sensitivo hacia T10 de dos dosis intratecales diferentes de prilocaína hiperbárica 2% (60 y 40 mg) y de una dosis de prilocaína isobárica al 2% (60 mg) en pacientes ambulatorios sometidos a una intervención quirúrgica programada de corta duración (< 60 minutos). Tanto la dosis de 60 mg de prilocaína hiperbárica 2% como la de 40 mg indujeron un bloqueo sensitivo a nivel de la T10 con unos tiempos de inicio significativamente inferiores que con una dosis de 60 mg de la prilocaína normal al 2%. No se pudo probar que las dosis de 60 mg y de 40 mg de prilocaína hiperbárica 2% fueran inferiores a la dosis de 60 mg de prilocaína isobárica 2% cuando se compararon los tratamientos en términos de tiempo medio hasta alcanzar un bloqueo sensitivo a nivel de la T10. Además, la mediana de inicio de bloqueo sensitivo a nivel de la T10 fue inferior con las soluciones hiperbáricas que el tiempo de inicio de la solución normal: los pacientes a los que se les administró la formulación hiperbárica alcanzaron un bloqueo sensitivo a nivel de la T10 respectivamente 10 y 5 minutos antes que los pacientes a los que se les administró la solución isobárica. Con respecto a la recuperación de la anestesia intradural, los efectos de las soluciones hiperbáricas cesaron de una forma más rápida que los efectos de la solución normal. En concreto, la dosis de 40 mg de prilocaína hiperbárica 2% permitió una recuperación completa del bloqueo motor (es decir, tiempo hasta la deambulación no asistida) en 90 minutos en comparación con los 212 y 160 minutos en el grupo hiperbárico 60 y en el grupo normal
- La prilocaína se ha usado con éxito en dosis muy bajas para cirugía artroscópica de rodilla combinada con fentanilo (20 mg + 20 microg), manteniendo un perfil de recuperación mucho más favorable que el control con el que se comparaba (7,5 mg de bupivacaína + 20 microgg de fentanilo) y con una tasa de hipotensión mucho menor (32% vs 73%)25
(4) Articaína
- Aunque se utiliza principalmente para anestesia dental, se ha demostrado que es un agente útil para la anestesia oftálmica en concentraciones de 2 a 4%. y para su uso por vía intradural
- A diferencia de otros anestésicos locales de amida, la articaína contiene un anillo de tiofeno y un grupo éster adicional
- Articaína proporciona una anestesia espinal de inicio más rápido y una duración más corta de bloqueo en comparación con bupivacaína o lidocaína26
- En referencia a la dosis :
- En un estudio de 100 pacientes sometidos a cirugía de hernia inguinal con anestesia espinal y articaína hiperbárica 3% SPA (72 mg)27, la adición de fentanilo intratecal 10 µg no afectó la duración bloqueo sensitivo y/o motor pero la demanda de analgésicos fue menor con el grupo de fentanilo .
- Otro estudio comparó articaína hiperbárica 84 mg con bupivacaína hiperbárica 7 mg más fentanilo 10 microg28. El tiempo necesario para conseguir bloqueo a nivel delmatoma T10 fue significativamente más rápido con articaína (4 vs 10 min), al igual que el tiempo medio hasta la recuperación del bloqueo sensorial (2,5 vs. 3 h). La propagación de bloqueo sensitivo fue significativamente mayor después de articaína, lo que obligó a mantener a los pacientes en posición antitrendelenburg para evitar una mayor propagación cefálica, mientras que el 85% de los pacientes del grupo de bupivacaína tuvo que ser colocado en posición cabeza abajo ( trendelenburg) a fin de mejorar difusión cafálica. La hipotensión fue más grave en el grupo de la articaína. No se recogió ninguna clínica de TNS bilateral , pero dos pacientes en el grupo articaína mostraron síntomas radiculares unilaterales transitorios. Los autores muestran su preocupación por el riesgo de grave y inmediata hipotensión y el carácter impredecible de los bloqueos espinales con articaina, aunque también abogan por su uso para anestesia espinal ambulatoria. Es de destacar que, como se señala en un comentario que acompaña al artículo, se debe seguir investigando en el riesgo de parestesias y síntomas radiculares tras la anestesia espinal con articaina.
- Se compararon dosis crecientes de articaína (60 mg / 84 mg / 108 mg) para la cirugía de miembros inferiores. Las 2 dosis más altas expusieron a los pacientes a extensiones cervicales del bloqueo sensorial. Se registraron mayores incidencias de hipotensión, náuseas y vómitos con 108 mg, mientras que las duraciones medias de los bloqueos sensoriales y motores fueron similares a las registradas con dosis más bajas, 2,5 horas y 2 horas respectivamente. Con 60 mg, la extensión máxima de la bloqueo sensitivo se distribuyó alrededor del nivel de T4. Cuando la dosis se redujo a 50 mg, esta extensión se distribuyó alrededor del nivel de T10 y no se requirieron analgésicos intraoperatorios adicionales29.
- Bachmann y cols. han comparado la articaína hiperbárica (84 mg) con dosis bajas de bupivacaína hiperbárica (7 mg) + 10 microg de fentanilo, en cirugía ambulatoria de hernia inguinal30. La recuperación del bloqueo sensitivo fue muy rápida (150 min de media) y no se apreciaron casos de irritación transitoria bilateral pero sí dos casos de sintomatología radicular unilateral.
(5)Mepivacaína
- La mepivacaína, como la lidocaína, es un anestésico local amida de duración intermedia. En dosis equipotentes, la mepivacaína tiene una duración, en promedio, aproximadamente un 50% más larga que la de la lidocaína.
- Es un anestésico local que se convirtión en una buena alternativa a la lidocaína cuando se empezaron a poner de manifiesto los problemas que podían derivarse del uso de la lidocaína intradural . No obstante , la publicación de algunos estudios que también referían una elevada incidencia de irritaciones transitorias radiculares con mepivacaína31, hizo que pasara a un segundo lugar y se equiparara a la lidocaína
- Puede ser un fármaco útil cuando la adrenalina está contraindicada.
- Este fármaco se ha comercializado en la forma isobárica e hiperbárica ( La mepivacaína espinal en forma hiperbárica ha sido popular en Europa, donde se ha comercializado durante años como una solución al 4%.)
- En la revisión bibliográfica realizada por Foster JG32 no se referencia ningún artículo relevante sobre mepivacaína y anestesia espinal. Esta aparente falta de interés en la mepivacaína podría estar relacionado con su supuesta alta incidencia de SNT de hasta el 30%33, 34
- En referencia a la dosis :
- Henschel et al 35realizaron un estudio de dosis-respuesta de mepivacaína intratecal simple (isobárica) en 159 pacientes con y sin adrenalina (epinefrina). Descubrieron que "la duración de la anestesia aumentaba con la dosis y variaba de 1 a más de 3 horas, con un promedio de más de 3 horas con la adición de epinefrina"
- Eckert y Standl 36mezclaron mepivacaína 4% hiperbárica con bupivacaína 0.5% isobárica (densidad de la mezcla 1.015 a 37 ° C) y la compararon con bupivacaína 0.5% hiperbárica (densidad 1.021 a 37 ° C), logrando mejorar el tiempo de latencia y la duración anestésica hasta 3 h.
-
En un intento de favorecer su perfil para cirugía ambulatoria, la mepivacaína también se ha combinado de manera muy efectiva con fentanilo por vía intradural, permitiendo disminuir la dosis del AL y consiguiendo una deambulación precoz de los pacientes. Así : 1) En esytudio de O´Donnell37 et al se compara 30mg de mepivacaína isobárica + 10 microg de fentanilo con 40 mg de mepivacaina isobárica para cirugía de rodilla. No se observó ningún caso de LNT, si bien el número de pacientes (17 por grupo) fue pequeño. La deambulación se obtuvo a los 176 min en el primer grupo (DE 40,3) frente a los 206 min (DE 31,4) del segundo
-
Su utilización está desaconsejada en obstetricia en base a su prolongado metabolismo en el feto y en el RN
(6) Bupivacaína
- Es el anestésico local de referencia cuando se busca acción larga y gran potencia
- Es un AL tipo amida racémico que contiene dos estereoisómeros, S- y R+, siendo este último el de mayor potencial de toxicidad
- Efecto anestésico38 : Latencia de 20 min) que lidocaína . 4 veces más potente que la lidocaina . 2- 3 veces más duración que la lidocaína (duración bupi 2-3 h). Bloqueo diferencial: bloqueo sensitivo, asociado o no a un bloqueo motor (debido fundamentalmente a la mayor proporción, a pH fisiológico, de la forma ionizada, menos difusible en las fibras motoras A- alfa - con una vaina gruesa de mielina - )
- Al compararlo con otros anestésicos
- En referencia a la dosis :
- Al estudiar diferentes dosis ( 3,25 , 7,5 , 11, 25 mg ) de bupi HB en voluntarios sanos Liu et al 41 concluyen que 7 ? 7,5 mg de bupi HB son necesarios para una IQ en la rodilla de 1 h - 1h 30 ´ de duración , con un tiempo hasta el alta de 3 h . La razón de utilizar dosis pequeñas es evitar el bloqueo prolongado del detrusor ( retención urinaria )
- Es importante recordar que es la dosis absoluta un factor más importante que el volumen de solución o concentración del agente a la hora de obtyener una antesias intradural . Así , se ha demostrado que en anestesia intraquirúrgicas , la bupi 0,125 % isobárica puede ser tan efectiva como bupi 0,5 % cuando se administra una dosis total de 15 mg 42 . En este caso se observan diferencias en la altura del bloqueo sensitivo ( más alto en el caso de adminisrtrar 12 ml de bupi 0,125 % que 3 ml de bupi 0,5 % , aunque se disipa rápidamente cuando las parturientas vuelven a posición supina desde el decúbito lateral ) . En relación a este tema otros autores han encontrado pequeñas diferencias en el comienzo una duración del bloqueo motor y sensitivo producido por 15 mg de bupi 0,5 % o 0,25 % 43 . De cualquier manera no está claro si la bupi diluída es tan efectiva que la bupi HB 0,75 % cuando la dosis total es pequeña ( < 15 mg ) , tal y como se emplea en cirugías ambulatoria44
- El estudio de Breebaart y cols.45comparó levobupivacaína 10 mg vs. ropivacaína 15 mg vs. lidocaína 60 intratecales, en su forma isobárica en pacientes ambulatorios sometidos a artroscopía y encontraron que no hubo diferencias significativas en cuanto a problemas urinarios; los enfermos que recibieron lidocaína pudieron orinar a los 245 min y completaron criterios de alta a los 265 min, 40 min antes de los que recibieron los AL levoisoméricos. No hubo diferencias entre ropivacaína y levobupivacaína
- En un intento de controlar la extensión del anestésico local en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y optimizar el bloqueo según el procedimiento quirúrgico propuesto se comercializa la bupivacaína en forma isobárica e hiperbárica .En los 2 casos , tanto la bupivacaína hiperbárica como la bupivacaína isobárica proporcionan una anestesia eficaz sin diferencias en la tasa de fracaso o los efectos adversos. No obstante , La formulación hiperbárica se asocia a una latencia más corta , una duración menor de la actividad motora y sensitiva y un bloquo más extenso en comparación con la bupivacaína isobárica .46
El bloqueo es de mayor duración e intensidad con soluciones IB que HB
(6) Levobupivacaína
- Es es un levoisómero de larga duración de acción, con un perfil clínico semejante a la mezcla racémica de bupivacaína, pero con menor espectro de toxicidad47
- Efecto anestésico: La duración del bloqueo sensitivo inducido por la levobupivacaína puede ser similar a la de la bupivacaína intradural48. La duración del bloqueo motor inducido por levobupivacaína puede ser más corta que la de bupivacaína49 . Cuando se usa para obtener un bloqueo simpatico la duración y magnitud de la acción del bloqueo simpático inducido por la levobupivacaína puede ser menor en comparación con la bupivacaína en concentraciones iguales para el bloqueo50
- Al compararlo con otros anestésicos :
- La levobupivacaína es más potente cuando se compara con la ropivacaína, lo cual puede deberse a que la primera es un compuesto más lipofílico, por tanto, tiene una acción más prolongada.
- En referencia a la dosis :
- La anestesia de un bloqueo intradural con 10 mg de levobupivacaína simple o 15 mg de ropivacaína simple es comparable al efecto anestésico de 10 mg de bupivacaína hiperbárica en partos por cesárea electiva.51
(7) Ropivacaína
- Es el enantiómero S (-) puro de la propivacaína. Primer anestésico local enantiómero puro (enantiómero S) comercializado52
- Efecto anestésico : La ropivacaína, a igual concentración que la bupivacaína , parece que : a) Es menos potente - incluso la mitad de potente que la bupivacaína ( 8 mg de ropivacaina equivalen a 4mg de bupivacaína hiperbara )53 = A igual dosis que la bupivacaína , el efecto anestésico es menor : menor efecto motor; b) Tiene una duración menor que la bupivacaína , lo cual teóricamente favorece una mejor recuperación, haciéndola elegible en cirugía ambulatoria. No obstante, algunos estudios han demostrado que en dosis equipotentes con bupivacaína, el periodo de recuperación es similar en ambas drogas54
- En referencia a la dosis :
- 2-4 mg de ropivacaína intradural tienen el mismo efecto analgésico, con menor bloqueo motor, que 2 ,5 mg de bupivacaína55
- Dosis entre 8- 12 mg IB administradas para artroscopias: La dose - ratio ropi: bupi para un mismo perfil es 3:2 , y , a igual dosis, la anestesia es menos intensa usando ropi56
- 15 mg de ropivacaína intratecal produjeron bloqueo motor y efectos hemodinámicos similares a 10 mg de bupivacaína, pero con anestesia menos potente.57
- El estudio de Breebaart y cols.58comparó levobupivacaína 10 mg vs. ropivacaína 15 mg vs. lidocaína 60 intratecales, en su forma isobárica en pacientes ambulatorios sometidos a artroscopía y encontraron que no hubo diferencias significativas en cuanto a problemas urinarios; los enfermos que recibieron lidocaína pudieron orinar a los 245 min y completaron criterios de alta a los 265 min, 40 min antes de los que recibieron los AL levoisoméricos. No hubo diferencias entre ropivacaína y levobupivacaína.
- La DE50 y la DE95 estimada para la ropivacaína espinal es de 16,7 y 26,8 mg, respectivamente. La ropivacaína es un agente adecuado para la anestesia espinal para el parto por cesárea.59
- Al comparar 15 mg de ropivacaína al 0,5% o bupivacaína al 0,5% en glucosa al 8%, Whiteside et al informaron que la ropivacaína proporcionó anestesia espinal confiable de menor duración y con menos hipotensión que la bupivacaína60
- En un intento de controlar la extensión del anestésico local en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y optimizar el bloqueo según el procedimiento quirúrgico se ha estudiado el comportamiento de la ropivacaína en forma isobárica e hiperbárica en comparación61.La ropivacaína y la bupivacaína proporcionaron una prolongación dependiente de la dosis del bloqueo motor y sensorial y el tiempo hasta el logro de los criterios de alta. La ropivacaína es la mitad de potente ( 8 mg de ropi equivalen a 4mg HB de bupi ) y en dosis equipotentes tiene un perfil similar al de la bupivacaína con una mayor incidencia de efectos secundarios. La ropivacaína espinal hiperbárica en dosis bajas no parece ofrecer una ventaja sobre la bupivacaína para su uso en anestesia ambulatoria.
2.-Dosis empleadas para la obtención de una analgesia intradural en el dolor postoperatorio a través de un catéter intradural
- Los anestésicos locales utilizados suelen ser de vida media larga pues proporcionan una analgesia más duradera
Tabla 1 . Dosis recomendades de anestésicos locales intradurales para obtener un bloqueo intradural en dolor agudo a través de un catéter intradural (ejm: en la ANALGESIA INTRADURAL EN EL DOLOR POSTOPERATORIO). Si la analgesia es inadecuada es necesario valorar la correcta colocación del catéter:1) Administrar 1-2 ml de la solución analgésica . ; 2) Si la dosis extra produce un bloqueo sensorial bilateral , se confirma la localización del catéter. En este caso se aumenta la cantidad de anestésico local epidural); 3) Si la dosis de prueba provoca no produce respuesta , el catéter no está colocado correctamente. Extraer el catéter y cambiar a PCA -iv.
|
Solución (a) |
Dosis bolo (b) |
Infusión basal (c) |
Dosis extra ( / 60 min) (d) |
Inicio efecto ( minutos ) |
Duración dosis única (minutos) |
Bupivacaína (1) |
0,0625-0,125% |
1-2ml de bupivacaína 0,25% |
2-4 ml/h
|
0,5 ml / 60 min |
Menos de 5 minutos |
180-360 |
Levobupivacaína (2) |
0,125 % |
1-2 ml de L-bupivacaína 0,25% |
180-360 |
|||
Ropivacaína (3) |
0,2 % - 0,3 % |
1-2 ml de ropivacaína 0,5% |
160-290 |
|||
Lidocaína (4) |
0,1-0,3% |
1-2 ml de Lidocaína 1% |
100 |
(a Para el control de la infección se recomienda un volumen total de como mínimo 150 ml
(b) Recomendable realizar dosis bolo previa a la infusión .
(c) No es una técnica recomendable , dado el riesgo de incrementar el nivel del bloqueo
(d) Si la analgesia es inadecuada después de 1 hora , plantear dar dosis extra según la cantidad recomendada.
(1 ) Bupivacaína. De elección debido a su larga duración de acción y su relativamente moderado bloqueo motor. La concentración más empleada en infusión es 0,125%. Concentraciones mayores de 0,2% provocan parestesias con frecuencia e hipotensión arterial severa .La taquifilaxia es menos importante en comparación a otros AL de corta duración.
(2) Levobupivacaína. Es un enantiómero de la bupivacaína .Combina una analgesia duradera con una neurotoxicidad y cardiotoxicidad menor que la bupivacaína. Aunque su potencia es similar a la bupivacaína,existen diferencias en el comienzo y duración del bloqueo motor
(3) Ropivacaína. Tiene menor toxicidad sistémica y menor bloqueo motor en comparación a la bupivacaína. Por ello puede permitir una mejor movilización del paciente en el postoperatiro.
(4) Lidocaína. No se recomienda su administración intradural por peligro de neurotoxicidad. En caso de realizarse se prefiere usar lidocaína isobárica y a concentraciones bajas (2 %) . La lidocaína IB al 5 % utilizado en anestesia subaracnoidea continua se asocia a una incidencia elevada de bloqueos altos , hipotensión y mala distribución del anestésico, además de ser las dosis superiores a las que se habían encontrado en la anestesia intradural con dosis única 62
Referencias bibliográficas del artículo
- Current issues in spinal anesthesia. , por Liu SS, McDonald SB. en Anesthesiology. Vol. May;94(5) , en las páginas 888-906 , año 2001
- Persistent neurologic deficit and adhesive arachnoiditis following intrathecal 2-chloroprocaine injection , por Reisner LS, Hochman BN, Plumer MH. en . Anesth Analg. Vol. Jun;59(6) , en las páginas 452-4 , año 1980
- Chloroprocaine for spinal anesthesia: a retrospective analysis. , por Hejtmanek MR, Pollock JE. en Acta Anaesthesiol Scand. Vol. Mar;55(3) , en las páginas 267-72 , año 2011
- Revival of old local anesthetics for spinal anesthesia in ambulatory surgery. , por Förster JG, Rosenberg PH. en Curr Opin Anesthesiol Vol. 24 , en las páginas 633-637 , año 2011
- The use of 2-chloroprocaine for spinal anaesthesia. , por Goldblum E, Atchabahian A. en Acta Anaesthesiol Scand Vol. May;57(5) , en las páginas 545-52 , año . 2013
- Intrathecal 2-chloroprocaine for lower limb outpatient surgery: a prospective, randomized, double-blind, clinical evaluation , por Casati A, Danelli G, Berti M. en . Anesth Analg Vol. 103 , en las páginas 234-238. , año 2006;
- Spinal 2-Chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery. , por Sell A, Tein T, Pitkänen M. en Acta Anaesthesiol Scand Vol. 52 , en las páginas 695-699. , año 2008;
- Chloroprocaine for spinal anesthesia: a retrospective analysis. , por Hejtmanek MR, Pollock JE. en Acta Anaesthesiol Scand. Vol. Mar;55(3) , en las páginas 267-72. , año 2011
- Intrathecal 2-chloroprocaine for lower limb outpatient surgery: a prospective, randomized, double-blind, clinical evaluation. , por Casati A, Danelli G, Berti M, Fioro A, Fanelli A, Benassi C, Petronella G, Fanelli G. en Anesth Analg. Vol. Jul;103(1) , en las páginas 234-8, , año 2006
- Comparison of bupivacaine and 2-chloroprocaine for spinal anesthesia for outpatient surgery: a double-blind randomized trial. , por Lacasse MA, Roy JD, Forget J, Vandenbroucke F, Seal RF, Beaulieu D, McCormack M, Massicotte L. en Can J Anaesth. Vol. Apr;58(4) , en las páginas 384-91 , año 2011
- The use of 2-chloroprocaine for spinal anaesthesia. , por Goldblum E, Atchabahian A. en Acta Anaesthesiol Scand. Vol. May;57(5) , en las páginas 545-52. , año 2013
- Dilution of spinal lidocaine does not alter the incidence of transient neurologic symptoms. , por Pollock JE, Liu SS, Neal JM, Stephenson CA. en Anesthesiology Vol. 90 , en las páginas 445-450. , año 1999;
- Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia: A lower incidence with prilocaine and bupivacaine than with lidocaine. , por Hampl KF, Heinzmann-Wiedmer S, Luginbuehl I, Harms C, Seeberger M, Schneider MC, Drasner K. en Anesthesiology Vol. 88 , en las páginas 629-633. , año 1998;
- Transient neurologic symptoms (TNS) following spinal anaesthesia with lidocaine versus other local anaesthetics. , por Zaric D, Pace NL. en Cochrane Database Syst Rev. Vol. Apr 15;(2): , en las páginas CD003006 , año 2009
- Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia: an epidemiologic study of 1,863 patients. , por Freedman JM, Li DK, Drasner K, Jaskela MC, Larsen B, Wi S. en Anesthesiology. Vol. Sep;89(3) , en las páginas 633-41. , año 1998
- Changes in the skin temperature of the trunk and their relationship to sympathetic blockade during spinal anesthesia. , por Chamberlain DP, Chamberlain BD. en Anesthesiology. Vol. Aug;65(2) , en las páginas 139-43 , año 1986
- Epinephrine prolongs lidocaine spinal: pain in the operative site the most accurate method of determining local anesthetic duration. , por Moore DC, Chadwick HS, Ready LB. en Anesthesiology. Vol. Sep;67(3) , en las páginas 416-8 , año 1987
- Combined spinal-epidural anesthesia for outpatient surgery. Dose-response characteristics of intrathecal isobaric lidocaine using a 27-gauge Whitacre spinal needle. , por Urmey WF, Stanton J, Peterson M, Sharrock NE. en Anesthesiology. Vol. Sep;83(3) , en las páginas 528-34. , año 1995
- Prilocaine spinal anesthesia for ambulatory surgery: A review of the available studies. , por Boublik J, Gupta R, Bhar S, Atchabahian A. en Anaesth Crit Care Pain Med. Vol. Dec;35(6) , en las páginas 417-421 , año 2016
- Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia: a lower incidence with prilocaine and bupivacaine than with lidocaine. , por Hampl KF, Heinzmann-Wiedmer S, Luginbuehl I, Harms C, Seeberger M, Schneider MC, Drasner K. en Anesthesiology. Vol. Mar;88(3) , en las páginas 629-33. , año 1998
- Incidence of transient neurologic symptoms after hyperbaric subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine and 5% prilocaine. , por Martínez-Bourio R, Arzuaga M, Quintana JM, Aguilera L, Aguirre J, Sáez-Eguilaz JL, Arízaga A. en Anesthesiology. Vol. Mar;88(3) , en las páginas 624-8 , año 1998
- Spinal anaesthesia for ambulatory arthroscopic surgery of the knee: a comparison of low-dose prilocaine and fentanyl with bupivacaine and fentanyl. , por Black AS, Newcombe GN, Plummer JL, McLeod DH, Martin DK. en Br J Anaesth. Vol. Feb;106(2) , en las páginas 183-8. , año 2011
- Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery. , por Gebhardt V, Herold A, Weiss C, Samakas A, Schmittner MD. en Acta Anaesthesiol Scand. Vol. Feb;57(2) , en las páginas 249-56. , año 2013
- A prospective, double-blinded, randomized, clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2% prilocaine versus 60 mg plain 2% prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery. , por Camponovo C, Fanelli A, Ghisi D, Cristina D, Fanelli G. en Anesth Analg. Vol. Aug;111(2) , en las páginas 568-72. , año 2010
- Spinal anaesthesia for ambulatory arthroscopic surgery of the knee: a comparison of low-dose prilocaine and fentanyl with bupivacaine and fentanyl. , por Black AS, Newcombe GN, Plummer JL, McLeod DH. en Br J Anaesth Vol. 106 , en las páginas 183-188. , año 2011;
- Articaine: a review of its use for local and regional anesthesia. , por Snoeck M. en Local Reg Anesth. Vol. 5 , en las páginas 23-33 , año 2012;
- Hyperbaric articaine with or & without fentanyl in spinal anaesthesia: patient and observer blinded comparison. , por Kairaluoma P, bacHmann m, Kallio H, et al. en Acta Anaesthesiol Scand Vol. 57 , en las páginas 118 – 125. , año 2013;
- Randomised comparison of hyperbaric articaine and hyperbaric low-dose bupivacaine along with fentanyl in spinal anaesthesia for day-case inguinal herniorrhaphy. , por Bachmann M, Pere P, Kairaluoma P, Rosenberg PH, Kallio H. en Eur J Anaesthesiol. Vol. Jan;29(1) , en las páginas 22-7. , año 2012
- Plain articaine or prilocaine for spinal anaesthesia in day-case knee arthroscopy: a double-blind randomized trial. , por HendriksMP, deWeert CJ, SnoeckMM, Hu HP, PluimMA, Gielen MJ. en Br J Anaesth. Vol. 102 , en las páginas 259–63. , año 2009
- Comparison of hyperbaric articaine and hyperbaric low-dose bupivacaine plus fentanyl in spinal anesthesia for day-case inguinal herniorrhaphy. , por Bachmann M, Pere P, Kairaluoma P. en Eur J Anaesthesiol Vol. 29 , en las páginas 22-27. , año 2012;
- Transient Neurologic Symptoms (TNS) following spinal anaesthesia with lidocaine versus other local anaesthetics. , por Zaric D, Pace NL. en Cochrane Database Syst Rev Vol. Apr 15;(2) , en las páginas CD003006. , año 2009
- Short-acting spinal anesthesia in the ambulatory setting. , por Förster JG. en Curr Opin Anaesthesiol. Vol. Dec;27(6) , en las páginas 597-604 , año 2014
- Transient neurological symptoms after spinal anaesthesia with 4% mepivacaine and 0.5% bupivacaine. , por Hiller A, Rosenberg PH. en Br J Anaesth. Vol. Sep;79(3) , en las páginas 301-5 , año 1997
- The incidence of transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with mepivacaine. , por YaDeau JT, Liguori GA, Zayas VM. en Anesth Analg. Vol. Sep;101(3) , en las páginas 661-5 , año 2005
- Isobaric mepivacaine in spinal anesthesia. , por Henschel E, Remus C, Mustafa K & Jacoby J. en Anesthesia and Analgesia Vol. 46 , en las páginas 475–479. , año 1967;
- Single-dose spinal anesthesia with a mixture of isobaric bupivacaine 0.5% and hyperbaric mepivacaine 4%. , por Eckert S, Standl T. en Anaesthesist Vol. 46 , en las páginas 121-125 , año 1997
- Spinal mepivacaine with fentanyl for outpatient knee arthroscopy surgery: a randomized controlled trial. , por O´Donnell D, Manickam B, Perlas A, Karkhanis R, Chan VW, Syed K, Brull R. en Can J Anaesth Vol. 57 , en las páginas 32-38. , año 2010;
- [Extent and duration of isobaric 0.5% bupivacaine spinal anesthesia by using new open-end pencil point spinal needle]. , por Yokoyama K. en Masui. Vol. Dec;48(12) , en las páginas 1308-13. , año 1999
- Hyperbaric spinal levobupivacaine: a comparison to racemic bupivacaine in volunteers. , por Alley EA, Kopacz DJ, McDonald SB, Liu SS. en Anesth Analg. Vol. Jan;94(1) , en las páginas 188-93, , año 2002
- Hyperbaric spinal ropivacaine: a comparison to bupivacaine in volunteers , por McDonald SB, Liu SS, Kopacz DJ, Stephenson CA. en . Anesthesiology. Vol. Apr;90(4) , en las páginas 971-7. , año 1999
- Dose-response characteristics of spinal bupivacaine in volunteers. Clinical implications for ambulatory anesthesia. , por Liu SS, Ware PD, Allen HW, Neal JM, Pollock JE. en Anesthesiology. Vol. Oct;85(4) , en las páginas 729-36. , año 1996
- Spinal anaesthesia for caesarean section: 0.125% plain bupivacaine 12 mL compared with 0.5% plain bupivacaine 3 mL. , por Vucevic M, Russel IF. en Br J Anaesth Vol. 68 , en las páginas 590 –5. , año 1992;
- Plain bupivacaine: 0.5% or 0.25% for spinal analgesia? , por Nielsen TH, Kristoffersen E, Olsen KH, et al. en Br J Anaesth Vol. 62 , en las páginas 164 –7. , año 1989;
- Spinal bupivacaine in ambulatory surgery: the effect of saline dilution. , por Ben-David B, Levin H, Solomon E, Admoni H, Vaida S. en Anesth Analg. Vol. Oct;83(4) , en las páginas 716-20. , año 1996
- Urinary bladder scanning after day-case arthroscopy under spinal anaesthesia: comparison between lidocaine, ropivacaine, and levobupivacaine. , por Breebaart MB, Vercauteren MP, Hoffmann VL, Adriaensen HA. en Br J Anaesth. Vol. Mar;90(3) , en las páginas 309-13 , año 2003
- Hyperbaric Versus Isobaric Bupivacaine for Spinal Anesthesia: Systematic Review and Meta-analysis for Adult Patients Undergoing Noncesarean Delivery Surgery. , por Uppal V, Retter S, Shanthanna H, Prabhakar C, McKeen DM. en Anesth Analg. Vol. Nov;125(5) , en las páginas 1627-1637. , año 2017
- Foster RH, Markham A. Levobupivacaine: a review of its pharmacology and use as a local anaesthetic. , en Drugs. Vol. Mar;59(3) , en las páginas 551-79. , año 2000
- Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia. , por Anesth Analg. en Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G, Heinz MT, Sitzwohl C, Kapral S, Schindler I. Vol. Jan;94(1) , en las páginas 194-8 , año 2002
- A prospective, randomized, double-blind comparisonof unilateral spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine, ropivacaine, or levobupivacaine for inguinal herniorrhaphy. , por Casati A, Moizo E, Marchetti C, Vinciguerra F. en Anesth Analg Vol. 99 , en las páginas 1387-1392. , año 2004;
- Comparison of 0.25% levobupivacaine, 0.25% bupivacaine, and 0.125% bupivacaine for duration and magnitude of action in peripheral arterial blood flow induced by sympathetic block in dogs. , por Iwasaki T, Takahashi Y, Kimura Y, Yamazaki H, Yamaguchi S, Kitajima T. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Mar-Apr;32(2) , en las páginas 97-101 , año 2007
- Randomised Control Trial Comparing Plain Levobupivacaine and Ropivacaine with Hyperbaric Bupivacaine in Caesarean Deliveries. , por Sethi D. en Turk J Anaesthesiol Reanim. Vol. Dec;47(6) , en las páginas 471-479. , año 2019
- : a review of its use in regional anaesthesia and acute pain management. , por Simpson D, Curran MP, Oldfield V, Keating GM. Ropivacaine en Drugs. Vol. 65(18) , en las páginas 2675-717 , año 2005;
- Hyperbaric spinal ropivacaine: a comparison to bupivacaine in volunteers. , por McDonald SB, Liu SS, Kopacz DJ, Stephenson CA. en Anesthesiology. Vol. Apr;90(4) , en las páginas 971-7. , año 1999
- Ropivacaína: una novedosa alternativa en anestesia regional , por Whizar LV, Carrada PS. en . Rev Mex Anest Vol. 22 , en las páginas 122-152 , año 1999
- Intrathecal ropivacaine for labor analgesia: a comparison with bupivacaine. , por Anesth Analg. en Levin A, Datta S, Camann WR. Vol. Sep;87(3) , en las páginas 624-7 , año 1998
- Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery . , por Gautier PE , de Kock M , van Steenberge A , et al . en Anesthesiology Vol. 91 , en las páginas 1239 - 1245 , año 1999
- Hyperbaric spinal ropivacaine: A comparison to bupivacaine in volunteers. , por McDonald SB, Liu SS, Kopacz DJ, Stephenson CA. en Anesthesiology Vol. 90 , en las páginas 971-977 , año 1999;
- Urinary bladder scanning after day-case arthroscopy under spinal anaesthesia: comparison between lidocaine, ropivacaine, and levobupivacaine , por Breebaart MB, Vercauteren MP, Hoffmann VL, Adriaensen HA. en Br J Anaesth Vol. 90 , en las páginas 309-313. , año 2003
- Spinal ropivacaine for cesarean section: a dose-finding study. , por Khaw KS, Ngan Kee WD, Wong EL, Liu JY, Chung R. en Anesthesiology. Vol. Dec;95(6) , en las páginas 1346-50 , año 2001
- Comparison of ropivacaine 0.5% (in glucose 5%) with bupivacaine 0.5% (in glucose 8%) for spinal anaesthesia for elective surgery. , por Whiteside JB, Burke & Wildsmith JA. en Br J Anaesth Vol. 90: , en las páginas 304–308. , año 2003;
- Hyperbaric spinal ropivacaine: a comparison to bupivacaine in volunteers , por McDonald SB, Liu SS, Kopacz DJ, Stephenson CA. en Anesthesiology. Vol. Apr;90(4) , en las páginas 971-7. , año 1999
- Eficacia de la bupivacaína 0,5 % y lidocaína 5 % isobaras en anestesia subaracnoidea continua con microcatéteres . , por Santos P, Gomar C , Valero R , Villalonga A . en Rev Esp Anestesiol Reanim Vol. 47 , en las páginas 4 - 9 , año 2000
Última actualización el 12/12/2020