Plasma rico en plaquetas

El plasma rico en plaquetas (PRP) es una de las terapias con células autólogas en la diana derivadas de la sangre  constituída por un conjunto de células resultante del centrifugado de la sangre

No obstante  : 1) no  hay consenso sobre la definición de PRP.  Algunos investigadores han sugerido que por PRP se debería entender la fracción con concentración en plaquetas de 3 a 5 veces superior al nivel normal. En la  actualidad, la definición más defendida  es la que lo caracteriza como un volumen de plasma autólogo que contiene una concentración de plaquetas superior al nivel basal (150.000- 350.000/microl)1 ; 2) No existe una guía universal sobre la preparación exacta de estas plaquetas concentradas, motivo por el cual es complicado comparar los diferentes ensayos clínicos.

En función del sistema utilizado variarán las concentraciones de plaquetas, leucocitos y factores de crecimiento del preparado. Consecuentemente, la nomenclatura PRP engloba las diferentes fracciones que se pueden obtener en función del método empleado: preparado rico en factores de crecimiento (PRGF), plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento (PRPGF), plasma rico en plaquetas (PRP), plasma pobre en plaquetas (PPP), plasma rico en plaquetas y rico en leucocitos (LR-PRP), rico en plaquetas y pobre en leucocitos (LP-PRP).

El hecho  que  sea  un producto  autólogo , es decir , "que deriva del mismo individuo",  convierte al PRP en un producto biológico seguro, ya que no existe riesgo de transmisión de agentes infecciosos o reacciones inmunológicas

No hay nombre comercial . No obstante, dependiendo del sistema empleado  para la obtención, las concentraciones de plaquetas, leucocitos, eritrocitos y factores de crecimiento pueden variar. Consecuentemente, la nomenclatura PRP engloba las diferentes fracciones que se pueden obtener en función del método empleado: preparado rico en factores de crecimiento (PRGF), plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento (PRPGF), plasma rico en plaquetas (PRP), plasma pobre en plaquetas (PPP), plasma rico en plaquetas y rico en leucocitos (LR-PRP), rico en plaquetas y pobre en leucocitos (LP-PRP).

Procedimiento  de obtención 

• Se  obtiene mediante mediante centrifugación en base a que los componentes de la sangre se separan según su densidad. Las plaquetas permanecen en la capa plasmática superior, ya que su densidad es menor que la del resto de componentes sanguíneos.
• Para la obtención del PRP se siguen los siguientes pasos, que varían en función de la técnica empleada. El método puede ser abierto o cerrado gracias al empleo de kits desechables. En primer lugar, mediante venopunción, se extrae la sangre del paciente en tubos estériles con citrato como anticoagulante. Posteriormente, se procede al centrifugado de los tubos en una centrifugadora convencional. El tiempo, la velocidad y el número de veces que se centrifuga dependen del método empleado. Para evitar la fragmentación de las plaquetas y la consiguiente liberación precoz de las proteínas secretadas, con compromiso de su bioactividad, se recomiendan velocidades de centrifugación bajas

Recordar :  1) Existen al menos 16 sistemas comerciales de separación de plaquetas, y han sido descritas diversas técnicas (diferente velocidad de centrifugación, doble centrifugación, etcétera). 2) Sistema cerrado para obtención de PRP es quel sistema que mecánicamente impide la transferencia de contaminantes ambientales al producto y/o dispositivo así como la salida accidental del medicamento (en este caso PRP) fuera del mismo. Esto evita el riesgo de cualquier tipo de contaminación del PRP, asegura la calidad del producto y permite su almacenamiento en caso necesario.3) El resultado buscado  tras la centrifugación es la de un producto con unas plaquetas concentradas aproximadamente entre 2 y 4 veces a su recuento normal en el que  hay presencia de una serie de proteínas llamadas factores de crecimiento autólogos que estimulan células madre.

• Cuando se centrifuga la sangre anticoagulada se forman 3 capas determinadas por el gradiente de densidad: la capa inferior, compuesta por glóbulos rojos; la capa media, compuesta por glóbulos blancos y plaquetas; y la capa superior, compuesta por plasma. La fase plasmática, a su vez, puede subdividirse en 3 fracciones en función de la cantidad de plaquetas presentes, que de superior a inferior son: una fracción pobre en plaquetas, la fracción intermedia con una concentración media de plaquetas y la fracción rica en plaquetas (fig. 1). Esta división de la fase plasmática no es detectable a simple vista, por lo que se establece como 1/3 superior, inferior y medio del volumen obtenido. Mediante pipeteado se procede a la separación de cada fracción en diferentes tubos estériles (fig. 2). La calidad del producto obtenido dependerá de la práctica y experiencia del personal que realice el pipeteado. Para conseguir la degranulación plaquetaria y la consiguiente liberación de los factores de crecimiento y de otras moléculas bioactivas ha de procederse a la activación de la fracción inferior de la fase plasmática. La fase rica en plaquetas se puede activar con diferentes métodos, siendo los más empleados el cloruro cálcico y la trombina2, 3. En función del modo de aplicación deseado, inyectado o en gel, la mezcla activada se inyectará en los siguientes 10 min o se esperará hasta la consecución de la gelificación, para lo que se precisa normalmente el calentamiento o la adición de polímeros bioactivos.

Figura 1 . Diferentes fracciones obtenidas tras la centrifugación de la sangre anticoagulada (  modificado  de 4 ) 

Figura 2.  Pipeteado de la fracción rica en plaquetas

• Importante: En relación con las condiciones de obtención la AEMPS ha establecido unas garantías mínimas de calidad que han de ser cumplidas por los facultativos prescriptores.
  • Se considera de obligado cumplimiento el control de la esterilidad, la trazabilidad del producto y el seguimiento de los pacientes. En el caso de los métodos de obtención de PRP de forma manual con «técnica abierta» se deberá solicitar una inspección a la autoridad competente para que valore la adecuación de las instalaciones y de la calidad de la producción. En el caso de emplear una «técnica cerrada» el método empleado deberá seguir las instrucciones descritas en cada sistema comercial, no siendo necesaria la solicitud de permiso anterior. El kit empleado deberá disponer de marcado CE otorgado para dicho uso. 5
  • En todo caso, y en todas ellas, el facultativo prescriptor será el responsable de garantizar su cumplimiento (aunque el procesado y la obtención sea realizada por un tercero).
  • El procedimiento se puede realizar en un entorno clínico ambulatorio 

Contenido 

• Se han realizado diferentes ensayos in vitro para establecer el contenido celular y molecular de los diferentes sistemas comerciales. Entre los resultados obtenidos destaca la importante variabilidad interindividual y la ausencia de proporcionalidad entre la concentración de plaquetas y la cantidad de factores de crecimiento obtenida con los diferentes métodos6. La repercusión clínica de las diferencias encontradas todavía no se ha determinado.
• Elementos  que contienen  en diferente proporción  los PRP  son :

1.-Plaquetas

• Las plaquetas son fragmentos citoplásmicos pequeños y sin núcleo derivados de sus precursores, los megacariocitos. Aunque tradicionalmente han sido consideradas como los agentes responsables de la hemostasia, las plaquetas juegan también un papel muy importante en la reparación y regeneración de diferentes tejidos (hueso, cartílago, tendones, ligamentos, etcétera). La activación plaquetaria tras un daño tisular o vascular produce: 1) un tapón plaquetario y un coágulo que permite la homeostasis y 2) la secreción de una gran variedad de moléculas (factores de crecimiento y otras citoquinas)

2.-Moléculas bioactivas del plasma rico en plaquetas

• Además de los conocidos factores de crecimiento, el PRP contiene otras moléculas bioactivas con papel importante en la cicatrización tisular. Entre ellas destaca el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento transformante (TGF), el factor plaquetario 4 (PF4), la interleuquina (IL)-1, el factor angiogénico derivado de las plaquetas (PDAF), el factor de crecimiento endotelial (VEGF), el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento endotelial derivado de las plaquetas (PDEGF), el factor de crecimiento de células epiteliales (ECGF) y el factor de crecimiento insulina-like (IGF). Estas moléculas:1)   promueven diferentes funciones importantes en el ambiente local de regeneración, como son la proliferación, la migración y diferenciación celulares y la angiogénesis. Es complicado delimitar las funciones específicas de cada factor, ya que muchos se solapan;  2) Además, se ha demostrado la actividad antibacteriana de estos preparados, que se ha asociado tanto con determinadas proteínas plaquetarias como con la acción leucocitaria en los concentrados de PRP que contienen glóbulos blancos

Tabla 1. Clasificación y funciones de las moléculas bioactivas presentes en el plasma rico en plaquetas ( sacado  de 7 ) 

3.-Otro componente esencial del PRP son las proteínas que actúan a nivel de la adhesión celular (fibrina, fibronectina y vitronectina), que proporcionan el soporte estructural necesario para la migración celular y para la proliferación y crecimiento tridimensional de los tejidos sobre los que actúa. Por lo tanto, el PRP tiene efectos no sólo directamente sobre las células diana para los factores de crecimiento, sino también como matriz extracelular para la estimulación de la reparación y/o regeneración del tejido de un modo global 7, 8

4.-Leucocitos  . En el  caso  de tratar afecciones musculoesqueléticas o cutáneas no se recomiendan en las preparaciones de PRP . Los estudios preclínicos y clínicos han demostrado un efecto proinflamatorio de PRP leuco-enriquecido en comparación con PRP leuco-reducido9, 10 , 11 , 12   Para  evitar su presencia   se puede  realizar  una doble centrifugación.  De  esta manera ,  además de eliminar los eritrocitos, se consigue disminuir el número de leucocitos de la sustancia a inyectar, logrando que disminuya el riesgo de inflamación tras la inyección1314

s estudios revisados donde se realiza una doble centrifugación, además de eliminar los eritrocitos, consiguen disminuir el número de leucocitos de la sustancia a inyectar, logrando que disminuya el riesgo de inflamación tras la inyección 

• El PRP  no  contiene  células madre   
• En el PRP  no debe  de  haber presencia de  glóbulos rojos .   Se ha demostrado que los glóbulos rojos tienen efectos tóxicos para las células y pueden causar daño al cartílago y otros efectos adversos 15, 16  

Además de su conocido papel en la hemostasia, las plaquetas desempeñan funciones esenciales en la regeneración de los tejidos. En este  sentido  ,   recordar que tras la producción del daño tisular y vascular las plaquetas se activan y se agregan, circunstancia de la función hemostática que condiciona la secreción de proteínas y de otras moléculas biológicamente activas, que activarán cascadas de segundos mensajeros involucradas en el proceso de curación tisular.

El fundamento teórico del beneficio biológico del PRP se basa en que, con una concentración superior a la fisiológica de plaquetas y proteínas plasmáticas se podría acelerar el proceso de reparación. Además, el reforzamiento de la malla de fibrina permitiría mantener la viabilidad de la liberación mantenida de las moléculas bioactivas 17

1.-En infiltraciones articulares     ( Ejm:  en la infiltración articular de la rodilla   18, 19, 20,  en    bloqueos intraarticulares de la  articulación cigoapofisaria lumbar  21 ) 

• La  guía NICE (Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido)   , en su última actualización del año 2019, indica que aún existe una calidad limitada de la evidencia para valorar su eficacia. No existen complicaciones mayores (infección, sangrado, dolor con la inyección, inflamación...) con el uso de PRP.  Pone de manifiesto que existen múltiples protocolos de tratamiento con diferentes preparaciones y métodos de administración que dan lugar a confusiones a la hora de sacar conclusiones.  Concluye  que este procedimiento debe usarse en grados leves o moderados de la enfermedad, y que no puede generalizarse su uso debiendo tener en cualquier caso una supervisión estrecha y seguimiento del profesional sanitario22
• Las guías de práctica clínicas australianas ,   en el año  2018,  concluyen que no se pueden establecer recomendaciones a favor ni en contra, ya que la calidad de evidencia es muy baja.   Así , no se pueden establecer recomendaciones a favor ni en contra, ya que la calidad de evidencia es muy baja. Similar a la guía NICE, recuerda que los estudios en los que se basan las recomendaciones del uso de PRP en osteoatritis tienen el problema de sesgo e inconsistencia por tratarse de estudios en general de pequeño tamaño muestral, aunque se obtienen efectos beneficiosos que perduran a los 6 meses. Las limitaciones de los estudios hacen referencia a que no hay consenso en la inclusión de pacientes ni en el número ni frecuencia de las administraciones. Tampoco de la técnica de preparación o la concentración de plaquetas, lo que conduce a grandes variaciones en el diseño de los ensayos que evalúan el uso de PRP. Recuerdan el alto coste del tratamiento con PRP y que se requiere de un sistema complementario para su preparación. Sobre la seguridad, los eventos adversos fueron menores y no superiores a cuando se realizan inyecciones con ácido hialurónico.23

2.-En  infiltraciones tendinosas

3.-En Infiltraciones musculares

• Previo al procedimiento :
  • Se  recomienda suspender la ingesta de AINE 1 semana antes de una aplicación de PRP. La ingesta previa  de AINEs  disminuye el almacenamiento de GF en los gránulos alfa de las plaquetas, así como la agregación y desgranulación plaquetarias, lo que da como resultado una liberación deficiente de factores de crecimiento de las PLT24
  • El ayuno no  es obligatorio 
  • El paciente no debe tener síntomas de una infección activa en el momento de la extracción de sangre. Se recomienda que el paciente se recupere de la condición infecciosa y luego reciba el tratamiento
  • Se recomiendan las pruebas serológicas (VIH I / II / 0, (HCVab) VHC, HBsAg, sífilis u otras enfermedades infecciosas) para garantizar la trazabilidad y seguridad tanto para el donante como para el profesional sanitario que manipula la muestra biológica para la preparación del PRP. 
• Emplear  PRP puro sin leucocitos ni hematíes.
• La extracción de sangre la puede realizar un médico o una enfermera. La aplicación del PRP debe ser realizada por un médico o por personal capacitado, pero siempre bajo la supervisión y responsabilidad de un médico.
• Los protocolos pueden variar según la afección clínica que se esté tratando. El fundamento es que para mantener una bioestimulación continua, se debe realizar una serie de tratamientos PRP en intervalos de tiempo cortos (1 a 4 semanas).

Figura  1.- Protocolos para aplicaciones de PRP  en patología del aparato locomotor (dados por la  La Sociedad Española de Traumatología del Deporte (SETRADE), a través del Grupo de Estudio GRESTBI (Grupo Español de Terapias Biológicas)

• Consideraciones  a tener en  cuenta:  1) Infiltrar el PRP con control de imagen (ecógrafo o rayos); 2) No  se recomienda  mezclar PRP con anestésicos o corticosteroides. Los estudios in vitro han demostrado que el crecimiento celular se ve afectado cuando se usa en combinación con cualquiera de estos productos. 3) No  se  recomienda  el uso de heparina para la preparación de PRP . En  cambio  agregar 2 ml de citrato de sodio o ACD-A en una jeringa de 20 ml no reduce significativamente la cantidad de plaquetas en PRP . 4) El PRP debe usarse preferiblemente inmediatamente después de la selección. No obstante, el PRP se puede mantener sin comprometer significativamente la calidad hasta 4 horas a temperatura ambiente, sin exposición a la luz. 5) No se recomienda congelar PRP, siendo la aplicación de PRP fresco la forma habitual de realizar los tratamientos y habiéndose realizado estudios clínicos de validación. En determinadas condiciones clínicas (es decir, enfermedades oftálmicas), las alícuotas de PRP pueden congelarse y almacenarse en el domicilio del paciente bajo su responsabilidad; solicite más información a su médico.

4.-En infiltraciones intraóseas25  La aplicación intraósea de PRP subcondral se  justifica por el hecho que  permitiría estimular las células residentes de la lámina subcondral, e induciría la proliferación y la secreción de factores de crecimiento y citoquinas antiinflamatorias. A través de un efecto paracrino y trófico se generaría un sistema de amplificación de señales por toda el área anatómica afectada, reduciendo finalmente el edema óseo y estimulando el proceso de reparación del cartílago afectado. Este efecto podría verse potenciado por la presencia de células madre  mesenquimales multipotentes en las trabéculas ósea cercanas a la zona de aplicación, donde se han reportado su proliferación y mayor concentración después de la aplicación localizada de PRP activado intraóseo26

5.- En infiltraciones  epidurales 27, 28  :   ver  PRP epidural

6.-En infiltración de los discos intervertebrales lumbares 21

• Dada su naturaleza autóloga el PRP es un producto seguro, que carece por definición del riesgo potencial de transmisión de enfermedades implícito en el uso de material sanguíneo de donantes
• .Los sistemas que emplean trombina bovina como activador están desapareciendo para evitar el desarrollo de coagulopatías o hipersensibilidad secundarias.
• Con respecto al potencial oncogénico del PRP que han sugerido algunos autores, no hay evidencia disponible que lo apoye29  En este  sentido Los factores de crecimiento, tras su unión a receptores de membrana, activan cascadas de señalización  intracelular que promueven una expresión génica normal, regulada  por diferentes mecanismos de control. Además, hasta el momento actual no se ha demostrado un efecto sistémico de los factores de crecimiento liberados tras la aplicación local de PRP

El PRP  se ha empleado  en  diferentes campos de la medicina  . No obstante, esta diversidad  terapéutica  contrasta con la escasa evidencia científica que avale las diferentes aplicaciones sugeridas. Además, existe una gran variabilidad metodológica lo que explica la ausencia de estandarización del empleo del PRP y, por tanto, la dificultad para generar evidencia científica fácilmente reproducible

Figura  1 . Secuencia temporal de la aplicación del plasma rico en plaquetas en diferentes campos de la medicina 

1.- En el área  de  Dermatología y  Cirugía Plástica 

• En el tratamiento de úlceras cutáneas.   

Figura  1 . Diagrama esquemático del proceso de curación de las heridas en condiciones normales y de su aceleración cuando se aplica el preparado plasmático rico en plaquetas (  sacado de 30 ) 

• En la alopecia
• Para aumentar la viabilidad de colgajos cutáneos en el lecho receptor

2.-En odontología  y cirugía máxilofacial 31, 32

3.-En traumatología, medicina deportiva y reumatología

• Su administración a través de  infiltraciones articulares 33, 18, 19, 20, infiltraciones tendinosas y/o Infiltraciones musculares  34 busca: 1) Un  efecto  antiinflamatorio: Bloquea la producción de citoquinas inflamatorias mientras favorece la síntesis de citoquinas antiinflamatorias35, 36. 2) Un efecto regenerativo  Estimula la quimiotaxis y proliferación de células madre en la zona de la lesión, reemplazando las células dañadas y estimulando la producción de matriz extracelular.37, 38 3) Un efecto angiogénico Estimula la neovascularización en tejidos lesionados y fibróticos.39 . 4) Un efecto analgésico. Induce una respuesta celular endógena de tipo cannabinoide en condiciones inflamatorias disminuyendo el dolor.40 . 5) Un efecto homeostático.  Modifica positivamente el metabolismo celular, activa las vías anabólicas de formación de nuevos tejidos, e inhibe su degradación.41 . 6) Un  efecto bacteriostático.  Ralentiza el crecimiento de bacterias y disminuye la posibilidad de infecciones.42
• Se ha  empleado en 

1) Osteoartritis (OA). .

• Ejm :  En la OA de rodilla

• Las inyecciones de PRP tienen como objetivo estimular directamente los condrocitos y las células encargadas de sintetizar nueva matriz extracelular con propiedades mecánicas e histológicas similares a las del cartílago hialino. Además, la exposición de las células de la membrana sinovial al PRP permitiría modificar el patrón inflamatorio y catabólico de los sinoviocitos, incrementando la secreción de ácido hialurónico al líquido sinovial e inhibiendo la síntesis de metaloproteinasas, con un efecto sinérgico sobre la lubricación de la articulación y generando además un efecto condroprotector10, que retrasa la necesidad de una cirugía de reemplazo articular
• Existen evidencias clínicas obtenidas de estudios prospectivos controlados, aleatorizados y a doble ciego que demuestran que las inyecciones de PRP pueden mejorar los síntomas y la funcionalidad de los pacientes con OA temprana, y sugieren una potencial reparación del cartílago dañado 43, 44, 45, 46. Sin embargo, la mayoría de los resultados de los estudios están basados en escalas de dolor e índices funcionales obtenidos a partir de cuestionarios subjetivo
• Es importante reseñar la eficacia de este tratamiento ha sido controvertida y los resultados muestran una eficacia limitada en los pacientes con OA avanzada (grado III-IV de Kellgren-Lawrence) posiblemente por presentar un mayor deterioro funcional y anatómico. De hecho, se ha descrito que los mejores resultados de las aplicaciones de PRP intraarticular se obtienen en pacientes con edades más jóvenes, grados más leves de OA y sexo masculino47
• Hasta el presente, no hay estudios clínicos que indiquen que el PRP puede causar una regresión de los osteofitos o una regeneración sustancial directa del cartílago articular y el menisco, lo que sugiere que el mecanismo por el cual se obtienen efectos terapéuticos con el PRP puede ser más complejo de lo que se planteaba. 

• Ejm :  En la OA de cadera
  • Clínicamente, existe una evidencia limitada sobre los efectos del PRP en la articulación de la cadera para el tratamiento de la artrosis precoz. Sánchez et al.48 evaluaron los efectos de la inyección intraarticular de cadera con PRP en 40 pacientes con artrosis grave, y señalaron una mejoría significativa del dolor y de la función articular con un seguimiento a medio plazo. Ciertos estudios sugieren que el PRP es capaz de reducir el dolor y mejorar el estado funcional, sobre todo en pacientes con artrosis precoz o moderada49 En los estadios más avanzados no se observaron diferencias clínicamente significativas al utilizar PRP o ácido hialurónico50. Asimismo, a la hora de analizar los resultados del PRP, se observa una gran variabilidad dependiendo de los autores y los diferentes productos utilizados, con diferentes respuestas a dichos tratamientos51

2) Tendinopatías

3)  Fascitis plantar.

3).Lesines musculares  No  hay  evidencia suficiente que apoye el uso del PRP para tratar lesiones tisulares musculoesquelética52.

5) Lesiones meniscales.

6) Dolor crónico lumbar.:  en dolores  radiculares lumbar   27, 28, en  síndrome facetario lumbar 21, en dolor discogénico 21

7) Como adyuvante en sutura de tendón, ligamento o menisco. 

4.-En Oftalmología 

5.-En  cirugía vascular

6.-En  neurocirugía

7.-En  otorrinolaringología

8.-En  urología,

9.-En cirugía torácica

No hay limitación por la edad