Introducción
La radiofrecuencia intraarticular de las facetas torácicas es una técnica de RADIOFRECUENCIA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE ARTICULACIONES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRAX para el alivio del dolor facetario torácico
En este técnica la diana terapéutica es la faceta torácica
Figura 1. Articulación facetaria torácica .La faceta torácica - también llamada articulación cigoapofisaria torácica o interapofisaria posterior torácica es la articulación de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) de la vértebras torácicas . Esta articulación de tipo artrodia está formada por el proceso articular superior de la vértebra torácica inferior y el proceso articular inferior de la vértebra torácica superior. Esta articulación tiene una estructura plana y una inclinación diferente a la de otras articulaciones de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) Más específicamente, se orientan prácticamente en el plano coronal, lo que limita la flexión de la columna torácica. Sin embargo, en la región de transición toraco-lumbar las carillas articulares cigoapofisarias se dirigen hacia afuera. Al contrario que en la columna cervical y la columna lumbar , hay diversas opiniones sobre la anatomía precisa de la inervación de las articulaciones zigoapofisarias torácicas. En este caso predomina la opinión que la rama medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos inervan " su propio nivel zigoapofisario ? junto con la articulación zigoapofisaria que está a su nivel inferior. En todos los niveles, la rama medial sale desde el ramo dorsal del nervio espinal dentro de 5 mm desde el margen lateral del foramen intervertebral.Sin embargo, el trayecto preciso del nervio difiere en los niveles medios torácicos de los de niveles torácicos superiores e inferiores.
Figura 2. Visualización de las zonas de dolor el dolor facetario torácico. Dependiendo de la zona afectada el dolor facetario torácico originado en las facetas torácicas -también llamadas articulación cigoapofisaria torácica o interapofisaria posterior torácica se asocia a un dolor sordo y mal definido (referido a la espalda, pared torácica o extremidades superiores), que empeora con la extensión, flexión lateral y la rotación del tórax. No se acompaña de déficit motor ni sensitivo. A la palpación sobre la zona articular (2-3 cm de la línea media) hay aumento del dolor. También se caracteriza por una mejoría con la sedestación y la flexión anterior, pero no empeora con maniobras de valsalva. En la figura se muestra el mapa con los patrones de dolor de T3-T4 a T10-T11 .Es de reseñar que este dolor es menos frecuente que el Dolor facetario cervical y el Dolor facetario lumbar
La radiofrecuencia de las facetas torácicas se plantea cuando se ha evidenciado un alivio del dolor significativo tras realización de un bloqueo de las facetas torácicas
Este procedimiento se debe de diferenciar de la radiofrecuencia sobre los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos para el alivio del dolor facetario torácico
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento considerado de bajo riesgo riesgo de complicaciones hemorrágicas
Consentimiento informado
Anatomía
Para realizar este bloqueo es necesario conocer :
1) La anatomía de la columna vertebral torácica
2) La anatomía de la faceta torácica
Figura 1. Articulacion facetaria torácica. La faceta torácica es la articulación de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) de la vértebras torácicas . Esta articulación de tipo artrodia está formada por el proceso articular superior de la vértebra torácica inferior y el proceso articular inferior de la vértebra torácica superior. Esta articulación tiene una estructura plana y una inclinación diferente a la de otras articulaciones de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) Más específicamente, se orientan prácticamente en el plano coronal, lo que limita la flexión de la columna torácica. Sin embargo, en la región de transición toraco-lumbar las carillas articulares cigoapofisarias se dirigen hacia afuera.
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
- El paciente puede estar en posición de sedestación, en decúbito lateral o en decúbito prono. Es interesante reseñar que la flexión hacia adelante de la columna vertebral se asocia a una mejor apertura de los espacios interespinosos ya que la orientación de las articulaciones cigopofisarias torácicas permite este movimiento
- Para realizar una técnica intervencionista en el tórax lo habitual es colocar al paciente en caso de realización bajo control radisocópico en decúbito prono con un cojín debajo del abdomen inferior. En caso de realizarla bajo control ecográfico se suele realizar en posición sentada favorecida por la simplicidad del posicionamiento del paciente en comparación con la posición lateral. La posición de decúbito prono debe evitarse cuando sea posible porque dificulta la monitorización del paciente.
Figura 1 Puntos de referencia de la columna dorsal o torácica y localización del nivel vertebral (modificado de 1) . Los puntos de referencia más importantes para localizar el nivel de punción en la columna torácica son :1) la última vértebra cervical (CVII) : es prominente; 2) la espina de la escápula: se corresponde con la vértebra torácica TIII -flecha blanca- ; 3) el borde inferior de la escápula : se corresponde con la vértebra torácica T VII.; 4) El borde medial de la escápula (puntas de flecha) : está a la altura de la vértebra torácica T II a la vértebra torácica TVII . Es habitual contar las apófisis espinosas de las vértebras torácicas (marcas circulares en la línea media) desde la prominencia de la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII (flecha negra). Por lo general, la primera apófisis espinosa de la vértebra torácica TI es más prominente que la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII) .Trazando una línea longitudinal a un dedo de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las láminas de las vértebras torácicas y un poco más lateralmente las articulaciones facetarias (flechas negras).Trazandon una línea longitudinal a dos dedos de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las apófisis transversas de las vértebras torácicas (flechas blancas) - Los márgenes superior e inferior de la costillas se palpan más lateralmente a la línea correspondiente a la localización de las apófisis transversas de las vértebras torácicas (puntas de flecha). La línea punteada indica que las apófisis espinosas de las vértebras torácicas se proyectan posteriormente en un ángulo inferior extremo, de modo que el borde inferior de la apófisis espinosa se superpone a la lámina vertebral y la apófisis transversa de la vértebra inferior
Figura 2. Proyecciones superficiales de los músculos de la pared torácica posterior
Preparación del paciente :
-
Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.2, 3
- En relación a qué antiséptico utilizar ha habido polémica. En la actualidad , basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta por usar esta sustanica como primera opción la hora de realizar técnicas intervencionistas4. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000.
- Debe de llevar un catéter intravenoso insertado..
- Monitorización estándar..
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica .
- En relación a la sedación se recomienda llevar a cabo una sedación consciente siguiendo las recomendaciones estándar de la ASA . En caso de emplearse sedación, ésta debe ser mínima para evitar dificultades a la hora de interpretar los resultados del bloqueo diagnóstico
- Deberán estar disponibles : 1) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
- Paños, gasas y guantes estériles
- Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales. En caso de utilizar ecógrafo : sonda de baja frecuencia, ajustar la profundidad entre 3-9 cm .En el abordaje torácico alto también se emplea el transductor lineal
- Aguja de RF de calibre 22 G de 50 mm o de 100 mm ( en caso de pacientes de ocnstitución grues ) con punta activa de 10 mm . Se prefieren cánulas con punta de la aguja curva . .
- Agujas de cargar, aguja subcutánea e intramuscular para infiltrar el aneséstésico local
- Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso radioscopia ) .
- Llave de tres pasos con alargadera. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento o, en caso de realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
- Monitorización.
- Marcador cutáneo en caso radioscopia (opcional).
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
-
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % ) . Se necesita poco volumen, pero algo mayor que en la zona cervical y lumbar , dado que la rama medial de la raíz posterior es muy variable en su recorrido por la apófisis transversa.
- En caso de usar radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
Es un procedimiento muy poco utilizado pues se suele realizar la radiofrecuencia sobre los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos . No obstnte , la ablación por radiofrecuencia bipolar mediante la colocación de cánulas en la cara inferior de la articulación facetaria torácica puede ser un método de tratamiento fácil y viable al adoptar las cánulas un enfoque AP y mantienen las cánulas en una posición más medial sobre la lámina lo que reduce el riesgo de neumotórax 5
- En esta técnica la aguja se debe introducir dentro de la articulacón cigoapofisaria torácica que se va a infiltrar . Para ello se realiza contacto con la carilla articular inferior de la vértebra torácica y se avanza ligeramente hasta penetrar en la articulación . Una vez en el interior se comprueba la correcta colocación de la aguja y posteriormente se administra la medicación
- El nivel torácico se puede identificar contando hacia abajo desde la vértebra torácica TI (TI se identifica utilizado rayos por su gran proceso transversal que se articula con la cabeza de la primera costilla ) o hacia arriba desde la vértebra torácica TXII ( TXII se articula con la costilla más inferior).
- Es una técnica más compleja que el bloqueo de las facetas cervicales o el bloqueo de las facetas lumbares debido a que la angulación aguda de la faceta torácica en plano sagital requiere angular la aguja en función del nivel en que realicemos la punción .
Figura 1. Orientación de las facetas: 1) En la columna cervical : las articulaciones cigapofisarias cervicales están inclinadas inferiormente de anterior a posterior. Esta orientación facilita la flexión y la extensión; 2) En la columna torácica: las articulaciones cigoapofisarias torácicas están orientadas verticalmente y limitan la flexión y extensión, pero facilitan la rotación.; 3) En la columna lumbar : las articulaciones cigoapofisarias lumbares se caracterizan por tener superficies articulares curvas y las apófisis adyacentes encajadas, limitándose, por tanto, el rango de movimiento, aunque la flexión y extensión son aún movimientos principales en la región lumbar.
Figura 2. Ángulo de punción en los bloqueos de facetas intraarticulares en función de la localización de las articulaciones cigoapofisarias ( modificado de 6 )
- En caso utilizar radioscopia :
1- La orientación coronal de las faceta torácica dificulta el acceso directo a la articulación ( ver antes )
2.-Se debe considerar la relación con las costillas puesto que pueden dificultar la visualización radiológica de la apófisisis transversa de la vértebra torácica , especialmente en pacientes con osteoporosis.
2.- El material de contraste inyectado en las articulaciones pequeñas para la visualización fluoroscópica reduce inherentemente el volumen disponible de medicamento inyectado, lo que podría disminuir el efecto terapéutico deseado7.
3.-Las inyecciones intraarticulares se realizan entrando en la faceta torácica por su cara inferior con una gran inclinación caudal debido a la orientación coronal pronunciada de dichas articulaciones (habitualmente el torso impide que el fluoroscopio alcance el nivel requerido )
- Los niveles de inyección se seleccionan en función del dolor o sensibilidad local y la evidencia de la imagen por imágenes de la enfermedad
- Si el dolor es bilateral, las inyecciones se realizan de forma bilateral.
- La articulación tiene capacidad para un volumen de 0,75 ml.
- Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono con el arco del intensificador de imagen en un eje posteroanterior (PA ). En esta posición se deben alinear las vértebras torácicas quitando el doble contorno al nivel en el que se va a trabajar moviendo el haz de RX dependiendo de las articulaciones cigoapofisarias torácicas a puncionar. Se deben de visualizar bien las apófisis transversas de la vértebra torácica . El nivel torácico se identifica fácilmente contando hacia arriba desde el nivel T12 donde la duodécima y más baja costilla se une a la vértebra torácica TXII
I. -En caso de abordar facetas en región torácica superior : se quita el doble contorno moviendo el intensificador en dirección cráneocaudal para facetas superiores
II:- En caso de abordar facetas en la región torácica media : se quita el doble contorno moviendo el intensificador en dirección caudo craneal para las inferiores
Figura 1. Posición del paciente a la hora de realizar el bloqueo intraarticular de las facetas torácica e imagen obtenida (modificado de 8). Con el arco de fluoroscopia rayo en PA se localizan los niveles patológicos y se colocan en el centro de la imagen.Una vez identificados los niveles se inclina el arco de fluoroscopia de forma cráneo-caudal en el plano axial para eliminar el doble contorno de los cuerpos vertebrales y visualizar las apófisis transversas de la vértebra torácica . Debido a la orientación coronal de las faceta torácicas las facetas no se pueden ver directamente pero deben inferirse desde la posición de las estructuras adyacentes. La parte superior de cada articulación (corresponde a la carilla articular inferior de la apófisis articular de la vértebra torácica superior) se encuentra posteriormente (flechas), directamente sobre la cara inferior de la articulación (proceso articular superior de la apófisis articular de la vértebra torácica inferior). Esta posición se puede inferir siguiendo el margen inferior de la lámina. de la apófisis espinosa hacia lateral .Nota : Para interpretar la imagen es útil conocer las imágenes obtenidas mediante proyecciones de la columna torácica
Figura 2 . Proyección anteroposterior fluoroscópica con la posición de entrada de la piel de la aguja identificada en el pedículo TX izquierdo y alineada con la línea mediopedicular para realizar la infiltración de la articulación cigapofisaria TVIII-TIX izquierda (modificado de 9). El sitio de destino para la entrada en la faceta torácica es la posición de las 12 en punto del pedículo de la vertebra torácica TIX
- Previa a su realización necesario conocer las imágenes ecográficas de las facetas torácicas
- Se suele usar un transductor curvo de baja frecuencia (2-5 MHz).La profundidad debe ajustarse entre 3-9 cm con el fin de visualizar tanto el ligamento amarillo como las estructuras óseas Aun así en el abordaje torácico alto también se emplea el transductor lineal .
- Especificaciones :
1.-Localizar el nivel facetario donde se va a realizar la técnica en cuestión . Para saber el nivel en el que nos encontramos es útil contar las costillas desde las 12º hacia arriba en el plano longitudinal paramedial , justo detrás del ángulo de la costilla (4-5 cm lateral a la línea media) para asegurarse de que la escápula no estorbe hasta identificar el nivel vertebral que se considera objetivo. Una vez localizado marcar la piel para delimitar la ubicación del transductor
Figura 1. Cómo contar vértebras torácicas . Hay que contar las costillas desde las 12º hacia arriba en el plano longitudinal paramedial hasta identificar el nivel vertebral que se considera objetivo.
2.-Realizar un corte longitudinal paramedial de la columna dorsal o torácica a nivel de las lámina de las vértebras torácicas . A este nivel hay que localizar las facetas torácicas
Figura 2. Plano de los ultrasonidos en la columna dorsal o torácica en los cortes longitudinal medial ,longitudinal paramedial y transversal
- Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 1-2 cm de la línea formada por las apófisis espinoas de las vértebras torácicas .
- La imagen ha sido descrita como el «signo de la sierra», en el que los dientes representan los procesos articulares y los espacios entre los dientes, los espacios intervertebrales.
Figura 2. Corte longitudinal paramedial de la columna dorsal o torácica a nivel de las lámina de las vértebras torácicas y las facetas torácicas. A nivel torácico es difícil visualizar los espacios interespinosos por lo que si se quieren visualizar se recomienda oblicuar el transductor para optimizar la vista
- En este corte se visualizan una serie de músculos de la pared torácica posterior que varían según el nivel de la columna torácica explorada
Figura 2. Imagen ecográfica de los músculos de la pared torácica posterior en un corte longitudinal paramedial (a la altura de la lámina de las vértebras torácicas inferiores (TX-TXII ) Podemos ver de superfice a profundo: Músculo dorsal ancho , Músculo serrato posterior inferior ,Músculo erector de la columna y Músculo multífidus
2.-Es interesante también conocer las imágenes ecográficas obtenidas en un corte transversal sobre las láminas de las vértebras dorsales
- Tras colocar la sonda transversalmente se identifican las superficies posteriores hiperecoicas de las vértebras dorsales . De medial a lateral son : 1) las apófisis espinosas, 2) las láminas y 3 ) los apófisis transversas.
Figura 3 . Corte transversal sobre las láminas de las vértebras dorsales de vértebras torácicas medias ( TIII-TIX ) . En la imagen se visualiza la apófisis espinosa de TVI junto con el proceso articular y apófisis transversa de TVII debido a la angulación de las apófisis espinosa de TVI
- Por encima de las estructurás óseas pueden visualizarse una serie de músculos de la pared torácica posterior que varían según el nivel de la columna torácica explorada . De superficial a profundo nos encontramos a la altura de la lámina : 1º) el músculo trapecio: ; 2º) , Músculo erector de la columna ; 3ºMúsculo multífido torácico
Figura 28. Corte transversal sobre las láminas de las vértebras dorsales
- Aspectos a considerar :
- Los procesos espinosos aparecen como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior.
- Las láminas son visibles lateralmente a las apófisis espinosas como líneas hiperecogénicas
- A la altura de las vértebras torácicas medias (TIII-TIX) (apófisis espinosas largas inclinadas hacia abajo) las líneas hiperecogénicas son producidos por componentes de 2 vértebras distintas (Ejm : en el corte transversal realizado a la altura de TVI se visualiza la apófisis espinosa de TVI junto con el proceso articular y apófisis transversa de TVII debido a la angulación de las apófisis espinosa de TVI
Figura 29 . Corte transversal sobre las láminas de las vértebras dorsales de vértebras torácicas medias ( TIII-TIX ) . En la imagen se visualiza la apófisis espinosa de TVI junto con el proceso articular y apófisis transversa de TVII debido a la angulación de las apófisis espinosa de TVI
1.-Mediante radioscopia
- Tras visualizar en proyección AP la faceta torácica diana se realiza la punción de la aguja a la altura del pedículo de la vertebra torácica inferior a la faceta torácica considerada diana. La punción a este nivel se debe a la necesidad de aproximar el "ángulo de trayectoria" de la punta de la aguja a la cara posteroinferior del espacio articular. Cabe reseñar que la faceta torácica se localiza en el eje longitudinal y que es imposible obtener una visión túnel de la trayectoria de la aguja hacia la cara inferior de la faceta torácica debido a la orientación coronal pronunciada de dichas articulaciones (habitualmente el torso impide que el fluoroscopio alcance el nivel requerido ) .
Figura 1. Proyección anteroposterior fluoroscópica con la posición de entrada de la piel de la aguja identificada en el pedículo TX izquierdo y alineada con la línea mediopedicular para realizar la infiltración de la articulación cigapofisaria TVIII-TIX izquierda (modificado de 10). La punción en piel se realiza en la posición de las 6 en punto del pedículo de la vertebra torácica TX izquierdo. El sitio de destino para la entrada en la faceta torácica es la posición de las 12 en punto del pedículo de la vertebra torácica TIX
En individuos altos , el punto de entrada de la piel es más caudal . Se mantiene un ángulo de 60 grados para el avance de la aguja
En individuos más bajos , el punto de entrada de la piel es más cefálico . Se mantiene un ángulo de 60 grados para el avance de la aguja.
- La punta de la aguja se avanza a lo largo de la línea media pedicular con un ángulo de 60º con respecto a la columna dorsal o torácica hasta hacer contacto con la lámina de la vertebra torácica superior en la base de la apófisis articular superior de la vertebra torácica que constituye la faceta torácica objetivo.
Importante: 1) La aguja debe seguir una línea vertical imaginaria que conecte la porción media de los pedículos superior e inferior y hacer contacto siempre con el hueso ; 2) la proyección AP nos asegura que la trayectoria de la punta de la aguja se realiza a lo largo de la línea media pedicular , la cual corresponde con la línea media de las facetas torácicas-. Gracias a ella evitamos que la aguja se desvíe medial - peligro de punción de estructuras neurales - o lateralmente peligro de punción del pulmón
- La introducción de la aguja en proyección lateral se intercala con proyecciones oblicuas contralaterales cuando la punta de la aguja en la vista AP se acerca al pedículo vertebral asociado con la apófisis articular superior de la articulación cigapofisaria objetivo (p. Ej., El pedículo vertebral TIX para la faceta torácica TVIII-TIX). Esta proyección proporciona una visualización clara de la faceta articular lo que permite la correcta colocación de la aguja en la articulación En esta proyección es importante evaluar la proximidad de la aguja a la parte posterior e inferior de la faceta torácica y valorar la profundidad de la aguja cuando se introduce en ella para que la punta no se vaya demasiado. anteriormente .
Cuando elrayo se gira 20°-30° en oblicuo hacia el lado contralateral hasta que la línea articular sea visible la punta de la aguja debe estar en la parte inferior de la faceta torácica para que pueda entrar fácilmente a la cápsula.
La introducción y avance de la punta de la aguja intrarticularmente se realiza en proyección oblicua contralateral
Es importante no avanzar excesivamente la aguja dentro de la articulación puesto que ésta podría terminar lesionando el nervio raquídeo torácico que se encuentra próximo a la cara anterior de la faceta torácica
Figura 2 Proyección oblicua contralateral (CLO) de la columna torácica en un bloqueo de la articulación cigoapofisaria torácica de forma intraarticular (modificado de 10). En esta proyección debemos asegurarnos avanzar demasiado anteriormente más allá de las faceta torácica. En estos casos, una aguja que parezca demasiado anterior en realidad puede ser que haya avanzado demasiado lateralmente de la línea mediopedicular (potencialmente que conduce a un neumotórax) o demasiado medialmente (potencialmente puede asociarse a la punción de la médula espinal o la duramadre
Las proyecciones AP y oblicua contralateral se deben intercalar durante el avance de la aguja para asegurar que la punta permanece dentro del centro del espacio articular - se hace con la proyección AP . y valorar la profundidad de la aguja para que la punta no se vaya demasiado. anteriormente- se hace con la proyección oblicua contralateral -
- Hay que tener cuidado al avanzar la aguja.y asegurarse que no se haya avanzado demasiado anteriormente más allá de las articulaciones cigapofisarias. En estos casos , una aguja que parece demasiado anterior en realidad puede ser que haya avanzado demasiado lateralmente de la línea mediopedicular (potencialmente que conduce a un neumotórax) o demasiado medialmente (potencialmente puede asociarse a la punción de la médula espinal o la duramadre. La proyección AP nos garantiza que la aguja se mantiene en la línea media pedicular mientras avanza la aguja
- Las inyecciones intraarticulares se realizan entrando en la faceta torácica por su cara inferior con una gran inclinación caudal debido a la orientación coronal pronunciada de dichas articulaciones (habitualmente el torso impide que el fluoroscopio alcance el nivel requerido )
2.-Mediante ecografía
- Tras identificar la articulación facetaria diana y haber infiltrado la piel se realiza la punción justo debajo de la cara inferior del transductor de ultrasonido colocado longitudinal paramedial usando un abordaje en el plano
- La aguja se avanza bajo control ecográfico en tiempo real en la trayectoria de caudal a craneal hasta que la punta de la aguja se apoya dentro de la articulación facetaria objetivo
Figura 3. Punción ecográfica dela articulación cigoapofisaria torácica de forma intraarticular mediante abordaje longitudinal paramedial
1.-Mediante radioscopia
- Una vez que se considera que la aguja está en el interior de la faceta torácica comprobar la correcta colocación de la aguja con una pequeña cantidad de contraste yodado ( 0,1 -0,2 ml) - Sólo se debe inyectar una cantidad mínima de contraste en la articulación para dejar espacio para la solución inyectable- en proyección AP y oblicua contralateral
RECORDAR : La articulación tiene capacidad para un volumen de 0,75 ml. Ello implica que el contraste inyectado en las articulaciones para la visualización fluoroscópica reduzca inherentemente el volumen disponible de medicamento inyectado, lo que podría disminuir el efecto terapéutico deseado11.
I.- En una proyección AP de la columna torácica de la articulación cigapofisaria TVIII-TIX izquierda (modificado de 12).
- El contraste debe fluir dentro del espacio articular cigapofisario.
Figura 1. Comprobación con medio de contraste del bloqueo intraarticular en proyección AP de las articulaciones facetarias (modificado de 12). Se demuestra que la aguja se proyecta en el hueco inferior de la articulación
II.- En una proyección oblicua contralateral de la columna torácica de la articulación cigapofisaria TVIII-TIX izquierda (modificado de 12).
- El contraste debe permanecer dentro de los límites de la articulación cigapofisaria y no extenderse al espacio epidural.
Figura 2. Comprobación con medio de contraste del bloqueo intraarticular en proyección oblicua contralateral de las articulaciones facetarias (modificado de 12). Se demuestra que la aguja se proyecta en el hueco inferior de la articulación
- La proyección lateral de la columna torácica es difícil de interpretar debido a la superposición estructuras del tórax
Figura 3 . Radiografía lateral de columna torácica. Los procesos articulares superiores de las vértebras torácica pueden identificarse en la radiografía lateral siguiendo el contorno de la placa terminal superior de cada vértebra torácica posteriormente hacia el agujero intervertebral. La cara inferior de cada faceta torácica. se encuentra posteriormente (flechas), donde la apófisis transversa de la vértebra torácica superior se une a la apófisis articular superior de la vértebra torácica inferior
- La distensión excesiva de la faceta torácica puede provocar una extravasación hacia el espacio epidural.
2.-Mediante ecografía
- .Aspiración suave para descartar punción vaso
Radiofrecuencia bipolar
Cuidados Posteriores
- Tras realizar el procedimiento, se debe mantener al paciente en observación durante al menos dos horas, con monitorización básica de las constantes vitales.
- Se debe documentar el alivio del dolor que presenta al paciente tras el procedimiento.
- En caso de sospecharse un neumotórax se debe realizar una radiografía de tórax urgente.
- Advertir al paciente sobre el dolor residual que puede durar un par de semanas . Habitualmente responde al tratamientos con AINEs
Indicaciones
En el dolor facetario torácico.
- Se realiza tras evidencia de eficacia de BLOQUEO DE LAS FACETAS TORÁCICAS
Contraindicaciones
Absolutas
- Negativa del paciente
- Alergias a los anestésicos locales, contraste o corticoides
- Enfermedad oncológica local.
- Infección en el sitio de punción
Relativas
- Insuficiencia cardiaca
- Diabetes mellitus mal controlada
- Embarazo
- Infección sistémica
- Alteraciones de la coagulación y/o antiagregación
Complicaciones
- La proximidad de la médula espinal y de los nervios raquídeos torácicos hace imperativa la realización de este procedimiento únicamente por personal entrenado y con experiencia en las técnicas intervencionistas de dolor con una adecuada formación anatómica.
- Las complicaciones asociadas con la inyección facetaria intraarticular son poco frecuentes. El efecto adverso más probable es un exacerbación del dolor. El espacio articular es estrecho,y hacer avanzar la aguja dentro de la articulación puede desgastar la superficies articulares, provocando un aumento del dolor. Esta exacerbación suele ser autolimitado.
- Complicaciones que se han descrito con esta técnica son :
1.-Traumáticas :
- Punción dural: cefalea, herniación uncal, aracnoiditis, bloqueo espinal
- Daño neurológico: trauma nervioso directo o por compresión,
- Neumotórax , punción pulmon
2.-Infección, lo que lleva a absceso dentro de la musculatura paraespinoso. También puede conllevar steomielitis con potencial propagación y aparición absceso epidural, discitis, meningitis, aracnoiditis, sepsis. La incidencia es extremadamente baja.
3.-Las complicaciones hemorrágicas no se ha asociado con la inyección facetaria intraarticular
4.-Asociadas a los fármacos empleados
- Reacción alérgica
- Ejm en relación a los corticoides :
- flushing facial, atrofia subcutánea, aumento de apetito, retención de líquidos, gastritis, insomnio, dolor de cabeza, inmnosupresión, meningitis aséptica, ...
- Saber que la concentración sérica máxima de triamcinolona después de las inyecciones de articulación facetaria intraarticular ocurre dentro de las 24 horas. La vida media de eliminación es de 213 horas, pero los niveles de cortisol iniciales se suprimen durante un promedio de 4.4 días. Clínicamente, la vida media prolongada y los efectos endocrinos de la triamcinolona podrían aumentar el riesgo de interacciones medicamentosas graves en pacientes que toman medicamentos que inhiben el metabolismo de los corticosteroides13
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento considerado de bajo riesgo riesgo de complicaciones hemorrágicas
Consentimiento informado
- --
Referencias bibliográficas del artículo
- Ultrasound-Guided Intervention in Thoracic Spine , por Sang Ho Moon, Song Lee, Jae Il Lee, en J Korean Orthop Assoc. Vol. Apr;50(2): , en las páginas 93-106. , año 2015
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- por Werkgroep Infectie Preventie
- The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. , por Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;40(5) , en las páginas 401-30 , año 2015
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Última actualización el 15/05/2021