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Radiofrecuencia intraarticular de las facetas torácicas

Última actualización el 15/05/2021

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Radiofrecuencia intraarticular de las facetas torácicas
  1. Introducción
  2. Anatomía
  3. Posición y Preparación del Paciente
  4. Material
  5. Descripción del Procedimiento
  6. Cuidados Posteriores
  7. Indicaciones
  8. Contraindicaciones
  9. Complicaciones

Introducción

La radiofrecuencia intraarticular  de las  facetas torácicas  es una técnica de  RADIOFRECUENCIA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR englobada dentro  de los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE ARTICULACIONES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRAX  para el  alivio  del  dolor facetario torácico

En este  técnica la diana terapéutica  es la faceta torácica

Figura 1. Articulación facetaria torácica .La  faceta torácica - también llamada articulación cigoapofisaria torácica o interapofisaria posterior torácica  es la articulación de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) de la vértebras torácicas . Esta articulación de tipo artrodia está  formada por el proceso articular superior de la vértebra  torácica inferior  y el proceso articular inferior de la vértebra  torácica superior. Esta articulación tiene una estructura plana y una inclinación diferente a la de otras articulaciones de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) Más específicamente, se orientan prácticamente en el plano coronal, lo que limita la flexión de la  columna torácica. Sin embargo, en la región de transición toraco-lumbar las carillas articulares cigoapofisarias se dirigen hacia afuera. Al contrario que en la  columna cervical y la  columna lumbar , hay  diversas opiniones sobre la anatomía  precisa de la inervación de las  articulaciones zigoapofisarias torácicas. En este caso predomina la opinión que  la  rama  medial  del  ramo primario  posterior de los  nervios raquídeos torácicos  inervan  "  su propio nivel zigoapofisario ?  junto con la articulación  zigoapofisaria  que  está a su nivel inferior.  En todos los niveles, la rama medial sale desde el ramo dorsal del nervio  espinal dentro de 5 mm desde el margen lateral del foramen intervertebral.Sin embargo, el trayecto preciso del nervio difiere en los niveles medios torácicos de los de niveles torácicos superiores e inferiores.

Figura 2. Visualización de las zonas de dolor el dolor facetario torácico. Dependiendo de la zona afectada el dolor facetario torácico originado en las facetas torácicas -también llamadas articulación cigoapofisaria torácica o interapofisaria posterior torácica   se asocia a un dolor sordo y mal definido (referido a la espalda, pared torácica o extremidades superiores), que empeora con la extensión, flexión lateral y la rotación del tórax. No se acompaña de déficit motor ni sensitivo. A la palpación sobre la zona articular (2-3 cm de la línea media) hay aumento del dolor. También se caracteriza por una mejoría con la sedestación y la flexión anterior, pero no empeora con maniobras de valsalva. En la figura se muestra el mapa con los patrones  de dolor de T3-T4 a T10-T11 .Es de reseñar que este dolor es menos frecuente que el  Dolor facetario cervical y el Dolor facetario lumbar

La  radiofrecuencia de las facetas torácicas  se plantea  cuando  se  ha  evidenciado un alivio  del  dolor significativo   tras  realización  de un  bloqueo  de las facetas torácicas

Este procedimiento  se  debe  de  diferenciar   de la  radiofrecuencia sobre los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos  para el  alivio  del  dolor facetario torácico

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

 

 

 

Anatomía

Para   realizar  este  bloqueo  es necesario  conocer   :

1) La anatomía de la  columna  vertebral torácica  

2) La  anatomía de la faceta torácica 

Figura 1. Articulacion facetaria torácica. La faceta torácica es la articulación de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) de la vértebras torácicas . Esta  articulación de tipo artrodia está  formada por el proceso articular superior de la vértebra  torácica inferior  y el proceso articular inferior de la vértebra  torácica superior. Esta articulación tiene una estructura plana y una inclinación diferente a la de otras articulaciones de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) Más específicamente, se orientan prácticamente en el plano coronal, lo que limita la flexión de la columna torácica. Sin embargo, en la región de transición toraco-lumbar las carillas articulares cigoapofisarias se dirigen hacia afuera. 

 

 

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición  del paciente 

  • El paciente puede estar en posición de sedestación,  en decúbito lateral o en decúbito prono. Es interesante reseñar que la  flexión hacia adelante de la columna vertebral  se  asocia a  una mejor apertura  de los  espacios interespinosos ya que la orientación de las articulaciones cigopofisarias   torácicas  permite  este movimiento 
  • Para realizar una técnica intervencionista en el tórax  lo habitual es colocar al paciente  en  caso   de  realización  bajo  control  radisocópico  en decúbito prono con un cojín debajo del abdomen inferior.   En   caso  de  realizarla bajo  control  ecográfico  se  suele  realizar en posición sentada  favorecida por la simplicidad del posicionamiento del paciente en comparación con la posición lateral. La posición de decúbito prono debe evitarse cuando sea posible porque dificulta la monitorización del paciente.

Figura 1  Puntos de referencia de la columna dorsal o torácica y localización del nivel vertebral (modificado de 1) . Los puntos de referencia más importantes para localizar el nivel de punción en la columna torácica son :1) la última vértebra cervical (CVII) : es prominente; 2) la espina de la escápula: se corresponde con la vértebra torácica TIII -flecha blanca- ; 3) el borde inferior de la escápula : se corresponde con la vértebra torácica T VII.;  4)  El borde medial de la escápula (puntas de flecha) : está a la altura de  la vértebra torácica T II  a la vértebra torácica TVII  .  Es habitual contar las  apófisis espinosas de las vértebras torácicas  (marcas circulares en la línea media) desde la prominencia de la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII (flecha negra).  Por lo general, la primera  apófisis espinosa de la vértebra  torácica TI  es más prominente que la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII) .Trazando una línea  longitudinal  a un dedo de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las láminas de las vértebras torácicas y un poco más lateralmente las  articulaciones facetarias (flechas negras).Trazandon una línea longitudinal a dos dedos de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos  las  apófisis transversas de las vértebras torácicas  (flechas blancas) - Los márgenes superior e inferior de la costillas se palpan  más lateralmente  a la  línea  correspondiente a la localización de las apófisis transversas de las vértebras torácicas (puntas de flecha).  La línea punteada indica  que  las apófisis espinosas de las vértebras torácicas  se proyectan posteriormente en un ángulo inferior extremo, de modo que el borde inferior de la apófisis espinosa se superpone a la lámina vertebral y la apófisis transversa de la vértebra inferior

 

 

Figura  2.  Proyecciones superficiales de los  músculos de la pared torácica posterior 

 

 

Preparación del paciente :  

  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
    • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.2, 3
    • En  relación  a  qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción la hora  de realizar técnicas intervencionistas4. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado..
  • Monitorización estándar..
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica . 
  • En relación a la sedación se recomienda llevar a cabo una sedación consciente siguiendo las recomendaciones estándar de la ASA . En caso de emplearse sedación, ésta debe ser mínima para evitar dificultades a la hora de interpretar los resultados del bloqueo diagnóstico
  • Deberán estar disponibles : 1) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

 

 

Material

Equipamiento
  • Paños, gasas y guantes estériles
  • Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales. En caso de utilizar ecógrafo : sonda de baja frecuencia, ajustar la profundidad entre 3-9  cm .En el abordaje torácico alto también  se emplea  el  transductor lineal 
  • Aguja de RF de calibre  22 G de 50 mm  o de 100  mm  (  en  caso  de pacientes de ocnstitución grues )  con  punta activa de 10  mm . Se prefieren  cánulas  con  punta de la aguja curva  .  .  
  • Agujas de cargar, aguja subcutánea e intramuscular para infiltrar el aneséstésico local 
  • Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) .
  • Llave de tres pasos con alargadera. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento o, en  caso de  realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
  • Monitorización.
  • Marcador cutáneo en  caso  radioscopia (opcional).
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).

  •  

     

     

Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) .  Se necesita poco volumen, pero algo mayor que en la zona cervical y lumbar , dado que la rama medial de la raíz posterior es muy variable en su recorrido por la apófisis transversa.
  • En caso  de usar  radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas

Es un procedimiento    muy poco utilizado    pues  se  suele   realizar la  radiofrecuencia sobre los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos   . No obstnte ,   la ablación por radiofrecuencia bipolar mediante la colocación de cánulas  en la cara inferior de la articulación facetaria torácica puede ser un método de tratamiento fácil y viable  al  adoptar las cánulas un enfoque AP y mantienen las cánulas  en una posición más medial  sobre la lámina lo que  reduce el riesgo de neumotórax 5

Figura 1. Orientación de las facetas: 1) En la columna cervical : las articulaciones cigapofisarias cervicales están inclinadas inferiormente de anterior a posterior. Esta orientación facilita la flexión y la extensión; 2) En la columna torácica: las articulaciones cigoapofisarias torácicas  están orientadas verticalmente y limitan la flexión y extensión, pero facilitan la rotación.; 3) En la  columna lumbar : las articulaciones cigoapofisarias lumbares se  caracterizan por tener  superficies articulares curvas y las apófisis adyacentes encajadas, limitándose, por tanto, el rango de movimiento, aunque la flexión y extensión son aún movimientos principales en la región lumbar.

Figura 2. Ángulo de punción en los bloqueos de facetas intraarticulares en función de la localización de las articulaciones cigoapofisarias  ( modificado de 6 ) 

 

 

  • En caso  utilizar  radioscopia    :  

1- La orientación coronal de las faceta torácica dificulta el acceso directo a la articulación (  ver antes ) 

2.-Se  debe  considerar  la  relación con las costillas  puesto que pueden  dificultar la  visualización radiológica de la apófisisis transversa de la vértebra torácica ,  especialmente en  pacientes con osteoporosis.

2.- El material de contraste inyectado en las articulaciones pequeñas para la visualización fluoroscópica reduce inherentemente el volumen disponible de medicamento inyectado, lo que podría disminuir el efecto terapéutico deseado7.

3.-Las inyecciones intraarticulares  se realizan entrando en la  faceta torácica  por su cara inferior con una  gran inclinación   caudal debido a la orientación coronal pronunciada de dichas articulaciones  (habitualmente el torso impide que el fluoroscopio alcance el nivel requerido ) 

  • Los niveles de inyección se seleccionan en función del dolor o sensibilidad local y la evidencia de la imagen por imágenes de la enfermedad 
  • Si el dolor es bilateral, las inyecciones se realizan de forma bilateral.
  • La articulación tiene capacidad para un volumen de 0,75 ml.
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

I. -En  caso  de  abordar  facetas en  región torácica superior :   se quita el doble contorno  moviendo el intensificador  en dirección  cráneocaudal para facetas  superiores 

 

II:- En caso de abordar facetas en  la región torácica media :  se quita el doble contorno moviendo el intensificador  en dirección caudo craneal para las inferiores

Figura 1. Posición del paciente a la hora de realizar el bloqueo intraarticular de las facetas torácica e imagen obtenida  (modificado de 8).  Con el arco de fluoroscopia rayo en PA se localizan los niveles patológicos y se colocan en el centro de la imagen.Una vez identificados los niveles se inclina el arco de fluoroscopia de forma cráneo-caudal en el plano axial para eliminar el doble contorno de los cuerpos vertebrales y visualizar las  apófisis  transversas  de  la vértebra torácica . Debido a la orientación coronal de las faceta torácicas  las facetas  no se pueden ver directamente pero deben inferirse desde la posición de las estructuras adyacentes. La parte superior de cada articulación (corresponde  a la carilla articular inferior de la apófisis articular de la  vértebra torácica superior) se encuentra posteriormente (flechas), directamente sobre la cara inferior de la articulación (proceso articular superior de la apófisis articular de la  vértebra torácica inferior). Esta posición se puede inferir siguiendo el margen inferior de la lámina. de la apófisis espinosa hacia lateral  .Nota : Para interpretar la imagen es útil  conocer las imágenes obtenidas mediante proyecciones de la columna torácica

 

 

Figura  2 . Proyección anteroposterior fluoroscópica con la posición de entrada de la piel de la aguja identificada en el pedículo TX izquierdo y alineada con la línea mediopedicular para realizar la infiltración de la articulación cigapofisaria TVIII-TIX izquierda  (modificado de 9). El sitio de destino para la entrada en la faceta torácica es la posición de las 12 en punto del pedículo de la vertebra torácica  TIX

 

 

 

Mediante Ecografía
  • Previa a su  realización   necesario  conocer   las  imágenes ecográficas de las facetas torácicas
  • Se suele usar  un transductor curvo de baja frecuencia (2-5 MHz).La profundidad debe ajustarse entre 3-9 cm con el fin de visualizar tanto el  ligamento amarillo como las estructuras óseas  Aun así en el abordaje torácico alto también  se emplea  el  transductor lineal .
  • Especificaciones :

1.-Localizar el  nivel facetario  donde  se va a realizar la  técnica en cuestión . Para  saber  el  nivel  en el que nos  encontramos  es  útil  contar las costillas  desde  las  12º  hacia arriba  en el plano longitudinal  paramedial , justo detrás del  ángulo de la costilla (4-5 cm lateral a la línea media) para asegurarse de que la escápula  no estorbe hasta identificar el nivel vertebral que  se considera  objetivo.   Una  vez localizado   marcar   la piel  para  delimitar la ubicación  del  transductor

Figura 1. Cómo contar  vértebras torácicas  . Hay  que  contar las costillas  desde  las  12º  hacia arriba  en el plano longitudinal  paramedial hasta identificar el nivel vertebral que  se considera  objetivo.  

 

2.-Realizar un corte longitudinal  paramedial  de la  columna dorsal o torácica a nivel de las lámina de las vértebras torácicas .   A este nivel  hay que localizar las facetas torácicas

Figura 2. Plano de los ultrasonidos en la columna dorsal o torácica en los cortes longitudinal medial ,longitudinal  paramedial  y transversal 

  • Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 1-2 cm de la línea formada por las  apófisis espinoas de las vértebras torácicas .
  • La imagen ha sido descrita como el «signo de la sierra», en el que los dientes representan los procesos articulares y los espacios entre los dientes, los espacios intervertebrales. 

Figura 2. Corte longitudinal  paramedial  de la  columna dorsal o torácica  a nivel  de las  lámina de las vértebras torácicas  y las facetas torácicas. A nivel torácico es  difícil  visualizar  los espacios interespinosos por lo que si se quieren  visualizar se  recomienda oblicuar el  transductor  para  optimizar  la  vista 

 

 

 

Figura 2. Imagen ecográfica de los músculos de la pared torácica posterior en un corte longitudinal paramedial  (a la altura  de la  lámina de las vértebras torácicas inferiores (TX-TXII )  Podemos  ver  de  superfice a  profundo:   Músculo dorsal ancho  , Músculo serrato posterior inferior  ,Músculo erector de la columna  y Músculo multífidus   

 

2.-Es interesante  también conocer las  imágenes  ecográficas obtenidas en  un  corte transversal sobre las  láminas  de las vértebras dorsales      

  • Tras colocar la sonda transversalmente se identifican las superficies posteriores hiperecoicas de las vértebras dorsales  .  De medial  a lateral son : 1)   las  apófisis espinosas, 2)  las  láminas  y   3 )   los apófisis transversas.

Figura 3 . Corte transversal sobre las  láminas de las vértebras dorsales  de vértebras torácicas medias ( TIII-TIX )  . En la imagen se  visualiza la  apófisis  espinosa  de TVI    junto  con   el proceso articular y apófisis transversa  de TVII  debido a la angulación de las  apófisis  espinosa  de TVI 

Figura 28. Corte  transversal sobre las  láminas de las vértebras dorsales 

  • Aspectos a considerar :  
  1. Los procesos espinosos aparecen como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior. 
  2. Las láminas son visibles lateralmente a las apófisis espinosas como líneas hiperecogénicas
  3. A la altura de las vértebras torácicas medias (TIII-TIX) (apófisis espinosas largas inclinadas hacia abajo) las líneas  hiperecogénicas son producidos por componentes de  2  vértebras  distintas   (Ejm :  en  el  corte  transversal realizado  a la  altura  de TVI   se  visualiza la  apófisis  espinosa  de TVI   junto  con   el proceso articular y apófisis transversa  de TVII  debido a la angulación de las  apófisis  espinosa  de TVI 

Figura 29 . Corte transversal sobre las  láminas de las vértebras dorsales  de vértebras torácicas medias ( TIII-TIX )   . En la imagen se  visualiza la  apófisis  espinosa  de TVI    junto  con   el proceso articular y apófisis transversa  de TVII  debido a la angulación de las  apófisis  espinosa  de TVI 

 
Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.-Mediante radioscopia

  • Tras visualizar en proyección AP la  faceta torácica  diana se realiza la punción de la aguja a la altura del pedículo de la vertebra torácica inferior a la faceta torácica considerada diana. La punción a este nivel se debe a la necesidad  de aproximar el "ángulo de trayectoria" de la punta de la aguja a la cara posteroinferior del espacio articular.  Cabe  reseñar  que la  faceta torácica  se localiza en  el  eje  longitudinal  y  que  es  imposible  obtener una visión túnel  de la trayectoria de la aguja hacia la cara inferior de la faceta torácica  debido a la orientación coronal pronunciada de dichas articulaciones  (habitualmente el torso impide que el fluoroscopio alcance el nivel requerido ) .

Figura 1. Proyección anteroposterior fluoroscópica con la posición de entrada de la piel de la aguja identificada en el pedículo TX izquierdo y alineada con la línea mediopedicular para realizar la infiltración de la articulación cigapofisaria TVIII-TIX izquierda  (modificado de 10). La  punción  en piel  se  realiza en la posición de las 6 en punto del pedículo de la vertebra torácica  TX izquierdo. El sitio de destino para la entrada en la faceta torácica es la posición de las 12 en punto del pedículo de la vertebra torácica  TIX

En individuos altos , el punto de entrada de la piel es más caudal .  Se mantiene un  ángulo de 60 grados para el avance de la aguja

En individuos más bajos , el punto de entrada de la piel es más cefálico . Se mantiene un ángulo de 60 grados para el avance de la aguja.

Importante:  1)  La aguja debe seguir una línea vertical imaginaria que conecte la porción media de los pedículos superior e inferior y hacer contacto siempre con el hueso ;  2)  la proyección  AP  nos  asegura que  la  trayectoria  de la punta  de la  aguja  se realiza a lo largo  de la línea media pedicular , la  cual  corresponde con la línea media de las  facetas torácicas-.  Gracias  a ella   evitamos que la aguja se desvíe medial   - peligro de punción  de  estructuras neurales -   o lateralmente peligro  de punción del  pulmón

  • La introducción de la aguja en proyección lateral se intercala con proyecciones oblicuas contralaterales cuando la punta de la aguja en la vista AP se acerca al pedículo vertebral asociado con la apófisis articular superior de la articulación cigapofisaria objetivo (p. Ej., El pedículo vertebral TIX para  la faceta torácica  TVIII-TIX).   Esta proyección proporciona una  visualización  clara  de la  faceta articular  lo que permite la correcta colocación de la aguja en la articulación  En  esta proyección  es importante  evaluar  la proximidad  de la  aguja  a la parte posterior e inferior de la faceta torácica  y valorar  la profundidad de la aguja cuando  se introduce  en ella  para que la punta no se vaya demasiado. anteriormente . 

 Cuando elrayo se gira 20°-30° en oblicuo hacia el lado contralateral hasta que la línea articular sea visible la punta de la aguja debe estar en la parte inferior de la faceta torácica  para que pueda entrar fácilmente a la cápsula.

La introducción y avance  de la punta  de la aguja  intrarticularmente se realiza en proyección oblicua contralateral  

Es importante  no  avanzar  excesivamente la  aguja  dentro  de la articulación    puesto que ésta  podría  terminar lesionando  el nervio raquídeo torácico que  se  encuentra próximo  a la  cara  anterior  de la  faceta torácica

Figura 2 Proyección oblicua contralateral (CLO) de la columna torácica en un bloqueo de la articulación cigoapofisaria torácica de forma intraarticular  (modificado de 10). En esta proyección debemos asegurarnos avanzar demasiado anteriormente más allá de las  faceta torácica.  En  estos  casos,  una aguja que parezca demasiado anterior en realidad puede ser que  haya avanzado demasiado lateralmente de la línea mediopedicular (potencialmente que conduce a un neumotórax) o demasiado medialmente (potencialmente puede asociarse a la punción de la médula espinal o la duramadre

 

 

Las proyecciones  AP y oblicua contralateral se deben intercalar  durante el avance de la aguja  para asegurar que la punta  permanece dentro del centro del espacio articular - se hace  con la proyección  AP .   y valorar  la profundidad de la aguja para que la punta no se vaya demasiado. anteriormente- se hace con la proyección  oblicua contralateral  -

  • Hay que tener cuidado al avanzar la aguja.y  asegurarse que no se haya  avanzado demasiado anteriormente más allá de las articulaciones cigapofisarias.  En  estos  casos  ,  una aguja que parece demasiado anterior en realidad puede  ser  que   haya avanzado demasiado lateralmente de la línea mediopedicular  (potencialmente que conduce a un neumotórax) o demasiado medialmente (potencialmente puede asociarse  a la punción de la médula espinal o la duramadre. La proyección  AP nos garantiza que  la aguja se mantiene en  la línea media pedicular  mientras avanza la aguja
  • Las inyecciones intraarticulares  se realizan entrando en la  faceta torácica  por su cara inferior con una  gran inclinación   caudal debido a la orientación coronal pronunciada de dichas articulaciones  (habitualmente el torso impide que el fluoroscopio alcance el nivel requerido ) 

 

2.-Mediante ecografía 

  • Tras identificar la articulación facetaria diana y haber infiltrado la  piel  se realiza la punción  justo debajo de la cara inferior del transductor de ultrasonido colocado longitudinal paramedial usando un abordaje en el plano   
  • La  aguja  se avanza  bajo control   ecográfico en tiempo real en la trayectoria de  caudal  a craneal  hasta que la punta de la aguja se apoya dentro de la articulación facetaria objetivo 

Figura  3.  Punción  ecográfica  dela  articulación cigoapofisaria torácica de forma intraarticular  mediante  abordaje  longitudinal paramedial

Verificación de la correcta posición de la aguja

1.-Mediante radioscopia

  • Una vez  que  se  considera que la  aguja  está  en el interior de la  faceta torácica   comprobar la correcta  colocación  de la  aguja  con una pequeña  cantidad  de  contraste yodado  (  0,1 -0,2 ml) -  Sólo se debe inyectar una cantidad mínima de contraste en la articulación para dejar espacio para la solución inyectable- en proyección  AP   y  oblicua contralateral 

RECORDAR : La articulación tiene capacidad para un volumen de 0,75 ml.  Ello implica que el contraste inyectado en las articulaciones  para la visualización fluoroscópica reduzca inherentemente el volumen disponible de medicamento inyectado, lo que podría disminuir el efecto terapéutico deseado11.

 

 

I.- En una proyección AP de la columna torácica de la articulación cigapofisaria TVIII-TIX izquierda  (modificado de 12).

  • El contraste debe fluir dentro del espacio articular cigapofisario.

Figura 1. Comprobación con medio  de contraste del  bloqueo intraarticular en proyección AP de las articulaciones facetarias (modificado de 12).   Se demuestra que la aguja se proyecta en el hueco inferior de la articulación

II.-  En una proyección oblicua contralateral   de la columna torácica  de la articulación cigapofisaria TVIII-TIX izquierda  (modificado de 12).

  • El contraste debe permanecer dentro de los límites de la articulación cigapofisaria y no extenderse al espacio epidural.

Figura 2. Comprobación con medio de contraste del  bloqueo intraarticular en proyección oblicua  contralateral de las articulaciones facetarias (modificado de 12).   Se demuestra que la aguja se proyecta en el hueco inferior de la articulación

 

  •  La  proyección lateral  de la  columna torácica es difícil de interpretar debido a la superposición estructuras del tórax

Figura 3 . Radiografía lateral de columna torácica. Los  procesos articulares superiores  de las vértebras torácica pueden identificarse en la radiografía lateral siguiendo el contorno de la placa terminal superior de cada vértebra torácica posteriormente hacia el agujero intervertebral. La cara inferior de cada  faceta torácica. se encuentra posteriormente (flechas), donde la  apófisis transversa de la vértebra torácica superior se une a la apófisis articular superior de la vértebra torácica inferior 

 

  • La distensión excesiva de la  faceta torácica puede provocar una extravasación hacia el espacio epidural.

2.-Mediante ecografía 

  • .Aspiración  suave para  descartar punción  vaso  
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

Radiofrecuencia bipolar 

Cuidados Posteriores

  • Tras realizar el procedimiento, se debe mantener al paciente en observación durante al menos dos horas, con monitorización básica de las constantes vitales. 
  •  Se debe documentar el alivio del dolor que presenta al paciente tras el procedimiento.
  •  En caso de sospecharse un neumotórax se debe realizar una radiografía de tórax urgente.
  • Advertir al paciente sobre el dolor residual que puede durar un par de semanas . Habitualmente responde al tratamientos  con  AINEs 

Indicaciones

En el   dolor facetario torácico. 

Contraindicaciones

Absolutas 

  • Negativa del paciente
  • Alergias a los anestésicos locales, contraste o corticoides
  • Enfermedad oncológica local.
  • Infección   en el sitio de punción 

 Relativas

  • Insuficiencia cardiaca
  • Diabetes mellitus mal controlada
  • Embarazo
  • Infección sistémica
  • Alteraciones de la coagulación y/o antiagregación

Complicaciones

  •  La proximidad de la médula espinal  y  de los  nervios raquídeos torácicos hace imperativa la realización de este procedimiento únicamente por personal entrenado y con experiencia en las técnicas intervencionistas de dolor con una adecuada formación anatómica.
  • Las complicaciones asociadas con la inyección facetaria intraarticular son poco frecuentes. El efecto adverso más probable es un exacerbación del dolor.  El espacio articular es estrecho,y hacer avanzar la aguja dentro de la articulación puede desgastar la superficies articulares, provocando un aumento del dolor. Esta exacerbación suele ser autolimitado.
  • Complicaciones   que  se han  descrito  con  esta técnica   son :

1.-Traumáticas : 

  • Punción dural: cefalea, herniación uncal, aracnoiditis, bloqueo espinal
  • Daño neurológico: trauma nervioso directo o por compresión, 
  • Neumotórax ,  punción pulmon 

2.-Infección, lo que lleva a  absceso dentro de la musculatura paraespinoso. También puede  conllevar steomielitis con potencial propagación y aparición absceso epidural, discitis, meningitis, aracnoiditis, sepsis. La incidencia es extremadamente baja.

3.-Las complicaciones hemorrágicas no se ha asociado con la inyección facetaria intraarticular

4.-Asociadas  a los  fármacos  empleados 

  • Reacción alérgica
  • Ejm  en relación  a los  corticoides : 
    • flushing facial, atrofia subcutánea, aumento de apetito, retención de líquidos, gastritis, insomnio, dolor de cabeza, inmnosupresión, meningitis aséptica, ...
    • Saber que la concentración sérica máxima de triamcinolona después de las inyecciones de articulación facetaria intraarticular ocurre dentro de las 24 horas. La  vida media de eliminación es de 213 horas, pero los niveles de cortisol iniciales se suprimen durante un promedio de 4.4 días. Clínicamente, la vida media prolongada y los efectos endocrinos de la triamcinolona podrían aumentar el riesgo de interacciones medicamentosas graves en pacientes que toman medicamentos que inhiben el metabolismo de los corticosteroides13

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

  • --

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Ultrasound-Guided Intervention in Thoracic Spine , por Sang Ho Moon, Song Lee, Jae Il Lee, en J Korean Orthop Assoc. Vol. Apr;50(2): , en las páginas 93-106. , año 2015
  2. Standards of good practice for spinal interventional procedures in pain medicine. , por British Pain Society and Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetists. , año 2015
  3. por Werkgroep Infectie Preventie
  4. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. , por Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;40(5) , en las páginas 401-30 , año 2015
  5. Kim D. Bipolar Intra-articular Radiofrequency Thermocoagulation of the Thoracic Facet Joints: A Case Series of a New Technique. , en Korean J Pain Vol. Jan;27(1) , en las páginas 43-8. , año . 2014
  6. Atlas of Image-Guided Intervention in Regional Anesthesia and Pain Medicine , por Rathmell, James P. en Lippincott Williams & Wilkins (LWW) , año 2011
  7. Ultrasound-guided intra-articular injection of the trapeziometacarpal joint: description of technique. , por Umphrey GL, Brault JS, Hurdle MF, Smith J. en Arch Phys Med Rehabil. Vol. an;89(1) , en las páginas 153-6. , año 2008 J
  8. Atlas of Image-Guided Intervention in Regional Anesthesia and Pain Medicine , por Rathmell, James P. Vol. Edition: 2nd , año 2011
  9. Thoracic Zygapophysial Joint Intraarticular Injection—Posterior Approach: Fluoroscopic Guidance , por Frank J.E. Falco and Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures. Authors: Michael B. Furman , en las páginas 363-368 , año 2018
  10. Thoracic Zygapophysial Joint Intraarticular Injection—Posterior Approach: Fluoroscopic Guidance , por Frank J.E. Falco and Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures. Authors: Michael B. Furman , en las páginas 363-368 , año 2018
  11. Ultrasound-guided intra-articular injection of the trapeziometacarpal joint: description of technique. , por Umphrey GL, Brault JS, Hurdle MF, Smith J. en Arch Phys Med Rehabil. Vol. an;89(1) , en las páginas 153-6. , año 2008 J
  12. Thoracic Zygapophysial Joint Intraarticular Injection—Posterior Approach: Fluoroscopic Guidance , por Frank J.E. Falco and Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures. Authors: Michael B. Furman , en las páginas 363-368 , año 2018
  13. Corticosteroid and Cortisol Serum Levels Following Intra-articular Triamcinolone Acetonide Lumbar Facet Joint Injections. , por Dickson RR,, Reid JM, Nicholson WT, Lamer TJ Hooten WM1. en Pain Pract. Vol. Sep;18(7) , en las páginas 864-870. , año 2018

Última actualización el 15/05/2021

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