Radiofrecuencia de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4

Es  importante  conocer :

1.- La  columna  vertebral lumbar     

2.-  La  anatomía de la faceta lumbar

• El objetivo de esta técnica intervencionista para el tratamiento del dolor es denervar las facetas lumbares  .Para ello se aborda  las ramas mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1, L2, L3 y L4  -  el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en : 1)  un ramo medial  que inerva los  músculos  y aponeurosis ( músculo multífidus y   músculo erector de la columna) así  como a las facetas lumbares  ;  y  2)  un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda  -.
• Es importante  recordar que cada faceta lumbar  recibe una inervación doble proveniente de 2 ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos 3,4: la rama medial del nivel correspondiente y del nivel inmediatamente superior. .

Figura 1. Esquema de la inervación dual facetaria en visión anteroposterior a nivel  L2-L3, L3-L4, L4-L5 en el que se aprecian las ramas mediales de los ramos primarios posteriores encargados de su inervación sensitiva.  Se ha trazado el recorrido del  ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos lumbares. Nótese que el ramo medial del ramo primario posterior del nervio raquídeo lumbar L2 (número 1) transcurre por la unión del proceso articular superior de la vértebra LIII con la apófisis transversa de la vértebra LIII  y da 2 ramos articulares, uno para la articulación facetaria L2-L3 y otro para la articulación facetaria L3-L4. De igual manera el ramo medial del ramo primario posterior del nervio raquídeo lumbar L3 (número 2) discurre por la unión del proceso articular superior de la vértebra LIV con  las apófisis transversa de la vértebra LIV y da 2 ramos articulares, uno para la articulación facetaria L3-L4 y otro para laarticulación facetaria L4-L5

Figura 1. Esquema de la inervación dual facetaria a nivel L4-S1 en el que se aprecian las ramas mediales de los ramos dorsales encargados de su inervación sensitiva.

Figura 3. Esquema de la inervación dual facetaria en visión oblicua  

Tabla 1. Inervación de las facetas lumbares  .  La suplencia nerviosa  de las  facetas   es dual, es decir, de la rama medial derivada del ramo primario dorsal del mismo  nivel y un nivel por encima de la articulación. Por ejemplo, el polo inferior de la articulación L4-L5 recibe inervación de la rama medial del  nervio raquídeo lumbar L4 y su polo superior es inervado por la rama medial del nervio raquídeo lumbar L3; al igual la rama dorsal de un nivel dado envía fibras a la articulación facetaria del mismo nivel, pero también a las articulaciones facetarias encima y por debajo del nivel de la salida del nervio  . Por otra parte,  La faceta L5-S1 recibe, además del  rama  posterior del  nervio raquídeo lumbar  L5 , una rama desde el agujero radicular del ramo posterior del  nervio raquídeo sacro S1

• Es importante conocer la relación de las ramas mediales con diveros  elementos  de la  vértebra lumbar  para ubicar la diana   Así, en el caso de los  nervios raquídeos lumbares L1 a L4 , el  ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos lumbares atraviesa el espacio originado por el ligamento intertransverso para  posteriormente rodear el proceso articular superior de la vértebra lumbar, descender y pasar por el túnel que genera el ligamento mamilo-accesorio ( MAL) , para finalmente dar inervación facetaria del mismo nivel y del nivel inferior, además de la parte medial del músculo multífido lumbar - . 

-->Recordar :la rama medial del ramo primario posterior de los  nervios raquídeos lumbares L1, L2, L3 y L4  se divide en ramas:1)  una que inerva a la   faceta lumbar inferior y 2) otra que inerva a la  faceta lumbar de ese nivel, al ligamento y a los músculos propios de la espalda

 Figura 2. Inervación de las facetas lumbares  (modificado  de 5 ) . Su inervación depende del ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos , teniendo cada articulación al menos dos niveles sensoriales:  la rama medial del nivel correspondiente y del nivel inmediatamente superior. Dicha rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular de la faceta y la apófisis transversa  y está fijado por un pequeño ligamento (MAL).   Más  específicamente ,   cada una de los ramas mediales del ramo primario posterior de los  nervios raquídeos   envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes . De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular  .    En  caso  de   los  facetas lumbares   L1-L2, L2-L3, L3-L4 y L4-L5  :  cada articulación  recibe inervación de  al menos dos niveles sensoriales:  la rama medial del nivel correspondiente y la rama  del nivel inmediatamente superior.

*Recordar :   En el proceso articular superior de la vértebra lumbar existe una prominencia ósea que recibe el nombre de proceso mamilar;  a su vez , en el proceso transverso de la vértebra lumbar, en su porción medial , existe otra prominencia ósea que se denomina proceso accesorio. Ambas prominencias óseas están conectadas entre sí por el ligamento mamilar accesorio, formando un túnel superior y medial al proceso transverso de la  vértebra lumbar. Por  este túnel   pasa la  rama  medial  del ramo primario posterior de los  nervios raquídeos lumbares

Figura  3.  Nervio lumbar L1-L4 en un corte axial de la  columna lumbar   (modificado  de  6 ) . Se aprecian  las  divisiones:  1)   de la rama  anterior  ;  2)   de la  rama posterior en la rama medial , la intermedia y la lateral .  En  el  caso  del  ramo posterior las ramas mediales  inervan a la   articulación zigoapofisaria lumbar  , al  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna  -, a los músculos transversoespinales o transversoespinosos -  reseñar  el  músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos; las ramas intermedias inervan  al  músculo erector de la columna  - en este caso el músculo longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna, que surge de los procesos accesorioslumbares, y las ramas laterales último  caso  llegan al  músculo erector de la columna  - en este caso al  músculo   iliocostal - columna lateral  del músculo erector de la columna-.

Figura 4. Imagen axial de TC en donde se sitúa la teórica localización de la rama medial del ramo dorsal del nervio espinal (flecha).El ramo dorsal del nervio espinal tiene una rama lateral, una rama intermedia y una rama medial que se dirige posterior y caudalmente pasando por encima de la apófisis transversa de la vértebra y bajo el ligamento mamilo accesorio, abrazando el cuello de la apófisis articular superior para dar finalmente ramas al músculo multífido, interespinoso, ligamentos amarillos y la faceta superior e inferior

Posición del paciente 

• El paciente se coloca en decúbito prono (si el paciente se encuentra más cómodo de puede facilitar una almohada o rodillo que se colocará en la parte inferior del abdomen para facilitar la flexión de la transición lumbosacra y así asemejarse a una posición de "navaja" o kraske). y los pies en rotación externa para facilitar el acceso caudal.  Si las características del paciente hacen imposible adoptar esta posición, se puede valorar la realización de la técnica con el paciente en decúbito lateral.

Figura 1.  Paciente en decúbito prono.  Se coloca con una almohada bajo el abdomen de modo que disminuya la curvatura de la columna vertebral. Los pies en rotación externa para facilitar el acceso caudal

Preparación del paciente 

• Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado. 
• Antes de realizar la punción es recomendado disponer un hemograma y coagulación dentro de los límites de normalidad. Además, se debe seguir el protocolo habitual de cada unidad en los casos en que haya tratamiento con fármacos antiagregantes y anticoagulantes.
• Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento puede emplear contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable
• Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
  • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.7, 8
  • En  relación  a  qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción la hora  de realizar bloqueos nerviosos perimedulares   9. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000.  .
• Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
• Monitorización estándar.
• No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
• Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

• Paños, gasas y guantes estériles 
• Agujas subcutánea e intramuscular 
• Agujas de cargar  
• Jeringas de medicación  y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) 
• Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten  que la  aguja  se movilice menos a la hora  de realizar procedimiento   o,  ,  en  caso   de  realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
• Aparato de radioscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales. En caso de utilizar ecógrafo : sonda de baja frecuencia, ajustar la profundidad entre 7-10 cm
• Generador de radiofrecuencia. 

Figura  1. Generador de radiofrecuencia 

• El generador de radiofrecuencia es un instrumento compuesto de varias partes: a) un estimulador de fibras nerviosas, capaz de producir estímulos eléctricos de 50 Hz (sensitivo) o de 2 Hz (motor), permite localizar dónde está situado el electrodo antes de practicar una lesión o un tratamiento con pulsada, y b) el generador de ondas de radiofrecuencia es lo que va a producir la lesión en el caso de radiofrecuencia convencional, o los pulsos de radiofrecuencia en el caso de la radiofrecuencia pulsada.
• La lesión térmica se monitoriza continuamente, lo que permite alcanzar la temperatura seleccionada entre 38 y 90 °C, y también dispone de un controlador de tiempo que mantiene la lesión y la temperatura durante el tiempo que se fije
• Los equipos modernos han de reunir las siguientes funcione : 1) Monitorización continua de la impedancia.; 2) Estimulador neural. ; 3) Monitorización de la corriente, voltaje y wataje durante el procedimiento RF ; 4) Monitorización de la temperatura.
• Los generadores de radiofrecuencia nos permiten monitorizar el Voltaje, Frecuencia, Intensidad, Impedancia y además la estimulación nerviosa.  Para iniciar la radiofrecuencia estableceremos en el generador los parámetros de tiempo y temperatura 
• Al inicio el aparato de radiofrecuencia aplica un voltaje elevado, para alcanzar rápidamente la temperatura que hemos prefijado, al alcanzar la temperatura detectada por el sensor, el generador modula la energía para mantener la temperatura durante el tiempo programado
• Parametros  de lesión  : La medición de los parámetros durante el procedimiento es imprescindible para obtener buenos resultados y asegurar la eficacia y seguridad de la lesión por radiofrecuencia. Los parámetros son:

1.-Impedancia

• Se necesita para confirmar la continuidad del circuito eléctrico y detectar los cortocircuitos.
• Varía entre 300 y 600 Ohm en tejidos extradurales.
• Después de la lesión la resistencia tiende a aumentar sin saber a qué se debe.

2.-Estimulación nerviosa

• Imprescindible para localizar el sitio exacto de la lesión y prevenir complicaciones.
• Se realiza estimulación con frecuencias de 50 Hz para obtener estimulación sensitiva con bajo voltaje (menor de 0,5 V) y con 2 Hz para estimulación motora que debe ser inapreciable por debajo de 2 V.

3.-Control de tiempo y temperatura

• Dependiendo del tipo de lesión que se quiera obtener la temperatura oscilará entre 40º (nervios periféricos) y 90º
• El tiempo varía entre 1 y 8 minutos

• Agujas.  Suelen utilizarse agujas 18 G  de 100 mm punta activa de 10 mm, punta curva y roma . 

Figura 2. Diferentes tipos de Agujas de Radiofrecuencia  

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