Peritoneo

El peritoneo es una membrana serosa transparente, continua, resbaladiza y brillante. Recubre la cavidad cavidad abdominal y la cavidad pélvica envolviendo   a una serie de  órganos de la cavidad abdominal   y  órganos de la cavidad pélvica ( aunque  en este último  caso  ,  excepto los ovarios y las trompas uterinas, las  vísceras pélvicas  no están envueltas completamente por peritoneo, situándose mayoritariamente inferiores a éste ) 

Figura 1. Sección transversal de la  cavidad abdominal . Obsérvese la depresión a cada lado de la columna  vertebral lumbar donde  se sitúa cada riñon. El  espacio dibujado en negro se denomina cavidad peritoneal . En  ella  la  cavidad peritoneal principal de abdomen y la pelvis se  conoce como epiplón mayor  , mientras  que  el  receso más pequeño recibe el nombre de transcavidad de los epiplones  (  se  sitúa detrás del estómago )   

Está formado por dos hojas continuas: 1)  el peritoneo parietal, que tapiza la superficie interna de la pared pared abdominal y la pared pélvica  y  2) el peritoneo visceral, que reviste vísceras como el estómago y los intestinos. Las dos hojas del peritoneo están constituidas por mesotelio, una capa de células epiteliales escamosas simples .  Entre ellas  se  encuentra la  cavidad peritoneal.

1.- Peritoneo  parietal 

• Capa que se une a las  superficie profunda de las pared anterolateral del abdomen  y pared posterior del abdomen ,  a la  superficie inferior  del  músculo diafragma  y  a la superficie superior del piso pélvico  (   en  este último  caso   ver  más información  en  el  apartado  de peritoneo  y  cavidad peritoneal  de la pelvis  )  
• Su lisa superficie permite que las estructuras se deslicen libremente .
• Esta  capa es una membrana semipermeable sensible, con lechos capilares sanguíneos y linfáticos, especialmente abundantes profundamente a su cara diafragmática. 
• Tiene la misma vascularización sanguínea y linfática, y la misma inervación somática, que la región de la pared abdominal que recubre.
  • Al igual que la piel suprayacente, el peritoneo que recubre el interior de la pared corporal es sensible a la presión, el dolor, el calor, el frío y la laceración. El dolor del peritoneo parietal generalmente está bien localizado, excepto el de la cara inferior de la porción central del músculo diafragma, cuya inervación procede de los nervios frénicos - el nervio frénico es una rama descendente del  plexo cervical profundo-   . Por ello la irritación en esa zona se refiere a menudo a los dermatomas C3-C5, sobre el hombro

2.- Peritoneo visceral 

• El peritoneo visceral y los órganos que recubre cuentan con la misma vascularización sanguínea y linfática, y la misma inervación visceral.
  • El peritoneo visceral es insensible al tacto, el calor, el frío y la laceración, y es estimulado principalmente por estiramiento e irritación química. El dolor del peritoneo visceral se localiza mal y es referido a los dermatomas de los ganglios sensitivos de los nervios espinales que aportan las fibras sensitivas, especialmente a las porciones de la línea media de dichos dermatomas. Por ello, el dolor de las estructuras derivadas del intestino anterior suele notarse en la región epigástrica; el de las procedentes del intestino medio, en la región umbilical y el de las derivadas del intestino posterior, en la región púbica. 
• A diferencia de lo que ocurre en tórax entre la pleura y pulmón, a nivel abdominal las relaciones del peritoneo vísceral con los diversos órganos es mucho más compleja.  Así :

1.-. El peritoneo en su distribución dentro de la cavidad abdominal  presenta repliegues determinados por los movimientos y rotaciones del tubo digestivo en su desarrollo embriológico. Así, se describen 3 tipos de repliegues: 

• Mesos: corresponden a repliegues peritoneales de doble hoja que unen órganos y vísceras a la pared posterior del abdomen. Como característica general entre ambas hojas discurren estructuras vasculares que permiten la nutrición del órgano al que se relacionan, recibiendo el nombre asociado a este órgano (Ej.: meso colón transverso, mesenterio, meso apendicular, etc).
• Ligamentos: corresponden a repliegues peritoneales de doble hoja que unen órganos y vísceras entre sí o con las diferentes paredes del abdomen con un fin de sostén más que nutricio. Como característica general entre ambas hojas no discurre ningún vaso de importancia con algunas excepciones. El nombre del ligamento lo obtiene según las estructuras que une o sus característica morfológicas (Ej.: lig. Gastroesplénico, lig. Triangular del hígado, etc).
•  Omentos: corresponden a 2 repliegues peritoneales que se caracterizan por unir específicamente el estómago con otros órganos abdominales. Se describe un omento menor, de 2 hojas, que une la curvatura menor del estómago con el hígado (hilio hepático) y un omento mayor, de 4 hojas, que une la curvatura mayor del estómago con el colon transverso, sobrepasando a este y cubriendo por anterior las asas de intestino delgado. Como característica general de los omentos entre sus hojas discurren estructuras vasculares, nerviosas y conductos de importancia, especialmente a nivel de omento menor (pedículo hepático). 

Figura  2 Sección transversal del abdomen a nivel de la bolsa omental. La ilustración orientativa (recuadro) muestra el nivel de corte en la superficie. La flecha pasa desde el saco mayor de la cavidad peritoneal  a través del foramen omental (epiploico) y recorre toda la bolsa omental (transcavidad de los epiplones

2.- El peritoneo divide o compartimentaliza la cavidad abdóminopelviana (CAP)  generando  en  la  espacios peritonales, espacios  subperitoneales  y  espacios retroperitoneales   .De  esta forma:

•  El peritoneo al tapizar las paredes de la CAP forma regiones o espacios que quedan entre la pared abdominal y el peritoneo parietal que la tapiza. Así, entre la pared abdominal posterior y el peritoneo parietal posterior se genera la región retroperitoneal (detrás del peritoneo)- región que  que incluye los grandes vasos abdominales, el sistema urinario superior y parte del sistema digestivo (páncreas ? duodeno)- . 
• Por otra parte entre la pared abdominal inferior (piso CAP) y el peritoneo parietal inferior se genera la región subperitoneal (bajo el peritoneo), que incluye las vísceras y órganos que se encuentran dentro de la cavidad pélvica (parte de la CAP que se encuentra bajo el estrecho superior de la pelvis). 
• Del mismo modo ,  dentro de la  CAP existe otra cavidad, de tipo virtual, delimitada por el mismo peritoneo, como si estuviéramos dentro de un globo de peritoneo desinflado; a esta cavidad se le conoce como  cavidad peritoneal(que es similar a lo que en tórax definíamos como cavidad pleural). Esta cavidad peritoneal es dividida en 2 regiones por la inserción del mesocolon transverso (repliegue de peritoneo vísceral que une el colon transverso con la pared posterior del abdomen): una región supramesocólica (sobre el mesocolon transverso) y una región inframesocólica (bajo el mesocolon transverso).
  •  La región supramesocólica contiene órganos y vísceras como estómago, hígado, y bazo (que se estudiarán a parte), además de una porción especial de la cavidad peritoneal, que se ubica detrás del estómago, y que se conoce como bolsa omental. Esta bolsa que está entre estómago y retroperitoneo (sobre el páncreas) se comunica con el resto de la cavidad peritoneal a través de un orificio (orificio omental), cuyas 4 paredes, anterior, posterior, superior e inferior están formadas por la siguientes estructuras: ? Anterior: Vena Porta (Pedículo hepático en borde libre del omento menor) ? Posterior: Vena Cava Inferior (Retroperitoneo) ? Superior: Lobo caudado del hígado ? Inferior: Cara superior de la 1º porción del duodeno (ampolla duodenal) 
  • La región inframesocólica contiene vísceras como las asas del intestino delgado y colon. A su vez, esta región es dividida por la raíz de la inserción del mesenterio (repliegue de peritoneo vísceral que une el intestino delgado con la pared posterior del abdomen) en una región inframesocólica derecha y una izquierda. Entonces, a modo de ejemplo, podríamos definir los límites de la región inframesocólica derecha: hacia la línea mediana la raíz de inserción del mesenterio , hacia superior la raíz del mesocolon transverso, y hacia lateral el marco colónico determinado en este caso por el colon ascendente. Bajo la región inframesocólica esta la región de la pelvis, que se ubica bajo una línea imaginaria determinada por la unión del Promontorio (cara anterior de la unión de L5 y S1) con la cara posterior de la sínfisis púbica (estrecho superior de la pelvis).

Figura 1. Cavidad peritoneal  .  El peritoneo se muestra en rojo  

• Como   resultado  ,  se pueden clasificar  los órganos y vísceras abdominales desde el punto de vista de su relación con el peritoneo. 

Tabla1. Órganos abdominales desde el  punto de vista de su relación con el peritoneo. 

La relación de órganos de la cavidad abdominal  con el peritoneo son complejas  .  Estas  relaciones se comprenden mejor  observando la figura 1 y  2  y sabiendo  que la mayoría de los órganos situados en la cavidad abdominal  se han desarrollado en el embrión de la pared posterior , con la que mantienen  un vínculo   , lo que  hace que  tengan diferentes grados de  peritonización 

Figura  3.  Grados diferentes de  peritonización  de los órganos de la cavidad abdominal   a.-Órgano retroperitoneles ;  b.-Órgano con el peritoneo en  3 lados  ;  3.-Órgano suspendido libremente con su mesenterio     Reseñar :  1) Los órganos intraperitoneales están casi totalmente cubiertos por peritoneo visceral (p. ej., el bazo y el estómago). En este caso, intraperitoneal no significa dentro de la cavidad peritoneal (aunque este término se utiliza clínicamente para las sustancias que se inyectan en dicha cavidad). Los órganos intraperitoneales conceptualmente se invaginan en un saco cerrado, como cuando se presiona un globo inflado con el puño (v. la exposición sobre espacios potenciales en Introducción).  2)  Los órganos extraperitoneales, retroperitoneales y subperitoneales están fuera de la cavidad peritoneal?externos respecto al peritoneo parietal?y sólo están cubiertos parcialmente por el peritoneo (en general, en una de sus caras). Los órganos retroperitoneales, como los riñones, se encuentran entre el peritoneo parietal y la pared posterior del abdomen, y tienen peritoneo parietal sólo en sus caras anteriores (a menudo con una cantidad variable de tejido adiposo interpuesto). De forma parecida, la vejiga urinaria, subperitoneal, sólo presenta peritoneo parietal en su cara superior. 

Los  aspectos más relevantes  a  reseñar  son : 

1.-Algunos órganos son  totalmente retroperitoneales y , por ello fijos,  como , por  ejemplo  , los  riñones  y el páncreas .  Se sitúan  sobre la  pared posterior del abdomen con una cubierta peritoneal , si es que la tienen , sólo sobre sus  superficies anteriores 

Figura  1. Espacio retroperitoneal a nivel de los riñón derecho .  El  espacio retroperitoneal   es  el área que ocupa el lado más posterior de la  cavidad abdominal. -  entre  la   pared posterior del abdomen   y  el  peritoneo  -   Está limitado lateralmente por los bordes de los músculos cuadrados lumbares y se extiende desde el  diafragma   hasta el borde de la verdadera  pelvis  , donde se continúa como espacio pélvico extraperitoneal.      En  este  espacio  la presencia de la fascia del psoas    y la fascia toracolumbar dividen esta zona en porciones anterior y posterior :  1)   El espacio retroperitoneal anterior (pre-renal o pre-fascial) suele ser asiento de colecciones secundarias a fuentes adyacentes : riñón (absceso perinefrítico), colon ascendente (absceso apendicular) y descendente, asa duodenal y páncreas y ganglios linfáticos (celulitis y linfangitis de miembros inferiores y de región anal), en donde es habitual identificar al E. coli como agente causal  ;  2)  El  espacio  retroperitoneal  posterior o retrofascial  : este espacio  presenta ciertas prolongaciones que delimitan tres espacios independientes, que pueden ser base de abscesos piógenos (principalmente) o con menos frecuencia de origen tuberculoso (secundarios) .Por otra parte  a nivel del riiñón reseñar : 1)  La fascia pararrenal anterior se localiza entre el peritoneo parietal (PP) y la fascia renal anterior (ARF) y contiene el páncreas (Pan), el colon ascendente (AC), y el colon descendente (DC). 2) El espacio pararrenal posterior se localiza entre la  fascia renal posterior y la fascia transversa. 3) El espacio perirrenal se localiza entre la fascia renal anterior y posterior. 

2.- Otros órganos, las porciones ascendente y descendente del colon y del recto - partes del intestino grueso -  tienen una cubierta peritoneal delante y por los lados . También son retroperitoneales , pero con  bastante más movilidad.

3.-El intestino delgado y las porciones transversa y descendente del colon se sostienen libremente . Para ello , utilizan unos  repliegues  peritoneales que los fijan  a la  pared posterior del abdomen  y que  se  denominan mesenterio  .  Éate está  cargado  de grasa  ,  así  como  de  ganglios  y  vasos linfáticos  ,  y los  vasos  sanguíneos  alcanzan  el intestino  transcurriendo  entre sus capas  desde los  grandes vasos de la pared posterior del abdomen . El intestino delgado , el colon  sigmoideo  y el colon transverso poseen su propio mesenterio  , pero el principal  es la gran lámina que sostiene el intestino  grueso  ,  conocida simplemente  como el mesenterio  ,  cuya  línea de unión  cruza oblicuamente la  columna lumbar desde el lado izquierdo al  derecho  y  de arriba  abajo  

Figura  4. Mesenterio . El mesenterio es una delgada lámina de tejido que consta de dos capas, una interna o visceral en contacto con el intestino y otra externa o parietal. Posee dos inserciones, una parietal llamada raíz del mesenterio y otra visceral que lo une a las asas intestinales, tanto al yeyuno como a íleon, entre ambas capas se disponen vasos sanguíneos. La inserción intestinal es mucho más larga que la parietal, pues sigue todas las sinuosidades de los siete metros de longitud que mide el intestino delgado en la especie humana.

4.-El  estómago  posee  dos mesenterios especiales  conocidos como epiplones  .  El epiplon mayor se  sostiene por abajo desde su borde inferior  como un pliegue en forma de  delantal  ,  delante del intestino delgado,  y entonces se dobla hacia arriba para abrazar el colon transverso antes de su reflexión final en la  pared posterior del abdomen ,  es decir , el  mesenterio del colon transverso  se continúa con el epilon mayor del  estómago .   El epiplon menor conecta el borde superior del estómago con el hígado y forma el límite anterior de la transcavidad de los epiplones 

Figura  1. Epiplon mayor .  Tras  la  eliminación  de  la pared torácica    y la  pared anterolateral del abdomen se  exponen los  órganos de la cavidad abdominal   y  el  epiplon  mayor  

Figura 4  . Epiplon  mayor y menor