Introducción
La radiofrecuencia de las facetas cervicales es una técnica de radiofrecuencia para el tramiento del dolor englobada dentro de los procedimientos no farmacológicos realizados sobre articulaciones para alivio del dolor en el cuello
En este procedimiento la diana terapéutica son las facetas cervicales
Figura 1. Articulación facetaria cervical . La articulación facetaria cervical es la articulación de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) de la vértebras cervicales . Esta articulación diartrodial está formada por el proceso articular superior de la vértebra cervical inferior y el proceso articular inferior de la vértebra cervical superior , en la conjunción de la lámina con el pedículo. Cada superficie articular está recubierta por tejido cartilaginoso, y cada articulación por los ligamentos y la cápsula articular (esta cápsula contacta con el foramen vertebral y los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales) . Su inervación corre a cargo del ramo articular del ramo medial posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales que discurre posteriormente desde el nervio espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra cervical , con una relación bastante constante desde CIII a CVII. Cada ramo medial posterior emite un nervio para su articulación, para la inmediatamente superior y para la inferior, por lo que la información de cada articulación es vehiculizada por tres ramos nerviosos, lo cual es muy importante su conocimiento para entender la necesidad de tratar los ramos mediales posteriores superior e inferior a la articulación diana. Especificaciones de la inervación de la facetas cervicales : 1) Articulaciones atlantooccipitales ( Occipito-CI ) y Articulaciones atlantoaxiales ( CI-CII ) : estas articulaciones NO están inervadas por los ramos dorsales nervios raquídeos cervicales . Reciben inervación de la rama anterior de nervios raquídeos cervicales C1 y C2 . Por ello, si se quiere actuar sobre estas articulaciones se debe de actuar de forma intraarticular- ver bloqueo atlanto-occipital y atlanto-axial - 2) La articulación CII-CIII está inervada por el tercer nervio occipital (TNO). Por ello, si quiere actuar sobre esta articulación se debe de realizar Bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK o un bloqueo de la articulación C2-C3 ; 3) Las articulaciones de CIII- CIV a CVII-TI : están inervadas por la rama medial del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales de su nivel y del inmediatamente superior ( Ejm : C3- C4 : inervada por C4 y C3 ).
Figura 2 . Visualización de las zonas de dolor facetario cervical (modificado de 1 ) El síndrome facetario cervical se caracteriza por presentar dolor a la palpación en la zona articular (2-3 cm de la línea media ) , aumento del dolor en los tests de provocación al realizar la hiperextensión de la columna vertebral cervical , restricción de la movilidad articular , principalmente en la extensión y la rotación , y dolor referido pero no irradiado ( ya que no tiene distribución metamérica ) hacia región occipital , cintura escapulohumeral y miembro superior sin sobrepasar el codo. Habitualmente se encuentra un síndrome miofascial secundario en la región cervical y cintura escapulohumeral
En este apartado se aporta información sobre cómo se realiza la radiofrecuencia de las facetas cervicales cuado se actúa sobre los ramos articulares de los ramos mediales posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales y no intraarticularemente ( ver radiofrecuencia de las facetas intraarticulares ) . Más específicamente se realiza la radiofrecuencia de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios cervicales C4-C8
Cabe reseñar que bajo este nombre no se incluye : 1) la radiofrecuencia que afecten a las facetas que conectan el cuello con el cráneo - articulaciones atlantooccipitales (Occipito-CI)- ni a las articulaciones atlantoaxiales (CI-CII): estas articulaciones NO están inervadas por los ramos dorsales nervios raquídeos cervicales . Reciben inervación de la rama anterior de nervios raquídeos cervicales C1 y C2 . Por ello, si se quiere actuar sobre estas articulaciones se debe de actuar de forma intraarticular- ; 2) la radiofrecuencia realizada sobre la articulación facetaria cervical CII- CIII : esta articulación está inervada por el tercer nervio occipital (TNO). Por ello, si se quiere actuar sobre estas articulación se debe de actuar de forma intraarticular o realizando o realizando una radiofrecuencia sonre el tercer nervio occipital (TNO)
Anatomía
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El objetivo de esta técnica intervencionista para el tratamiento del dolor es denervar las facetas cervicales . Para ello se abordan los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios espinales cervicales - el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en: I) un ramo medial que inerva los músculos y aponeurosis ( músculos multífido cervical y músculo erector de la columna cervical) así como las articulaciones interapofisarias o facetarias cervicales ; y II) un ramo lateral que inerva 1) los músculos del dorso la cabeza y los músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca ; 2 ) la piel comprendida entre el vértex y los hombros-
Figura 1. Inervación de las facetas cervicales desde las vértebras cervicales CIII a CVII . La inervación de las articulaciones facetarias cervicales desde las vértebra cervicales CIII a CVII corre a cargo de ramos articulares que surgen de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales . Estos ramos posteriores discurren posteriormente desde el nervio espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra cervical, con una relación bastante constante desde CIII a CVII. Su inervación es multisegmentaria, al menos de 2 niveles. Así , de CIII a C VII cada articulación está inervada por el ramo articular del ramo medial posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales de su nivel y el inmediatamente superior e inferior. Estos ramos articulares del ramo medial posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales discurren posteriormente desde el nervio espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra cervical , con una relación bastante constante desde las vértebras cervicales CIII a CVII. Cada ramo medial posterior emite un nervio para su articulación, para la inmediatamente superior y para la inferior, por lo que la información de cada articulación es vehiculizada por tres ramos nerviosos, lo cual es muy importante su conocimiento para entender la necesidad de tratar los ramos mediales posteriores superior e inferior a la articulación diana están inervadas por el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical de su nivel y del inmediatamente superior e inferior ( Ejm : faceta cervical CIII-CIV : inervada por los ramos articulares que surgen de los ramos mediales de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios espinales cervicales C2 , C3 y C4 ) .
Posición y Preparación del Paciente
A.-EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA
I.- ABORDAJE LATERAL CON EL PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO.
- Es el abordaje preferible cuando se actúa sobre la facetas cervicales CII-CIIII y las facetas cervicales CIII-CIV , CIV-CV y habitualmente, pero no siempre , para la faceta cervical CV-CVI
- Este abordaje es difícil de hacer en los segmentos más caudales ya que los hombros pueden oscurecer la visualización del objetivo en esta proyección lateral y en las vista anteroposterior (AP)
- Paciente colocado en decúbito supino, aconsejando una ligera hiperextensión del cuello y el apoyo de la cabeza sobre un apoyo radiotransparente que permita un acceso completo al cuello
Figura 1. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje lateral . Visualización de la columna cervical (modificado de 2) . El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata .
II.- ABORDAJE POSTERIOR CON EL PACIENTE EN DECÚBITO PRONO
- En comparación con el abordaje lateral, el abordaje posterior: 1) permite el acceso a las facetas cervicales a múltiples niveles en ambos lados de la columna cervical : este abordaje es a menudo necesario para infiltrar las facetas cervicales más inferiores, donde un abordaje lateral puede implicar el riesgo de contactar el ápice pulmonar o las estructuras neurovasculares inferiores. 2) evita tener que reposicionar al paciente o al brazo en C cuando realiza inyecciones bilaterales.
- En este abordaje, el haz de rayos X se coloca inicialmente en el eje posteroanterior para despues inclinar el haz un poco caudal (es decir, una vista de pilar).
Figura 2. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje posterior. Visualización de la columna cervical ( modificado de 3 ) .
B.-EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA
- Paciente en decúbito lateral con la cabeza en la posición neutral sostenida por una almohada. Se coloca lado afecto hacia arriba
Material
- Aparato de radioscopia o ecógrafo con sonda lineal de alta frecuencia 6-13 MHz. en función tipo de técnica
- Aparato de radiofrecuencia
- Cánulas :Agujas de radiofrecuencia de 5 cm de longitud y 22 G de ancho, con punta activa de 5 mm. Se prefiere uso de agujas híbridas
- Jeringas de medicación y contraste ( en caso radioscopia )
- Alargadera (recomendada para que se pueda inyectar contraste durante la visualización fluoroscópica para confirmar la colocación adecuada de la aguja intraarticular y extravascular)
- Monitor fisiológico
- Marcador de piel en caso radioscopia (opcional)
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales ( 0.3 ml de bupivacaína al 0.5% o lidocaína al 2% )
- Corticosteroides CUIDADO : EN LA ACTUALIDAD uso controvertido. Considere usar para facilitar una atención conservadora más agresiva y no como un tratamiento aislado
- En caso de usar radioscopia medio de contraste : El medio de contraste radiográfico es esencial para confirmar la colocación extravascular e intraarticular de la aguja. Una cantidad nominal (0.1-0.3 ml) es suficiente. Se usa para obtener un artrograma antes de cualquier inyección posterior. Los ejemplos incluyen Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Soluciones intravenosas : sedación o antibióticos no son obligatorios
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Cuando el paciente refiere un dolor cervical alto se realiza el tratamiento sobre los ramos mediales del ramo posterior de los nervios espinales cervicales desde C2 hasta C5. Si el paciente refiere dolor cervical bajo, el tratamiento se aplica desde los ramos mediales del ramo posterior de los nervios espinales cervicales de C3 hasta C7
- Es necesario actuar sobre los ramos mediales posteriores superior e inferior y del mismo nivel a la articulación diana (Ejm : faceta cervical CIII-CIV : inervada por los ramos articulares que surgen de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales C2, C3 y C4 )
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En caso radioscopia :
- Los segmentos inferiores de difícil visualización C6 , C7 y C8 se harán en decúbito prono
- En caso de utilizar un abordaje lateral con el paciente en decúbito supino : 1) el objetivo está en el punto de intersección entre las 2 diagonales del pilar articular; para C7, el objetivo está más alto, en el ápex del proceso articular superior; 2) Evitar la dirección anterior y medial de la cánula por peligro de punción de los nervios espinales cervicales y la arteria vertebral
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En caso de ecografía :
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Sonográficamente, las ramos mediales del ramo posterior de los nervios espinales cervicales de C4-C7 son probablemente hipoecoicas, pero sin una arquitectura interna obvia como en el caso del TON . También tienen un borde exterior hiperecoico
- La visualización de estas estructuras con ecografía en los pacientes obesos requiere una curva de aprendizaje mayor que para otras técnicas
- Es fundamental utilizar el Doppler para identificar y evitar los vasos pequeños, ya que de lo contrario los ramos mediales del ramo posterior de los nervios espinales cervicales pueden ser confundidos con los vasos
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- Dependiendo de la anatomía del paciente (es decir, "cuello corto"), el acceso a los segmentos cervicales inferiores puede verse comprometido por los vértices pulmonares.
- Los volúmenes de anestésico local no deben ser grandes para evitar falsos positivos por anestesia de los tejidos adyacentes o distribución epidural
I.- UTILIZANDO UN ABORDAJE LATERAL : PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO
- Es la proyección más utilizada para realizar el bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK - buscamos denervar la faceta cervical CII-CIII -, y la de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios espinales cervicales involucrados en la inervación de las facetas cervicales CIII-CIV, CIV-CV y habitualmente, pero no siempre , para la faceta cervical CV-CVI
- Con el paciente en decúbito lateral y el cuello en ligera hiperextensión se identifica el nivel contando desde vértebra cervical CII.
Figura 1 .Localización radioscópica de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3-C6 mediante abordaje lateral. Visualización de la columna cervical (modificado de 4). El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata .
- Se debe de obtener una proyección lateral clara de la columna cervical - en la que se superpongan las siluetas de las articulaciones facetarias cervicales con las contralaterales.- Para obtener esta proyección se recomienda manipular la imagen observando una imagen que coincida exactamente con la posición del paciente, es decir, la columna mostrada horizontalmente con la cabeza en el extremo superior de la imagen, los hombros en la parte inferior y las apófisis espinosas señalando hacia abajo. Para asegurar esta vista lateral absoluta se suele rotar el intensificador de imágenes en oblicuo anterior, lo que provoca que la silueta de la articulación ipsilateral se mueva radiográficamente posterior en relación con la silueta de la articulación cigoapofisaria contralateral. Si es necesario, también se puede inclinar el fluoroscopio ligeramente en dirección craneal o caudal para superponer las articulaciones facetarias ipsilateral y contralateral y el pilar articular ( se borra el doble contorno de las vértebras ). Un truco para saber si la proyección es correcta es utilizar como referencia los arcos mandibulares haciendo desaparecer el doble contorno .
- Anatómicamente, los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales son los puntos diana para denervar las facetas cervicales . Para ello puede ser preciso localizar :
1) Las ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales C3-C6 . Estas ramas pasan por el punto medio del trapecio formado por el macizo articular cuando ponemos el rayo en proyección lateral,
Figura 2 . Punto diana en el caso del bloqueo de los ramos mediales posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicalesC3-C6 mediante abordaje lateral. Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervios raquídeos cervicales C3- C6 pasan por el punto medio del trapecio formado por el macizo articular ( dicho de otra manera: el punto diana es la intersección de dos bisectrices del rombo formado por el pilar superior e inferior del mismo nivel vertebral ) . Se marca el punto diana con marcador en la piel (este punto está por detrás del músculo esternocleidomastoideo )
Figura 3. Imagen fluoroscópica de una vista con trayectoria de la aguja hacia ramo medial de nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales C3 y C4 izquierdas. La localización se realiza por separado para cada nivel cambiando la inclinación y la oblicuidad según sea necesario.La aguja se coloca paralela al haz fluoroscópico dirigiendo la punta hacia la parte posterior del agujero de conjunción - Anatómicamente, hay que tener en cuenta que la arteria vertebral y el nervio raquídeo cervical ocupa la parte anterior-
2) La rama medial del ramo primario posterior del nervio cervical o nervio raquídeo cervical C7. El punto diana del ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7 está en el ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII
Figura 4. Punto diana en el caso del bloqueo del ramo medial posterior del nervio raquídeo cervical C7 mediante abordaje lateral. Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7 pasa por el ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII
II.- UTILIZANDO UN ABORDAJE POSTERIOR : PACIENTE EN DECÚBITO PRONO
- En este abordaje, el haz de rayos X se coloca inicialmente en el eje posteroanterior. Posteriormente inclinar el intensificador de imagen del brazo en C caudalmente hasta que las articulaciones facetarias se "abran" para el segmento objetivo. Esto orienta la trayectoria paralela al plano de la articulación facetaria y también ayuda a identificar el surco lateral o la "cintura" de la articulación (es decir, la masa lateral). Después se debe inclinar el intensificador de imagen del fluoroscopio oblicualmente 30 grados hacia el lado sintomático (el lado izquierdo, en este caso).
Figura 5. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje posterior con el paciente en decúbito prono Visualización de la columna cervical (modificado de 5) .
- Anatómicamente, los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales son los puntos diana para denervar las facetas cervicales . Para ello puede ser preciso localizar :
1) Los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3-C6 . Estas ramas se sitúa dentro del segmento medio del surco lateral o la "cintura" del proceso articular de las articulaciones facetarias* Recordar : alejarse en las direcciones cefálica y caudal da como resultado una ubicación más superior del ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales C3-C6
Figura 6. Puntos diana en el caso del bloqueo de los ramos mediales posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3-C6 mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito prono - se señala específicamente la punción del ramo medial del ramo posterior del nervio cervical C4 del lado izquierdo - (modificado de 6)
- Por cada nivel hay que buscar la imagen óptima cambiando la inclinación. Es posible que también sea necesario ajustar la oblicuidad dependiendo de la popsición de la cabeza y/o otras consideraciones anatómicas
2) El ramo medial del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales C7 . El punto diana del ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7 está en la unión del ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII con la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII . Para visualizarlo se inclina el intensificador de imagen del brazo en C ligeramente caudal para identificar el proceso articular superior de vértebra cervical CVII / unión de la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII . No se inclina el brazo en C sin oblicuo (0 grados oblicuo).
Figura 7 Punto diana en el caso del bloqueo del ramo medial posterior del nervio raquídeo cervical C7 del lado izquierdo mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito prono (modificado de 6) Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7 se localiza a la altura de la unión del ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII con la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII
3) El ramo medial del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales C8 . El punto diana de la rama medial del ramo primario posterior del nervio cervical o nervio raquídeo cervical C8 es similar a la de los ramos mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos . En este caso esta rama se encuentra sobre el proceso transverso superolateral de la vértebra torácica TI ( en el resto será sobre el proceso transverso superolateral de la vértebra torácica inferior . Para visualizarlo : 1) Se localiza la vértebra torácica T! en posición AP ; 2) Se inclina el intensificador de imagen del brazo en C ligeramente caudal unos 10 º ; 3) Se realiza una proyección oblicua contrlateral unos 10 º
Figura 8. Punto diana en el caso del bloqueo del ramo medial posterior del nervio raquídeo cervical C8 del lado izquierdo mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito prono (modificado de 6) Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C8 se encuentra sobre el proceso transverso superolateral de la vértebra torácica TI
- Vídeos relacionados : Sonoanatomía del ramo medial cervical
- Para localizar las facetas cervicales y los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales con ayuda de la ecografía, se coloca al paciente en decúbito lateral. Se emplea la sonda lineal de alta frecuencia . El primer paso es colocar esta sonda longitudinalmente con el borde justo por debajo de la apófisis mastoides para obtener una visión coronal de la columna cervical . La apófisis transversa de la vértebra cervical CI y la arteria vertebral son visibles en esta posición. Al mover el transductor ligeramente en sentido caudal, se puede seguir el trayecto de la arteria vertebral que desaparece en el foramen de la apófisis transversa de la vértebra cervical CII 7.Posteriormente, al mover el transductor ligeramente de forma posterior, la primera articulación que aparece es la articulación facetaria cervical CII-CIII . Desde esta posición, las articulaciones facetarias se identifican consecutivamente moviendo de forma caudal el transductor.
Figura 1.Abordaje longitudinal (coronal o frontal) para localización de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales . En primer lugar (1) se coloca longitudinalmente el transductor con el borde justo por debajo de la apófisis mastoides para obtener una visión longitudinal de la columna cervical . En esta posición pueden observarse las sombras posteriores de las vértebras cervicales CI,CII y CIII . En la figura se puede observar que con Doppler se identifica la arteria vertebral a nivel de la vértebra cervical CI antes de entrar en el foramen vertebral de la vértebra cervical CII Se ha marcado con una flecha sólida la interlinea de la articulación facetaria cervical CII-CIII . Posteriormente, al mover el transductor ligeramente de forma posterior, la primera articulación que aparece es la articulación facetaria cervical CII-CIII . Desde esta posición, las articulaciones facetarias se identifican consecutivamente moviendo de forma caudal el transductor. En la figura puede observarse la línea hiperecoica de morfología sinusoidal correspondiente con el macizo facetario. Se observan las vértebras cervicales CI,CII y CIII. Se han marcado con flechas sólidas la interlínea de las articulación facetaria cervical CII-CIII y CIII-CIV . Los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales pueden verse en los puntos más profundos de la línea del macizo facetario (flecha hueca).
- La visibilidad ecográfica de los ramos mediales de los ramor posteriores de los nervios raquídeos cervicales se describe como buena en la gran mayoría de los casos, a excepción del ramo medial de los ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7 , más difícil de localizar
Figura 2. Plano longitudinal para localización de ramos mediales de los ramor posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3 a C6 . Los procesos articulares superior e inferior que forman la faceta cervical aparecen como señales hiperecoicas con el espacio articular en el medio como una brecha anecoica. Los puntos más altos de la reflexión ósea de los pilares articulares representan las articulaciones facetarias cervicales y los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales se pueden visualizar en el punto más profundo en los pilares articulares entre las dos articulaciones, a excepción del ramo medial posterior del nivel C3 (tercer nervio occipital), que se localiza sobre la articulación facetaria CII-CIII cervical . Es fundamental utilizar el Doppler para identificar y evitar los vasos pequeños, ya que de lo contrario pueden ser confundidos con los pequeños ramos mediales
Figura 3. Plano longitudinal para localización del ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7 Se visaliza contorno del proceso articular superior y proceso transvesro de vértebra cervical CVII
- Los puntos de referencia para localizar los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales son la promontorios cervicales de las vértebras cervicales . Estos promontorios son fácilmente reconocibles en posición coronal lateral por su foma sinusoidal (es decir, en posición longitudinal al eje cervical con el transductor a 30-45 º en su posición lateral ) .En este corte el ramo medial del ramo posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales que inervan las facetas cervicales se visualizan como estructuras ovaladas hipoecogénicas en el centro en su paso por los valles de cada promontorio antes de dar los ramas articulares .
Figura 4 Imagen coronal lateral de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales de C4 y C5 . Reflejo blanco típico (hiperecoico) de las superficies óseas de las articulaciones C3-4 y C4-5. El rami medial de C4 (MB C4) se puede ver en el punto más profundo entre las articulaciones C3-4 y C4-5, casi en contacto con el hueso. El rami medial de C5 (MB C5) se ve en el punto más profundo de la superficie ósea más caudalmente de la articulación C4-5. Importante: en caso de realizar punción en este plano (es decir, realizar un bloqueo de las facetas cervicales fuera de plano) introducir la aguja de delante a atrás, ya que la arteria vertebral y el foramen son anteriores a la línea de la articulación facetaria
- Al comparar esta técnica con la empleada en la radioscopia se aprecia que las distancias entre los objetivos óseos fluoroscópicos y los nervios visualizados ecográficamente para los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3 a C7 son pequeños, alrededor de 0,5 mm
Figura. 4 Distancia craneocaudal (D) de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales tras su identificación ecográfica y objetivo diana en caso de emplear radioscopia
- Hay autores que prefieren abordar utilizando una visión axial , es decir , abordando la articulación viendo en plano de la aguja sobre el promontorio . Ello se debe a que , además de visualizar la aguja , facilita su fijación .
- Con el paciente en decúbito lateral ( o en decúbito supino en caso de realizar una técnica bilateral ) , se coloca la sonda en posición axial , identificando de medial a lateral la apófisis espinosa, lámina y promontorio
- Para identificar el nivel en el que nos encontramos es útil recordar que la apófisis transversa de C6 es reconocida por que su tubérculo anterior es prominente a diferencia de C5 que es plano y C7 en el cual la estructura está ausente . Encima de esta apófisis transversa se identifica una estructura muscular y su fascia respectiva lo que corresponde al músculo longus colli y la fascia cervical profunda. Adicionalmente, el proceso transverso de C6 se verifica sonográficamente al rastrear el curso de la arteria vertebral, la cual usualmente entra al foramen en esa vértebra. A nivel C4 y superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos.
Figura 5 . Imagen ecográfica de las apófisis transversas de las vértebras cervicales ( modificado de 8 )
- El objetivo son los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales : Para ello buscamos la intersección de la apófisis transversa y el promontorio articular de las vértebras cervicales
- En caso de buscar la rama medial de C7: hay que realizar la punción en la intersección de la apófisis transversa de C7 y el promontorio articular superior de C7
- Es obligado identificar las estructuras vasculares :
1) las arterias cervicales ascendente y cervical profunda para evitarlas durante la punción e inyección
2) la arteria vertebral : Para visualizar la arteria bajo control ecográfico se colocar una sonda lineal con Doppler activado justo cefálica al cuerpo vertebral de CII : se visualizará la arteria vertebral a medida que avanza entre las vertebra CII-axis- y vertebra CI-atlas- - nos sirve para verificar el nivel en el que estamos bajo ultrasonido . Recordar : puede ser necesaria un ligero desplazamiento anterior para visualizar mejor la arteria a medida que avanza desde el agujero vertebral de CII hasta el agujero vertebral CI
Figura 6 . Localización de la arteria vertebral con ecografía en corte longitudinal a medida que avanza desde el agujero vertebral de CII hasta el agujero vertebral de CI . La arteria vertebral asciende a lo largo de la columna cervical anterolateral a través de los agujero vertebral de CVI a CIII. Después se desplaza superolateralmente para entrar en el agujero transversal de CII, que está orientado en un plano más sagital. Después de recorrer el agujero de la vértebra CII , continúa pasando posterolateralmente a través del agujero transversal de la vértebra CI-atlas-. Para visualizar la arteria bajo control ecográfico colocar la sonda con Doppler activado justo cefálica al cuerpo vertebral de CII: se visualizará la arteria vertebral a medida que avanza entre las vértebras CII y CI - nos sirve para verificar el nivel en el que estamos bajo ultrasonido .
EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA
I.- UTILIZANDO UN ABORDAJE LATERAL CON EL PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO
- Tras localizar nuestra diana en la proyección lateral -se busca la punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales
- El punto diana varía según la faceta afectada :
1) En caso de buscar la punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3-C6 :
- Introducimos la aguja hacia al punto medio del trapecio formado por el macizo articular (dicho de otra manera: el punto diana es la intersección de dos bisectrices del rombo formado por el pilar superior e inferior del mismo nivel vertebral )
Figura 1. Punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3- C6
- Se debe evitar la desviación anterior de la aguja, lo que podría conducir a una punción inadvertida de los nervios raquídeos cervicales descendentes u otras estructuras dentro del eje neural. Asimismo debe evitarse la desviación de la aguja demasiado superior o inferiormente en la articulación intraarticular y posible penetración en el saco dural o la médula espinal.
Figura 2. Imagen fluoroscópica de una vista con trayectoria de la aguja hacia ramo medial de nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales C3 y C4 izquierdas. La localización se realiza por separado para cada nivel cambiando la inclinación y la oblicuidad según sea necesario.La aguja se coloca paralela al haz fluoroscópico dirigiendo la punta hacia la parte posterior del agujero de conjunción - Anatómicamente, hay que tener en cuenta que la arteria vertebral y el nervio raquídeo cervical ocupa la parte anterior-
2) En caso de buscar la punción del ramo medial de los ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7
- Introducimos la aguja hacia el ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII
Figura 3. Punto diana en el caso del bloqueo del ramo medial posterior del nervio raquídeo cervical C7 mediante abordaje lateral. Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7 pasa por el ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII
- Se introduce aguja hasta que obtenemos contacto óseo
- A la hora de introducir la aguja podemos ayudarnos intercalando la proyección lateral con proyecciones oblicuas ipsilaterales ( ver más adelante: en verificación correcta posición de la aguja )
II.- UTILIZANDO UN ABORDAJE POSTERIOR CON EL PACIENTE EN DECÚBITO PRONO
- Tras localizar nuestra diana en la proyección AP se busca la punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales
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El punto diana varía según la faceta afectada :
1) En caso de buscar la punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3-C6
- Estas ramas se sitúan dentro del segmento medio del surco lateral o la "cintura" del proceso articular de las articulaciones facetarias* Recordar : alejarse en las direcciones cefálica y caudal da como resultado una ubicación más superior del ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales C3-C6
Figura 4. Puntos diana en el caso del bloqueo de los ramos mediales posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3-C6 mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito prono - se señala específicamente la punción del ramo medial del ramo posterior del nervio cervical C4 del lado izquierdo - (modificado de 9)
- Por cada nivel hay que buscar la imagen óptima cambiando la inclinación. Es posible que también sea necesario ajustar la oblicuidad dependiendo de la popsición de la cabeza y/o otras consideraciones anatómicas
- Se introduce aguja hasta que obtenemos contacto óseo
- A la hora de introducir la aguja podemos ayudarnos intercalando la proyección lateral con proyecciones AP y laterales ( ver más adelante : en verificación correcta posición de la aguja )
2) La rama medial del ramo primario posterior del nervio cervical o nervio raquídeo cervical C7.
- El punto diana del ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7 está en la unión del ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII con la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII . Para visualizarlo se inclina el intensificador de imagen del brazo en C ligeramente caudal para identificar el proceso articular superior de vértebra cervical CVII / unión de la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII . No se inclina el brazo en C sin oblicuo (0 grados oblicuo).
Figura 5. Punto diana en el caso del bloqueo del ramo medial posterior del nervio raquídeo cervical C7 del lado izquierdo mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito prono (modificado de 9) Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7 se localiza a la altura de la unión del ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII con la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII
3) La rama medial del ramo primario posterior del nervio cervical o nervio raquídeo cervical C8.
- El punto diana de la rama medial del ramo primario posterior del nervio cervical o nervio raquídeo cervical C8 es similar a la de los ramos mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos . En este caso esta rama se encuentra sobre el proceso transverso superolateral de la vértebra torácica TI (en el caso de bloqueo de las facetas torácicas será sobre el proceso transverso superolateral de la vértebra torácica inferior ) . Para visualizarlo : 1) Se localiza la vértebra torácica T! en posición AP ; 2) Se inclina el intensificador de imagen del brazo en C ligeramente caudal unos 10 º ; 3) Se realiza una proyección oblicua contrlateral unos 10 º
Figura 6. Punto diana en el caso del bloqueo del ramo medial posterior del nervio raquídeo cervical C8 del lado izquierdo mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito prono (modificado de 9) Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C8 se encuentra sobre el proceso transverso superolateral de la vértebra torácica TI
- Se introduce aguja hasta que obtenemos contacto óseo
- A la hora de introducir la aguja podemos ayudarnos intercalando la proyección lateral con proyecciones laterales (ver más adelante : en verificación correcta posición de la aguja )
En caso de utilizar ecografía
- Tras localizar los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales cervicales (ver) se introduce aguja espinal de calibre 25, 60-100 mm en plano o fuera del plano.
- En caso de realizar la punción fuera de plano, es decir , el que corresponde a la visión ecográfica de "valle" en la exploración longitudinal al eje cervical.
- Este lugar de punción correponde al lugar de punción clásico por fluoroscopia. Es una zona de seguridad, alejada de la arteria vertebral pero no exenta de vasos que se pueden visualizar en el examen ecográfico.
- Se introduce una aguja (bisel corto, 25G, conectada a una jeringa mediante una alargadera) inmediatamente anterior y perpendicular a la sonda de ultrasonido (?eje corto?).
- La aguja se hace avanzar hasta visualizar la punta justo al lado del nervio.
- Siempre introducimos la aguja de delante a atrás, ya que la arteria vertebral y el foramen son anteriores a la línea de la articulación facetaria
A) CORRECTA COLOCACIÓN DE LA PUNTA DE LA AGUJA
EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA
I.- CUANDO SE HA UTILIZADO UN ABORDAJE LATERAL : PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO
-
En una visión anteroposterior (AP) -
- El brazo en C se mueve en posición (AP) para optimizar la visualización del pilar articular y la articulación facetaria (la vista del pilar articular). Para optimizar la imagen: 1) el intensificador de imagen se suele rotar caudalmente y la fuente de imagen se gira en sentido cefálico en relación con el paciente dejando en la línea media los procesos espinosos de las vértebras cervicales , y la apófisis odontoides ; 2) Una vista con la boca abierta puede optimizar la visualización cuando la dentadura se superpone a las estructuras
- Hay que verificar que la punta de la aguja no sobrepasa los macizos articulares Más específicamente la punta de la aguja se sitúa en el centro de la ?cintura?, en la punta del macizo articular (parte cóncava) .
- Esta proyección comprueba la profundidad que se ha introducido la punta de la aguja para asegurarnos que no estamos en el canal espinal cervical
Figura 1. Visión en AP de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando a la rama superficial de C3 o TON y a los ramos mediales del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales C3 y C4 del lado izquierdo (modificado de 10) . La punta de la aguja no debe sobrepasar los macizos articulares .
Figura 2. Visión en AP de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando al ramo medial del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales C3 del lado izquierdo con el paciente abriendo la boca (modificado de 10)
-
En una proyección oblicua ipsilateral .
- Se gira el intensificador de imagen oblicuamente haciendo que la silueta de la articulación ipsilateral se mueva radiográficamente en sentido posterior con respecto a la silueta zigoapofisaria contralateral.
- Esta proyección separa los pilares articulares ipsilateral y contralateral de superponerse entre sí y permite una mejor visualización de los agujeros de conjunción con sus estructuras radiolúcidas neurales y vasculares (arterias vertebrales) asociadas, que pueden quedar oscurecidas por los hombros en una vista lateral.
- La punta de la aguja nunca debe de estar por delante de una línea imaginaria que pasa a través del borde posterior del foramen intervertebral
-
Nuestra diana se encuentra posterior al agujeros de conjunción ipsilateral.
-
Esta proyección ayuda a visualizar los segmentos inferiores , especialmente el bloqueo del ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7 , cuando la vista lateral puede estar oscurecida por hombros superpuestos u otras estructuras radiopacas.
Figura 3. Visión oblicua ipsilateral de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando a la rama superficial de C3 o TON y a los ramos mediales del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales C3 y C4 del lado izquierdo (modificado de 10) . La proyección oblicua ipsilateral separa los pilares articulares ipsilaterales y contralaterales / masas laterales para que no se superpongan entre sí.
- La inyección de contraste confirma que la punción no se realiza intravascularmente
Figura 4. Imagen fluoroscópica AP de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales C3 , C4 y C5 del lado izquierdo con contraste (modificado de 10)
II .- CUANDO SE HA UTILIZADO UN ABORDAJE POTERIOR : PACIENTE EN DECÚBITO PRONO
-
En caso de haber realizado la punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3-C6 :
- En una proyección AP pura la punta de la aguja debe aparecer ligeramente medial al margen lateral del macizo articular , después de haber sido colocada a lo largo de la porción ventral curva del pilar. NUNCA debe desviarse medial al margen medial del pilar.
Figura 5. Visión en AP de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando al ramo medial del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales C5 del lado izquierdo (modificado de 10)
- En una proyección lateral pura la punta de la aguja no debe sobrepasar la parte anterior del macizo articular
Figura 6. Visión lateral de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando al ramo medial del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales C5 del lado izquierdo (modificado de 10)
EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA
- Visualizando la punta de la aguja en un plano longitudinal paramedial sobre los procesos articulares de la vértebras cervicales
B) NEUROESTIMULACIÓN
- Una vez colocado el electrodo , se realiza una estimulación. Con la sensitiva se obtendrá parestesia que se extiende a la zona cervical, y con la motora se producirá contracción de la musculatura paravertebral, sin estimulación radicular
?Sensorial (50 Hz): el paciente nota parestesias o sensación de presión en el cuello concordante con su dolor y sin distribución radicular a 0,5 v.
Nota : si sólo se consigue localizar el nervio a un valor mayor de 0,5 V se debe de seguir buscando . Es poco probable que se pueda producir una lesión eficaz aquí
?Motora (2 Hz): debe ser negativa hasta 2 v y suelen aparecer fasciculaciones por la estimulación de la musculatura paraespinal y nunca debe aparecer estimulación radicular.
- PONER PREVIA A RF una pequeña cantidad de anestésico local (lidocaína 0,5 ml) en cada nivel.
- Aunque en el tratamiento de este síndrome se puede emplear tanto la Rf convencional como la pulsada, el tratamiento más habitual es el empleo de la Rf convencional realizando una lesión de 80 s a 80 ºC. El empleo de la Rf pulsada se realizaría según protocolo habitual (45 v durante 120 s)
- Se puedeN tratar uno o varios niveles desde C2 a C7 uni o bilateral
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente se puede manejar bien
- Se debe d e advertir al paciente del dolor residual , que puede durar dos semanas. Habitualmente responde bien al tto con AINEs
Indicaciones
Contraindicaciones
I.-ABSOLUTAS
- Infección bacteriana localizada en el sitio de la inyección
- Diátesis hemorrágica: debido a anticoagulantes o enfermedad hematológica
- El paciente no puede o no quiere dar su consentimiento para el procedimiento
II.-RELATIVAS
- Infección bacteriana sistémica
- Alergia a los inyectantes
- Si uso corticoides : psicosis esteroide o Embarazo
- Fármacos antiagregantes
Complicaciones
TRAUMÁTICAS
?Punción de la arteria vertebral .
?Punción radicular.
?Punción medular.
?Punción dural (meningitis química).
- Por estar en la zona cervical, también puede aparece neumotórax como complicación añadida
RELACIONADAS CON LAS SUSTANCIAS ADMINISTRADAS
- Meningitis química y difusión dural, peridural o subdural.
- Los más frecuentes son reacciones vaso-vagales y sensación temporal de ataxia ( sobre todo tras bloqueo de articulaciones facetarias altas ) . Se han comunicado casos aislados de bloqueo espinal total, bloqueo frénico (C3-C6) con volúmenes grandes de anestésico local, infección y hematoma local
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de riesgo intermedio de complicaciones hemorrágicas . Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
Bibliografía importante :
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 27/02/2023