Radiofrecuencia de los nervios esplácnicos

Última actualización el 11/10/2021

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Introducción

La radiofrecuencia de los nervios esplácnicos es una técnica de RADIOFRECUENCIA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR englobada  dentro   de los    PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS Y CADENAS SIMPÁTICAS PARA ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMENy los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS SIMPÁTICOS Y CADENAS SIMPÁTICAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA

En este técnica la diana terapéutica son los  nervios esplácnicos torácicos inferiores 

Figura 1. Nervios esplácnicos torácicos inferiores. Los nervios esplácnicos torácicos inferiores son nervios esplácnicos encargados de suministrar inervación simpática al abdomen a través de fibras eferentes simpáticas (autónomas) y transmitir la sensación  visceral a través de fibras aferentes viscerales. Estos nervios pertenecen a la  estructura extraneural del sistema nervioso simpático . Estos nervios pertenecen a la  estructura extraneural del sistema nervioso simpáticoRecorrido: Son nervios toracoabdominales (en la cavidad torácica se localizan es un limitado espacio entre la pleura lateralmente, el mediastino posterior ventralmente, las  vértebras torácicas  lateralmente y las uniones pleurales a la vértebra dorsalmente . Atraviesan el correspondiente pilar del músculo diafragma para transportar fibras simpáticas presinápticas a los ganglios preaórticos). ¿Cuáles son?. Existen 3 nervios esplácnicos torácicos inferiores: 1) El nervio esplácnico mayor .  Su origen aparente son los ganglios de la cadena simpático torácica quinto a noveno  ( o décimo)  en los niveles de la columna torácica TV a TIX (TX)  . Discurre sobre los cuerpos  de las  vértebras torácicas  y  a  medida que  desciende  se  torna más anterior. Penetra en el abdomen cruzando el pilar del músculo diafragma  y  termina  en el plexo celíaco. Es, por tanto, un nervio toracoabdominal; 2) El nervio esplácnico menorSu origen aparente son los  ganglios de la cadena simpático torácica noveno y décimo (o décimo y undécimo ) a nivel de la columna torácica en los niveles vertebrales TX -TXI . Llega a los ganglios del plexo mesentérico superior tras cruzar el pilar del músculo diafragma por un orificio diferente  al  nervio esplácnico mayor. Es, por tanto, un nervio toracoabdominal; 3) El Nervio esplácnico inferior o imo. Su origen aparente es el duodécimo ganglio de la cadena simpático torácica noveno y décimo (o décimo y undécimo ) desde el nivel de la  columna  torácica TXII . Este nervio llega a la cavidad abdominal cruzando el músculo diafragma a través del triángulo (foramen) intercostal junto a.la cadena simpático torácica profundos al ligamento arqueado medial . Llega al plexo renal 

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Esta técnica está indicada en dolor abdominal no controlable  con  medidas convencionales cuyo origen sean vísceras abdominales superiores  

Figura 2 .  Parte  eferente  del  sistema nervioso  autónomo   (modificado  de  1) .    El  sistema nerviosos simpático  es un  sistema cuyo  origen es la médula espinal, entre los segmentos medulares T1 y L2 ( L3)  en el asta intermediolateral de la médula espinal  , desde donde sus  fibras  pasan primero al   tronco simpático  y desde ahí a los tejidos y órganos que son estimulados por ellos .  Las fibras simpáticas postsinápticas salen de los  troncos simpáticos de diferentes maneras dependiendo de su destino: 1)  Las fibras destinadas a la distribución parietal dentro del cuello, la pared corporal y los miembros pasan desde los troncos simpáticos  hacia los ramos anteriores adyacentes de todos los nervio raquídeo a través de ramos comunicantes grises.  De ahí  se   se distribuyen por medio del   nervio raquídeo  hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores  de los pelos  ( funciones  vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras )  .   1)  las  fibras destinadas a la cabeza pasan desde los ganglios  del  tronco simpático cervical a través de ramos arteriales cefálicos para formar un plexo periarterial carotídeo, 3)   las fibras destinadas  a las vísceras de la cavidad torácica (p. ej., el corazón) pasan a través de los  nervios esplácnicos cardiopulmonares. Las fibras simpáticas presinápticas implicadas en la inervación de las vísceras de la cavidad abdominal  (p. ej., el estómagoy de las vísceras de la cavidad pélvica  ( ejm : el útero el recto  )  pasan a través de los  troncos simpáticos hacia los ganglios prevertebrales  por los nervios esplácnicos abdominopélvicos.  Las fibras postsinápticas procedentes de estos  ganglios prevertebrales  forman plexos periarteriales, los cuales siguen las ramas de la aorta abdominal hasta alcanzar su destino

 

Anatomía

Para   realizar  este  bloqueo  es necesario  conocer   :

1) La  anatomía  de los nervios esplácnicos torácicos inferiores

2) La  anatomía  de la columna  torácica  

3) La anatomía  del músculo diafragma

4) La anatomía del compartimento paravertebral  torácico

Figura  3.  Diana  de la radiofrecuencia  de los  nervios  esplácnicos ( modificado de 2 ) 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente

  • Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono, con  una almohada bajo el abdomen y los brazos del paciente deben estar colocados hacia adelante para evitar que las extremidades superiores interfieran en las imágenes obtenidas en la proyección lateral. La  cabeza hacia un lado . 

Figura 4.  Colocación paciente 

Preparación del paciente 

  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
    • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.34
    • En  relación  a  qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción la hora  de realizar bloqueos nerviosos perimedulares   5. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

  

Material

Equipamiento

Equipamiento

  • Paños, gasas y guantes estériles
  • Cánula de 18 ó 20 G de 15 cm con punta  curva y roma  con punta activa  de 15 mm  
  • Agujas subcutánea e intramuscular 
  • Jeringas de medicación 
  • Agujas de cargar 
  • Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas. 
  •  Rotulador de piel (opcional).
  • En  caso  de utilizar  radioscopia :  arco en C

 

Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  en  caso  de  radioscopia
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

Si abordaje clásico posterior

Figura 5. Posición del arco del intensificador para realizar la radiofrecuencia de los nervios esplácnicos   . Visualización  de la  columna  torácica en  una proyección anteroposterior.    Se aprecian  las placas terminales alineadas - mirar  sobre todo la superior-  y la presencia de un proceso transversal superpuesto con la cintura (zona de mayor concavidad) de los cuerpo vertebral de TXI y cuerpo vertebral de TXII

 

Figura 6. Proyección oblicua  para localizar el punto diana en la vértebra torácica TXI de la radiofrecuencia de los nervios esplácnicos. El punto de entrada es la unión del  cuerpo vertebral de TXI con la 11ª costilla.  A la  altura  de la  vértebra torácica TXI, el punto de entrada no debe exceder los 4 cm desde la línea media para evitar la punción  de la pleura

  • Hay gente que tras obtener la proyección  posteroanterior inclina el fluoroscopio craneocaudalmente con un ángulo de unos 20º para exponer más la concavidad del cuerpo vertebral de la vértebra torácica objetivo.7 , 8. Ello permite un mejor paso de la aguja poniendo la punta más cercana a la mayor concavidad (cintura) del cuerpo vertebral. Este  enfoque intenta minimizar el riesgo de neumotórax. Con este ángulo se " mueven " las  apófisis transversas de las vértebras torácicas  más  cranealmente  apreciándose mejor  el punto donde  la aguja debe insertarse desde la piel justo lateral al punto medio del cuerpo vertebral de la vértebra torácica  objetivo.  

Figura 7. Proyección postero anterior con inclinación craneocaudal con un ángulo de unos 20º asociado a una proyección oblicua para localizar el punto diana en la vértebra torácica TXI de la radiofrecuencia de los nervios esplácnicos.

Si abordaje transdiscal 

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Realización técnica propiamente dicha
Punción

Si abordaje clásico posterior

  • Tras localizar el punto de entrada mediante una proyección posteroanterior con inclinación craneocaudal de unos 20º (para exponer más de la concavidad de la cuerpo vertebral de la vértebra torácica  objetivo y  oblicuar el rayo unos 15 º ( para visualizar mejor los ángulos costovertebrales )  se infiltran los planos superficiales con  anestesia local
  • Posteriormente se introduce la cánula ( cánula de 18 ó 20 G de 15 cm con punta  curva y roma  con punta activa  de 15 mm )  desde la piel justo lateral al punto medio del cuerpo vertebral de la vértebra torácica  objetivo-   ejm  TXI -  en  visión túnel en  íntimo contacto con la cara lateral del cuerpo vertebral . La  curva de la punta se debe de dirigir  hacia el cuerpo vertebral 

Figura 8. Abordaje  de la radiofrecuencia de los nervios esplácnicos 

 

SIEMPRE hay que asegurarse que la punta de la aguja está en una situación  retrocrural y alejada de la parte posterior de la aorta descendente

 

Figura 9 .  Proyección lateral  con la punta de la aguja  en la  diana 

 

Figura 10 .  Proyección posteroanterior  con la punta de la aguja  en la  diana 

 

 

Si abordaje transdiscal 

  •  

 

Verificación de la correcta posición de la aguja

Si abordaje clásico posterior

  • En proyección  AP asegurar  que la aguja  está en  contacto  con el cuerpo vertebral 
  • Administración de contraste : tras aspiración negativa  se  administran  3-5 ml  de contraste.  El contraste debe de difundir en  sentido craneocaudal adyacente a los cuerpos vertebrales de TX ,  TXI y  TXII

Figura 11. Verificación de la correcta colocación de la aguja en un bloqueo de los nervios esplácnicos. A.Proyección   posteroanterior : se aprecia  la distribución del  contraste adherido al cuerpo vertebral T11 (lado izquierdo). B.-Proyección lateral :  se aprecia la punta de la aguja en la unión del tercio anterior y dos tercios posteriores del cuerpo vertebral con material de contraste extendido a nivel del cuerpo vertebral de TXI 

  • Neuroestimulación : 
    • La  estimulación  sensitiva hasta 1 V  (  50 Hz )  debe de provocar parestesias en la región  epigástrica.   Sin  embargo , si el paciente refiere  parestesias intercostales  se debe de avanzar con  cuidado la aguja hacia adelante
    • La  estimulación motora  hasta  3 V  (  2 Hz )  no  debe de ocasionar contracción de músculos intercostales. Si lo hace debe de volverse a colocar la cánula  

Si abordaje transdiscal 

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Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar
  • Previa  a la  radiofrecuencia : 2ml  lidocaína  2 %

  • Radiofrecuencia :  

Radiofrecuencia convencional 

  • Lesión  a 80 º durante 90 segundos9
  • Si  se ha empleado una aguja curva se puede girar la aguja 180 º y realizar una segunda lesión 

 

Radiofrecuencia pulsada 

  • --
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  • Posterior a la  radiofrecuencia : Solución  10-15 ml de  bupivacaína 0,375 % 9 o de 10 mL  de una solución  con   2 ml of dexamethasona (4 mg/mL) y 8 mL of ropivacaine (7.5 mg/mL)10

Cuidados Posteriores

  • Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias  
  • El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado. 
  • Se debe vigilar  el estado neurológico, signos  de dificultad respiratoria   y los signos vitales.
Después de haber realizado esta técica la vigilancia se orienta fundamentalmente al estado cardiovascular y la ventilación
  • Se les debe  de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
  • No  se  debe  de  dar de alta  hasta que  nos aseguremos que el paciente  se puede manejar bien
  •  Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
  •  Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
  • Se debe de advertir  al paciente del  dolor  residual  , que puede durar  dos  semanas.  Habitualmente responde bien  al tto  con AINEs 

Indicaciones

 

Contraindicaciones

  • Infección local
  • Coagulopatías
  • Aneurisma de la aorta abdominal
  • Adherencias leurales
  • Distorsión anatómica por invasión tumoral 

Complicaciones

  • Neumotórax
  • Isquemia medular con paraparesia y paraplejia
  • neuritis
  • punción epidural o intratecal
  • inyección  vascular accidental con trombosis  y/o embolia
  • heiparálisis diafragmática
  • Otras complicaciones : diarrea, discitis cuando se realiza el abordaje intradiscal , lesión  renal 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Neuroanatomía clínica , por Richard S. Snell Vol. 7ª edición
  2. Sympathetic nerve block and neurolysis , por Lee CJ, Lee SC. en Minimally Invasive Percutaneous Spinal Techniques . .Kim D, Kim KH, Kim YC, eds. Philadelphia: Saunders; , en las páginas 173 , año 2010
  3. Standards of good practice for spinal interventional procedures in pain medicine. , por British Pain Society and Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetists. , año 2015
  4. por Werkgroep Infectie Preventie
  5. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. , por Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;40(5) , en las páginas 401-30 , año 2015
  6. Percutaneous radiofrequency ablation of the splanchnic nerves in patients with chronic pancreatitis: results of single and repeated procedures in 11 patients. , por Verhaegh BP, van Kleef M, Geurts JW, Puylaert M, van Zundert J, Kessels AG, Masclee AA, Keulemans YC. en Pain Pract. Vol. Nov;13(8) , en las páginas 621-6. , año 2013
  7. Radiofrequency ablation of splanchnic nerves for control of chronic abdominal pain , por Kapural L en Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management Vol. 19 , en las páginas 138-142 , año 2015,
  8. Celiac plexus block and neurolysis , en Atlas of Image-Guided Intervention in Regional Anesthesia and Pain Medicine . James P. Rathmell MD , año 2011
  9. Radiofrequency ablation of splanchnic nerves for control of chronic abdominal pai , por Kapural L en Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management Vol. 19, Issues 3–4 , en las páginas 138-142 , año 2015
  10. Bilateral Thoracic Splanchnic Nerve Radiofrequency Thermocoagulation for the Management of End-Stage Pancreatic Abdominal Cancer Pain , por Papadopoulos D, Kostopanagiotou G, Batistaki en Pain Physician. Vol. Mar-Apr;16(2) , en las páginas 125-33. , año 2013

Última actualización el 11/10/2021

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