Pautas analgésicas del ziconotide intradural en el dolor crónico

Tabla 1. Dosis  recomendada  de ziconotide intradural para analgesia en infusión  (modificado de 2 )

Consideraciones  generales

• Los pacientes deben someterse a una evaluación neuropsiquiátrica antes, después de instaurar y durante la administración de  ziconotide intradural, e inmediatamente tras la aparición de cualquier signo o síntoma depresivo 
• La colocación intratecal óptima de la punta del catéter en el momento de  la  implantación de una bomba intradural   no ha sido determinada. La colocación más inferior de la punta del catéter, p.ej. a nivel lumbar, posiblemente reduzca la incidencia de reacciones adversas neurológicas relacionadas con ziconotide Por esta razón, se debe ponderar detenidamente la colocación de la punta del catéter de modo que permita un acceso adecuado a los segmentos medulares nociceptivos, al tiempo que se reducen al mínimo las concentraciones del medicamento a nivel cerebral. 
• Si es necesario diluir el producto, la dilución de Prialt se debe realizar antes de su uso y de forma aséptica con solución inyectable de cloruro sódico 9 mg/ml (0,9 %), sin conservantes
• La concentración de la solución utilizada en la bomba de perfusión no debe ser inferior a 5 mcg/ml de Ziconotide en una bomba externa y a 25 mcg/ml en una interna.
• Se prefiere  titular de  forma lenta  a una dosis media baja ya que se asocia a una mejora significativa del dolor y a una menor cantidad de  efectos adversos en comparación a protocolos de titulación más rápidos descritos en tiempos anteriores 4
• Siempre que sea posible, mismo sistema de inicio y escalados
• Es posible diluir y conservar ziconotide en jeringa, siempre que se cumplan unas condiciones (test o domicilio). En estos  casos  la dilución de Prialt se debe realizar antes de su uso y de forma aséptica con solución inyectable de cloruro sódico 9 mg/ml (0,9 %), sin conservantes.   Una vez diluido el producto se debe pasar a la bomba de perfusión inmediatamente. Si no se utiliza inmediatamente, los tiempos y condiciones de conservación útiles antes del uso son responsabilidad del usuario y habitualmente no deberían ser superiores a 24 horas entre 2ºC y 8ºC
• En  relación  a la estabilidad  del  producto

- Al  tener el  ziconotide una estabilidad limitada - ya que se degrada en aminoácidos simples antes que la morfina, lo cual va a afectar a su eficacia (pero no se indica que esto afecte a la seguridad del uso intratecal de las mezclas combinadas con ziconotida)- ,  al disminuir la cantidad de ziconotide en la bomba, y por lo tanto la eficacia, habrá que rellenar la bomba antes si queremos mantener el 100% de eficacia de ziconotida durante todo el tiempo

-  En mezclas:  1) ziconotide se ve afectada por el pH   y la concentración del resto de fármacos, sobre todo la de morfina;  2) La dilución de la mezclas afecta negativamete a la estabidad, es decir, cuanto  mas diluida la mezcla tendrá menos estabilidad el ziconotida y, por tanto, una mayor degradación  .

- Hay un estudio que compara diferentes situaciones y concentraciones de ziconotide en una bomba intradural 5

-->El ziconotide es estable a alta concentración (100 microg/ml)

--> Degradación a 25 microg/ml  

• El  ziconotide es más estable cuando se formula que cuando se diluye
• El ziconotide  es más estable en exposición previa a la bomba de ziconotida  que para la bomba nueva 

--> En este estudio Prialt es estable durante 60 días a 37ºC en la bomba Synchromed previamente expuesta al medicamento. Se ha demostrado estabilidad durante 21 días a temperatura ambiente en la bomba CADD-Micro

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• Cuando  se inicia  tratamiento  con  ziconotide :

1.-  Debemos  considerar  ajuste de medicaciones sistémicas con el fin  de  preveer efectos indeseables .  Así, si se administran diuréticos, el riesgo de aparición de efectos secundarios por ziconotide es mayor, porque provocan una disminución de su aclaramiento. Asimismo, aquellos medicamentos que afectan al movimiento transcelular del calcio o a los canales tipo N, son susceptibles de aumentar el riesgo de sufrir efectos adversos. Y, por el mismo motivo, medicamentos tales como antiepilépticos, sedantes y neurolépticos, son capaces de aumentar el riesgo de aparición de efectos adversos en el sistema nervioso central.

2.- En  caso  de comenzar un  tratamiento  con  ziconotide  y  tener que retirar una  infusión de  morfina intradural     Ziconotide no interacciona con los receptores  opioides. Si al comenzar el tratamiento con ziconotida se interrumpe la administración de opiodes, la retirada de estos debe ser progresiva  Para ello la perfusión de morfina intradural   debe disminuirse progresivamente a lo largo de unas semanas y sustituirse por una dosis farmacológicamente equivalente de opiides por vía oral. Es posible añadir ziconotida IT a dosis estables de morfina intradural , pero exige una atención especial, pues se ha observado una tasa elevada de reacciones adversas neuropsiquiátricas (confusión y procesos de pensamiento anómalos, reacciones paranoides y alucinaciones y anomalías de la marcha), algunas de ellas graves, a pesar de la baja dosis de ziconotide administrada. También se han observado casos de vómitos y anorexia y edema periférico al añadir ziconotide IT a morfina intradural Se tolera mejor la incorporación de morfina intradural a dosis estables de ziconotide IT

Forma  de preparación bomba  de infusión .  Limpieza de la bomba y primeras cargas

• Las bombas utilizadas anteriormente para administrar otros medicamentos se deben lavar tres veces con solución inyectable de cloruro sódico 9 mg/ml (0,9 %), antes de proceder a cargarlas con Prialt.

• Antes de comenzar el tratamiento, las bombas internas se deben enjuagar tres veces con 2 ml de Prialt en concentraciones de 25 mcg/ml. La concentración de Prialt en una bomba sin usar puede disminuir debido a la absorción por las superficies del aparato o la dilución por el espacio residual del aparato. 

• Después del uso de Prialt por primera vez, se debe vaciar y cargar de nuevo el reservorio al cabo de 14 días. Posteriormente, la bomba se vaciará y cargará de nuevo cada 60 días.   Ejm : 

Pautas  de ziconotide utilizando  una bomba intradural implantable

A)  SI SE  ADMINISTRA  SÓLO ZICONOTIDE 

• La dosis inicial suele ser de 0.1 ug/hora, equivalentes a 2,4 mcg/dia, hasta una dosis máxima de 0.90 mcg/hora.  Ahora bien  , hay  diferencias   según    sigamos  diferentes  sociedades  científicas  

Tabla  1. Ficha  técnica de la  FDA   vs Ficha técnica de de la UE  vs recomendaciones de  PACC