Introducción
Dentro de las dosis y pautas analgésicas de fármacos administrados para la realización de bloqueos nerviosos en dolor crónico hay que considerar la del baclofeno intradural con el fin de obtener un analgesia intradural en dolor crónico tras la colocación de una bomba intradural implantable
El baclofeno intradural se comercializa con el nombre de Lioresal. Para su administración está disponible en diferentes presentaciones :
1) Solución inyectable en ampollas de 1 ml que contienen 0,05 mg de baclofeno.
Figura 1. Viales de Lioresal de 1 mL.
2) Solución inyectable en viales de 20 ml que contienen 20.000 mcg de baclofeno (1,000 mcg/mL)
Figura 2. Viales de Lioresal de 20 mL con 20.000 mcg de baclofeno (1,000 mcg/mL) .
3) Solución inyectable en viales de 20 ml que contienen 10.000 mcg de baclofeno (500 mcg/mL)
Figura 2. Viales de Lioresal de 20 mL con 10.000 mcg de baclofeno (500 mcg/mL) .
Contenido del artículo
Tabla 1. Dosis recomendada de baclofeno intradural para analgesia en infusión (modificado de 1 )
Fármaco |
Concentración EN BOMBA |
Dosis recomendadas para la dosis prueba en bolo intratecal
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Rangos de dosificación en terapias a largo plazo |
Máxima dosis por día | Comentarios | |
Baclofeno |
de 500 a 2000 mcg / ml |
DOSIS TEST: 25mcg/niños ? 50mcg/adultos? 75? 100mcg |
Gran variabilidad de dosis: 10-2000mcg/día
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2000 mcg / día |
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Consideraciones generales
- La administración de baclofeno intradural reduce la hipertonía muscular y la espasticidad. Puede tener un efecto antinociceptivo
- Es necesario realizar test al baclofeno intradural antes de colocación bomba.
- En relación a las dosis
- Dosis de 5 a 50 mcg de baclofeno intradural producen relajación muscular, y son de efecto dosis-dependiente.
- En infusiones subaracnoideas contínuas las dosis de baclofeno intradural oscila entre 10-500 mcg/día y las medias de dosis de mantenimiento entre 90-703 mcg dia
- En relación al efecto clínico :
- El inicio, la duración de la acción y el pico plasmático de efecto son similares en niños y en adultos, y es aproximadamente de 0.5-1 hora, con un pico a las 4 horas aproximadamente.
- Los efectos pueden durar entre 4 y 8 horas, aunque tanto el inicio, como el pico y la duración están sujetos a variabilidad individual.
- Cuando en vez de un bolo administramos una infusión continua de baclofeno, el inicio de acción se produce a las 6-8 horas con un pico de efecto espasmolítico a las 24-48 horas.
-
NUNCA SUSPENDER BRUSCAMENTE
Forma de preparación bomba de infusión
- Concentración : de 500 a 2000 mcg / ml de baclofeno
Pauta a realizar
- 1º : dosis test al baclofeno intradural : 25 ? 100 mcg
-Día 1 : 25 mcg. . Si respuesta: bomba ; Si no respuesta: día 2
-Día 2 : 50 mcg. Si respuesta: bomba ; Si no respuesta: día 3
-Día 3 : 75 mcg . Si respuesta: bomba ; Si no respuesta: día 4
-Día 4 : 100 mcg. Si respuesta: bomba ; Si no respuesta: No respuesta del paciente
- Bibliografía interesante . 2
- Antes de proceder al implante de un dispositivo programable de administración controlada, el paciente debe mostrar una respuesta positiva (definida como un descenso significativo en el tono muscular y/o la frecuencia y/o la severidad de los espasmos durante un periodo de observación de 4-8 horas) a una dosis test de baclofeno de 50-100 mcg (1-2 ml de una solución de 50 mcg/ml); dicha dosis test se administrará en incrementos de 25 mcg con un intervalo de 24 horas, comenzando con una dosis de 50 mcg. Los pacientes no respondedores a 100 mcg de baclofeno intratecal no se consideran candidatos ara el tratamiento crónico con baclofeno intratecal, si bien en casos de respuesta dudosa puede ensayarse un periodo de prueba en infusión continua a través de un catéter intratecal con sistema externo de infusión. En pacientes pediátricos, la dosis test inicial es igual a la del adulto, sin embargo, en niños muy pequeños, puede valorarse comenzar con una dosis de 25 mcg. en pacientes cuyo peso sea inferior a 10 kg
- ¿Qué hay que valorar ? El tono muscular. . Escala validada : Test de Ashworth
- ¿Cómo monitorizar la respuesta ? 2h post- test: vigilar ctes . Valoración espasticidad: 2veces/4h
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¿ Dónde realizar el test ? En el hospital de día . A las 4 horas el paciente puede mandarse a casa . Teléfono 24-48 H 3
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Efectos adversos a considerar al realizar el test : Cefalea, náuseas, retención urinaria, hipotensión, sedación, depresión respiratoria
-
Importante : Existe un grupo de pacientes en los que la ausencia de respuesta a la dosis test máxima no descarta definitivamente la terapia. En estos pacientes estaría indicado repetir la experiencia del test transcurridos 6-12 meses o bien iniciar una fase de infusión continua mediante un catéter espinal transitorio para titulación rápida en 3 a 5 días. Esto es debido a que la dosis test presenta un número importante de falsos negativos y a que la respuesta a baclofeno intratecal es muy variable para cada paciente y en según qué patologías. Aquellos pacientes con distonía grave y espasticidad de origen cerebral, sea congénita o adquirida pueden requerir dosis de inicio de 150 a 300 mcg, que no podrían administrarse en la fase de test mediante dosis bolo, pero si se podrían alcanzar a lo largo de 3-5 días en incrementos de hasta 50 mcg/día partiendo de 100 mcg/día. Debemos recordar que la respuesta al test mediante infusión continua es más lenta y progresiva, lo cual debe tenerse en cuenta en la valoración y el intervalo de tiempo para pasar las escalas
- Tras colocación de una bomba intradural implantable (es decir, una vez se ha evidenciado respuesta a la dosis test al baclofeno intradural )
Bibliografía interesante : 4
(El baclofeno intradural es estable en la bomba durante un período de 11-25 semanas, aunque la bomba generalmente se revisa cada 4 -11 semanas )
La administración de baclofeno puede ser en bolos, en infusión continua o una combinación de ambas. Un ejemplo de pauta puede ser la siguiente :
- Primer día : no se administra sustancia
- 2º día - 60 días
- La dosis inicial depende en parte de la respuesta al dosis test. Típicamente la dosis inicial para comenzar es el doble de la dosis clínica eficaz siempre que esta respuesta no fuese de una duración superior a 12 horas. Si la respuesta al test tuvo una duración superior a 12 horas, la dosis diaria de inicio será la misma que el la dosis test.
- La dosis se va incrementando diariamente un 10 -30 % la dosis inicial (un 5-15 % en niños) hasta que se obtenga el efecto deseado (generalmente es supresión efectiva de clínica patológica ( Babinski , clonus , espasmos, calambres, descenso del tono muscular. Generalmente a los 4-5 días
- Se ha de intentar administrar la dosis en función a cuándo aparece clínica espasmódica ( ejm : en algunos pacinetes es por la noche cuando tienen más espasticidad ) . Por ello lo ideal es administrar la dosis en infusión continua con incrementos y descensos según paute la clínica
- Posteriormente
- Aproximadamente el 75% de los pacientes requiere aumentos graduales para mantener el efecto terapéutico, especialmente tras los 6- 12 meses de la implantación de la bomba ( causas : tolerencia , alteración de la difusión de la barrera H-E , cambios del curso enfermedad , desarrollo de enferemedades concomitantes )
- En la práctica clínica las dosis clínicas eficaces varían ampliamente de un individuo a otro (50-2000 mcg /día ) 5 ,6. En est sentido en pacientes con espasticidad de origen espinal el rango de dosis varía de 12 a 2000 mcg/día, aunque la mayoría de los pacientes se encuentran entre 300 y 800 mcg/día. Para la espasticidad de origen cerebral el rango de dosis va desde 22 a 1400 mcg, siendo el intervalo más frecuente de 90 a 700 mcg/día. Existe un 2% de casos de espasticidad por lesión cerebral que requieren dosis que exceden los 1000 mcg/día. La dosis media en niños menores de 12 años es de 274 mcg/día con un intervalo de 24-1200 mcg/día. En general debe mantenerse la dosis mínima efectiva que permita optimizar la terapia
- Ejm estudios :
- 7 : 25 pacientes (7 lesión médula espinal , 15 esclerosis múltiple ,3 enferm edad de la médula espinal ) . Dosis inicial efectiva : 236,6 mcg /día a los 3 meses ; dosis efectiva a los 12 meses : 298 mcg / día
- 8 : 93 pacientes ( 59 lesión de médula espinal, 31 esclerosis múltiple, 3 enfermedad de la médula espinal). Dosis de mantenimiento necesaria para efeco terapéutico:187 a 405 mcg/ día. La dosis inicial y la de mantenimiento era mayor en pacientes con lesión de médula espinal ( dosis media de inicio 196 mcg / d ; dosis media al final 462 mcg / día ) que en pacientes con esclerosis múltiple (dosis media de inicio: 171 mcg / día ; dosis media al final 320 mcg / d)
- 9 : 339 estudios revisados: 20 analizados: 16 ITB monoterapia 4 ITB polianalgesia Rango dosis: 140- 627 mcg/día 19 estudios: mejoría espasticidad y dolor 7 mejoría funcional y calidad de vida
- Consejos útiles :
- Se puede apoyar la relajación con baclofeno por vía oral. También se puede considerar la combinación con otras sustancias administradas por vía intradural
1.- con morfina intradural
2.- con ziconotide intradural . Ejm: 1) 10 :caso de espasticidad severa por esclerosis lateral primaria refractaria a baclofeno intratecal en dosis de hasta 1100 mcg/d . Se retiró el baclofeno y se cambió a ziconotida intratecal a 0,6 mcg/d. Luego, la dosis se tituló hasta 3 mcg/d con un excelente control de la espasticidad. 2) 11 : se revisaron siete casos de combinación de ziconotida intratecal y baclofeno en pacientes con dolor neuropático refractario y espasticidad. Cinco de los siete pacientes adultos estaban recibiendo tratamiento con baclofeno intratecal cuando se inició el tratamiento con ziconotida. Los cinco pacientes habían experimentado al menos un régimen de tratamiento IT anterior fallido. Las puntuaciones de intensidad del dolor mejoraron en una media del 50,3 % con el uso de la terapia con ziconotida y baclofeno. El tiempo medio hasta el inicio del alivio del dolor fue de 15 semanas, con una dosis media de ziconotida de 3,7 microg/día.
3.-con clonidina intradural 12
- En pacientes que conservan la marcha, o precisan de un cierto tono de espasticidad para hacer transferencias, el manejo de las dosis debe ser más cuidadoso para evitar una excesiva relajación que les dificulte la misma.
- Los pacientes tetrapléjicos tienen mejor respuesta en las extremidades inferiores que en las superiores.
- Si aparece aumento de la espasticiad brusco o síntomas de deprivación, comprobar radiologicamente el estado del catéter y bomba y si hay sospecha de descolocación u obstrucción, ingresar al paciente, administrar baclofen por vía oral, fármacos intravenosos en los casos más graves y revisar el sistema en el quirófano.
- En casos de deprivación severa de baclofen, situación clínica que puede llegar a ser muy grave con resultado de muerte, se debe ingresar al paciente con medidas de apoyo y administración intravenosa de relajantes musculares (diazepam 10mg cada 4-6 horas), sedantes y corticoides en dosis elevadas (500-1000 mg en 24 horas).
- Durante el tratamiento prolongado con Baclofeno intratecal, aproximadamente el 5% de los pacientes se hacen refractarios a pesar del aumento de dosis. Aunque la experiencia para tratar esta situación es limitada, se ha postulado el ingreso hospitalario del paciente para iniciar una reducción progresiva de dosis durante 2-4 semanas, en las que se emplean otros fármacos para el control de la espasticidad. Una vez finalizado este periodo de "vacaciones" farmacológicas se inicia la titulación de Baclofeno. Otro método para potenciar el efecto antiespástico de baclofeno intratecal es la adición de dosis mínimas (5-20 mcg/día) de cloruro mórfico a la solución de infusión, aun en pacientes sin dolor.
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 30/12/2022