Radiofrecuencia de las facetas cervicales

Última actualización el 27/02/2023

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Introducción

La radiofrecuencia de las facetas cervicales  es una técnica de radiofrecuencia para el tramiento del dolor englobada dentro de los procedimientos no farmacológicos realizados sobre articulaciones para alivio del dolor en el cuello 

En  este  procedimiento  la diana  terapéutica son las facetas cervicales

Figura 1. Articulación facetaria cervical . La articulación facetaria cervical es la articulación de los arcos vertebrales (cigoapofisarias)   de la vértebras cervicales . Esta articulación diartrodial está formada por el proceso articular superior de la vértebra cervical inferior   y el proceso articular inferior de la vértebra cervical superior , en la conjunción de la lámina con el pedículo. Cada superficie articular está recubierta por tejido cartilaginoso, y  cada articulación por los ligamentos y la cápsula articular (esta cápsula contacta con el foramen vertebral y los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales) .   Su  inervación corre a cargo del ramo articular del ramo medial posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales que discurre posteriormente desde el nervio  espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra cervical , con una relación bastante constante desde CIII a CVII. Cada ramo medial posterior emite un nervio para su articulación, para la inmediatamente superior y para la inferior, por lo que la información de cada articulación es vehiculizada por tres ramos nerviosos, lo cual es muy importante su conocimiento para entender la necesidad de tratar los ramos mediales posteriores superior e inferior a la articulación diana.  Especificaciones  de la  inervación  de la  facetas cervicales :  1)  Articulaciones atlantooccipitales  ( Occipito-CI )   y  Articulaciones atlantoaxiales ( CI-CII ) :  estas articulaciones NO están  inervadas por los ramos  dorsales nervios raquídeos cervicales .  Reciben inervación  de la   rama anterior  de nervios raquídeos cervicales C1 y  C2 .  Por ello, si se quiere  actuar  sobre  estas  articulaciones se  debe  de  actuar  de forma intraarticular-  ver  bloqueo atlanto-occipital y atlanto-axial -   2)  La articulación CII-CIII está inervada por el tercer nervio occipital (TNO).  Por ello,  si  quiere  actuar  sobre  esta  articulación  se  debe  de realizar Bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK  o  un   bloqueo  de la  articulación  C2-C3 ;  3)  Las  articulaciones  de  CIII- CIV  a  CVII-TI :  están inervadas por la rama medial del ramo posterior  de los  nervios raquídeos cervicales de su nivel  y  del inmediatamente superior  ( Ejm :  C3- C4  :  inervada por  C4  y  C3 ).

Figura 2 .  Visualización de las zonas de dolor facetario cervical (modificado  de 1 )   El  síndrome facetario cervical se caracteriza por presentar dolor a la palpación en la zona articular (2-3 cm de la línea media ) , aumento del dolor en los tests de provocación al realizar la hiperextensión de la  columna vertebral cervical  , restricción de la movilidad articular , principalmente en la extensión y la rotación , y dolor  referido pero no irradiado ( ya que no tiene distribución metamérica  )  hacia región occipital , cintura escapulohumeral y miembro superior sin sobrepasar el codo. Habitualmente se encuentra un síndrome miofascial secundario en la región cervical y cintura escapulohumeral  

 

En  este  apartado se  aporta información  sobre  cómo  se  realiza   la radiofrecuencia de las facetas cervicales  cuado  se  actúa   sobre  los  ramos articulares de los ramos mediales posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  y no   intraarticularemente  (  ver  radiofrecuencia  de las facetas intraarticulares )  .  Más específicamente   se   realiza  la   radiofrecuencia  de los   ramos mediales del ramo posterior de los nervios cervicales C4-C8

 Las  articulaciones  de  CIII- CIV  a  CVII-TI :  están inervadas por la   ramos articulares de los ramos mediales posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  de su nivel  y  del inmediatamente superior  ( Ejm :  faceta  CIII- CIV :  inervada por  C4  y  C3).

Cabe  reseñar  que  bajo  este nombre  no  se  incluye :   1)  la  radiofrecuencia  que  afecten  a las  facetas  que  conectan  el cuello  con   el cráneo  - articulaciones atlantooccipitales (Occipito-CI)- ni a las articulaciones atlantoaxiales (CI-CII): estas  articulaciones  NO están  inervadas por los ramos  dorsales nervios raquídeos cervicales .  Reciben inervación  de la  rama anterior  de nervios raquídeos cervicales C1 y  C2 .  Por ello, si se quiere  actuar  sobre  estas  articulaciones se  debe  de  actuar  de forma intraarticular-     ;  2)  la  radiofrecuencia   realizada   sobre  la  articulación  facetaria cervical  CII- CIII   : esta  articulación está inervada por  el tercer nervio occipital (TNO).  Por ello, si se quiere  actuar  sobre  estas  articulación se  debe  de  actuar  de forma intraarticular o realizando   o realizando   una  radiofrecuencia  sonre  el  tercer nervio occipital (TNO)  

Anatomía

 

Figura 1. Inervación de las facetas cervicales desde las vértebras cervicales CIII a CVII . La inervación de las articulaciones facetarias cervicales desde las vértebra cervicales  CIII a CVII  corre a cargo de ramos  articulares que surgen de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales . Estos ramos posteriores discurren posteriormente desde el nervio  espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra cervical, con una relación bastante constante desde CIII a CVIISu inervación es multisegmentaria,  al menos de 2  niveles.  Así , de CIII a C VII  cada articulación  está inervada  por el ramo articular del ramo medial posterior de los  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  de  su  nivel   y el inmediatamente superior e inferior. Estos ramos articulares del ramo medial posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  discurren posteriormente desde el nervio espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra cervical , con una relación bastante constante desde las vértebras cervicales  CIII a CVII. Cada ramo medial posterior emite un nervio para su articulación, para la inmediatamente superior y para la inferior, por lo que la información de cada articulación es vehiculizada por tres ramos nerviosos, lo cual es muy importante su conocimiento para entender la necesidad de tratar los ramos mediales posteriores superior e inferior a la articulación diana están inervadas por el  ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical de su nivel  y  del inmediatamente superior e inferior  ( Ejm  :  faceta cervical CIII-CIV :  inervada por los ramos  articulares que surgen de los ramos mediales de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios espinales  cervicales C2 , C3 y C4 ) .   

 

Posición y Preparación del Paciente

A.-EN  CASO  DE  UTILIZAR  RADIOSCOPIA    

I.- ABORDAJE LATERAL CON EL PACIENTE  EN DECÚBITO SUPINO.

  • Es el abordaje preferible   cuando  se  actúa  sobre  la  facetas cervicales CII-CIIII   y las  facetas cervicales CIII-CIV , CIV-CV  y  habitualmente, pero no siempre , para la faceta cervical CV-CVI 
  • Este abordaje es  difícil de hacer  en los segmentos más caudales ya que los hombros pueden oscurecer la visualización del objetivo en esta proyección lateral y  en las vista anteroposterior (AP)
  • Paciente colocado en decúbito supino, aconsejando una ligera hiperextensión del cuello y el apoyo de la cabeza sobre un apoyo radiotransparente que permita  un acceso completo al cuello 

Figura 1. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje lateral . Visualización de la  columna cervical  (modificado de 2) . El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata .  

II.- ABORDAJE   POSTERIOR  CON EL PACIENTE  EN  DECÚBITO PRONO

  • En comparación con el abordaje lateral, el abordaje posterior: 1) permite el acceso a las facetas cervicales a múltiples niveles en ambos lados de la columna  cervical :  este abordaje es a menudo necesario para infiltrar  las  facetas cervicales más inferiores, donde un abordaje lateral puede implicar el riesgo de contactar el ápice pulmonar o las estructuras neurovasculares inferiores. 2)   evita  tener que reposicionar al paciente o al brazo en C cuando realiza inyecciones bilaterales.
  • En  este abordaje, el haz de rayos X se coloca inicialmente en el eje posteroanterior para despues inclinar el haz  un poco caudal (es decir, una vista de pilar).

Figura 2. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje posterior. Visualización de la  columna  cervical ( modificado  de 3 ) . 

 

B.-EN  CASO  DE  UTILIZAR  ECOGRAFÍA       

  • Paciente en decúbito lateral con la cabeza en la posición neutral sostenida por una almohada. Se coloca lado  afecto  hacia arriba  

Material

Equipamiento
  • Aparato de radioscopia o ecógrafo con  sonda lineal de alta frecuencia 6-13 MHz. en función tipo de técnica
  • Aparato de radiofrecuencia
  • Cánulas   :Agujas de radiofrecuencia  de 5 cm de longitud y 22 G de ancho, con punta activa de 5 mm.  Se prefiere  uso  de  agujas híbridas 
  •  Jeringas de medicación y contraste ( en caso radioscopia )
  • Alargadera (recomendada para que se pueda inyectar contraste durante la visualización fluoroscópica para confirmar la colocación adecuada de la aguja intraarticular y extravascular)
  •  Monitor fisiológico
  •  Marcador de piel en caso radioscopia  (opcional)
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).

 

Fármacos
  • Anestésicos locales  (  0.3 ml de bupivacaína al 0.5% o lidocaína al 2% ) 
  • Corticosteroides  CUIDADO :  EN LA    ACTUALIDAD   uso  controvertido. Considere usar para facilitar una atención conservadora más agresiva y no como un tratamiento aislado
  • En caso  de usar  radioscopia  medio de contraste :  El medio de contraste radiográfico es esencial para confirmar la colocación extravascular e intraarticular de la aguja. Una cantidad nominal (0.1-0.3 ml) es suficiente. Se usa para obtener un artrograma antes de cualquier inyección posterior. Los ejemplos incluyen Omnipaque 240 e Isovue 300/370. 
  •  Soluciones intravenosas : sedación o antibióticos no son obligatorios
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Cuando el paciente refiere un dolor cervical alto se realiza el tratamiento sobre los   ramos mediales del ramo posterior de los nervios espinales  cervicales desde C2 hasta C5. Si el paciente refiere dolor cervical bajo, el tratamiento se aplica desde los   ramos mediales del ramo posterior de los nervios espinales  cervicales de C3 hasta C7
  • Es necesario actuar sobre  los ramos mediales posteriores superior e inferior y del mismo nivel a la articulación diana  (Ejm : faceta cervical CIII-CIV :  inervada por los ramos articulares que surgen de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  C2,  C3  y  C4 ) 
  • En  caso  radioscopia  : 
    • Los segmentos inferiores de difícil visualización C6 , C7 y  C8  se harán en decúbito prono  
    • En caso  de  utilizar  un  abordaje lateral  con el paciente en decúbito supino : 1)   el objetivo está en el punto de intersección entre las 2 diagonales del pilar articular; para C7, el objetivo está más alto, en el ápex del proceso articular superior; 2) Evitar la dirección anterior y medial de la cánula por peligro de punción de los nervios  espinales  cervicales  y la  arteria vertebral
  • En caso  de ecografía :
  • Dependiendo de la anatomía del paciente (es decir, "cuello corto"), el acceso a los segmentos cervicales inferiores puede verse comprometido por los vértices pulmonares.
  • Los volúmenes de anestésico local no deben ser grandes para evitar falsos positivos por anestesia de los tejidos adyacentes o distribución epidural
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

I.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE  LATERAL : PACIENTE  EN  DECÚBITO SUPINO 

Figura  1 .Localización radioscópica  de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3-C6  mediante abordaje lateral. Visualización de la columna cervical (modificado de 4). El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata . 

  • Se debe de obtener una proyección lateral clara de la columna  cervical  -  en la que se superpongan las siluetas de las  articulaciones facetarias  cervicales  con las contralaterales.-   Para obtener esta proyección  se recomienda  manipular la imagen observando una imagen  que coincida exactamente con la posición del paciente, es decir, la columna mostrada horizontalmente con la cabeza en el extremo superior de la imagen, los hombros en la parte inferior y las apófisis espinosas señalando hacia abajo.  Para  asegurar  esta  vista lateral absoluta  se  suele  rotar el intensificador de imágenes en oblicuo anterior, lo que provoca que la silueta de la articulación ipsilateral se mueva radiográficamente posterior en relación con la silueta de la articulación cigoapofisaria  contralateral. Si es necesario, también  se puede inclinar el fluoroscopio ligeramente en dirección craneal o caudal para superponer las articulaciones facetarias ipsilateral y contralateral y el pilar articular  (  se borra el doble contorno de las vértebras ).  Un  truco para  saber  si la proyección  es correcta  es  utilizar como  referencia    los  arcos  mandibulares   haciendo desaparecer   el  doble  contorno .
  • Anatómicamente, los  ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales    son  los puntos diana para  denervar las facetas cervicales . Para ello puede  ser preciso localizar :

1)  Las ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales C3-C6 . Estas ramas pasan por el punto medio del trapecio formado por el macizo articular cuando ponemos el rayo en proyección lateral,

Figura 2 . Punto diana  en  el caso del  bloqueo de los ramos mediales posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicalesC3-C6 mediante abordaje lateral. Anatómicamente, el ramo medial del ramo  posterior del nervios raquídeos cervicales C3- C6   pasan por el punto medio del trapecio formado por el macizo articular ( dicho  de otra manera:  el punto diana es la intersección de dos bisectrices del rombo formado por el pilar superior e inferior del mismo nivel vertebral  )  . Se marca el punto diana con marcador en la piel  (este punto  está  por detrás del  músculo esternocleidomastoideo  ) 

 

Figura 3. Imagen fluoroscópica de una vista con  trayectoria de la aguja hacia ramo medial de  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  C3 y C4    izquierdas.   La localización  se realiza por separado para cada nivel cambiando la inclinación y la oblicuidad según sea necesario.La aguja se coloca paralela al haz fluoroscópico dirigiendo la punta  hacia la parte posterior del agujero de conjunción -    Anatómicamente, hay que tener en cuenta que la  arteria vertebral  y el  nervio raquídeo cervical    ocupa la parte anterior-

 

2)  La rama medial del ramo primario posterior del  nervio cervical o nervio raquídeo cervical C7.  El punto diana  del ramo medial  del ramo  posterior del nervio raquídeo cervical C7  está en el ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII 

Figura 4. Punto diana en el caso del bloqueo del ramo medial posterior del nervio raquídeo cervical C7 mediante abordaje lateral. Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7  pasa por el ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII  

 

II.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE POSTERIOR : PACIENTE  EN  DECÚBITO PRONO

  • En este abordaje, el haz de rayos X se coloca inicialmente en el eje posteroanterior. Posteriormente  inclinar  el intensificador de imagen del brazo en C caudalmente hasta que las articulaciones facetarias se "abran" para el segmento objetivo. Esto orienta la trayectoria paralela al plano de la articulación facetaria y también ayuda a identificar el surco lateral o la "cintura" de la articulación (es decir, la masa lateral). Después se debe inclinar el intensificador de imagen del fluoroscopio oblicualmente  30 grados hacia el lado sintomático (el lado izquierdo, en este caso). 

Figura 5. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje  posterior con el paciente en decúbito prono Visualización de la columna cervical  (modificado de 5) . 

1)  Los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3-C6  . Estas ramas se sitúa  dentro del segmento medio del surco lateral o la "cintura" del proceso articular de las  articulaciones facetarias* Recordar :  alejarse en las direcciones cefálica y caudal da como resultado una ubicación más superior del ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales C3-C6

Figura  6.  Puntos diana  en  el caso del  bloqueo de los ramos mediales posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3-C6 mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito  prono -  se señala  específicamente   la punción  del  ramo  medial  del  ramo posterior  del nervio cervical C4 del lado izquierdo -  (modificado  de 6)

  • Por cada nivel hay que buscar la imagen óptima cambiando la inclinación. Es posible que también sea necesario ajustar la oblicuidad dependiendo de la popsición de la cabeza y/o  otras consideraciones anatómicas 

2) El  ramo medial del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales C7 .  El punto diana  del ramo medial  del ramo  posterior del nervio raquídeo cervical C7  está en  la  unión  del ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII    con la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII .   Para  visualizarlo   se inclina el intensificador de imagen del brazo en C ligeramente caudal para identificar el proceso articular superior de vértebra cervical CVII  / unión de la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII .  No  se  inclina  el brazo en C sin oblicuo (0 grados oblicuo).

Figura 7 Punto diana  en el caso del bloqueo del ramo medial posterior del nervio raquídeo cervical C7 del lado izquierdo mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito  prono  (modificado  de 6)  Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7  se localiza a la altura  de   la  unión  del ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII    con la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII

 

3)  El ramo medial del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales C8 .  El punto diana  de la rama medial del ramo primario posterior del nervio cervical o nervio raquídeo cervical C8 es similar a la de los   ramos mediales del ramo primario posterior de los  nervios raquídeos torácicos . En este caso esta rama  se encuentra sobre el proceso transverso superolateral  de la   vértebra torácica TI   (   en el   resto   será sobre el proceso transverso superolateral  de la   vértebra torácica inferior . Para  visualizarlo  : 1)   Se localiza  la vértebra torácica T!  en posición  AP ;  2)  Se inclina el intensificador de imagen del brazo en C ligeramente caudal unos  10  º ;  3) Se   realiza una  proyección  oblicua  contrlateral  unos  10 º  

Figura 8. Punto diana en el caso del bloqueo del ramo  medial posterior del nervio raquídeo cervical C8  del  lado izquierdo mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito  prono  (modificado  de 6)  Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C8   se encuentra sobre el proceso transverso superolateral  de la   vértebra torácica TI

 

 

Mediante Ecografía

Figura 1.Abordaje  longitudinal (coronal o frontal) para localización de los  ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  . En primer lugar  (1) se coloca longitudinalmente el transductor con el borde justo por debajo de la apófisis mastoides  para obtener una visión longitudinal de la columna cervical . En  esta posición  pueden observarse las sombras posteriores de las vértebras cervicales CI,CII y CIII . En la  figura  se puede observar que  con Doppler se  identifica la arteria vertebral   a nivel de  la  vértebra cervical CI antes de entrar en el foramen vertebral de la  vértebra cervical CII  Se ha marcado con una flecha sólida la interlinea de la articulación facetaria  cervical CII-CIII    .  Posteriormente, al mover el transductor ligeramente de forma posterior, la primera articulación que aparece es la articulación facetaria cervical CII-CIII  . Desde esta posición, las articulaciones facetarias se identifican consecutivamente moviendo de forma caudal el transductor.    En la figura  puede observarse la línea hiperecoica de morfología sinusoidal correspondiente con el macizo facetario. Se observan las  vértebras cervicales CI,CII y CIII. Se han marcado con flechas sólidas la interlínea de las articulación facetaria  cervical CII-CIII  y CIII-CIV . Los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  pueden verse en los puntos más profundos de la línea del macizo facetario (flecha hueca).

Figura 2.  Plano longitudinal para localización de  ramos  mediales de los ramor posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3 a C6    . Los procesos articulares superior e inferior que forman la  faceta cervical  aparecen como señales hiperecoicas con el espacio articular en el medio como una brecha anecoica. Los puntos más altos de la reflexión ósea de los pilares articulares representan las  articulaciones facetarias cervicales y los ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  se pueden visualizar en el punto más profundo en los pilares articulares entre las dos articulaciones, a excepción del ramo medial posterior del nivel C3 (tercer nervio occipital), que se localiza sobre la  articulación facetaria CII-CIII cervical  .  Es fundamental utilizar el Doppler para identificar y evitar los vasos pequeños, ya que de lo contrario pueden ser confundidos con los pequeños ramos mediales

 

Figura 3. Plano longitudinal para localización del ramo medial del ramo posterior del  nervio raquídeo cervical C7    Se  visaliza contorno  del proceso  articular superior  y  proceso transvesro de  vértebra cervical CVII

  • Los puntos de referencia para localizar los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  son la promontorios cervicales de las vértebras cervicales .   Estos   promontorios son  fácilmente  reconocibles  en posición coronal lateral por su foma sinusoidal   (es  decir,   en   posición  longitudinal al eje cervical con el transductor  a  30-45 º en  su posición lateral ) .En  este corte  el  ramo medial del  ramo posterior de los  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  que  inervan las facetas cervicales   se visualizan como estructuras ovaladas hipoecogénicas en el  centro  en su paso por los valles  de cada promontorio  antes  de  dar los  ramas  articulares  .

Figura 4  Imagen coronal lateral de los ramos mediales del ramo posterior de los  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales de  C4  y  C5  . Reflejo blanco típico (hiperecoico) de las superficies óseas de las articulaciones C3-4 y C4-5. El rami medial de C4 (MB C4) se puede ver en el punto más profundo entre las articulaciones C3-4 y C4-5, casi en contacto con el hueso. El rami medial de C5 (MB C5) se ve en el punto más profundo de la superficie ósea más caudalmente de la articulación C4-5.   Importante:  en caso  de  realizar punción  en  este plano   (es  decir,   realizar  un  bloqueo  de las  facetas  cervicales  fuera  de plano)  introducir  la aguja de delante a atrás, ya que la arteria vertebral y el foramen son anteriores a la línea de la articulación facetaria

Figura. 4  Distancia craneocaudal (D)  de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  tras su identificación ecográfica   y  objetivo  diana  en  caso  de  emplear  radioscopia 

 

  • Hay autores  que  prefieren   abordar     utilizando   una  visión  axial  ,  es  decir , abordando   la  articulación  viendo en plano  de la aguja  sobre el promontorio .   Ello  se  debe  a que ,  además  de visualizar la  aguja ,   facilita su fijación .
    •  Con el paciente  en  decúbito lateral  (  o  en decúbito supino en caso  de  realizar una  técnica bilateral )  ,  se coloca la   sonda  en posición  axial ,  identificando  de medial  a lateral  la  apófisis  espinosa, lámina  y promontorio  
    • Para   identificar el  nivel  en el que nos  encontramos  es  útil  recordar  que  la apófisis transversa de C6  es reconocida por que su tubérculo anterior es prominente a diferencia de C5 que es plano y C7 en el cual la estructura está ausente . Encima de esta apófisis transversa se identifica una estructura muscular y su fascia respectiva lo que corresponde al músculo longus colli y la fascia cervical profunda. Adicionalmente, el proceso transverso de C6 se verifica sonográficamente al rastrear el curso de la arteria vertebral, la cual usualmente entra al foramen en esa vértebra.  A nivel C4 y superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos.

Figura 5 .  Imagen  ecográfica  de las  apófisis transversas de las vértebras cervicales (  modificado  de  8 ) 

  • El objetivo son los ramos mediales de los ramos posteriores de los  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  : Para ello  buscamos la intersección  de  la apófisis transversa  y  el  promontorio articular  de las  vértebras cervicales
    • En  caso de buscar la rama medial de C7:  hay que realizar la punción  en la intersección  de la apófisis  transversa  de C7  y el promontorio articular  superior  de C7
  •  Es  obligado identificar las  estructuras  vasculares : 

1) las  arterias cervicales ascendente y  cervical profunda para evitarlas durante la punción  e inyección 

2) la  arteria vertebral   :  Para  visualizar la  arteria  bajo  control  ecográfico se  colocar una  sonda  lineal con Doppler activado  justo cefálica al cuerpo vertebral de CII  :   se visualizará la arteria vertebral  a medida que avanza entre las  vertebra  CII-axis- y vertebra  CI-atlas-  -  nos  sirve para  verificar el nivel en el que  estamos  bajo ultrasonido . Recordar :  puede ser necesaria un ligero desplazamiento anterior para visualizar mejor la arteria a medida que avanza desde el agujero vertebral de CII hasta el agujero vertebral CI

Figura 6 .  Localización  de la arteria vertebral  con ecografía  en  corte longitudinal  a medida que avanza desde el agujero vertebral de CII hasta el agujero vertebral de CI  .  La arteria vertebral asciende a lo largo de la columna cervical anterolateral a través de los agujero vertebral de CVI a CIII. Después se desplaza superolateralmente para entrar en el agujero transversal de  CII, que está orientado en un plano más sagital. Después de recorrer el agujero  de la vértebra  CII , continúa pasando posterolateralmente a través del agujero transversal de la vértebra  CI-atlas-. Para  visualizar la arteria  bajo  control  ecográfico colocar la  sonda  con Doppler activado  justo cefálica al cuerpo vertebral de CII: se visualizará la arteria vertebral  a medida que avanza entre las vértebras CII y CI  -  nos  sirve para  verificar el nivel en el que  estamos  bajo ultrasonido . 

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA

I.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE  LATERAL  CON EL  PACIENTE  EN  DECÚBITO SUPINO 

1)  En caso de  buscar la punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  C3-C6     :  

  •  Introducimos la aguja hacia al punto medio del trapecio formado por el macizo articular (dicho de otra manera:  el punto diana es la intersección de dos bisectrices del rombo formado por el pilar superior e inferior del mismo nivel vertebral  ) 

Figura 1. Punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3- C6

  • Se debe evitar la desviación anterior de la aguja, lo que podría conducir a una punción inadvertida de los nervios raquídeos cervicales descendentes u otras estructuras dentro del eje neural.  Asimismo  debe  evitarse   la desviación de la  aguja demasiado superior o inferiormente en la articulación intraarticular y posible penetración en el saco dural o la médula espinal.

Figura  2. Imagen fluoroscópica de una vista con  trayectoria de la aguja hacia ramo medial de  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  C3 y C4    izquierdas.   La localización  se realiza por separado para cada nivel cambiando la inclinación y la oblicuidad según sea necesario.La aguja se coloca paralela al haz fluoroscópico dirigiendo la punta  hacia la parte posterior del agujero de conjunción -    Anatómicamente, hay que tener en cuenta que la  arteria vertebral  y el  nervio raquídeo cervical    ocupa la parte anterior-

 

2)  En  caso  de   buscar la punción del ramo medial de los ramo posterior del  nervio raquídeo cervical  C7  

Figura 3. Punto diana en el caso del bloqueo del ramo medial posterior del nervio raquídeo cervical C7 mediante abordaje lateral. Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7  pasa por el ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII  

  • Se introduce aguja  hasta que obtenemos contacto óseo 
  • A la  hora  de introducir  la  aguja  podemos  ayudarnos  intercalando  la  proyección  lateral con  proyecciones oblicuas ipsilaterales  ( ver  más adelante:  en verificación correcta posición de la aguja 

II.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE POSTERIOR  CON EL  PACIENTE  EN  DECÚBITO PRONO

1)  En  caso  de   buscar la punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  C3-C6  

Figura 4.  Puntos diana  en  el caso del  bloqueo de los ramos mediales posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3-C6 mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito  prono -  se señala  específicamente   la punción  del  ramo  medial  del  ramo posterior  del nervio cervical C4 del lado izquierdo -  (modificado  de 9)

  • Por cada nivel hay que buscar la imagen óptima cambiando la inclinación. Es posible que también sea necesario ajustar la oblicuidad dependiendo de la popsición de la cabeza y/o  otras consideraciones anatómicas 
  • Se introduce aguja  hasta que obtenemos contacto óseo 
  • A la  hora  de introducir  la  aguja  podemos  ayudarnos  intercalando  la  proyección  lateral con  proyecciones AP  y  laterales   ( ver  más adelante  :  en verificación correcta posición de la aguja 

2)  La rama medial del ramo primario posterior del  nervio cervical o nervio raquídeo cervical C7.  

Figura 5. Punto diana  en el caso del bloqueo del ramo medial posterior del nervio raquídeo cervical C7 del lado izquierdo mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito  prono  (modificado  de 9)  Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7  se localiza a la altura  de   la  unión  del ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII    con la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII

 

3)  La rama medial del ramo primario posterior del  nervio cervical o nervio raquídeo cervical C8.  

Figura 6. Punto diana en el caso del bloqueo del ramo  medial posterior del nervio raquídeo cervical C8  del  lado izquierdo mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito  prono  (modificado  de 9)  Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C8   se encuentra sobre el proceso transverso superolateral  de la   vértebra torácica TI

 

 

  • Se introduce aguja  hasta que obtenemos contacto óseo 
  • A la  hora  de introducir  la  aguja  podemos  ayudarnos  intercalando  la  proyección  lateral con  proyecciones laterales (ver  más adelante  :  en verificación correcta posición de la aguja 

 

En caso  de utilizar ecografía

Habitualmente la  punción de los  ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales se hace   fuera de plano.

 

  • En  caso   de    realizar la  punción  fuera  de plano, es  decir ,  el que  corresponde a la visión ecográfica de "valle" en la exploración longitudinal al eje cervical.    
    • Este  lugar de punción  correponde  al  lugar  de  punción clásico por fluoroscopia. Es una zona de seguridad, alejada de la arteria vertebral pero no exenta de vasos que se pueden visualizar en el examen ecográfico.
    • Se introduce una aguja (bisel corto, 25G, conectada a una jeringa mediante una alargadera) inmediatamente anterior  y perpendicular a la sonda de ultrasonido (?eje corto?).
    •  La aguja se hace avanzar hasta visualizar la punta justo al lado del nervio. 
    • Siempre introducimos la aguja de delante a atrás, ya que la arteria vertebral y el foramen son anteriores a la línea de la articulación facetaria
Verificación de la correcta posición de la aguja

A)  CORRECTA COLOCACIÓN DE LA PUNTA DE LA  AGUJA 

EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA 

I.- CUANDO SE HA UTILIZADO UN ABORDAJE  LATERAL : PACIENTE  EN  DECÚBITO SUPINO
  • En una visión  anteroposterior (AP)     - 
    • El brazo en C se mueve en posición (AP) para optimizar la visualización del pilar articular y la articulación facetaria (la vista del pilar articular). Para optimizar la imagen: 1)  el intensificador de imagen se suele rotar caudalmente y la fuente de imagen se gira en sentido cefálico en relación con el paciente  dejando en  la línea media los procesos espinosos de las vértebras cervicales  , y la apófisis odontoides ; 2) Una vista con la boca abierta puede optimizar la visualización cuando la dentadura  se superpone a las estructuras
    • Hay que verificar que la punta de la aguja no sobrepasa los macizos articulares   Más  específicamente  la punta de la  aguja se sitúa en el centro de la ?cintura?, en la punta del macizo articular (parte cóncava) .
    • Esta proyección comprueba la profundidad que se ha introducido la punta de la aguja  para asegurarnos que no estamos en el canal espinal cervical

Figura 1. Visión en AP de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando  a la   rama superficial de C3  o  TON   y  a los  ramos mediales  del ramo posterior  de los nervios raquídeos cervicales C3 y  C4    del lado izquierdo  (modificado  de 10.  La punta de la aguja no debe sobrepasar los macizos articulares .

 

Figura 2. Visión en AP de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando  al ramo medial  del ramo posterior  de los nervios raquídeos cervicales C3     del lado izquierdo  con el paciente abriendo la boca (modificado  de 10

 

  • En una  proyección oblicua  ipsilateral .
    • Se  gira  el intensificador de imagen  oblicuamente haciendo que la silueta de la articulación ipsilateral se mueva radiográficamente en sentido posterior con respecto a la silueta zigoapofisaria  contralateral.
    • Esta proyección separa los pilares articulares ipsilateral y contralateral de superponerse entre sí y permite una mejor visualización de los  agujeros de conjunción  con sus estructuras radiolúcidas neurales y vasculares (arterias vertebrales) asociadas, que pueden quedar oscurecidas por los hombros en una vista lateral. 
    • La  punta  de la  aguja  nunca  debe  de  estar por delante de una línea imaginaria que pasa  a través del  borde posterior del  foramen intervertebral 
    • Nuestra diana  se encuentra posterior al  agujeros de conjunción ipsilateral.

    • Esta proyección ayuda a visualizar los segmentos inferiores ,  especialmente el bloqueo  del ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7  , cuando la vista lateral puede estar oscurecida por hombros superpuestos u otras estructuras radiopacas.

 

Figura 3. Visión oblicua ipsilateral de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando  a la   rama superficial de C3  o  TON   y  a los  ramos mediales  del ramo posterior  de los nervios raquídeos cervicales C3 y  C4    del lado izquierdo  (modificado  de 10.   La proyección oblicua ipsilateral separa los pilares articulares ipsilaterales y contralaterales / masas laterales para que no se superpongan entre sí.

  • La inyección  de  contraste   confirma  que   la   punción  no  se  realiza intravascularmente 

Figura  4. Imagen fluoroscópica  AP de los  ramos mediales  del ramo posterior  de los nervios raquídeos cervicales C3 , C4 y C5    del lado izquierdo con contraste (modificado  de 10)

II .-  CUANDO   SE   HA  UTILIZADO  UN ABORDAJE POTERIOR : PACIENTE  EN  DECÚBITO PRONO

  •  En  caso  de   haber  realizado  la punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  C3-C6    :
    •  En una proyección  AP  pura  la punta de la aguja debe aparecer ligeramente medial al margen lateral del  macizo articular , después de haber sido colocada a lo largo de la porción ventral curva del pilar.  NUNCA debe desviarse medial al margen medial del pilar.

Figura 5. Visión en AP de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando  al ramo medial  del ramo posterior  de los nervios raquídeos cervicales C5     del lado izquierdo  (modificado  de 10

  •  En una proyección  lateral  pura  la punta de  la  aguja no debe sobrepasar  la  parte anterior del macizo articular 

Figura 6. Visión lateral  de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando  al ramo medial  del ramo posterior  de los nervios raquídeos cervicales C5     del lado izquierdo  (modificado  de 10

 

EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA

  • Visualizando  la punta de la aguja en un plano longitudinal paramedial   sobre los procesos articulares de la vértebras cervicales 

 

B) NEUROESTIMULACIÓN 

  • Una vez colocado el electrodo , se realiza una estimulación. Con la sensitiva se obtendrá parestesia que se extiende a la zona cervical, y con la motora se producirá contracción de la musculatura paravertebral, sin estimulación radicular

?Sensorial (50 Hz): el paciente nota parestesias o sensación de presión en el cuello concordante con su dolor y sin distribución radicular a 0,5 v.

  Nota  : si sólo se consigue localizar el nervio a un valor mayor de 0,5 V  se  debe de seguir buscando . Es poco probable que se pueda producir una lesión  eficaz  aquí

?Motora (2 Hz): debe ser negativa hasta 2 v y suelen aparecer fasciculaciones por la estimulación de la musculatura paraespinal y nunca debe aparecer estimulación radicular.

 Nota :  es muy  frecuente ver contracciones localizadas alrededor  de la zona de la aguja .  Se pueden ignorar de forma segura .  En  caso  de  haber   contracciones generalizadas en el cuello,  en el hombro  o la extremidad superior  se debe de recolocar la aguja  

 

Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar
  • PONER PREVIA  A RF una pequeña cantidad de anestésico local (lidocaína 0,5 ml) en cada nivel.
  • Aunque en el tratamiento de este síndrome se puede emplear tanto la Rf convencional como la pulsada, el tratamiento más habitual es el empleo de la Rf convencional realizando una lesión de 80 s a 80 ºC. El empleo de la Rf pulsada se realizaría según protocolo habitual (45 v durante 120 s)
IMPORTANTE :  La impedancia no debe ser superior a 450 ?. Sepuede disminuir aplicando dos placas de dispersión para permitir que el campo eléctrico penetre mejor.
SABER:  La neurolisis mediante radiofrecuencia requiere una adecuada colocación del electrodo en el nervio seleccionado. Debido a que los electrodos de radiofrecuencia no producen lesión distal a la punta del mismo, sino una lesión limitada circunferencialmente alrededor de la punta no aislada, una desviación del electrodo de 1 mm del objetivo puede ser suficiente para que el nervio seleccionado no se vea afectado. Teóricamente, este riesgo se reduce realizando más de una lesión, introduciendo el electrodo paralelamente al nervio y no perpendicular a él, y utilizando electrodos con punta activa de mayor longitud.Sin embargo, McDonald y cols11 no encontraron diferencias significativas, en cuanto al alivio del dolor, entre electrodos con distinta longitud de punta activa. Además, cada articulación interapofisaria cervical recibe una inervación dual, de la rama medial situada por encima y por debajo de ella. Por este motivo en algunos casos es aconsejable realizar lesiones de radiofrecuencia en las articulaciones situadas inmediatamente por encima e inmediatamente por debajo de la articulación responsable de la sintomatología. Por otro lado, una osteoartritis severa puede evitar que el electrodo alcance el nervio selecc i o n a d o .
  • Se puedeN tratar uno o varios niveles desde C2 a C7 uni o bilateral

Cuidados Posteriores

  • Advertir al paciente  sobre las parestesias transitorias  y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
  • No  se  debe  de  dar de alta  hasta que  nos aseguremos que el paciente  se puede manejar bien
  • Se debe d e advertir  al paciente del  dolor  residual  , que puede durar  dos  semanas.  Habitualmente responde bien  al tto  con AINEs

Indicaciones

Contraindicaciones

I.-ABSOLUTAS

  •  Infección bacteriana localizada en el sitio de la inyección
  •  Diátesis hemorrágica: debido a anticoagulantes o enfermedad hematológica
  •  El paciente no puede o no quiere dar su consentimiento para el procedimiento

II.-RELATIVAS

  • Infección bacteriana sistémica
  •  Alergia a los inyectantes
  • Si uso   corticoides :   psicosis esteroide o Embarazo
  • Fármacos  antiagregantes

Complicaciones

TRAUMÁTICAS

?Punción de la arteria vertebral .

?Punción radicular.

?Punción medular.

?Punción dural (meningitis química).

- Por estar en la zona cervical, también puede aparece neumotórax como complicación añadida

RELACIONADAS CON LAS SUSTANCIAS ADMINISTRADAS

  • Meningitis química y difusión dural, peridural o subdural. 
  • Los más frecuentes son reacciones vaso-vagales y sensación temporal de ataxia (  sobre todo  tras bloqueo de  articulaciones  facetarias altas  ) . Se han comunicado casos aislados de bloqueo espinal total, bloqueo frénico (C3-C6) con volúmenes grandes de anestésico local, infección y hematoma local

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

Bibliografía importante :

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Cervical facet pain. , por van Eerd M, Patijn J, Lataster A, et al. en Pain Pract. Vol. 10(2) , en las páginas 113-123. , año 2010;
  2. Manual de técnicas de radiofrecuencia , por Gauci en Editorial Flivopress , año 2006
  3. Manual de técnicas de radiofrecuencia , por Gauci en Editorial Flivopress , año 2006
  4. Manual de técnicas de radiofrecuencia , por Gauci en Editorial Flivopress , año 2006
  5. Manual de técnicas de radiofrecuencia , por Gauci en Editorial Flivopress , año 2006
  6. Cervical Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Radiofrequency Neurotomy and Nerve Injection, Posterior Approach: Fluoroscopic Guidance , por Tejas N. Parikh, Isaac Cohen, Luis D. Baez-Cabrera y Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures. Second Edition , en las páginas Chapter 30A, 453-458 , año 2018
  7. Sonographically guided cervical facet nerve and joint injections: why sonography? , por Narouze SN, Provenzano DA. en J Ultrasound Med. Vol. Nov;32(11) , en las páginas 1885-96 , año 2013
  8. Ultrasound-guided interventional procedures for cervical pain , por Contreras, R., Ortega-Romero, A. en Techniques in Regional Anesthesia and Pain Manageme Vol. 17, Issue 3, , en las páginas 64-80 , año 2013
  9. Cervical Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Radiofrequency Neurotomy and Nerve Injection, Posterior Approach: Fluoroscopic Guidance , por Tejas N. Parikh, Isaac Cohen, Luis D. Baez-Cabrera y Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures. Second Edition , en las páginas Chapter 30A, 453-458 , año 2018
  10. Cervical Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Radiofrequency Neurotomy and Nerve Injection, Posterior Approach: Fluoroscopic Guidance , por Tejas N. Parikh, Bradly S. Goodman y Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures, , en las páginas Chapter 30F, 487-497 , año 2018
  11. Long-term follow- up of patients treated with cervical radiofrequency neurotomy for chronic neck pain , por McDonald GJ, Lord SM, Bogduk N. en . Neurosurgery Vol. 45 , en las páginas 61-8. , año 1999;
  12. Cervical Facet Joint Pain and Cervicogenic Headache Treated With Radiofrequency Ablation: A Systematic Review. , por Suer M, Wahezi SE, Abd-Elsayed A, Sehgal N. en Pain Physician. Vol. May;25(3) , en las páginas 251-263. , año 2022

Última actualización el 27/02/2023

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