Pruebas de laboratorio y dolor

Última actualización el 23/05/2020

0

Introducción

Existen pruebas de laboratorio  que  hemos  de conocer  dentro  de las   EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL DOLOR  con el fin de para determinar el estado  del paciente   y/ o  valorar el  riesgo de sangrado  (  -  ejm :  hemograma  y  pruebas de hemostasia    en pacientes que toman  fármacos antiagregantes y anticoagulantes    o  son  susceptibles de    técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor  con  riesgo  hemorrágico    )   

Contenido del artículo

Pruebas de bioquímica

  • Con el fin de para determinar el estado  del paciente  puede ser necesario realizar  la  petición de una  analítica en la que  se  demande un ionograma, la creatinina, la glucemia  y la determinación de enzimas hepáticas.

Tabla 1.  Pruebas preintervención que  pueden  realizarse  según el estado previo del paciente.

Condiciones preoperatorias

 Leucocitos

Hba

hombre

Hba

mujer

Coagulación

Plaquetas

T. de hemorragia

Iones

Creatinina

Glucemia

Transaminasas

Albúmina

Digoxinemia

VHB

VIH

Test embarazo

<40

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

41-60

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

>60

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pérdida de sangre prevista

 

 SÍ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Enfermedad cardiovascular

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Enfermedad pulmonar

 

 SÍ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Enfermedad hepática

 

 

 

 

 

 

 SÍ

 

 

Enfermedad renal

 

 

 

 SÍ

 SÍ

 

 

 

 

 

Diabetes

 

 

 

 

 

 

 

 SÍ

 

 

 

 

 

 

Obesidad

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Coagulopatía

 

 

 

 SÍ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fumador

 

 SÍ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Politransfundido

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 SÍ

 SÍ

 

Neoplasia

 SÍ

 

 

 SÍ

 SÍ

 

 

 

 

RT - Poli QT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diuréticos

 

 

 

 

 

 

 SÍ

 SÍ

 

 

 

 

 

 

 

Antiarrítmicos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Corticoides

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anticoagulantes

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AINEs / antiagregantes

 

 

 

 SÍ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADVP

 

 

 

 

 

 

 

 SÍ

 

 SÍ

 

Embarazo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 SÍ

 

  • Son útiles en pacientes con diabetes, HTA, insuficiencia cardiaca congestiva, en  pacientes con tratamiento con diuréticos, digoxina, esteroides, quimioterapia, cirugía mayor y mayores de 40 años. Específicamente, las pruebas hepáticas son susceptibles de demanda en pacientes con problemas hepáticos, historia de hepatitis, historia de alcohol, abuso de sustancias, historia de transfusiones, tratamiento con fármacos hepatotóxicos y cirugía mayor (más riesgo de sangrado).
  • En la práctica clínica diaria, la justificación para realizar una prueba de forma rutinaria sería descubrir un nivel bajo de potasio, una alteración renal o hepática o una diabetes mellitus que no sea clínicamente evidente, dado que estas alteraciones pueden llevar a una variación en la actuación clínica y llegar a posponer la TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
  • No obstante, la proporción de pruebas que llevan a un cambio en la actuación clínica es generalmente baja, siendo en torno al 1,1% o menos en todos los estudios publicados, obteniéndose unos beneficios de la determinación sistemática en un 1% aproximadamente de los pacientes, en los que la actuación clínica variará como consecuencia de un resultado bioquímico anormal.

Hemograma

Pruebas de hemostasia 

  • La anamnesis y el examen clínico  son  esenciales en la búsqueda de una anomalía en la coagulación. Cuando la anamnesis y el examen físico  permiten asegurar la ausencia  de dichas anomalías no parece útil realizar exámenes de hemostasia  excepto en los pacientes que tienen una historia personal o familiar de una alteración de la hemostasia, existencia o sospecha de hepatopatía, tratamiento con fármacos antiagregantes y/o anticoagulantes  , en  pacientes con enfermedad renal avanzada y  en  intervencionismo  con alto riesgo hemorrágico .
  • Existen  diversas prubes   con  el  fin  de  realizar   : 
  1. La  monitorización  de la coagulación 
  2. La monitorización  de  la  agregación 

Monitorización de la coagulación 

  • En caso de precisar el estudio  de coagulación es importante recordar que la  coagulación consiste en una serie de reacciones que se genera en la superficie de las células, que expresan en su superficie el factor tisular, y cuyo objetivo es la formación de trombina en sitios de lesión vascular. En ella participan factores de la coagulación, que se producen principalmente en el hígado y son liberados en el plasma. El actual modelo de la cascada de la coagulación considera tres fases: inicio, amplificación y acción de la trombina.

Figura 1. Modelo celular de la coagulación  Los mecanismos involucrados en la hemostasia requieren no solamente de factores de coagulación, sino de varios elementos celulares como las células que expresan el factor tisular ( FT)  y las plaquetas activadas. La hemostasia representa el cese fisiológico de la hemorragia con un cambio de estado físico de líquido a sólido con la formación de la enzima trombina y, posteriormente, con la formación de la fibrina en una malla insoluble. Las características importantes de la hemostasia son que las reacciones suceden de manera localizada en el sitio del daño vascular, de manera amplificada y modulada sobre superficies celulares. La cascada de la coagulación no explica los mecanismos fisiológicos in vivo por los modelos clínicos, pero aún es útil para entender las alteraciones de los tiempos de coagulación en el laboratorio (TTPa, TP y TT). El modelo celular de la coagulación es un modelo diseñado para explicar la coagulación in vivo. La hemostasia se inicia cuando existe daño vascular y las células que expresan el FT se exponen y forman el complejo inicial FT/FVIIa, lo que genera la fase de iniciación y este complejo es capaz de activar a dos sustratos el factor X y el factor IX; esta fase se limita por la presencia del IVFT (inhibidor de la vía del factor tisular) e inhibe al FXa y al FVIIa. La siguiente fase es la fase de amplificación en la que se generan pequeñas cantidades de trombina que amplifica la hemostasia al activar a las plaquetas, el factor XI y los cofactores V y VIII. Finalmente la fase de propagación se lleva a cabo sobre la superficie de las plaquetas y se forma el complejo Xasa, este complejo está formado por el factor IXa/FVIIIa, activan al factor Xa y este factor junto con el factor Va forman el complejo protrombinasa, el cual a su vez formará, a través de la activación de la protrombina, grandes cantidades de trombina. La trombina es la enzima principal de la coagulación y tiene varias funciones que son dependientes de la cantidad generada de trombina. La velocidad y el pico máximo de producción de trombina son factores muy importantes para que todas las funciones de la trombina se lleven a cabo. Las funciones de la trombina son: a) la activación de las plaquetas, b) activación del cofactor V, c) activación del cofactor VIII, d) activación del factor XI, e) conversión del fibrinógeno en fibrina, f) activación del factor XIII, g) activación del TAFI, h) unión al receptor PAR-4 en la superficie de las plaquetas, i) participación en la inflamación y en la cicatrización de las heridas.

Figura 2 .  La cascada de la coagulación. En el proceso de coagulación se llevan a cabo reacciones en cadena, con funciones de amplificación, denominada cascada de la coagulación , así como reacciones que autolimitan su funcionamiento a través de los sistemas anticoagulantes fisiológicos.  De forma clásica  se  consideró que  las reacciones de coagulación se llevaban a cabo de manera secuencial, en donde cada factor era una proenzima que al ser activada se transformaba en una enzima capaz de activar a otro factor. De esta teoría nació la definición de ?cascada de la coagulación que tenía como principal función generar la activación de la protrombina (FII) a trombina (IIa), que es la enzima llave de todo el proceso. A través de la formación de concentraciones necesarias de IIa se llegaba al evento final que era la transformación de fibrinógeno en fibrina, que consolidaba el trombo plaquetario previamente formado en el proceso de hemostasia primaria. Este proceso se esquematizaba en dos vías de acuerdo a las reacciones que se llevaban a cabo ?in vitro?. La ?vía intrínseca?, llamada así porque todos sus componentes estaban presentes en la sangre, y la ?vía extrínseca? que necesitaba la exposición de un componente externo a la sangre, como el factor tisular (FT) de la pared vascular, o tromboplastina tisular, para iniciar la activación.  En la vía intrínseca la presencia de cargas negativas, del vidrio por ejemplo, iniciaba el proceso a través de la activación del FXII que, con los componentes del llamado sistema de contacto, generaba la activación del FXI a FXIa, que era capaz de activar al FIX a FIXa, que llevaría luego a la activación del FX a FXa. En el caso de la vía extrínseca la activación se iniciaba por la presencia de FT, que era capaz de provocar la autoactivación del FVII a FVIIa, que luego activaría el FX a FXa. Ambas vías de activación llevaban a la formación de factor Xa y confluían en una vía final común. El FX, con el que comenzaba, podía ser activado por dos complejos enzimáticos muy importantes: a) el complejo tenasa intrínseco, constituido por FIXa como enzima, FX como sustrato, FVIIIa como cofactor, fosfolípidos aniónicos e iones Ca++. b) El complejo tenasa extrínseco, constituido por FVIIa como enzima, FX como sustrato, FT como cofactor indispensable, fosfolípidos aniónicos e iones Ca++. El FXa, generado por cualquiera de las dos vías, era entonces el protagonista principal de la generación de IIa, al ser la enzima que formaba el complejo protrombinasa, que estaba conformado por el FII como sustrato, el FVa como cofactor, fosfolípidos aniónicos e iones Ca++

 

  • Posibilidades : 

Fig 1 : Pruebas de valoración de la hemostasia

Tiempo de sangría =  Tiempo de hemorragia (TH) 
  • El Tiempo de sangría es un indicador de hemostasia primaria al explorar los trastornos cuantitativos y cualitativos de las plaquetas, el factor de von Willebrand y las anomalías vasculares. Sin embargo, la interpretación de los resultados de este examen es difícil debido a la variabilidad de las zonas de normalidad y a la dificultad de estandarizar su práctica. Por consiguiente, no suele realizarse de rutina, sino que se reserva a algunos casos particulare
  • Valores1) el de Duke (incisión en oreja ). En condiciones normales menos de 5 minutos . 2) el de Ivy ( en antebrazo ) . En condiciones normales  menos de 10 minutos .
  • Explicación de la prueba y  fisiología relacionada :Estudia el proceso de la hemostasia primaria  (  adhesión  y  agregación plaquetaria)  --->  Se usa para evaluar los factores vasculares y plaquetarios ue se asocian con la hemostasia .  Cuando se produce una lesión vascular, la primera respuesta hemostática es una contracción espástica de los microvasos lacerados. A  continuación , las plaquetas se adhieren a la pared del vaso en el área de laceración en un intento de taponar el orificio . El fracaso de cualquier proceso da lugar a la prolongacoón del tiemo de hemorragia  
  • Para este  estudio se hace una pequeña incisión superficial en la piel  y  se anota el tiempo necesario para detener la hemorragia  . 
  • Se obtienen valorar  prolongados en los casos siguientes
  1. Recuento de plaquetas disminuido
  2. Tiemos de protrombina prolongados
  3. Coagulación intravascular diseminada ( CID )  como consecuencia del consumo de plaquetas
  4. Uremia, dado que las plaquetas de estos pacientes se reducen  en número y función 
  5. Sobredosis de cumadina
  6. Mayor  fragilidad  capilar por enfermedad  colagenovascular  ,  enfermedad de Cuhing o  síndrome de Henoch -Schönleim  (  púrpura anafiláctica  ) 
  7. Ingestión  de  fármacos antiinflamatorios  ( p  ejm  .  aspirina , indometacina  )  

 

TTPA

(Tiempo de tromboplastina parcial activada )

  • Valor normal:30- 40 segundosEn pacientes que reciben terapia con Heparina no fraccionada: 1,5-2,5 veces el valor control en segundos 
  • Explicación de la prueba y  fisiología relacionada :  
    • El TTP se emplea para evaluar el sistema intrínseco y la vía común de la formación del coágulo. El TTP evalúa los factores I (fibrinógeno) , II ( protrombina )  , V, VIII, IX, X, XI y XII.  Cuando los valores de esos factores son inadecuados , por ejemplo, en las hemofilias A y B o en la coagulopatía por consumo , el TTP se prolonga . Dado que los factores II, IX y X son dependientes de la vitamina K , la obstrucción biliar, que impide la absorción intestinal de grasas y vitaminas hidrosolubles ( incluyendo vitamina  K ) , puede reducir su concentración y prolongar así el TTP .  Como los factores de coagulación  son  sitetizados en el gígado , las enfermedades hepatocelulares también prolongan el TTP 
    • Se ha demostrado  que la  Heparina no fraccionada inactiva la protrombina (  factor II )  y  evita la formación de tromboplastina  . Esas  acciones prolongan la vía intrínseca de la coagulación durante 4 a 6 horas después de cada dosis  de  heparina .  Por tanto ,  la  Heparina no fraccionada   puede proporcionar  anticoagulación  terapéutica .  La dosis  apropiada de la heparina se puede monitorizar mediante el TTP .  Los resultados de la pruba de TTP  se dan  en  segundos ,  junto  con un  valor  control ,  valor que puede variar ligeramente de un dñia  a otro,  debido a los  reactivos utilizados 
    • Hace unos  años se  añadieron activadores de los reactivos de la prueba de TTP para acortar el tiempo de coagulación normal y proporcionar un  rango normal  estrecho.   Este tiempo  acortado  se conoce  como TTPA .   El TTPA  normal  es  de  unos 30-40  segundos 
  • Resultados anormales : 
    • Niveles aumentados :   1)  Deficiencias aduiridas o congénitas de factores de la coagulación ,  2)  Cirrosis , 3Deficiencia de vitamina K , 4)  Leucemis ,  5)  CID, 5) Administración  de   Heparina no fraccionada    ; 6)  Hipofibrinogenemia, 7)  Enfermedad de von Willebrand , 8) Hemofilia 
    • Niveles disminuidos :  Estadios precoces de la CID, , es más probable que se produzcan trombos

TP

(Tiempo de protrombina )

  • Valor normal :  11-12,5 seg ;   si lo expresamos  en tasa  de protrombina o índice de Quick ( es lo mismo pero  valor en % e inversamente proporcional  al TP )   : entre 85-100%   En pacientes  que  reciben  terapia con  anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K  : 1,5-2 veces el valor de control ;  20-30 % 
  • Explicación de la prueba y  fisiología relacionada :  
    • Mide cuanto tiempo se tarda en formarse un coagulo, por lo que, logicamente, cuanto mas tarde (mas largo sea el TPT), mas propenso será a formar hemorragia
    • El TP se emplea para evaluar la adecuación del sistema extrínseco y la vía común en el mecanismo de la coagulación . Mide la capacidad de coagulación de los  factores I ( fibrinógeno ) , II ( protrombina ) , V , VII y X  . Cuando la cantidad de esos factores es  escasa , el TP se prolonga. Muchas enfermedades y fármacos se asocian con niveles disminuidos de tales factores . Entre ellos  se incluyen  : 

1.-Enfermedad hepatocelular  (  p  ejm :  cirrosis , hepatitis, procesos invaivos neoplásicos )  . Los  factores I, II, V, VII, IX y X  son producidos en el hígado  ; en  caso de  enfermedad hepatocelular severa no se produce su  síntesis  y  sus concentraciones séricas disminuyen  . Incluso una pequeña disminución del factor VII producirá una marcada prolongación  del TP

2.-Enfermedad biliar obstructiva (  p  ejm obstrucción del conducto biliar secundaria a tumor, cálculos o  colestasis intrahepática secundaria a sepsis o fármacos )  .  Como  consecuencia d ela obstrucción biliar, no pasa al  intestino la bilis necesaria para absorber las grasas y se produce malaabsorción grasa. Las vitaminas  A, D, E  y  K  son liposolubles  y tampoco se  absorben  . Dado que la síntesis de los factores II, VII, IX y X dependen  de la bitamina K  ,  esos factores  no se  sintetizarán  en cantidades adecuadas  y  disminuye la concentración  sérica . El  factor VII es el primero que disminuye y dará luar a la prolongaciçon de TP.

* La enfermedad hepática parenquimatosa  ( hepatocelular )  se puede  diferenciar de la obstructiva mediante determinación de la respuesta del paciente a la  administración  de vitamina  K  parenteral  . Si el TP se normaliza después de 3 días con  vitamina K  (  10 mg im dos veces al día  )  se puede establecer con seguridad  que el paciente  presenta una enfermedad biliar obstructiva que  causa malaabsorción de la vitamina K . Por otra parte, si el TP  no se normaliza con las inyecciones de vitamina K se puede asumir la existencia de enfermedad hepatocelular  severa con incapacidad de las células hepáticas para  sintetizar los factores de coagulación , aunque dispongan de mucha vitamina K

3. Ingestión de Fármacos antagonistas de la vitamina K  . El tratamiento cumarínico apropiado para una anticoagulación  completa debe prolongar el TP hasta 1,5-2 veces el valor control ( o 20-30 %  dee valor normal si se utilizan porcentajes   (  ver  Dosis y pautas de los antagonistas de la vitamina K )   

  • Factores que interfieren :
    • La ingesta  de alcohol puede incrementar los niveles  de TP
    • Una dieta ricaa en grasas puede reducirlos
    • Entre los fármacos que pueden aumentar losniveles se incluyen el  alopurinol,  el  ácido aminosalicílico, barbitúricos, antibióticos betalactámicos, hidrato de cloral , cefazolinas, cloranfenicol , clorpromacina, cimetidina, glucagón, neomicina,salicilatos, quinidina , fármacos antagonistas de la vitamina K
    • Entre los fármacos que pueden  reducir los niveles  se incluyen  esteroides anabólicos, barbitúricos, hidrato de cloral, digoxina, difenhidramina, estrógenos, anticonceptivos orales, vitamina K 
  • Resultados anormales : 
    • Niveles aumentados :  cirrosis , hepatitis , deficiencia de vitamina K , Intoxicación por salicilatos ,  Obstrucción del conducto biliar,  anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K , hipofibrinogenemia, CID 
    • Niveles   cortos: más probable la producción de trombos.

 

INR

  • El INR  no es más que una forma de estandarización del tiempo de protrombina a través de una fórmula matemática que tiene en cuenta el índice de sensibilidad internacional (ISI) de la tromboplastina utilizada como reactivo para realizar el tiempo de protrombina, así como el tiempo de protrombina del paciente y de un plasma control1
  • Valor normal :  1.0-1.2,   En pacientes  que  reciben  terapia con  Anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K  : 1,5-2 veces el valor de control ;  Los rangos terapéuticos de INR óptimos  se  explican  en el  apartado de  dosis y pautas de los antagonistas de la vitamina K 

 

  • Los  resultados INR son independientes de los reactivos o métodos utilizados . 
  • Explicación de la prueba y  fisiología relacionada , Factores que interfieren  y Resultados anormales : ídem  que  tiempo  de protrombina 

TT

( Tiempo de trombina ) 

  • Valor normal : 15-21 segundos  
  • Explicación de la prueba y  fisiología relacionada : 
    • El Tiempo de Trombina (TT) es el tiempo que tarda en coagular un plasma descalcificado al que se añade trombina cálcica. Esta prueba se emplea para investigar alteraciones que afectan a la conversión del fibrinógeno en fibrina.
    •  Es el tiempo de coagulación producido por el agregado de una cantidad fija de trombina=   Es el tiempo que tarda en coagular un plasma al añadir trombina. Evalúa los factores I y II. .
    • El TT mide formación de fibrina inducida por trombina y la agregación de fibrina. El TT es un test de screening para diagnosticar los defectos en la formación de fibrina.
    • Está alterada cuando el plasma tiene un nivel bajo de fibrinógeno (hipofibrinogenemia) o bien una ausencia del mismo (afibrinogenemia). Igualmente el Tiempo de Trombina estará alargado cuando hay presencia de inhibidores de la reacción fibrinógeno-fibrina tales como la heparina, los productos de degradación de la fibrina (Dimeros-D), etc.
    • En pacientes con infecciones severas (sepsis, neumonía), enfermedad hepática e infarto masivo de miocardio , el TT es un mejor indicador de terapia con heparina que el TTPA. Esto se debe a un aumento independiente de la heparina, como resultado una activación de contacto deteriorada en conjunción con déficit de precalicreína, lo cual sobreestima la actividad de heparina.
  • La prueba es útil para analizar si quedan restos de heparina en muestras procedente de personas que han sido o están siendo tratadas con este anticoagulante. En este caso los pacientes presentan un tiempo alargado, pero si se sustituye el reactivo trombina por un reactivo de batroxobina, o reptilase, la prueba da un valor normal.
  • El TT no permite la diferenciación entre defectos en la interacción fibrinógeno-trombina y defectos en la agregación de los monómeros de fibrina. Esta diferenciación requiere la utilización paralela de test con enzimas tipo trombina
  • Resultados anormales: Está alargado cuando el plasma tiene un nivel bajo de fibrinógeno (hipofibrinogenemia) o bien una ausencia del mismo (afibrinogenemia). Igualmente el Tiempo de Trombina estará alargado cuando hay presencia de inhibidores de la reacción fibrinógeno-fibrina tales como la heparina, los productos de degradación de la fibrina (Dimeros-D), etc.
  • Recordar :   hay  una mdificación  del  TT   que  se conoce como tiempo de trombina diluido   ( TTd ) . En esta prueba se diluye el plasma problema con plasma normal  antes de la adición de la trombina .  Con  esto  se obtienen tiempos más cortos .   Se utiliza  en  monitorización  del  dabigatrán .   Este  fármaco prolonga excesivamente el TT tradicional  y  esto  dificulta su valoración  .  Con  el  TTd  se obtienen tiempos más cortos que presentan una correlación lineal con los niveles terapéuticos del fármaco 
Afección  Factores disminuídos 
Enfermedad hepática I, II, V, VII, IX,X,XI
CID I,V,VIII
Fibrinólisis I,V,VIII
Deficiencia congénita  I, II, V, VII,VIII,IX,X,XI,XII
Administración de heparina II
Ingestión de warfarina II, VII, IX, X, XI
Enfermedad autoinmune VIII
Deficiencia o malaabsoción de vitamina K II, VII, IX, X, XI

 

Tiempo de Ecarina (TE)

  •  La ecarina es un veneno de serpiente (Echis carinatus), que escinde la protrombina para formar meizotrombina, un intermediario inestable de la trombina (también inhibido por dabigatrán).
  • Explicación de la prueba y  fisiología relacionada :  El dabigatrán neutraliza la meizotrombina por lo que prolonga el tiempo de coagulación de forma dosisdependiente , existiendo una correlación lineal entre el tiempo de la ecarina obtenido y la concentración plasmática del fármaco 
  • Hay dos ensayos que utilizan ecarina como reactivo: el tiempo de coagulación de ecarina (TCE) y el análisis cromogénico de ecarina (ACE)
  • Estas dos pruebas son muy sensibles al dabigatrán  presentando buena linearidad con las concentraciones del fármaco, aunque su uso se ven obstaculizados por falta de estandarización, variabilidad en la sensibilidad entre los diferentes lotes de ecarina, altos costos y disponibilidad limitada
Factores de coagulación
  • Esta prueba mide la concentración de factores de coagulación específicos de la sangre.  Existen técnicas para medir la cantidad de los siguientes factores  : I: Fibrinógeno,  II: Protrombina: ,  V: Proacelerina (factor labil),  VII: Proconvertina (factor estable),  VIII: Factor antihemofílico A (Factor von Willebrand), IX: Factor antihemofílico B, Factor de Christmas,  X: Factor de Stuart-Prower,  XI: Factor antihemofílico C, XII: Factor Hageman
  • Los factores de coagulación son todas aquellas proteínas originales de la sangre que participan y forman parte del coágulo sanguíneo. Son trece los factores de coagulación, a excepción de 4, se enumeran con números romanos, y son
    • I: Fibrinógeno

    •  II: Protrombina: 

    •  III:Factor tisular (Tromboplastina)

    •  IV:Calcio

    •  V: Proacelerina (factor labil)

    •  VII: Proconvertina (factor estable)

    •  VIII: Factor antihemofílico A (Factor von Willebrand)

    • IX: Factor antihemofílico B, Factor de Christmas

    •  X: Factor de Stuart-Prower

    •  XI: Factor antihemofílico C

    •  XII: Factor Hageman

    • XIII: Factor estabilizante de la fibrina.

    •  XIV: factor C

  • Resultados normales : 50 - 200 % de los valores normales .   (   tabla  sacada  de 2

  • Resultados anormales :Cuando estos factores están a concentraciones por debajo del nivel hemostático mínimo, se prolongará el tiempo de coagulación .  

 

Fibrinógeno

 

  • El fibrinógeno es una proteína soluble del plasma sanguíneo precursor de la fibrina, su longitud es de 46 nm, su peso 340 kDa. Es responsable de la formación de los coágulos de sangre=  Es necesario para la agregación plaquetaria.  Cuando se produce una herida se desencadena la transformación del fibrinógeno en fibrina gracias a la actividad de la trombina
  • Es una molécula fibrilar, que en sus extremos tiene cargas fuertemente negativas. Estos extremos permiten la solubilidad del compuesto y también repelen a otras moléculas del compuesto, previniendo la agregación
  • Compuesto por tres pares de cadenas de polipép?dos que son, 2 cadenas A?, 2 B? y 2? (A?,B?,?)2 unidas por enlaces disulfuro, estas cadenas además están genéticamente ligadas y reguladas en forma coordinada en el ser humano
  • Estas cadenas son sintetizadas en el hígad
  • Valores normales: > 1 g/L. El rango normal es de 200 a 400 mg/dL (de 2.0 a 4.0 g/L).
  • Resultados anormales :  La coagulación está muy afectada y es muy difícil cuando es inferior a 0.7 g/L  . Los resultados anormales se pueden deber a: 1) El cuerpo usa demasiado fibrinógeno, como en la coagulación intravascular diseminada (CID); 2) Deficiencia de fibrinógeno (adquirida después de nacer o congénita); 3) Descomposición de la fibrina (fibrinólisis); 4) Sangrado excesivo (hemorragia); 5) Puede estar bajo en las hepatopatías severas

Tromboelastografía

 Descrita originariamente en 1948, la TEG  aporta una visión más global del  proceso de la coagulación, y para su  diagnóstico precisa sangre completa.

PFA-100

 

Se trata de una prueba relativamente  específica de control de la adhesión  plaquetaria, valorando la interacción entre  el colágeno y las plaquetas, la función  del F-vw y de los efectos de los antiagregantes plaquetarios

No es predictivo del sangrado en pacientes  bajo los efectos de antiagregantes plaquetarios

 

  • Si se prescriben estos exámenes, la tasa de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)  y el recuento de plaquetas suelen ser suficientes.  Cabe  recordar  que un alargamiento del TTPA no se asocia obligatoriamente a un riesgo hemorrágico; por ejemplo, el déficit contitucional del factor XII o la presencia del anticoagulante lúpico circulante aumentan el riesgo trombótico y no el riesgo hemorrágico. Por otra parte, la probabilidad de encontrar un resultado anormal en el TP es muy baja cuando se solicita en sujetos aparentemente sanos (0,2%), y excepcionalmente va a implicar un cambio en el manejo clínico.

 

Tabla  1.  Interpretaciones  de las pruebas de hemostasia

1.-En caso de los  fármacos antagonistas de la vitamina K :  Controlar el INR  y el TP : El tratamiento cumarínico apropiado para una anticoagulación  completa debe prolongar el TP hasta 1,5-2 veces el valor control ( o 20-30 %  del valor normal si se utilizan porcentajes )    (  ver  Dosis y pautas de los antagonistas de la vitamina K )   

2.-En  caso  de los  fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) :3

  • Actualmente la espectrometría de masas se considera el método estándar de oro que demuestra con buena exactitud y precisión la concentración real de estos medicamentos. Es una técnica de análisis que permite determinar la distribución de las moléculas de una sustancia en función de su masa, pero está limitada por, demora en la obtención de resultados, altos costos y necesidad de personal entrenado para su interpretación. Por esta razón se recomienda la utilización de pruebas semicuantitativas, más asequibles, que logran identificar el estado de anticoagulación, pero sin determinar la concentración plasmática de la sustancia
  • En  caso utilizar un estudio  de coagulación  se  requiere  interpretar los resultados obtenidos, pues  es necesario tener en cuenta: a) la farmacocinética de cada anticoagulante y su vida media, b) las pruebas de coagulación más sensibles para cada producto, c) la función renal, d) la dosis que recibe el paciente y la hora de la última toma y e) uso otros fármacos. Esta información es fundamental, ya que, los resultados se modifican con base en cada uno de estos factores, por lo que el médico tratante siempre debe indagarla. Así, un test de coagulación normal, obtenido a las 2 o 3 horas de la toma del fármaco, momento en el que se presupone la concentración máxima del mismo, podría sugerir que el paciente no está tomando el anticoagulante, mientras que un test excesivamente prolongado, previa a la siguiente dosis, podría indicar incremento del riesgo hemorrágico 
    • IMPORTANTE :   El tiempo de tromboplastina parcial activado  ( en el caso del dabigatrán)  y el tiempo de protrombina  ( con el rivaroxabán  y probablemente también con el edoxabán) PUEDEN  DARNOS  INFORMACIÓN  . La normalidad de estas pruebas (entendida como una tasa < 1,2) podría descartar, con alta probabilidad en la mayoría de los pacientes, la existencia de una actividad anticoagulante significativa, con lo que se podría proceder a la intervención de la manera habitual4.

Tabla  1. Posibilidades  que se pueden  dar  con los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)  a la  hora  de estudiar el  estudio  de coagulación  

  • En el caso del dabigatrán   
    • TTPA. Es una prueba sensible (dependiendo del reactivo utilizado). Sin embargo muestra una relación concentración-respuesta curvilínea, por lo que a muy elevados niveles plasmáticos >400 ng/dl puede no expresar prolongaciones significativas, subestimando su efecto.5
    • TP. Es poco sensible pudiendo ser normal aún en pacientes con rangos supraterapéuticos.
    • TT. Es extremadamente sensible  mostrando una relación lineal prolongándose hasta 20 veces con respecto al control. Por lo que un valor, un TT normal descarta la presencia de este fármaco en sangre. Sin embargo ante esta exagerada sensibilidad y en busca de aumentar la operatividad y precisión de la prueba, surge una técnica de medición, preparando una mezcla de plasma problema, diluido con plasma normal antes de la adición de la trombina, conocida como tiempo de trombina diluido (TTd) o Hemoclot® (test automatizable disponible en el mercado). Esta técnica, exhibe un alto grado de linearidad con las concentraciones plasmáticas de dabigatrán, prolongándose unas 2 veces respecto al valor control con las dosis referidas. Sin embargo, su disponibilidad es limitada 
    • Tiempo de Ecarina (TE) : Prueba que presenta buena linearidad con las concentraciones del fármaco, aunque su uso se ven obstaculizados por falta de estandarización, variabilidad en la sensibilidad entre los diferentes lotes de ecarina, altos costos y disponibilidad limitada
  • En el caso de los  inhibidores directos de FXa (RivaroxabánApixabán ,edoxabán
    • TP. Su sensibilidad es muy variable de acuerdo al reactivo utilizado, no obstante, es la más útil para determinar el grado de anticoagulación con rivaroxabán. Su prolongación es proporcional al nivel plasmático de este medicamento, tanto así que niveles normales de TP podrían excluir la presencia de este fármaco en plasma. El TP con el edoxabán se prolonga dependiendo de dosis, pero pierde sensibilidad con apixabán probablemente porque el apixabán se une al factor Xa más lentamente. 6
    • TTPA. Es muy poco sensible por lo que su utilidad es limitada 7

3.-En caso de los  Heparina no fraccionada :

  • El tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) es actualmente la prueba de laboratorio más frecuentemente utilizada para la monitorización  de la terapia con heparina no fraccionada
  • Midiendo la heparinemia por el ensayo de actividad anti-Xa. Esta prueba está menos influenciada por variables biológicas, pero se ve afectada de igual forma por las variables pre-analíticas y analíticas. Es más costosa, está menos disponible en los laboratorios y los médicos están menos familiarizados con la determinación.  Se recomienda utilizar el anti-Xa en pacientes con resistencia a la heparina, en pacientes con un APTT basal prolongado (anticoagulante lúpico positivo o deficiencia de factores de la fase de contacto), o en pacientes con una respuesta alterada a la heparina (niveles marcadamente elevados de FVIII y/o FBG)8

4.-En caso de los  Heparinas de bajo peso molecular

  • No  se  considera que  sea necesaria su monitorización  :  las propiedades farmacocinéticas de estos fármacospermiten utilizar de forma segura una dosis estándar para la mayoría de pacientes que así lo requieran, sin necesidad de recurrir  a una prueba analítica para corroborar el efecto farmacológico 
  • Midiendo la heparinemia por el ensayo de actividad anti-Xa
    • La monitorización de la HBPM tan solo sería precisa en determinadas situaciones, en pacientes muy ancianos, con fallo renal y en presencia de obesidad.
    • Debe considerarse la reducción de dosis si los niveles de antiXa, medidos a las 4 horas de administración de la heparina, son excesivos.
    • Sinn embarlo los rangos adecuados varían, no sólo del número de veces que se pone al día, sino también  según la marca de  heparina utilizada. En general se admite como rango, cuando se pone cada 12 horas, el de 0,6 a 1,0 UI/mL en enoxaparina o nadroparina;  y cuando se ponen una vez al día sería  > 1,0 UI/mL para enoxaparina y de 1,3 UI/mL para nadroparina. Este mismo rango sería de  0,85 y de 1,05 para tinzaparina y dalteparina respectivamente.

Monitorización de la agregación plaquetaria 

  • Además de las diferencias que existen entre los  antiagregantes plaquetarios en cuanto a las características y el efecto inhibidor plaquetario, existe una variabilidad interindividual en la magnitud y duración del efecto antiagregante 910
  • La determinación de los niveles séricos de tromboxano B2 (producto hidrolizado estable del TXA2 inestable) y la agregometría óptica son los métodos considerados gold standard para medir el efecto del ácido acetilsalicílico (AAS)  y antagonistas del receptor P2Y12, respectivamente. Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado métodos denominados «facilitados» o point of care, que son técnicamente más sencillos, estandarizados y rápidos, lo que hace posible su uso fuera del laboratorio. Numerosos estudios han comparado los diferentes métodos entre sí o en referencia a la agregometría óptica y concluyen que la inhibición de la función plaquetaria producida por los  antiagregantes plaquetarios depende del tipo de test utilizado, así como de los puntos de corte considerados para estratificar la respuesta al  antiagregante plaquetario, con poca concordancia en la identificación de pacientes en riesgo11.
  • En el  caso   de  valoración de  retirada de los antiagregantes en pacientes a los que se les van a realizar técnicas intervencionistas o procedimientos quirúrgicos  : Existen datos a favor de la utilidad de estos test para individualizar cuál es el momento más adecuado interrumpir el antiagregante plaquetario el menor tiempo necesario  periprocedimiento , y así minimizar tanto el riesgo hemorrágico como el trombótico, especialmente relevante en cirugía urgente o electiva no diferible. Sin embargo, en conjunto aportan una evidencia débil, ya que se trata de estudios no aleatorizados, la mayoría retrospectivos, con número peque?no de pacientesen cirugía cardíaca, que utilizan diferentes tipos de test ypuntos de corte no consensuados. Por ello, aunque por el momento no hay evidencias suficientes para recomendar el uso rutinario de estos test, se sugiere su uso si se tiene disponibilidad cuando la cirugía sea urgente o si el riesgo trombótico es alto y ha de ser intervenido de una cirugía enla que es preciso interrumpir el tratamiento antiagregante plaquetario12, 1314

Exámenes inmunohematológicos

  • Se prescriben para no retrasar una transfusión sanguínea intraoperatoria. Por lo tanto, su prescripción depende de la evaluación de la probabilidad de tener que realizar una transfusión. En particular, es necesario determinar el grupo sanguíneo (ABO y RH)  y disponer de una fenotipificación y una investigación reciente de aglutininas irregulares. Estos exámenes 7 no se justifican si el riesgo de transfusión peroperatoria es bajo.

Estudios inmunoalérgicos

  • No existe una indicación clínica para realizar pruebas alérgicas de forma sistemática ante la anestesia siendo fundamental una evaluación preoperatoria protocolizada basada en la historia clínica del paciente y en una exploración física completa para garantizar una atención de máxima calidad. 

Analítica de orina

  • La analítica de orina solicitada en el previa a la realización  de una  TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR se  emplea  para detectar una infección del tracto urinario asintomática que puede considerarse razón suficiente para posponer la intervención en caso de procedimientos en los que se requieran una asepsia estricta.   Sólo se recomienda la realización de un análisis de orina y el tratamiento de la piuria asintomática riesgo punción de las vías urinarias 

 

 

-

Referencias bibliográficas del artículo

  1. The international normalized ratio. A guide to understanding and correcting its problems , por Hirsh J, Poller L. en Arch Intern Med. Vol. Feb 14;154(3) , en las páginas 282-8. , año 1994
  2. Blood Coagulation System Physiology , por Martinuzzo M en Hematología Vol. 21 , en las páginas 31-42 , año 2017
  3. Anticoagulantes orales directos: monitorización y reversión, dos grandes dificultades , por Irene González Aguirre, María Claudia Carrillo Navarro, Augusto Guerrero García3 en Biociencias Vol. 12 ; 1 , en las páginas 65 - 78 , año 2017
  4. Discontinuation and management of direct-acting anticoagulants for emergency procedures. , por Levy JH en Am J Emerg Med. Vol. Nov;34(11S) , en las páginas 14-18. , año 2016
  5. Impact of dabigatran on a large panel of routine or specific coagulation assays. Laboratory recommendations for monitoring of dabigatran. etexilate. , por Douxfils J, Mullier F, Robert S, et al en Thromb Haemost Vol. 107 , en las páginas 985-997 , año 2012;
  6. Antithrombotic effects of factor Xa inhibition with DU176b: Phase-I study of an oral, direct factor Xa inhibitor using an ex-vivo flow chamber. , por Zafar M, Vorchheimer D, Gaztanaga J, Velez M, Yadegar D, Moreno P, et al. en Thromb Haemost. Vol. Oct; 98(4) , en las páginas 883-8 , año 2007
  7. Guía de uso de rivaroxabán (Xarelto®) en la prevención del ictus y embolismo sistémico en los pacientes conm fibrilación auricular no valvular y otros factores de riesgo. , por Arribalzaga K, Asenjo S, Pérez C, Llamas P, Oña F, Rodriguez AM, et al. en Asociación Madrileña de Hematología y Hemoterapia (AMHH). , año Diciembre 2012.
  8. Guidance for the practical management of the heparin anticoagulants in the treatment of venous thromboembolism. , por Smythe MA, Priziola J, Dobesh PP, Wirth D, Cuker A, Wittkowsky AK. en J Thromb Thrombolysis. Vol. Jan;41(1) , en las páginas 165-86. , año 2016
  9. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study. , por Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. en Circulation. Vol. 120(25) , en las páginas 2577‐2585. , año 2009;
  10. Platelet function during extended prasugrel and clopidogrel therapy for patients with ACS treated without revascularization: the TRILOGY ACS platelet function substudy. , por Gurbel PA, Erlinge D, Ohman EM, et al. en JAMA. Vol. 308(17) , en las páginas 1785‐1794. , año 2012;
  11. Poor agreement between light transmission aggregometry, Verify Now P2Y₁₂ and vasodilatator-stimulated phosphoprotein for clopidogrel low-response assessment: a potential explanation of negative results of recent randomized trials. , por Lemesle G, Landel JB, Bauters A, et al. en Platelets. Vol. 25(7) , en las páginas 499‐505 , año 2014;
  12. Preoperative platelet function predicts perioperative bleeding complications in ticagrelor-treated cardiac surgery patients: a prospective observational study [published correction appears in Br J Anaesth. 2017 Oct 1;119(4):853]. , por Malm CJ, Hansson EC, Åkesson J, et al. en Br J Anaesth. Vol. 117(3) , en las páginas 309‐315. , año 2016;
  13. The use of platelet reactivity testing in patients on antiplatelet therapy for prediction of bleeding events after cardiac surgery. , por Leunissen TC, Janssen PW, Ten Berg JM, et al. en Vascul Pharmacol. Vol. 77 , en las páginas 19‐27. , año 2016;
  14. Platelet Inhibition and Bleeding in Patients Undergoing Non-Cardiac Surgery-The BIANCA Observational Study. , por Mahla E, Metzler H, Bornemann-Cimenti H, et al. en Thromb Haemost. Vol. 118(5) , en las páginas 864‐872. , año 2018;

Última actualización el 23/05/2020

Imprimir

Comentarios

No hay comentarios

Añadir comentario

Créditos