Radiofrecuencia del nervio pudendo

Se realiza en caso de abordaje posterior/transglúteo del nervio pudendo. En este caso se han descrito y validado diferentes  abordajes fluoroscópicos para el bloqueo del nervio pudendo entre los ligamento sacroespinoso y ligamento sacrotuberoso (plano interligamentoso)18., 19

En este  caso  el paciente se coloca  en  decúbito prono con una  almohada en crestas . 

Partiendo de una posición AP se  oblicua el arco de fluoroscopia 10-15 º hacia lado afecto. La referencia es la espina isquiática   El nervio pudendo suele estar inmediatamente medial a la punta de la  espina isquiática. Sin embargo, su posición puede variar  en  2,5 cm.20

Figura  1.  Proyección  oblicua de la espina isquiática derecha 

Como inconveniente  , debido a que la  espina isquiática sólo actúa como un punto de referencia sustituto del  nervio pudendo, es posible que la punta de la aguja no se encuentre de manera fiable dentro del plano interligamentoso (el sitio de atrapamiento). Además, se desconoce la proximidad del nervio ciático, con el  consiiente pelgro de  ser puncionado.

Existen  2  abordajes :   1)   El  abordaje anterior por vía transperineal    y  2)  El  abordaje posterior/transglúteo (  el  más utilizado ) 

1)  Abordaje  anterior por vía  transperineal

• Se utiliza habitualmente  un transductor lineal   . 
• Útil   ver    Vídeo explicativo  del Bloqueo del nervio pudendo  :  Bloqueo del  nervio pudendo por vía transperineal
• Con el paciente en posición de litotomía, se sitúa el transductor medial al reborde óseo de la rama isquiopúbica de la tuberosidad isquiática y lateral a la unión vulvo/escroto - rectal. =  Para una mejor visualización la colocación del transductor debe posicionarse entre el escroto o pubis y el margen anal
• Posteriormente se desliza en posición transversa, reconociendo la anatomía perineal hasta identificar el paquete vásculo-nervioso pudendo a nivel distal. Es de gran ayuda la utilización de Doppler para identificar el pulso de la arteria pudenda interna, puesto que las ramificaciones del nervio pudendo  están próximas a ésta. Se trata de estructuras hiperecoicas de alrededor de 3 mm de tamaño. 

Figura 1. Localización del nervio pudendo por  vía  transperineal.  La sonda debe situarse en una linea que une la tuberosidad isquiática con el borde posterior de la vagina ( en caso de ser mujer) . Mediante doppler se debe intentar identificar el latido de la arteria pudenda, saliendo por detrás de la tuberosidad isquiática en su eje largo . Una vez encontrada, rotaremos la sonda hasta obtener la imagen d ela arteria  en su eje largo. El punto diana estará  en la cara lateral de la arteria pudenda interna 

• Debemos concentrar nuestra atención en la búsqueda de estructuras hiperecoicas pequeñas de alrededor de 3 mm que puedan corresponder a las  ramificaciones del nervio pudendo.
• Saber : 

1) En el plano axial las estructuras visibles entre el área posterior de la sínfisis del pubis y zona posterior del músculo elevador del ano son la vejiga, la uretra, las paredes vaginales, el canal anal y el recto. Empleando una sonda lineal (15 MHz) o la sonda de palo de hockey (6-13 MHz) se pueden apreciar estructuras óseas, como la sínfisis del pubis, las ramas isquiopúbianas, la espina isquiática, los músculos del periné  como el bulboesponjoso , el isquiocavernosi y los transversos perineales superficial y profundo  así como el cuerpo perineal y las estructuras vasculares como arteria pudenda .

Figura 2 . Músculos esfinterianos y erectores

2)  La sujeción firme de la sonda no suele causar disconfort, a menos que haya una marcada atrofia o cambios locales en la piel. La búsqueda de la imagen ecográfica debe iniciarse en las mujeres desde los labios mayores, puesto que la calidad de la imagen mejora. Será un factor importante en la calidad de la imagen la hidratación de los tejidos, siendo superior en las mujeres embarazadas y empeorando en las mujeres de edad avanzada.

3) La visualización ecográfica del nervio pudendo está limitada  debido a múltiples factores21. Esta visualización 
se facilita una vez inyectado el anestésico local, por lo que cobra importancia en este bloqueo el concepto de hidrolocalización, que mejora la visualización de la punta de la aguja pero también de las estructuras nerviosas.

4) La media del diámetro del nervio pudendo a nivel de la tuberosidad isquiática es de aproximadamente de 4 a 6 mm. A este nivel, del 30 al 40 % de los nervios pudendos se bifurcan en varias ramas.

5) El nervio pudendo está comprimido por el denso tejido conectivo y/o grasa. 

2)  Abordaje posterior/transglúteo

• Se utiliza con un transductor lineal o convexo acorde a la complexión del paciente. En un adulto promedio el nervio pudendo  se encuentra a 5-6 cm de la piel22, por lo que con mayor frecuencia se usan los transductores convexos
• El objetivo es conseguir visualizar rmediante estudio ecográfico determinados marcadores anatómicos relacionados estrechamente con el nervio pudendo , tales como la espina isquiática, la arteria pudenda interna y los  ligamentos glúteos  -ligamento sacrotuberoso, superficial y paralelo al ligamento sacroespinoso, profundo al  músculo glúteo mayor -  . La visualización ecográfica del nervio pudendo  puede ser muy dificultosa ya que está rodeado de tejido adiposo o conectivo denso
• En un  inicio  se  sitúa el ecógrafo  en el área glútea proximal en posición transversa y posteriormente en posición oblicua como se muestra en la figura 1 . Durante esa trayectoria  se  debe seguir  el  contorno  óseo del  hueso coxal que conforman  la   escotadura ciática mayo r y  y a escotadura ciática menor 

Figura  1. Posición recomendada para el transductor de ultrasonido para la localización  del nervio pudendo    

Figura  2. Contorno óseo del  hueso coxal  cuando se  realiza ecografía del  glúteo  (  modificado de 23 ). En posición A: Se visualiza  la pala ilíaca  como una línea hiperecogénica que cruza la pantalla de superomedial a inferolateral ;En posición B:  Hay una la ligera curvatura del  hueso isquion profunda a la parte lateral del músculo piramidal.  A  esta  altura  estamos  sobre  el  agujero ciático mayor. Se  aprecian 2 capas musculares: 1) El músculo glúteo mayor y 2)  El músculo piramidal. El músculo piramidal se encuentra  en un plano más profundo que el músculo glúteo mayor -  En Posición  C : A nivel de la espina ciática el contorno óseo es recto y se ve en continuidad con el ligamento sacroespinoso (medial a la espina ciática);A este nivel ha  desaparecido el músculo piramidal . En  esta posición es donde  se  suele  realizar el bloqueo del nervio pudendo  . En Posición D : La orientación del hueso y el músculo obturador interno están a un 90 ° a la sonda de ultrasonido, El músculo obturador interno   aparece como una estructura hipoecoica. Si el médico observa cuidadosamente se aprecian las estructuras que  pasaron de la espina ciática a la escotadura ciática menor .  Se  puede apreciar el  ligamento sacrotuberoso y  el paquete pudendo cerca de la músculo obturador interno  en el canal de Alcock. Profundo al ligamento sacrotuberoso se pueden ver dos músculos del suelo de la pelvis : 1) el músclo coccígeo  ;  2) el haz  iliococcígeo del músculo elevador del ano  

• Los pasos para localizar el  nervio pudendo  en el abordaje posterior / transglúteo son los siguientes :

1º) Colocación  de la  sonda   en posición transversa  sobre   la espina ilíaca posterosuperior

• En esta posición se visualiza :

1) La pala ilíaca  como una línea hiperecogénica que cruza la pantalla de superomedial a inferolateral  

2) El  músculo glúteo mayor  y el  músculo glúteo medio

3) El latido de la arteria glútea superior profunda al músculo glúteo medio

Figura  3.  Imagen ecográfica  obtenida tras colocación  de la  sonda  en posición transversa  sobre   la espina ilíaca posterosuperior

2º) Deslizamiento de la  sonda inferomedialmente hasta que esta línea continua  hiperecogénica que cruza la pantalla de superomedial a inferolateral correspondiente a la pala ilíaca  desaparece debido al paso del haz de ultrasonidos a través del agujero ciático mayor.

• A  esta altura  se  visualiza:

1) El agujero ciático mayor, el reborde del hueso sacro medialmente y la escotadura ciática mayor lateralmente. La  escotadura  ciática mayor  es una  escotadura  del  hueso ilion  que  se encuentra entre la  espina ilíaca posterior inferior  ( arriba) y la espina ciática (abajo) -  la  espina ciática es un elemento del hueso isquion -. A este nivel el hueso ilíaco forma la pared posterior  del   acetábulo- 

2) En la parte medial hay 2 capas musculares: 1) El músculo glúteo mayor y 2)  El músculo piramidal. El músculo piramidal se encuentra  en un plano más profundo que el músculo glúteo mayor -. 

3) El  nervio ciático : Profundo al músculo piramidal  Este  nervio  se observa como una estructura ovalada en "panal de abejas" superficial al músculo cuadrado femoral  y  profundo al músculo glúteo mayor

4)  En profundidad se puede reconocer movimiento intestinal.

5) Más medialmente podemos observer estructuras vasculares que se corresponde con los vasos pudendos.

6) La arteria glútea superior (   entre el  músculo glúteo mayor y el  músculo piramidal  )   y  la arteria glútea inferior  (  profunda al  músculo piramidal  ) acompañada de la vena glútea inferior.

• El escaneo se puede optimizar alineando  la sonda con el eje largo del  músculo piramidal .

Figura  4.  Imagen ecográfica  obtenida tras colocación  de la  sonda  en posición transversa  sobre  el agujero ciático mayor  

3º)  Deslizamento del transductor más caudal y medial (a lo largo del margen lateral del agujero ciático mayor) hasta objetivar la imagen ecográfica de la espina ciática (línea hiperecogénica recta ).

• A este nivel debe poder reconocerse la espina ciática como una línea hiperecoica recta con insinuación de la sombra acústica profunda a ella24:,. Medialmente,  el ligamento sacroespinoso se continúa con la línea hiperecoica  a la espina ciática con menor ecogenicidad que el hueso . El  ligamento sacrotuberoso,  superficial y paralelo al ligamento sacroespinoso, profundo al  músculo glúteo mayor
• Lateralmente debemos reconocer el  músculos gemelos superior ,el  nervio ciático   y la arteria glútea inferior.
• En esta posición del transductor, en el borde medial de la imagen, debemos concentrar la atención en la identificación de la arteria pudenda interna y el  nervio pudendo  cuyo pequeño tamaño, de aproximadamente 3,6 mm25, 26, lo hace difícil de visualizar. En  este sentido  hay  bibliografía  que  concluye que sólo se ve el nervio en un 57% de las veces por un operador experimentado27.. 
• Saber : 

1)  En este  corte , el nervio pudendo  discurre próximo a la punta de la  espina ciática entre los  ligamento sacroespinoso y  el  ligamento sacrotuberoso.   El nervio pudendo se visualiza como una estructura fascicular al nivel de la   espina ciática. En esta localización, el nervio tiene un diámetro aproximado de 4-5 mm, y se encuentra a una profundidad media de unos 5,5 cm. Su posición con respecto a la espina isquiática puede variar entre 1,0 y 15 mm 28, 29, 30. Puede ser difícil de ver por la presencia de tejido graso, su profundidad y la presencia de posibles variaciones anatómicas31 . Normalmente mediante ecografía se puede identificar el nervio pudendo a este nivel. En algunos casos, el nervio pudendo puede haberse dividido ya en sus ramas terminales a este nivel32 ,33

2)  A este nivel, con la ayuda de Doppler se observa el pulso de la arteria pudenda

3) El   músculo piramidal ha desaparecido.

Figura  5.  Imagen ecográfica  obtenida tras colocación  de la  sonda  en posición oblicua buscando  la espina ciática (línea hiperecogénica recta )

• Si deslizamos el transductor inferiormente a la espina ciática se alcanza el  agujero ciático menor el nervio pudendo , la arteria  y  la vena pudenda  internas entran en el canal de Alcock.

.

Se puede  realiza por: 1)  vía  anterior /perineal  o 2)  por  vía posterior/transglúteo

1) En Abordaje  anterior/perineal

1.-Utilizando  ecografía

• En  este   caso  se  realiza  en  caso  de  punción  por vía  transperineal 
  • Vídeo explicativo :   Bloqueo del  nervio pudendo por vía transperineal
  • Tras identificar la espina isquiática y localizar la arteria pudenda interna se  coloca el transductor de forma que queden en la zona media de la imagen ecográfica para puncionar de forma adecuada- ya sea en plano, realizando la punción de  medial a lateral-,o fuera de plano -. Posteriormente se introduce la aguja  22G x 50 mm  medial a la tuberosidad  isquiática en dirección posterolateral hasta tocar la espina isquiática   Luego se hace avanzar la aguja a través del ligamento sacroespinoso y 1 cm en dirección medial inferior a la  espina isquiática
  • La infiltración se realiza cerca del latido arterial , en la cara externa de la arteria 
  • En la proximidad al nervio se puede utiliza neuroestimulación sensitiva o motora para determinar la presencia de parestesia/contracción motora en el territorio del nervio pudendo. 

Figura 1. Punción del nervio pudendo por  vía  transperineal .  La sonda debe situarse en una linea que une la tuberosidad isquiática con el borde posterior de la vagina ( en caso de ser mujer) . Mediante doppler se debe intentar identificar el latido de la arteria pudenda, saliendo por detrás de la tuberosidad isquiática en su eje largo . Una vez encontrada, rotaremos la sonda hasta obtener la imagen de la arteria  en su eje largo. El punto diana estará  en la cara lateral de la arteria pudenda interna . La punción  representada  es la  de fuera de plano 

2)  Abordaje posterior/transglúteo

• Existen  diversas posibilidades :   1.-  Utilizando  radioscopia ; 2.- Utilizando ecografía 

1.-Utilizando  radioscopia 

• Con el paciente en prono y  arco de fluoroscopia 10-15 º oblicuo hacia lado afecto  se localiza la espina isquiática  y  se  infiltra la piel  y tejido  subcutáne .   Posteriormente se  introduce una aguja  calibre 22 G 80-100 mm  en visión tíunel  avanzando  hasta que se  toca el  hueso.  Tras tocar el hueso  se  retira la  aguja  2-3 cm  y  se  redirige  2-3 cm medialmente .  

Figura  1. Punción del  nervio pudendo  bajo  control radioscópico

• Saber : 

1. La mayoría de las veces, la aguja entra en contacto con el ligamento sacrotuberoso  8 a 12 mm antes de llegar al nivel del nervio
2. Tras atravesar el ligamento sacrotuberoso, el paciente puede  experimentar dolor rectal, perineal o dolor escrotal.

2.-Utilizando ecografía

• Tras localización del punto diana y colocación del transductor de forma que queden en la zona media de la imagen ecográfica para puncionar de forma adecuada   se realiza infiltración de la piel con lidocaína al 1 %
• La punción se realiza  con una  aguja 22 G 80-100 mm de medial a lateral hacia la espina isquiática- , o fuera de plano -  
• La diana se encuentra medial al latido de la arteria pudenda interna, entre los ligamento sacrotuberoso   -  linea hiperecogenica por debajo del músculo glúteo mayor - y ligamento sacroespinoso - línea hiperecogénica que se continua con el isquion-

• .En algunos casos, uno puede notar cuando se perfora el ligamento sacrotuberoso. 

Figura 1. Punción del nervio pudendo tras colocación de la sonda en posición oblicua buscando la espina ciática (línea hiperecogénica recta ). En esta posición del transductor, en el borde medial de la imagen, debemos concentrar la atención en la identificación de la arteria pudenda interna y el  nervio pudendo  cuyo pequeño tamaño, de aproximadamente 3,6 mm34, 35, lo hace difícil de visualizar. La diana se encuentra medial al latido de la arteria pudenda interna,  entre los ligamento sacrotuberoso -linea hiperecogenica por debajo del músculo glúteo mayor- y ligamento sacroespinoso -línea hiperecogénica que se continua con el isquion- (el  asterisco marca e punto ideal)..   A este nivel el   músculo piramidal ha desaparecido.

1) En Abordaje  anterior/perineal

1..-Utilizando  ecografía

• Hidrodisección 
• Aspiración para descartar punción vascular

2)  Abordaje  posterior/transglúteo

1.-Utilizando  radioscopia 

• Aspiración para descartar punción  vascular
• En RX  lateral posicionamiento  de la punta  de la aguja  en la proximidad  de la espina  ciática 

Figura 1. RX  de la espina ciática en proyección lateral . Véase la punta de la aguja en el vértice de la   espina  ciática 

2.-Utilizando ecografía

• Aspiración para descartar punción  vascular
• Utilizando hidrodisección : la solución acuosa inyectada mejora el reconocimiento de las estructuras nerviosas debido al aumento de contraste ecogénico1

• En la proximidad al nervio se puede utiliza neuroestimulación sensitiva o motora para determinar la presencia de parestesia/contracción motora en el territorio del nervio pudendo

•  Radiofrecuencia pulsada (RFP)  36:
  •   temperatura 42 ° , frecuencia de estimulación 2 Hz, Ancho pulso  20 ms y duración 900 s;
  • La intensidad del campo comenzaba en  40 V y se aumenta gradualmente hasta que el paciente tiene una sensación anormal intolerable (como sensación de ardor) en el sitio del dolor (la intensidad no era más de 80 V para evitar el nervio daño causado por alta temperatura).
  • Los pacientes con bilateral dolor fueron tratados con PR bilateral con un 40 Voltios, 2 Hz con 10 milisegundos de duración del estímulo, durante 8 minutos