Pautas analgésicas del baclofeno intradural en el dolor crónico

Tabla 1. Dosis  recomendada  de baclofeno  intradural para analgesia en infusión  (modificado de 1 )

Consideraciones  generales

• La administración de baclofeno intradural  reduce la hipertonía muscular y la espasticidad. Puede tener un efecto antinociceptivo
• Es  necesario  realizar  test  al  baclofeno  intradural  antes  de  colocación  bomba.
• En relación a las dosis 
  • Dosis de 5 a 50 mcg de  baclofeno intradural producen relajación muscular, y son de efecto dosis-dependiente.
  • En infusiones subaracnoideas contínuas las dosis  de baclofeno intradural oscila  entre 10-500 mcg/día y las medias de dosis de mantenimiento entre 90-703 mcg dia
• En  relación  al  efecto clínico  : 
  • El inicio, la duración de la acción y el pico plasmático de efecto son similares en niños y en adultos, y es aproximadamente de 0.5-1 hora, con un pico a las 4 horas aproximadamente.
  • Los efectos pueden durar entre 4 y 8 horas, aunque tanto el inicio, como el pico y la duración están sujetos a variabilidad individual.
  • Cuando en vez de un bolo administramos una infusión continua de baclofeno, el inicio de acción se produce a las 6-8 horas con un pico de efecto espasmolítico a las 24-48 horas. 

• NUNCA SUSPENDER BRUSCAMENTE 

•  

Forma  de preparación bomba  de infusión 

• Concentración   :   de  500  a  2000 mcg / ml de baclofeno 

Pauta  a  realizar 

• 1º  :  dosis  test   al  baclofeno intradural  :  25 ? 100 mcg

-Día 1 :  25  mcg. .  Si  respuesta:  bomba  ; Si  no  respuesta: día  2

-Día  2 :  50  mcg.  Si  respuesta:  bomba  ; Si  no  respuesta: día  3

-Día  3  :  75 mcg . Si  respuesta:  bomba  ; Si  no  respuesta: día  4

-Día  4  :  100 mcg. Si  respuesta:  bomba  ; Si  no  respuesta: No  respuesta  del paciente

• Bibliografía  interesante . 2   
• Antes de proceder al implante de un dispositivo programable de administración controlada, el paciente debe mostrar una respuesta positiva (definida como un descenso significativo en el tono muscular y/o la frecuencia y/o la severidad de los espasmos durante un periodo de observación de 4-8 horas) a una dosis test de baclofeno de 50-100 mcg (1-2 ml de una solución de 50 mcg/ml); dicha dosis test se administrará en incrementos de 25 mcg con un intervalo de 24 horas, comenzando con una dosis de 50 mcg. Los pacientes no respondedores a 100 mcg de baclofeno intratecal no se consideran candidatos ara el tratamiento crónico con baclofeno intratecal, si bien en casos de respuesta dudosa puede ensayarse un periodo de prueba en infusión continua a través de un catéter intratecal con sistema externo de infusión. En pacientes pediátricos, la dosis test inicial es igual a la del adulto, sin embargo, en niños muy pequeños, puede valorarse comenzar con una dosis de 25 mcg. en pacientes cuyo peso sea inferior a 10 kg
• ¿Qué hay que  valorar  ?  El tono muscular. . Escala  validada : Test de Ashworth
• ¿Cómo monitorizar  la  respuesta ?     2h post- test: vigilar ctes    .  Valoración espasticidad: 2veces/4h

• ¿ Dónde  realizar el  test ?  En el  hospital  de día .  A las  4  horas el paciente puede mandarse a casa  .  Teléfono  24-48 H 3

• Efectos  adversos  a considerar  al  realizar el  test :  Cefalea, náuseas, retención urinaria, hipotensión, sedación, depresión respiratoria

• Importante :  Existe un grupo de pacientes en los que la ausencia de respuesta a la dosis test máxima no descarta definitivamente la terapia. En estos pacientes estaría indicado repetir la experiencia del test transcurridos 6-12 meses o bien iniciar una fase de infusión continua mediante un catéter espinal transitorio para titulación rápida en 3 a 5 días. Esto es debido a que la dosis test presenta un número importante de falsos negativos y a que la respuesta a baclofeno intratecal es muy variable para cada paciente y en según qué patologías. Aquellos pacientes con distonía grave y espasticidad de origen cerebral, sea congénita o adquirida pueden requerir dosis de inicio de 150 a 300 mcg, que no podrían administrarse en la fase de test mediante dosis bolo, pero si se podrían alcanzar a lo largo de 3-5 días en incrementos de hasta 50 mcg/día partiendo de 100 mcg/día. Debemos recordar que la respuesta al test mediante infusión continua es más lenta y progresiva, lo cual debe tenerse en cuenta en la valoración y el intervalo de tiempo para pasar las escalas

• Tras colocación de una bomba intradural implantable   (es decir, una  vez se ha evidenciado respuesta  a la  dosis  test  al  baclofeno intradural ) 

Bibliografía interesante : 4

 (El  baclofeno intradural  es  estable  en  la  bomba durante  un período de 11-25  semanas,  aunque  la  bomba  generalmente  se  revisa  cada  4 -11  semanas )

La administración de  baclofeno puede ser en bolos, en infusión continua o una combinación de ambas.  Un   ejemplo    de pauta puede ser la siguiente : 

- Primer  día :   no  se  administra  sustancia

- 2º día - 60  días     

• La  dosis  inicial  depende  en parte  de la  respuesta  al  dosis  test. Típicamente la dosis  inicial  para  comenzar  es  el doble  de la  dosis  clínica  eficaz  siempre que esta respuesta no fuese de una duración superior a 12 horas. Si la respuesta al test tuvo una duración superior a 12 horas, la dosis diaria de inicio será la misma que el la dosis test.
• La  dosis  se  va  incrementando diariamente un 10 -30 %  la  dosis inicial  (un  5-15 % en  niños) hasta  que  se  obtenga  el  efecto  deseado  (generalmente  es  supresión  efectiva de clínica patológica (  Babinski , clonus , espasmos, calambres,  descenso  del  tono  muscular. Generalmente a  los  4-5  días 
•  Se  ha  de intentar  administrar  la  dosis  en función  a  cuándo aparece clínica  espasmódica  (   ejm  :  en   algunos pacinetes  es   por la  noche  cuando    tienen  más  espasticidad  )  . Por ello  lo  ideal  es  administrar  la  dosis  en infusión   continua  con incrementos   y  descensos  según  paute  la  clínica

- Posteriormente

• Aproximadamente  el  75% de los pacientes  requiere  aumentos  graduales   para  mantener  el  efecto  terapéutico,  especialmente  tras  los  6- 12  meses de la  implantación  de la  bomba   (  causas  :  tolerencia  ,   alteración de la  difusión   de la    barrera  H-E ,  cambios  del  curso  enfermedad  ,  desarrollo    de  enferemedades  concomitantes )
• En la práctica clínica las dosis clínicas eficaces varían ampliamente de un individuo a otro (50-2000  mcg /día ) 5 ,6. En est  sentido en pacientes con espasticidad de origen espinal el rango de dosis varía de 12 a 2000 mcg/día, aunque la mayoría de los pacientes se encuentran entre 300 y 800 mcg/día. Para la espasticidad de origen cerebral el rango de dosis va desde 22 a 1400 mcg, siendo el intervalo más frecuente de 90 a 700 mcg/día. Existe un 2% de casos de espasticidad por lesión cerebral que requieren dosis que exceden los 1000 mcg/día. La dosis media en niños menores de 12 años es de 274 mcg/día con un intervalo de 24-1200 mcg/día. En general debe mantenerse la dosis mínima efectiva que permita optimizar la terapia 

• Ejm  estudios  :
  • 7  : 25  pacientes  (7 lesión  médula  espinal  , 15 esclerosis múltiple ,3   enferm edad de la  médula  espinal  )  .  Dosis inicial efectiva  : 236,6  mcg  /día a los 3 meses  ; dosis efectiva  a los  12 meses  : 298 mcg /  día
  • 8 : 93  pacientes ( 59  lesión de médula  espinal, 31 esclerosis múltiple, 3  enfermedad  de la  médula  espinal). Dosis de mantenimiento  necesaria para efeco terapéutico:187 a 405  mcg/ día.  La  dosis  inicial  y la  de mantenimiento  era  mayor  en  pacientes con  lesión de  médula  espinal  (  dosis  media   de inicio 196  mcg  /  d  ;  dosis media   al  final   462 mcg / día )   que  en pacientes   con    esclerosis  múltiple   (dosis  media  de inicio:  171  mcg /  día  ;  dosis  media    al final    320  mcg  / d)
  • 9 : 339 estudios revisados: 20 analizados: 16 ITB monoterapia  4 ITB polianalgesia Rango dosis: 140- 627 mcg/día 19 estudios: mejoría espasticidad y dolor 7 mejoría funcional y calidad de vida
• Consejos útiles : 
  • Se puede apoyar la relajación con baclofeno por vía oral.  También  se puede considerar  la  combinación con  otras   sustancias administradas por vía intradural  

1.- con  morfina intradural

2.- con  ziconotide intradural . Ejm: 1) 10  :caso de espasticidad severa por esclerosis lateral primaria refractaria a baclofeno intratecal en dosis de hasta 1100 mcg/d  . Se retiró el baclofeno y se cambió a ziconotida intratecal a 0,6 mcg/d. Luego, la dosis se tituló hasta 3 mcg/d con un excelente control de la espasticidad. 2) 11 : se revisaron siete casos de combinación de ziconotida intratecal y baclofeno en pacientes con dolor neuropático refractario y espasticidad. Cinco de los siete pacientes adultos estaban recibiendo tratamiento con baclofeno intratecal cuando se inició el tratamiento con ziconotida. Los cinco pacientes habían experimentado al menos un régimen de tratamiento IT anterior fallido. Las puntuaciones de intensidad del dolor mejoraron en una media del 50,3 % con el uso de la terapia con ziconotida y baclofeno. El tiempo medio hasta el inicio del alivio del dolor fue de 15 semanas, con una dosis media de ziconotida de 3,7 microg/día.

3.-con clonidina intradural 12

• En pacientes que conservan la marcha, o precisan de un cierto tono de espasticidad para hacer transferencias, el manejo de las dosis debe ser más cuidadoso para evitar una excesiva relajación que les dificulte la misma.
• Los pacientes tetrapléjicos tienen mejor respuesta en las extremidades inferiores que en las superiores.
• Si aparece aumento de la espasticiad brusco o síntomas de deprivación, comprobar radiologicamente el estado del catéter y bomba y si hay sospecha de descolocación u obstrucción, ingresar al paciente, administrar baclofen por vía oral, fármacos intravenosos en los casos más graves y revisar el sistema en el quirófano.
• En casos de deprivación severa de baclofen, situación clínica que puede llegar a ser muy grave con resultado de muerte, se debe ingresar al paciente con medidas de apoyo y administración intravenosa de relajantes musculares (diazepam 10mg cada 4-6 horas), sedantes y corticoides en dosis elevadas (500-1000 mg en 24 horas).  
• Durante el tratamiento prolongado con Baclofeno intratecal, aproximadamente el 5% de los pacientes se hacen refractarios a pesar del aumento de dosis. Aunque la experiencia para tratar esta situación es limitada, se ha postulado el ingreso hospitalario del paciente para iniciar una reducción progresiva de dosis durante 2-4 semanas, en las que se emplean otros fármacos para el control de la espasticidad. Una vez finalizado este periodo de "vacaciones" farmacológicas se inicia la titulación de Baclofeno. Otro método para potenciar el efecto antiespástico de baclofeno intratecal es la adición de dosis mínimas (5-20 mcg/día) de cloruro mórfico a la solución de infusión, aun en pacientes sin dolor.