Introducción
La radiofrecuencia de los nervios esplácnicos es una técnica de RADIOFRECUENCIA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS Y CADENAS SIMPÁTICAS PARA ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMENy los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS SIMPÁTICOS Y CADENAS SIMPÁTICAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA
En este técnica la diana terapéutica son los nervios esplácnicos torácicos inferiores
Figura 1. Nervios esplácnicos torácicos inferiores. Los nervios esplácnicos torácicos inferiores son nervios esplácnicos encargados de suministrar inervación simpática al abdomen a través de fibras eferentes simpáticas (autónomas) y transmitir la sensación visceral a través de fibras aferentes viscerales. Estos nervios pertenecen a la estructura extraneural del sistema nervioso simpático . Estos nervios pertenecen a la estructura extraneural del sistema nervioso simpático. Recorrido: Son nervios toracoabdominales (en la cavidad torácica se localizan es un limitado espacio entre la pleura lateralmente, el mediastino posterior ventralmente, las vértebras torácicas lateralmente y las uniones pleurales a la vértebra dorsalmente . Atraviesan el correspondiente pilar del músculo diafragma para transportar fibras simpáticas presinápticas a los ganglios preaórticos). ¿Cuáles son?. Existen 3 nervios esplácnicos torácicos inferiores: 1) El nervio esplácnico mayor . Su origen aparente son los ganglios de la cadena simpático torácica quinto a noveno ( o décimo) en los niveles de la columna torácica TV a TIX (TX) . Discurre sobre los cuerpos de las vértebras torácicas y a medida que desciende se torna más anterior. Penetra en el abdomen cruzando el pilar del músculo diafragma y termina en el plexo celíaco. Es, por tanto, un nervio toracoabdominal; 2) El nervio esplácnico menor. Su origen aparente son los ganglios de la cadena simpático torácica noveno y décimo (o décimo y undécimo ) a nivel de la columna torácica en los niveles vertebrales TX -TXI . Llega a los ganglios del plexo mesentérico superior tras cruzar el pilar del músculo diafragma por un orificio diferente al nervio esplácnico mayor. Es, por tanto, un nervio toracoabdominal; 3) El Nervio esplácnico inferior o imo. Su origen aparente es el duodécimo ganglio de la cadena simpático torácica noveno y décimo (o décimo y undécimo ) desde el nivel de la columna torácica TXII . Este nervio llega a la cavidad abdominal cruzando el músculo diafragma a través del triángulo (foramen) intercostal junto a.la cadena simpático torácica profundos al ligamento arqueado medial . Llega al plexo renal
. 
Esta técnica está indicada en dolor abdominal no controlable con medidas convencionales cuyo origen sean vísceras abdominales superiores
Figura 2 . Parte eferente del sistema nervioso autónomo (modificado de 1) . El sistema nerviosos simpático es un sistema cuyo origen es la médula espinal, entre los segmentos medulares T1 y L2 ( L3) en el asta intermediolateral de la médula espinal , desde donde sus fibras pasan primero al tronco simpático y desde ahí a los tejidos y órganos que son estimulados por ellos . Las fibras simpáticas postsinápticas salen de los troncos simpáticos de diferentes maneras dependiendo de su destino: 1) Las fibras destinadas a la distribución parietal dentro del cuello, la pared corporal y los miembros pasan desde los troncos simpáticos hacia los ramos anteriores adyacentes de todos los nervio raquídeo a través de ramos comunicantes grises. De ahí se se distribuyen por medio del nervio raquídeo hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores de los pelos ( funciones vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras ) . 1) las fibras destinadas a la cabeza pasan desde los ganglios del tronco simpático cervical a través de ramos arteriales cefálicos para formar un plexo periarterial carotídeo, 3) las fibras destinadas a las vísceras de la cavidad torácica (p. ej., el corazón) pasan a través de los nervios esplácnicos cardiopulmonares. Las fibras simpáticas presinápticas implicadas en la inervación de las vísceras de la cavidad abdominal (p. ej., el estómago) y de las vísceras de la cavidad pélvica ( ejm : el útero el recto ) pasan a través de los troncos simpáticos hacia los ganglios prevertebrales por los nervios esplácnicos abdominopélvicos. Las fibras postsinápticas procedentes de estos ganglios prevertebrales forman plexos periarteriales, los cuales siguen las ramas de la aorta abdominal hasta alcanzar su destino
Anatomía
Para realizar este bloqueo es necesario conocer :
1) La anatomía de los nervios esplácnicos torácicos inferiores
2) La anatomía de la columna torácica
3) La anatomía del músculo diafragma
4) La anatomía del compartimento paravertebral torácico
- El objetivo de esta técnica intervencionista para el tratamiento del dolor es colocar la punta de la aguja dentro del compartimento paravertebral torácico medial a la cavidad pleural y muy cerca de los nervio esplácnico mayor y nervio esplácnico menor (La punta de la aguja debe de situarse en la unión del tercio anterior del cuerpo vertebral con los dos tercios posteriores de la vértebra torácica TXI )
Figura 3. Diana de la radiofrecuencia de los nervios esplácnicos ( modificado de 2 )
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
- Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono, con una almohada bajo el abdomen y los brazos del paciente deben estar colocados hacia adelante para evitar que las extremidades superiores interfieran en las imágenes obtenidas en la proyección lateral. La cabeza hacia un lado .
Figura 4. Colocación paciente
Preparación del paciente
- Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.3, 4
- En relación a qué antiséptico utilizar ha habido polémica. En la actualidad , basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta por usar esta sustanica como primera opción la hora de realizar bloqueos nerviosos perimedulares 5. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000.
- Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
Equipamiento
- Paños, gasas y guantes estériles
- Cánula de 18 ó 20 G de 15 cm con punta curva y roma con punta activa de 15 mm
- Agujas subcutánea e intramuscular
- Jeringas de medicación
- Agujas de cargar
- Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas.
- Rotulador de piel (opcional).
- En caso de utilizar radioscopia : arco en C
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Medio de contraste para uso intratecal (ej. Omnipaque o Isovue 300/370) en caso de radioscopia
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- El abordaje de nervios esplácnicos debe ser guiado por fluoroscopia o tomografía, y actualmente sólo existen dos tipos de abordaje: clásico posterior y transdiscal
- Realizar el procedimiento de forma bilateral colocando la punta de la cánula dentro del compartimento paravertebral torácico medial a la cavidad pleural y muy cerca de los nervio esplácnico mayor y nervio esplácnico menor (La punta de la cánula debe de situarse en la unión del tercio anteriod del cuerpo vertebral con los dos tercios posteriores de la vértebra torácica TXI ) puede ser que se asocie a un alivio del dolor de mejor calidad que haciéndolo de forma unilateral No obstante, hay autores que no recomiendan hacerlo en la misma sesión para evitar el riego de producir un nuemotórax bilateral. Por ello es frecuente que en la bibliografía se realice en una sesión una técnica unilateral colocando en este caso 2 cánulas: 1 en el cuerpo vertebral de la vértebra torácica TXI ; otra en el cuerpo vertebral de la vértebra torácica TXII 6
- Es imperativo que la cánula se coloque medialmente contra el cuerpo vertebral de la vértebre torácica para reducir la incidencia de neumotórax.
Si abordaje clásico posterior
- Tras colocación de paciente en decúbito porno se busca en una proyección posteroanterior la duodécima costilla, los cuerpos vertebrales de TXI, TXII y el cuerpo vertebral de LI. Para ello es útil seguir el borde inferior de la duodécima costilla hasta el cuerpo vertebral de TXII.e identificar posteriormente las apófisis espinosas de TXI y TXII y la apófisis espinosa de LI .
Figura 5. Posición del arco del intensificador para realizar la radiofrecuencia de los nervios esplácnicos . Visualización de la columna torácica en una proyección anteroposterior. Se aprecian las placas terminales alineadas - mirar sobre todo la superior- y la presencia de un proceso transversal superpuesto con la cintura (zona de mayor concavidad) de los cuerpo vertebral de TXI y cuerpo vertebral de TXII
- En esta proyección posteroanterior se oblicua el rayo unos 15 º para visualizar mejor los ángulos costovertebrales: el punto de entrada es la unión del cuerpo vertebral de la vértebra torácica con la costilla correspondiente .
Figura 6. Proyección oblicua para localizar el punto diana en la vértebra torácica TXI de la radiofrecuencia de los nervios esplácnicos. El punto de entrada es la unión del cuerpo vertebral de TXI con la 11ª costilla. A la altura de la vértebra torácica TXI, el punto de entrada no debe exceder los 4 cm desde la línea media para evitar la punción de la pleura
- Hay gente que tras obtener la proyección posteroanterior inclina el fluoroscopio craneocaudalmente con un ángulo de unos 20º para exponer más la concavidad del cuerpo vertebral de la vértebra torácica objetivo.7 , 8. Ello permite un mejor paso de la aguja poniendo la punta más cercana a la mayor concavidad (cintura) del cuerpo vertebral. Este enfoque intenta minimizar el riesgo de neumotórax. Con este ángulo se " mueven " las apófisis transversas de las vértebras torácicas más cranealmente apreciándose mejor el punto donde la aguja debe insertarse desde la piel justo lateral al punto medio del cuerpo vertebral de la vértebra torácica objetivo.
Figura 7. Proyección postero anterior con inclinación craneocaudal con un ángulo de unos 20º asociado a una proyección oblicua para localizar el punto diana en la vértebra torácica TXI de la radiofrecuencia de los nervios esplácnicos.
Si abordaje transdiscal
Si abordaje clásico posterior
- Tras localizar el punto de entrada mediante una proyección posteroanterior con inclinación craneocaudal de unos 20º (para exponer más de la concavidad de la cuerpo vertebral de la vértebra torácica objetivo y oblicuar el rayo unos 15 º ( para visualizar mejor los ángulos costovertebrales ) se infiltran los planos superficiales con anestesia local
- Posteriormente se introduce la cánula ( cánula de 18 ó 20 G de 15 cm con punta curva y roma con punta activa de 15 mm ) desde la piel justo lateral al punto medio del cuerpo vertebral de la vértebra torácica objetivo- ejm TXI - en visión túnel en íntimo contacto con la cara lateral del cuerpo vertebral . La curva de la punta se debe de dirigir hacia el cuerpo vertebral
Figura 8. Abordaje de la radiofrecuencia de los nervios esplácnicos
- El avance debe hacerse muy lentamente permaneciendo tan cerca como sea posible del borde lateral del cuerpo vertebral de la vértebra torácica para reducir la incidencia de neumotórax .
- Este avance debe de combinarse con proyección del arco de rayos en visión lateral para controlar la profundidad de la aguja . Así , en caso de realizar la punción en el cuerpo vertebral de la vértebra torácica TXI : la punta de la aguja se sitúa en la unión del tercio anterior del cuerpo vertebral de la vértebra torácica con los dos tercios posteriores del cuerpo vertebral de la vértebra torácica
Figura 9 . Proyección lateral con la punta de la aguja en la diana
- Al devolver el intensificador de imagen al plano posteroanterior la punta de la aguja debe estar en el borde lateral del cuerpo vertebral de la vértebra torácica objetivo por debajo del ángulo costovertebral
Figura 10 . Proyección posteroanterior con la punta de la aguja en la diana
Si abordaje transdiscal
Si abordaje clásico posterior
- En proyección AP asegurar que la aguja está en contacto con el cuerpo vertebral
- Administración de contraste : tras aspiración negativa se administran 3-5 ml de contraste. El contraste debe de difundir en sentido craneocaudal adyacente a los cuerpos vertebrales de TX , TXI y TXII
Figura 11. Verificación de la correcta colocación de la aguja en un bloqueo de los nervios esplácnicos. A.Proyección posteroanterior : se aprecia la distribución del contraste adherido al cuerpo vertebral T11 (lado izquierdo). B.-Proyección lateral : se aprecia la punta de la aguja en la unión del tercio anterior y dos tercios posteriores del cuerpo vertebral con material de contraste extendido a nivel del cuerpo vertebral de TXI
- Neuroestimulación :
- La estimulación sensitiva hasta 1 V ( 50 Hz ) debe de provocar parestesias en la región epigástrica. Sin embargo , si el paciente refiere parestesias intercostales se debe de avanzar con cuidado la aguja hacia adelante
- La estimulación motora hasta 3 V ( 2 Hz ) no debe de ocasionar contracción de músculos intercostales. Si lo hace debe de volverse a colocar la cánula
Si abordaje transdiscal
-
Previa a la radiofrecuencia : 2ml lidocaína 2 %
-
Radiofrecuencia :
Radiofrecuencia convencional
- Lesión a 80 º durante 90 segundos9
- Si se ha empleado una aguja curva se puede girar la aguja 180 º y realizar una segunda lesión
Radiofrecuencia pulsada
- --
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias
- El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado.
- Se debe vigilar el estado neurológico, signos de dificultad respiratoria y los signos vitales.
- Se les debe de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente se puede manejar bien
- Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
- Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
- Se debe de advertir al paciente del dolor residual , que puede durar dos semanas. Habitualmente responde bien al tto con AINEs
Indicaciones
- Esta técnica está indicada en dolor abdominal no controlable con medidas convencionales cuyo origen sean vísceras abdominales superiores
Contraindicaciones
- Infección local
- Coagulopatías
- Aneurisma de la aorta abdominal
- Adherencias leurales
- Distorsión anatómica por invasión tumoral
Complicaciones
- Neumotórax
- Isquemia medular con paraparesia y paraplejia
- neuritis
- punción epidural o intratecal
- inyección vascular accidental con trombosis y/o embolia
- heiparálisis diafragmática
- Otras complicaciones : diarrea, discitis cuando se realiza el abordaje intradiscal , lesión renal
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de alto riesgo de complicaciones hemorrágicas Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
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- por Werkgroep Infectie Preventie
- The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. , por Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;40(5) , en las páginas 401-30 , año 2015
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Última actualización el 11/10/2021
