Radiofrecuencia del nervio supraescapular

El nervio supraescapular (SSN) es nervio mixto que surge del tronco superior del plexo braquial . Es el principal nervio sensitivo del hombro  e inerva principalmente su cara posterior y superior.3, 4

---> Este  nervio  no inerva las regiones anterior o inferior del hombro ni la piel, que son inervadas por el  nervio axilar  y los nervios subescapular superior e inferior.

--> Es interesante reseñarque la inervación cutánea por el nervio supraescapular no es común. Tan sólo existe  en aproximadamente el 15%  de los  sujetos7, 8 Cuando está presente, la distribución cutánea es similar a la distribución habitual  que proporciona el nervio axilar.

Origen : Es un nervio mixto que surge del tronco superior del plexo braquial  . Se origina de de las ramas primarias anteriores de loss nervios raquídeos cervicales C5-C6 -el nervio raquídeo cervical C5 es el que contribuye en mayor grado 9- y en ocasiones también participa el nervio raquídeo cervical C4

Figura 1. Origen del nervio supraescapular.     

Trayecto : El  nervio transcurre en el cuello  posterior al vientre inferior del vientre inferior del músculo omohioideo   . Posteriormente  entra en la fosa supraespinosa  de la escápula , pasando por la escotadura de la escápula, por debajo del ligamento transverso superior de la escápula.  Atraviesa la fosa supraespinosa, por debajo  del   músculo supraespinoso , rodea el borde lateral de la  espina  de la escápula, y termina en el  músculo infraespinoso

Figura 2. Trayecto nervio supraescapular

• Tras originarse en el tronco superior  del plexo braquial   se dirige lateralmente, por debajo de los músculo trapecio y al músculo omohioideo  (es el lugar  es  donde  se puede  realizar  el bloqueo  del nervio  supraescapular  mediante  abordaje supraclavicular), hacia la fosa supraespinosa .  Cabe  reseñar  a  este nivel :  
  • El nervio supraescapular diverge distalmente a 2 cm de la unión de  las   ramas primarias anteriores de loss nervios raquídeos cervicales C5-C6 en el   tronco superior  del plexo braquial (rango, 0-2,5 cm). 
  • El nervio supraescapular tiene aproximadamente 2 a 3 mm de diámetro.10 
  • Se localiza por debajo  del vientre inferior del músculo omohioideo   11 
  • El nervio supraescapular está acompañado por la arteria supraescapular a lo largo de este trayecto.
  • La distancia medida desde el origen del nervio supraescapular a la clavícula es variable. (rango, 0,5-7,5 cm).12

• El nervio supraescapular penetra en la fosa supraespinosa a  través  de la escotadura supraescapular  cruzando por debajo del ligamento transverso superior de la escápula  (lugar  habitual  del bloqueo del nervio supraescapular )   . Cabe   reseñar  a este nivel : 
  • El nervio  está cubierto por  el  músculo trapecio y el   músculo supraespinoso 
  • En su camino por la fosa supraespinosa, el nervio discurre profundo  al músculo supraespinoso  junto con la arteria en contacto directo con el plano óseo
  • El nervio rodea el borde lateral de la espina de la escápula  y sale de de la fosa supraespinosa  a través de la hendidura escapular mayor (espinoglenoidea)  para continuar su trayecto por la fosa  infraespinosa.  

Figura 3. Vista superior de la fosa supraespinosa. El nervio supraescapular (línea azul) entra en la fosa supraespinosa  a través de la escotadura supraescapular (suprascapular notch =SSN) y sale  lateralmente  por la escotadura escapular mayor (escotadura espinoglenoidea) (greater scapular notch =GSN).  A este nivel  el nervio  pasa por debajo del ligamento transverso escapular superior. La arteria y la vena supraescapular discurren por encima de este ligamento

Figura  4.  Recorrido del  nervio supraescapular  en  la fosa supraespinosa ( modificado de  13 ) 

• Tras entrar en la fosa infraespinosa, a través del ligamento transverso inferior,  emite dos ramas motoras para el músculo infraespinoso y algunas ramas sensitivas para la articulación glenohumeral y la escápula.

Ramas 

• Poco después de pasar a través de la escotadura supraescapular, el SSN envía 2 ramas, una es el nervio motor para el  músculo supraespinoso y la otra es conocida como la rama articular superior. La rama articular es sensorial y suministra inervación a la articulación coracoclavicular, ligamentos coracohumeral, articulación acromioclavicular y bursa subacromial.
• En la fosa infraespinosa  se ramifica  hacia el músculo infraespinoso  y   músculo redondo menor . También da  ramas   ramas sensitivas para la articulación glenohumeral y la escápula.

Figura  5. Ramas  del nervio supraescapular. El nervio supraescapular emite dos ramas al músculo supraespinoso antes de pasar a través de la escotadura  espinoglenoidea en el borde lateral de la  espina dorsal de la escápula para pasar a la fosa infraespinosa donde proporciona dos ramas terminales al músculo infraespinoso.

Relaciones  

• La arteria y la vena supraescapular se encuentran por encima del ligamento escapular transverso superior.

Posición del paciente

I.- En caso  de  realizar  ecografía

• Paciente en sedestación, en posición erguida, con los brazos colgando a ambos lados y con las manos sobre los muslos. Operador detrás suyo.
• También puede estar el paciente tumbado en decúbito lateral con el paciente en posición lateral con el miembro a ser bloqueado hacia arriba. 
• En caso  de  realizar un  abordaje  supraclavicular el paciente se coloca en posición supina o sentado, con la cabeza ligeramente girada hacia el lado opuesto al del bloqueo. 

Recordar  cómo localizar  la escotadura supraescapular

Figura 1.  Localización  de la escotadura supraescapular.  1.-trazar una línea a lo largo del borde superior de la espina de la escápula (  A)  marcando su punto medio . 2.-Bisecar esta línea  por medio de otra línea  ( B)  que sea paralela a la columna  vertebral . 3.- Se biseca el ángulo que se ha creado de  esta manera por medio de otra línea ()  La  escotadura supraescapular está debajo de un punto  que está a 2,5 cm a lo largo  de esta línea ( D)

II.- En caso  de  realizar radioscopia

• El paciente se coloca en posición prona para identificar  la escotadura de la escápula

Preparación del paciente 

• Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
• Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
• Monitorización estándar.
• No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
• Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

• Guantes estériles 
• Agujas de infiltración sc, intramuscular
• Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) .
• Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten  que la  aguja  se movilice menos a la hora  de realizar procedimiento   o,  ,  en  caso   de  realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
• Aparato  de imagen:   1)  En caso  de utilizar ecógrafo : sonda de baja frecuencia, ajustar la profundidad entre 7-10 cm;  2)  En  caso  de  radisocopia :  arco en C
• En caso de bloqueo: estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie, aguja  aislada punta roma para neuroestimulación   de  5 o  10 cm
• En caso de RF: aparato de RF y placa  de superficie, aguja  RF  22G  de 60 o 100  mm (punta  activa  de 5 mm) 
• Monitorización.
• Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).

• Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
• En caso  de usar  radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
• Sedación o antibióticos no son obligatorios.
• Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el apartado de sustancias  a  administrar 

• Es interesante saber localizar mediante referencias anatómicas  la  ubicación de la escotadura supraescapular

Figura 1.  Localización  de la escotadura supraescapular.  1.-Trazar una línea a lo largo del borde superior de la espina de la escápula (A) marcando su punto medio . 2.-Bisecar esta línea  por medio de otra línea  ( B)  que sea paralela a la columna  vertebral . 3.- Se biseca el ángulo que se ha creado de  esta manera por medio de otra línea ()  La  escotadura supraescapular está debajo de un punto  que está a 2,5 cm a lo largo  de esta línea ( D)

• El lugar óptimo para el abordaje del nervio supraescapular es su paso por la escotadura de la escápula antes de dar las ramas capsulares. No obstante la técnica más habitual es abordar el nervio  en la  fosa  supraespinosa de la escápula.
• No es habitual   realizar radiofrecuencia  utilizando  el abordaje supraclavicular del nervio supraescapular 
• El procedimiento es doloroso porque la aguja pasar a través de los músculos.

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