Pruebas de laboratorio y dolor

Pruebas de bioquímica

• Con el fin de para determinar el estado  del paciente  puede ser necesario realizar  la  petición de una  analítica en la que  se  demande un ionograma, la creatinina, la glucemia  y la determinación de enzimas hepáticas.

Tabla 1.  Pruebas preintervención que  pueden  realizarse  según el estado previo del paciente.

• Son útiles en pacientes con diabetes, HTA, insuficiencia cardiaca congestiva, en  pacientes con tratamiento con diuréticos, digoxina, esteroides, quimioterapia, cirugía mayor y mayores de 40 años. Específicamente, las pruebas hepáticas son susceptibles de demanda en pacientes con problemas hepáticos, historia de hepatitis, historia de alcohol, abuso de sustancias, historia de transfusiones, tratamiento con fármacos hepatotóxicos y cirugía mayor (más riesgo de sangrado).
• En la práctica clínica diaria, la justificación para realizar una prueba de forma rutinaria sería descubrir un nivel bajo de potasio, una alteración renal o hepática o una diabetes mellitus que no sea clínicamente evidente, dado que estas alteraciones pueden llevar a una variación en la actuación clínica y llegar a posponer la TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
• No obstante, la proporción de pruebas que llevan a un cambio en la actuación clínica es generalmente baja, siendo en torno al 1,1% o menos en todos los estudios publicados, obteniéndose unos beneficios de la determinación sistemática en un 1% aproximadamente de los pacientes, en los que la actuación clínica variará como consecuencia de un resultado bioquímico anormal.

Hemograma

• Si no existen signos de alerta o factores de riesgo de anemia, el hemograma sólo se realiza de manera sistemática en los pacientes que sean sometidos a una intervención con alto riesgo hemorrágico .

Pruebas de hemostasia 

• La anamnesis y el examen clínico  son  esenciales en la búsqueda de una anomalía en la coagulación. Cuando la anamnesis y el examen físico  permiten asegurar la ausencia  de dichas anomalías no parece útil realizar exámenes de hemostasia  excepto en los pacientes que tienen una historia personal o familiar de una alteración de la hemostasia, existencia o sospecha de hepatopatía, tratamiento con fármacos antiagregantes y/o anticoagulantes  , en  pacientes con enfermedad renal avanzada y  en  intervencionismo  con alto riesgo hemorrágico .
• Existen  diversas prubes   con  el  fin  de  realizar   : 

1. La  monitorización  de la coagulación 
2. La monitorización  de  la  agregación 

Monitorización de la coagulación 

• En caso de precisar el estudio  de coagulación es importante recordar que la  coagulación consiste en una serie de reacciones que se genera en la superficie de las células, que expresan en su superficie el factor tisular, y cuyo objetivo es la formación de trombina en sitios de lesión vascular. En ella participan factores de la coagulación, que se producen principalmente en el hígado y son liberados en el plasma. El actual modelo de la cascada de la coagulación considera tres fases: inicio, amplificación y acción de la trombina.

Figura 1. Modelo celular de la coagulación  Los mecanismos involucrados en la hemostasia requieren no solamente de factores de coagulación, sino de varios elementos celulares como las células que expresan el factor tisular ( FT)  y las plaquetas activadas. La hemostasia representa el cese fisiológico de la hemorragia con un cambio de estado físico de líquido a sólido con la formación de la enzima trombina y, posteriormente, con la formación de la fibrina en una malla insoluble. Las características importantes de la hemostasia son que las reacciones suceden de manera localizada en el sitio del daño vascular, de manera amplificada y modulada sobre superficies celulares. La cascada de la coagulación no explica los mecanismos fisiológicos in vivo por los modelos clínicos, pero aún es útil para entender las alteraciones de los tiempos de coagulación en el laboratorio (TTPa, TP y TT). El modelo celular de la coagulación es un modelo diseñado para explicar la coagulación in vivo. La hemostasia se inicia cuando existe daño vascular y las células que expresan el FT se exponen y forman el complejo inicial FT/FVIIa, lo que genera la fase de iniciación y este complejo es capaz de activar a dos sustratos el factor X y el factor IX; esta fase se limita por la presencia del IVFT (inhibidor de la vía del factor tisular) e inhibe al FXa y al FVIIa. La siguiente fase es la fase de amplificación en la que se generan pequeñas cantidades de trombina que amplifica la hemostasia al activar a las plaquetas, el factor XI y los cofactores V y VIII. Finalmente la fase de propagación se lleva a cabo sobre la superficie de las plaquetas y se forma el complejo Xasa, este complejo está formado por el factor IXa/FVIIIa, activan al factor Xa y este factor junto con el factor Va forman el complejo protrombinasa, el cual a su vez formará, a través de la activación de la protrombina, grandes cantidades de trombina. La trombina es la enzima principal de la coagulación y tiene varias funciones que son dependientes de la cantidad generada de trombina. La velocidad y el pico máximo de producción de trombina son factores muy importantes para que todas las funciones de la trombina se lleven a cabo. Las funciones de la trombina son: a) la activación de las plaquetas, b) activación del cofactor V, c) activación del cofactor VIII, d) activación del factor XI, e) conversión del fibrinógeno en fibrina, f) activación del factor XIII, g) activación del TAFI, h) unión al receptor PAR-4 en la superficie de las plaquetas, i) participación en la inflamación y en la cicatrización de las heridas.

Figura 2 .  La cascada de la coagulación. En el proceso de coagulación se llevan a cabo reacciones en cadena, con funciones de amplificación, denominada cascada de la coagulación , así como reacciones que autolimitan su funcionamiento a través de los sistemas anticoagulantes fisiológicos.  De forma clásica  se  consideró que  las reacciones de coagulación se llevaban a cabo de manera secuencial, en donde cada factor era una proenzima que al ser activada se transformaba en una enzima capaz de activar a otro factor. De esta teoría nació la definición de ?cascada de la coagulación que tenía como principal función generar la activación de la protrombina (FII) a trombina (IIa), que es la enzima llave de todo el proceso. A través de la formación de concentraciones necesarias de IIa se llegaba al evento final que era la transformación de fibrinógeno en fibrina, que consolidaba el trombo plaquetario previamente formado en el proceso de hemostasia primaria. Este proceso se esquematizaba en dos vías de acuerdo a las reacciones que se llevaban a cabo ?in vitro?. La ?vía intrínseca?, llamada así porque todos sus componentes estaban presentes en la sangre, y la ?vía extrínseca? que necesitaba la exposición de un componente externo a la sangre, como el factor tisular (FT) de la pared vascular, o tromboplastina tisular, para iniciar la activación.  En la vía intrínseca la presencia de cargas negativas, del vidrio por ejemplo, iniciaba el proceso a través de la activación del FXII que, con los componentes del llamado sistema de contacto, generaba la activación del FXI a FXIa, que era capaz de activar al FIX a FIXa, que llevaría luego a la activación del FX a FXa. En el caso de la vía extrínseca la activación se iniciaba por la presencia de FT, que era capaz de provocar la autoactivación del FVII a FVIIa, que luego activaría el FX a FXa. Ambas vías de activación llevaban a la formación de factor Xa y confluían en una vía final común. El FX, con el que comenzaba, podía ser activado por dos complejos enzimáticos muy importantes: a) el complejo tenasa intrínseco, constituido por FIXa como enzima, FX como sustrato, FVIIIa como cofactor, fosfolípidos aniónicos e iones Ca++. b) El complejo tenasa extrínseco, constituido por FVIIa como enzima, FX como sustrato, FT como cofactor indispensable, fosfolípidos aniónicos e iones Ca++. El FXa, generado por cualquiera de las dos vías, era entonces el protagonista principal de la generación de IIa, al ser la enzima que formaba el complejo protrombinasa, que estaba conformado por el FII como sustrato, el FVa como cofactor, fosfolípidos aniónicos e iones Ca++

• Posibilidades : 

Fig 1 : Pruebas de valoración de la hemostasia

• Si se prescriben estos exámenes, la tasa de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)  y el recuento de plaquetas suelen ser suficientes.  Cabe  recordar  que un alargamiento del TTPA no se asocia obligatoriamente a un riesgo hemorrágico; por ejemplo, el déficit contitucional del factor XII o la presencia del anticoagulante lúpico circulante aumentan el riesgo trombótico y no el riesgo hemorrágico. Por otra parte, la probabilidad de encontrar un resultado anormal en el TP es muy baja cuando se solicita en sujetos aparentemente sanos (0,2%), y excepcionalmente va a implicar un cambio en el manejo clínico.

Tabla  1.  Interpretaciones  de las pruebas de hemostasia

• Para monitorizar los  FÁRMACOS MÁS USADOS COMO ANTICOAGULANTES  - ejm  en  situaciones  como  el manejo de retirada / reintroducción de los anticoagulantes  - es útil :

1.-En caso de los  fármacos antagonistas de la vitamina K :  Controlar el INR  y el TP : El tratamiento cumarínico apropiado para una anticoagulación  completa debe prolongar el TP hasta 1,5-2 veces el valor control ( o 20-30 %  del valor normal si se utilizan porcentajes )    (  ver  Dosis y pautas de los antagonistas de la vitamina K )   

2.-En  caso  de los  fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) :3

• Actualmente la espectrometría de masas se considera el método estándar de oro que demuestra con buena exactitud y precisión la concentración real de estos medicamentos. Es una técnica de análisis que permite determinar la distribución de las moléculas de una sustancia en función de su masa, pero está limitada por, demora en la obtención de resultados, altos costos y necesidad de personal entrenado para su interpretación. Por esta razón se recomienda la utilización de pruebas semicuantitativas, más asequibles, que logran identificar el estado de anticoagulación, pero sin determinar la concentración plasmática de la sustancia
• En  caso utilizar un estudio  de coagulación  se  requiere  interpretar los resultados obtenidos, pues  es necesario tener en cuenta: a) la farmacocinética de cada anticoagulante y su vida media, b) las pruebas de coagulación más sensibles para cada producto, c) la función renal, d) la dosis que recibe el paciente y la hora de la última toma y e) uso otros fármacos. Esta información es fundamental, ya que, los resultados se modifican con base en cada uno de estos factores, por lo que el médico tratante siempre debe indagarla. Así, un test de coagulación normal, obtenido a las 2 o 3 horas de la toma del fármaco, momento en el que se presupone la concentración máxima del mismo, podría sugerir que el paciente no está tomando el anticoagulante, mientras que un test excesivamente prolongado, previa a la siguiente dosis, podría indicar incremento del riesgo hemorrágico 
  • IMPORTANTE :   El tiempo de tromboplastina parcial activado  ( en el caso del dabigatrán)  y el tiempo de protrombina  ( con el rivaroxabán  y probablemente también con el edoxabán) PUEDEN  DARNOS  INFORMACIÓN  . La normalidad de estas pruebas (entendida como una tasa < 1,2) podría descartar, con alta probabilidad en la mayoría de los pacientes, la existencia de una actividad anticoagulante significativa, con lo que se podría proceder a la intervención de la manera habitual4.

Tabla  1. Posibilidades  que se pueden  dar  con los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)  a la  hora  de estudiar el  estudio  de coagulación  

• En el caso del dabigatrán   
  • TTPA. Es una prueba sensible (dependiendo del reactivo utilizado). Sin embargo muestra una relación concentración-respuesta curvilínea, por lo que a muy elevados niveles plasmáticos >400 ng/dl puede no expresar prolongaciones significativas, subestimando su efecto.5
  • TP. Es poco sensible pudiendo ser normal aún en pacientes con rangos supraterapéuticos.
  • TT. Es extremadamente sensible  mostrando una relación lineal prolongándose hasta 20 veces con respecto al control. Por lo que un valor, un TT normal descarta la presencia de este fármaco en sangre. Sin embargo ante esta exagerada sensibilidad y en busca de aumentar la operatividad y precisión de la prueba, surge una técnica de medición, preparando una mezcla de plasma problema, diluido con plasma normal antes de la adición de la trombina, conocida como tiempo de trombina diluido (TTd) o Hemoclot® (test automatizable disponible en el mercado). Esta técnica, exhibe un alto grado de linearidad con las concentraciones plasmáticas de dabigatrán, prolongándose unas 2 veces respecto al valor control con las dosis referidas. Sin embargo, su disponibilidad es limitada 
  • Tiempo de Ecarina (TE) : Prueba que presenta buena linearidad con las concentraciones del fármaco, aunque su uso se ven obstaculizados por falta de estandarización, variabilidad en la sensibilidad entre los diferentes lotes de ecarina, altos costos y disponibilidad limitada
• En el caso de los  inhibidores directos de FXa (Rivaroxabán, Apixabán ,edoxabán
  • TP. Su sensibilidad es muy variable de acuerdo al reactivo utilizado, no obstante, es la más útil para determinar el grado de anticoagulación con rivaroxabán. Su prolongación es proporcional al nivel plasmático de este medicamento, tanto así que niveles normales de TP podrían excluir la presencia de este fármaco en plasma. El TP con el edoxabán se prolonga dependiendo de dosis, pero pierde sensibilidad con apixabán probablemente porque el apixabán se une al factor Xa más lentamente. 6
  • TTPA. Es muy poco sensible por lo que su utilidad es limitada 7

3.-En caso de los  Heparina no fraccionada :

• El tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) es actualmente la prueba de laboratorio más frecuentemente utilizada para la monitorización  de la terapia con heparina no fraccionada
• Midiendo la heparinemia por el ensayo de actividad anti-Xa. Esta prueba está menos influenciada por variables biológicas, pero se ve afectada de igual forma por las variables pre-analíticas y analíticas. Es más costosa, está menos disponible en los laboratorios y los médicos están menos familiarizados con la determinación.  Se recomienda utilizar el anti-Xa en pacientes con resistencia a la heparina, en pacientes con un APTT basal prolongado (anticoagulante lúpico positivo o deficiencia de factores de la fase de contacto), o en pacientes con una respuesta alterada a la heparina (niveles marcadamente elevados de FVIII y/o FBG)8

4.-En caso de los  Heparinas de bajo peso molecular

• No  se  considera que  sea necesaria su monitorización  :  las propiedades farmacocinéticas de estos fármacospermiten utilizar de forma segura una dosis estándar para la mayoría de pacientes que así lo requieran, sin necesidad de recurrir  a una prueba analítica para corroborar el efecto farmacológico 
• Midiendo la heparinemia por el ensayo de actividad anti-Xa
  • La monitorización de la HBPM tan solo sería precisa en determinadas situaciones, en pacientes muy ancianos, con fallo renal y en presencia de obesidad.
  • Debe considerarse la reducción de dosis si los niveles de antiXa, medidos a las 4 horas de administración de la heparina, son excesivos.
  • Sinn embarlo los rangos adecuados varían, no sólo del número de veces que se pone al día, sino también  según la marca de  heparina utilizada. En general se admite como rango, cuando se pone cada 12 horas, el de 0,6 a 1,0 UI/mL en enoxaparina o nadroparina;  y cuando se ponen una vez al día sería  > 1,0 UI/mL para enoxaparina y de 1,3 UI/mL para nadroparina. Este mismo rango sería de  0,85 y de 1,05 para tinzaparina y dalteparina respectivamente.

Monitorización de la agregación plaquetaria 

• Además de las diferencias que existen entre los  antiagregantes plaquetarios en cuanto a las características y el efecto inhibidor plaquetario, existe una variabilidad interindividual en la magnitud y duración del efecto antiagregante 9, 10
• La determinación de los niveles séricos de tromboxano B2 (producto hidrolizado estable del TXA2 inestable) y la agregometría óptica son los métodos considerados gold standard para medir el efecto del ácido acetilsalicílico (AAS)  y antagonistas del receptor P2Y12, respectivamente. Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado métodos denominados «facilitados» o point of care, que son técnicamente más sencillos, estandarizados y rápidos, lo que hace posible su uso fuera del laboratorio. Numerosos estudios han comparado los diferentes métodos entre sí o en referencia a la agregometría óptica y concluyen que la inhibición de la función plaquetaria producida por los  antiagregantes plaquetarios depende del tipo de test utilizado, así como de los puntos de corte considerados para estratificar la respuesta al  antiagregante plaquetario, con poca concordancia en la identificación de pacientes en riesgo11.
• En el  caso   de  valoración de  retirada de los antiagregantes en pacientes a los que se les van a realizar técnicas intervencionistas o procedimientos quirúrgicos  : Existen datos a favor de la utilidad de estos test para individualizar cuál es el momento más adecuado interrumpir el antiagregante plaquetario el menor tiempo necesario  periprocedimiento , y así minimizar tanto el riesgo hemorrágico como el trombótico, especialmente relevante en cirugía urgente o electiva no diferible. Sin embargo, en conjunto aportan una evidencia débil, ya que se trata de estudios no aleatorizados, la mayoría retrospectivos, con número peque?no de pacientesen cirugía cardíaca, que utilizan diferentes tipos de test ypuntos de corte no consensuados. Por ello, aunque por el momento no hay evidencias suficientes para recomendar el uso rutinario de estos test, se sugiere su uso si se tiene disponibilidad cuando la cirugía sea urgente o si el riesgo trombótico es alto y ha de ser intervenido de una cirugía enla que es preciso interrumpir el tratamiento antiagregante plaquetario12, 13, 14

Exámenes inmunohematológicos

• Se prescriben para no retrasar una transfusión sanguínea intraoperatoria. Por lo tanto, su prescripción depende de la evaluación de la probabilidad de tener que realizar una transfusión. En particular, es necesario determinar el grupo sanguíneo (ABO y RH)  y disponer de una fenotipificación y una investigación reciente de aglutininas irregulares. Estos exámenes 7 no se justifican si el riesgo de transfusión peroperatoria es bajo.

Estudios inmunoalérgicos

• No existe una indicación clínica para realizar pruebas alérgicas de forma sistemática ante la anestesia siendo fundamental una evaluación preoperatoria protocolizada basada en la historia clínica del paciente y en una exploración física completa para garantizar una atención de máxima calidad. 

Analítica de orina

• La analítica de orina solicitada en el previa a la realización  de una  TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR se  emplea  para detectar una infección del tracto urinario asintomática que puede considerarse razón suficiente para posponer la intervención en caso de procedimientos en los que se requieran una asepsia estricta.   Sólo se recomienda la realización de un análisis de orina y el tratamiento de la piuria asintomática riesgo punción de las vías urinarias 

-