Introducción
La radiofrecuencia sobre el ganglio de la raíz dorsal de C4-C8 es una técnica de RADIOFRECUENCIA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA ALIVIO DOLOR EN EL CUELLO y PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
En estos procedimientos la diana terapéutica son los nervios espinales cervicales. a su salida por el foramen intervertebral cervical ( más específicamente se busca actuar sobre el ganglio de la raíz dorsal de estos nervios ) .
Figura 1. Nervios raquídeos cervicales. Los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales son 8 pares de nervios espinales (C1-C8) que se nombran de acuerdo al punto de nacimiento de la médula espinal . Recorrido: Tras nacer en la médula espinal , emergen de la columna vertebral cervical por los agujeros de conjunción (a excepción del primer nervio espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del hueso occipital ) y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos de la cabeza, el cuello, el hombro y la extremidad superior . Función : Son responsables de la inervación de diversas partes del cuerpo : A.-Los ramos ventrales : I) De los cuatro primeros nervios espinales forman el plexo cervical . Sus ramificaciones principalmente son nervios cutáneos que inervan la piel del área del cuello, el área de la oreja, la parte trasera de la cabeza y el hombro transmitiendo los impulsos sensoriales. También hay ramificaciones que suplen los músculos anteriores del cuello. Asimismo, de este plexo surge el nervio frénico - es una rama descendende de plexo cervical profundo con fibras mayoritariamente procedentes de C3 y C4, que corre inferiormente a los largo del tórax para atender el diafragma, el músculo más importante en la respiración- II) De los ramos ventrales de los nervios espinales cervicales C5-C8 , junto a la rama primaria anterior del nervio raquídeo torácico T1 forman el plexo braquial . Sus ramificaciones son responsables de la inervación de los hombros y las extremidades superiores ; B.-Los ramos dorsales son responsables de la inervación de las facetas cervicales . También de estos ramos surgen ramificaciones que inervan los músculos de la cabeza y los músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca , así como de la piel comprendida entre el vértex y los hombros ( ejemplo : el tercer nervio occipital y el nervio occipital mayor ) . (*Importante: 1) los nervios espinales cervicales salen por encima de la vértebra cervical respectiva -excepto el nervio C8 que sale por debajo de la vértebra cervical CVII - y tienen un recorrido bastante horizontal ; 2) Los primeros nervios cervicales carecen de raíces posteriores en el 50 % de las personas.
Figura 2 . Foramen intervertebral cervical (no aplicable a C1- el primer nervio espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del hueso occipital - ni a C2 - el foramen a este nivel no es completo - ).El techo y el suelo del foramen intervertebral cervical está formado por los pedículos de las vértebras adyacentes. Su pared posterolateral la constituye la articulación facetaria cervical y el proceso articular superior de la vértebras inferior. Su pared anteromedial la constituye la articulación uncovertebral y las porciones adyacentes de los vcuerpos vertebralea y el disco intervertebral. . Recordar : 1) por este agujero salen los nervios raquídeos cervicales ; 2) Hay variaciones anatómicas de las arterias a este nivel . Ello implica : a) No existe una zona segura en el abordaje radicular debido a la existencia de alteraciones anatómicas y a las comunicaciones entre la A. Vertebral y la arteria espinal anterior b) La utilización de corticoides con partículas es de alto riesgo c) Aunque no se utilicen corticoides se pueden producir disecciones de la arteria vertebral
Para proceder a su realización es esencial conocer que los nervios raquídeos cervicales son responsables de la inervación de diversas partes del cuerpo :
A.-Los ramos ventrales : I) De los cuatro primeros nervios espinales forman el plexo cervical . Sus ramificaciones principalmente son nervios cutáneos que inervan la piel del área del cuello, el área de la oreja, la parte trasera de la cabeza y el hombro transmitiendo los impulsos sensoriales. También hay ramificaciones que suplen los músculos anteriores del cuello. Asimismo, de este plexo surge el nervio frénico - es una rama descendende de plexo cervical profundo con fibras mayoritariamente procedentes de C3 y C4, que corre inferiormente a los largo del tórax para atender el diafragma, el músculo más importante en la respiración- II) De los ramos ventrales de los nervios espinales cervicales C5-C8 , junto a la rama primaria anterior del nervio raquídeo torácico T1 forman el plexo braquial . Sus ramificaciones son responsables de la inervación de los hombros y las extremidades superiores
Figura 3. Nervios espinales cervicales y plexos nerviosos asociados ( plexo cervical y plexo braquial )
B.-Los ramos dorsales : Son responsables de la inervación de las facetas cervicales . También de estos ramos surgen ramificaciones que inervan los músculos de la cabeza y los músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca , así como de la piel comprendida entre el vértex y los hombros ( ejemplo : el tercer nervio occipital y el nervio occipital mayor ) .
Figura 4. Áreas de distribución sensitiva de las ramas cutáneas de los nervios espinales cervicales
En el cuello
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Ramos anteriores ( ventrales ) |
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Nervios dependientes |
Función sensitiva |
Ramos motores |
Función motora |
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C1 |
- |
- |
Del asa cervical ( parte motora del plexo cervical )
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Inerva los músculos infrahioideos ( excepto el músculo tirohioideo )
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C2 |
De las partes sensitivas del plexo cervical , inervan las caras anterior y lateral del cuello |
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C2-C3 |
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C3-C4 |
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Contribuyen con el nervio frénico * |
Inervan el diafragma diafragma y el pericardio * |
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| C5-C8 | ramos del plexo braquial | inervación sensitiva de los hombros y extremidades superiores. | Inervación sensitiva de los hombros y extremidades superiores. | |
*Las raíces anteriores de C3-C5 se combinan para formar el nervio frénico
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Ramos posteriores ( dorsales ) |
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Nervios dependientes |
Función sensitiva |
Función motora |
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C1 |
No hay dermatoma C1 |
Inerva músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca |
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C2 |
Inerva dermatoma correspondientes |
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C3 |
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| C4-C5 | -- | ||
| C6-C7-C8 | -- | ||
-->Para poder ubicar el territorio inervado por territorio inervado por losnervios raquídeos cervicales a utilizar es útil conocer la anatomía de superficie del cuello
Figura 5 . Dermatomas cervicales Con la excepción del nervio raquídeo cervical C1, que normalmente no tiene raíz dorsal, cada segmento vertebral se asocia con un dermatoma, que se define como área cutánea suministrada por un nervio espinal .
Es importante reseñar :
1.-Con este nombre no se engloban aquellos procedimientos realizados específicemente sobre los ramos posteriores de los nervios espinales cervicales. - estos ramos son responsables de la inervación de las facetas cervicales . También de estos ramos surgen ramificaciones que inervan los músculos de la cabeza y los músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca , así como de la piel comprendida entre el vértex y los hombros Ejm de procedimientos en los que la diana son los ramos posteriores de los nervios espinales cervicales este nivel son :1) BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES mediante el BLOQUEO DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES CERVICALES ; 2) el BLOQUEO DEL TERCER NERVIO OCCIPITAL o TON BLOCK
2.- Este procedimiento puede tener como alternativa la radiofrecuencia de las raíces cervicales a través de un catéter epidural mediante un acceso epidural torácico interlaminar
3.- A este nivel hay que tener en cuenta la presencia de ramas de la arteria vertebral , de la arteria cervical ascendente y de la arteria cervical profunda que pasan a través del agujero intervertebral a nivel cervical . Su presencia puede complicar las TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO
Figura 6. Relación del nervio espinal cervical con la arteria vertebral y las ramas de la arteria cervical ascendente y arteria cervical profunda (modificado de 1 ) Las arterias vertebrales son arterias del cuello que se originan en la arteria subclavia y que, junto a las arterias carótidas internas , constituyen el sistema arterial cerebral . La arteria cervical ascendente es una arteria que se origina como rama colateral del tronco tirocervical, que es una de las cuatro ramas colaterales de la subclavia. Esta arteria da pequeñas ramas hacia los músculos del cuello, que se anastomosan con ramas de la arteria vertebral, y envía una o dos ramas espinales hacia el canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales que se distribuyen hacia la médula espinal , las meninges espinales y hacia los cuerpos vertebrales, del mismo modo que las ramas espinales de la arteria vertebral. La arteria cervical profunda es una arteria que se origina como rama externa de la subclavia; unas veces nace aisladamente y otras por un tronco común con la intercostal superior (tronco cervicointercostal ? o costocervical). Esta arteria discurre hacia arriba por la parte posterior del cuello, entre el músculo semiespinoso de la cabeza y el músculo semiespinoso del cuello, llegando hasta la vértebra axis, irrigando estos músculos y sus adyacentes, y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral. y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral RESEÑAR : Las arterias cervicales ascendentes y cervicales profundas se anastomosan con la arteria vertebral posterior a los nervios espinales. Tener en cuenta que la arteria cervical ascendente ingresa al agujero en C3-4 o C4-5, mientras que la arteria cervical profunda ingresa a los agujeros C5-6, C6-7 o C7-T1 más distales. El diagrama de la derecha muestra una aguja transforaminal cervical que canula una arteria segmentaria aportada por la arteria cervical ascendente. Las partículas de esteroides (púrpura) se muestran uniéndose en la arteria espinal anterior.
Para la realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN EL CUELLO como la radiografía de la columna cervical - radioscopia columna cervical , la ecografía (Ver Imágenes ecográficas de las raíces espinales cervicales ) o el TAC cervical
Anatomía
En esta técnica la diana terapéutica son los nervios raquídeos cervicales (más específicamente se busca actuar sobre el ganglio de la raíz dorsal de estos nervios ) .
Figura 1 . Nervios cervicales . Los nervios cervicales son los nervios espinales de las primeras 7 vértebras cervicales que nacen de la médula espinal.. En esta región los nervios espinales , tras nacer en la médula espinal emergen de la columna vertebral cervical por los agujeros de conjunción (a excepción del primer nervio espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del hueso occipital ) y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos de la cabeza, el cuello, el hombro y la extremidad superior . (*Importante: 1) los nervios espinales cervicales salen por encima de la vértebra cervical respectiva -excepto el nervio C8 que sale por debajo de la vértebra cervical CVII - y tienen un recorrido bastante horizontal ; 2) Los primeros nervios cervicales carecen de raíces posteriores en el 50 % de las personas
Figura 2. Localización de los ganglios de raíces dorsales (GRD) de los nervios raquídeos cervicales.Los ganglios de la raíz dorsal (GRD) de los nervios raquídeos cervicales están situado dentro de los forámenes intervertebrales Es interesante reseñar: 1) a nivel de la columna cervical el techo y el suelo del foramen intervertebral cervical está formado por los pedículos de las vértebras adyacentes. Su pared posterolateral la constituye la articulación facetaria cervical y el proceso articular superior de la vértebras inferior. Su pared anteromedial la constituye la articulación uncovertebral y las porciones adyacentes de los cuerpos vertebrales y el disco intervertebral. .2) El ganglio de la raíz dorsal de C1 puede estar ausente . Recordar: 1) El nervio espinal cervical ocupa la parte inferior del agujero con las venas epirradiculares en la parte superior. y sale en un plano lateral , por encima del pedículo de forma transversal ; 2) Las arterias radiculares que surgen de las arterias cervicales vertebrales ascendentes y cervicales profundas se encuentran en estrecha aproximación al nervio espinal. En relación a estas arterias es importante reseñar que variaciones anatómicas a este nivel - En el 20% de los agujeros intervertebrales disecados, la arteria cervical ascendente o la arteria cervical profunda se ramifican dentro de los 2 mm de la trayectoria de la aguja para un procedimiento transforaminal cervical. Un tercio de estos vasos ingresa al agujero posterior formando potencialmente un vaso alimentador radicular o segmentario a la médula espinal, lo que lo hace vulnerable a lesiones o inyecciones involuntarias, incluso durante la colocación correcta de la aguja2.
Posición y Preparación del Paciente
Si radioscopia
- Paciente en decúbito supino y el cuello en ligera hiperextensión
Figura 1. Posición del arco del intensificador realizar el bloqueo sobre los ganglios de la raíces dorsales C3-C6 . Visualización de la columna cervical( modificado de 3 ) . El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata .
Si ecografía :
- Posición de decúbito lateral con el lugar de punción hacia arriba
Material
- Se requiere fluoroscopia o ecógrafo ( sonda lineal alta frecuencia )
- Aguja radiofrecuencia 22G de 50 mm longitud , 5 mm punta activa
- Jeringas
- Monitor.
- Alargaderas para la aguja de inyección ( de esta manera se puede inyectar el medio de contraste en caso de visión fluoroscópica para confirmar la correcta posición anatómica y extravascular de la aguja. En el caso de usar ecógrafo permiten mejor manipulación ).
- Rotulador de piel (opcional).
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- En la zona cervical los nervios raquídeos cervicales C3- C7 salen por encima de la vértebra cervical correspondiente (Ejm: el nervio cervical C4 sale entre las vértebra cervical CIII y la vértebra cervical CIV )
- Anatómicamente se debe tener en cuenta que la arteria vertebral ocupa la parte anterior del agujero de conjunción, por lo que es de suma importancia, para evitar complicaciones nefastas, el acercamiento en la parte posterior.
- Evaluar previamente las pruebas de imagen del paciente, analizando espacio epidural en target
- No usar corticoides particulados
- Se recomienda usar una técnica combinada eco - radiología ya que la visualización de las arterias radiculares puede ser muy difícil en la ecografía - especialmente en pacientes obesos - . La fluoroscopia en tiempo real con inyección de contraste y sustracción digital, cuando está disponible, es un complemento que ayuda a identificar los vasos sanguíneos en las proximidades del agujero
En caso de usar radioscopia
- La diana es la cara posterior del agujero intervertebral del nervio raquídeo cervical que sale por ese agujero. Más específicamente , el punto diana es la porción inferior del agujero radicular, ya que el ganglio dorsal de la raíz se localiza en la unión de los tercios medio e inferior del foramen
- Es importante saber que el primer agujero que se visualiza es el que corresponde a C3
- La inclinación cefalocaudal puede maximizar el tamaño del agujero intervertebral.
En caso de utilizar ecografía
- Los nervios raquídeos cervicales más fácilmente identificables son C3-C7 . Estos nervios espinales se identifican como estructuras hipoecoicas circulares u ovaladas entre los tubérculos de las apofisis transversas de las vértebras cervicales
- La apófisis transversa de la la vértebra cervical CVII sólo tiene un tubérculo posterior y, medial o en posición profunda a la raíz , se observa la arteria vertebral .
- Debido a que se observa de forma frecuente a la altura de vértebra cervical CVII la presencia de las arterias transversa cervical y supraescapular a esta altura se prefiere realizar la punción de la raíz por vía posterior
- Una vez localizado el nivel , la sonda se inclina para optimizar la visualización de la raíz nerviosa. El clínico debe minimizar el uso de presión para revelar la pulsación de vasos cerca de la raíz nerviosa.
- Con el paciente en decúbito supino y el cuello en ligera hiperextensión, se realizan 3 movimientos con el arco de rayos (Rx). Con el Rx en posición lateral, se identifica el nivel que se va a tratar. Cuando se ha identificado, se realiza un movimiento del Rx en posición oblicua hasta que se visualiza el foramen completamente. Cuando el foramen se ve claramente, se realiza un movimiento craneocaudal para eliminar el doble contorno del agujero que se va a tratar.
Figura 1. Primera posición del arco del intensificador para realizar el bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C3 - C6 ( modificado de 4 ) .Con el Rx en posición lateral, se identifica el nivel que se va a tratar. El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata .
Figura 2. Segunda posición del arco del intensificador para realizar el bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C3 - C6 ( modificado de 4 ) .Tras realización de proyección lateral se rota el arco para obtener una proyección oblicua de la columna cervical. En caso de ser el lugar de punción el izquierdo se hace moviendo el intensificador hacia arriba, es decir, ventralmente en relación a la columna. En esta posición se visualizan los agujeros de conjunción . Recordar : Es importante saber que el primer agujero que se visualiza es el que corresponde a C3 (modificado de 5 ) .
Figura 3 . Tercera posición del arco del intensificador para realizar el bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C3 - C6 (modificado de 4 ) . Se realiza un movimiento craneocaudal para eliminar el doble contorno del agujero que se va a tratar.. En esta posición hay una visón excelente de los forámentes intervertebrales cervicales
- La diana es la cara posterior del agujero intervertebral del nervio raquídeo cervical a tratar. Más específicamente , el punto diana es la porción inferior del agujero radicular, ya que el ganglio dorsal de la raíz se localiza en la unión de los tercios medio e inferior del foramen
Figura 4. Diana en el foramen C3 izquierdo
- Anatómicamente, se debe tener en cuenta que la arteria vertebral ocupa la parte anterior del agujero de conjunción, por lo que es de suma importancia, para evitar complicaciones nefastas , realizar la punción en la parte posterior.
Figura 1. Visión oblicua de la columna cervical La flecha señala el punto de abordaje del nervio cervical o nervio raquídeo cervical
- Con el paciente en decúbito lateral y el lugar de punción en la parte de arriba se inicia escaneo a partir de la vértebra cervical CVII con sonda de alta frecuencia 6-13 Mhz
- Para identificar cuál es el nervio raquídeo cervical observado es útil colocar el transductor en el eje corto de la columna vertebral a nivel de cricoides. En este nivel, la sonda se mueve en dirección cefálica y caudal hasta que se identifican los tubérculos cervicales . Es importante recordar que la apófisis transversa de la vértebra cervical CVI se reconoce porque su tubérculo anterior ( el tubérculo de Chassainac ) es prominente a diferencia de la vértebra cervical CV que es plano y la vértebra cervical CVII en el cual la estructura está ausente ( la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII sólo tiene un tubérculo posterior y , medial o en posición profunda a la raíz , se observa la arteria vertebral ) . Encima de esta apófisis transversa se identifica una estructura muscular y su fascia respectiva lo que corresponde al músculo longus colli y la fascia cervical profunda. Adicionalmente, el proceso transverso de la vértebra cervical CVI se verifica sonográficamente al rastrear el curso de la arteria vertebral, la cual usualmente entra al foramen en esa vértebra. A nivel de la vértebra cervical CIV y superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos.
Figura 1 . Imagen ecográfica de las apófisis transversas de las vértebras cervicales (modificado de 6 )
Figura 2. Imagen axial lateral para la punción radicular selectiva de C5 . La inserción de la aguja se realiza en plano, con una dirección de posterior a anterior. El nervio raquídeo cervical C5 se identifica como estructura hipoecoica circular u ovalada entre los tubérculo anterior (TA) y tubéculo posterior (TP ) de las apofisis transversas de las vértebra cervical CV
- Es importante reseñar que la imagen ecográfica de la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII es simplemente una línea hiperecogénica que se diferencia del resto de la apófisis transversas que tienen una imagen en forma de copa. A este nivel CVII , la arteria vertebral, en el 90% de los casos, se encuentra por debajo de la apófisis transversa y en una posición medial con respecto al nervio raquídeo cervical C7
Figura 3. Nervio espinal C7.Tenga en cuenta la presencia del tubérculo posterior de la vértebra cervical CVII, mientras que el anterior está ausente . La arteria vertebral está muy cerca de la raíz nerviosa.
- Si movemos el transductor en dirección craneal desde la posición de la vértebra cervical CVI podremos observar que los nervios raquídeos cervicales se encuentran entre los tubérculos anterior y posterior de las apófisis transversas. Saber que a nivel de la vértebra cervical CIV y superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos.
Figura 4. Nervio espinal C6
- Es de suma importanca identificar las estructuras vasculares con la opción Doppler ya que los vasos perirradiculares y la arteria vertebral puede encontrarse en el trayecto de la aguja
- Para más información ver Imágenes ecográficas de las raíces espinales cervicales
En caso de utilizar radioscopia
- Tras localizar nuestra diana en la proyección oblicua descrita - este punto stá por encima del punto medio del borde óseo inferior del foraman intervertebral - , se introduce la aguja en visión túnel con la intención de contactar con el hueso por debajo del borde inferior del foramen
- Tras contacactar con el hueso se mueve la punta de la guja hasta el borde del foramen .
- Una vez corregida la dirección d ela punta y ajustada la " visión túnel " se introduce la aguja sobre el borde óseo hacia el interior del foramen ( = tras hacer contacto óseo , se resbala y se busca entonces introducir la aguja en una dirección ligeramente más anterior )
- La introducción d e la aguja se debe de intercalar con proyecciones anteroposteriores ( con una ligera inclinación caudal para que mire hacia la columna cervical sin que la mandíbula se interponga en el trayecto ) con el fin de evaluar la profundidad de la punta de la aguja en el foramen intervertebral ( la aguja debe de quedar en el tercio lateral del pilar articular SIN PASAR DE ESTA PROFUNDIDAD)
Figura 1 . Bloqueo radicular selectivo cervical . El punto de abordaje radiológico será el punto más posterior y central del orificio radicular , para evitar la posible punción de la arteria vertebral que se sitúa en la parte anterior del agujero radicular En la proyección oblicua de la columna cervical se puede ver que la aguja se dirige a la parte posterior del foramen. En la proyección anteroposterior se aprecia que la aguja sobrepasa la línea facetaria
En caso de utilizar ecografía
- Tras identificar el nervio raquídeo cervical que se desea bloquear mediante escaneo desde C VII en dirección caudal craneal en un eje axial se realiza punción con aguja 22 G de 5- 8 cm de longitud
- La inserción de la aguja se realiza en plano , con una dirección de posterior a anterior vigilando la punta de la aguja .
Figura 1. Punción radicular selectiva de C5 utilizando una visión axial y en plano . La inserción de la aguja se realiza en plano , con una dirección de posterior a anterior. El nervio raquídeo cervical C5 se identifica como estructura hipoecoica circular u ovalada entre los tubérculo anterior (TA) y tubéculo posterior (TP) de las apofisis transversas de las vértebra cervical CV
En caso de utilizar radioscopia
- En una proyección posteroanterior la aguja debería quedar en el tercio lateral del pilar articular ( se debe visualizar la punta de la aguja en la porción media de la articulación facetaria .)
- Realizar inyección de contraste no iónico bajo fluoroscopia en tiempo real - 0,5-1 ml - en visión AP antes de inyectar una sustancia que pueda ser peligrosa para el paciente. La intención es delimitar el contorno de la raíz nerviosa y asegurar que no se hace una administración intraarterial , intravenosa o subaracnoidea . Esta inyección se realiza bajo visión directa fluoroscópica
En caso de utilizar ecografía
- Inyectar previamente 1ml de suero salino con la intención de asegurar que no se hace administración intravenosas o subaracnoidea. Se tiene que ver la propagación del líquido inyectado alrededor del nervio cervical con una ecografía en tiempo real. La ausencia de dicha propagación alrededor de la raíz nerviosa puede sugerir una inyección intravascular inadvertida o inesperada . Debe mencionarse aquí que es difícil controlar la propagación de la solución a través del agujero en el espacio epidural (debido al artefacto de caída ósea del proceso transversal).
- En los 2 casos , una vez colocada la aguja en el interior del foramen se debe de intentar localizar el ganglio mediante estimulación sensitiva utilizando los siguientes parámetros em el generador :
Frecuencia : 50 Hz
Anchura de pulso : 1ms
Voltaje :0,4-0,6 V ( no inferior con RF convencio0nal porque no se desea que la punta de la aguja esté en el interior del ganglio , sino adyacente al mismo )
- La estimulación motora
I.-Cuando se utiliza radiofrecuencia pulsada : no es necesaria una prueba motora porque no hay peligro para la raíz motora con esta técnica .
II.-Cuando se realiza una radiofrecuencia convencional : es obligatoria una prueba motora utilizando los parámetros siguientes :
Frecuencia : 2 Hz
Anchura de pulso : 1ms
Voltaje :el doble del umbral sensitivo , pero al menos 1 V
Tras verificación de la correcta posivción de la aguja:
1) Inyectar 1 ml de lidocaína al 2 %
2) Realizar radiofrecuencia:
- En caso de radiofrecuencia pulsada : pulso a 45 V durante 2 ciclos de 120 segundos ( sin que la temperatura supere los 42ºC )
- En caso de radiofrecuencia convencional : lesión a 65ºC durante 60 segundos
Cuidados Posteriores
- El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado. Se debe vigilar el estado neurológico y los signos vitales. Algunos utilizan pulsioximetría y Electrogradioma continuo.
- Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
- Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición
Indicaciones
- En el dolor radicular cervical -
- Con radiofrecuencia pulsada : . Existe un trabajo que concluye que este procedimiento es más efectivo que el placebo a los 3 meses después del tratamiento y que a los 6 meses después del tratamiento existe una mejoría en el grupo de radiofrecuencia pulsada aunque en este caso sin 7
- Con Radiofrecuencia convencional : Su eficacia se informó en dos estudios clínicos aleatorizados8, 9 .
La radiofrecuencia continua o pulsada adyacente al ganglio de la raíz dorsal tiene un nivel de evidencia científico limitado a corto plazo ( 2B+ para la continua y 1 B+ para la pulsada )
Contraindicaciones
I.-Absolutas
- Infección bacteriana: sistémica o localizada en el sitio de punción.
- Diátesis hemorrágica: por anticoagulantes o enfermedad hematológica.
II.-Relativas
- Alergia farmacológicas.
- Psicosis por esteroides.
- Embarazo.
- AINEs, aspirina y otros agentes antiplaquetarios. (e.g. Ticlid, Plavix, Acenocumarol, Trental, Pletal, Heparina, Lovenox, Innohep, Fragmin, Normiflo, Persantine, Aggrenox, Ginko Biloba, Orgaran y Damaparoide).
- Hiperglucemia, supresión suprarrenal, alteraciones inmunológicas o insuficiencia cardiaca congestiva.
Complicaciones
- Las complicaciones, aunque raras, son extremadamente peligrosas incluyendo tetraplejia y muerte, lo que ha hecho que durante los últimos años se cuestione la utilidad de este procedimiento. Esta complicación se debe a la trombosis de la arteria medular anterior y arterias segmentarias secundaria a la administración accidental intravascular de corticoides particulados
- Las complicaciones potenciales incluyen, pero no están limitadas a las siguientes:
- Infección (absceso epidural, discitis, meningitis, aracnoiditis, osteomielitis, sepsis
- Sangrado (hematoma epidural y subdural). Importante reseñar : Se han comunicado complicaciones fatales por punción de la arteria vertebral, infarto de médula o cerebro. Para evitarlo, se recomienda introducir la aguja en dirección oblicua en la cara posterior del agujero intervertebral, anterior a la apófisis articular superior. Un peligro potencial de esta técnica es la perforación de la arteria espinal anterior. Este riesgo se subsana con la ecografía, ya que permite la visualización de los tejidos blandos, nervios y vasos, y la difusión del líquido inyectado alrededor del nervio
- Cardiovasculares (arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión, bradicardia, reacción vasovagal).
- Respiratorias (excesiva sedación, traumatismo del sistema nervioso central, inyección excesiva de medicación intratecal o epidural, pneumotórax, lesión del nervio laríngeo recurrente).
- Urológicas (retención e incontinencia urinarias).
- Lesión neurológica (traumatismo neural directo, compresión por hematomas o abscesos, traumatismo radicular o de la arteria vertebral, inyección intraarterial de material particulado, ictus, lesión de médula espinal, toxicidad).
- Punción dural accidental (cefalea postpunción, herniación del uncus, aracnoiditis, bloqueo espinal).
- Reacciones adversas a los anestésicos locales (toxicidad cardiovascular y neurológica, inquietud, ansiedad, habla incoherente, mareo, parestesias periorales, visión borrosa, temblor, convulsiones, parada cardiaca, inyección excesiva de anestésico local intratecal o epidural produciendo bloqueo espinal o debilidad de miembros superiores).
- Reacciones adversar a los corticosteroides. (enrojecimiento facial, hipopigmentación en el sitio de inyección, atrofia de la grasa subcutánea, aumento del apetito, retención hidrosalina, gastritis, malestar, euforia, insomnio, cefalea, inmunosupresión, meningitis aséptica, aracnoiditis, insuficiencia cardiaca, aumento de la presión intraocular, insuficiencia suprarrenal, miopatía por esteroides, manía, hiperglucemia, hipertensión, lipomatosis epidural, alteraciones del ciclo menstrual).
- Reacciones alérgicas (alergia al contraste no-iónico, anestésicos locales, corticoides o látex, con urticaria, edema laríngeo, broncoespasmo o anafilaxis).
- Complicaciones específicas relacionadas ocn la radiofrecuencia son : neuritis transitorias y / o una sensación de ardor en el nervio espinal tratado. Además, se informa de paresias del lado tratado
- Las potenciales quejas después del procedimiento pueden incluir, pero no están limitadas a:
- Reacción vasovagal (hipotensión, bradicardia, náusea, palidez, diaforesis, síncope).
- Dolor (en el sitio de inyección, radicular, reacción local ? corticosteroid flare - ).
- Cefalea (por corticosteroides, punción dural accidental
Anexo
-
Referencias bibliográficas del artículo
- Ultrasound-Guided Cervical Nerve Root Block , por Samer Narouze and Philip Peng en Ultrasound for Interventional Pain Management: An Illustrated Procedural Guide. by Philip Peng (Editor), Roderick Finlayson (Editor), Sang Hoon Lee (Editor), Anuj Bhatia (Editor). Editorial Springer , en las páginas 149-156 , año 2020
- Ultrasound-Guided Cervical Nerve Root Block , por Samer Narouze and Philip Peng en Atlas of Ultrasound-Guided Procedures in Interventional Pain Management . Editors: Philip Peng • Roderick Finlayson Sang Hoon Lee • Anuj Bhatia . Editorial : Springer , en las páginas 125-131 , año 2020
- Manual de técnicas de radiofrecuencia , por Gauci en Editorial Flivopress , año 2006
- Manual de técnicas de radiofrecuencia , por Gauci en Editorial Flivopress , año 2006
- Manual de técnicas de radiofrecuencia , por Gauci en Editorial Flivopress , año 2006
- Ultrasound-guided interventional procedures for cervical pain , por Contreras, R., Ortega-Romero, A. en Techniques in Regional Anesthesia and Pain Manageme Vol. 17, Issue 3, , en las páginas 64-80 , año 2013
- Pulsed radiofrequency adjacent to the cervical dorsal root ganglion in chronic cervical radicular pain: a double blind sham controlled randomized clinical trial. , por Van Zundert J, Patijn J, Kessels A, Lamé I, van Suijlekom H, van Kleef M. en Pain. Vol. Jan;127(1-2) , en las páginas 173-82. , año 2007
- Radiofrequency lesion adjacent to the dorsal root ganglion for cervicobrachial pain: a prospective double blind randomized study. , por van Kleef M, Liem L, Lousberg R, Barendse G, Kessels F, Sluijter M. en Neurosurgery. Vol. 38 , en las páginas 1127–1131; discussion 1131–11 , año 1996;
- The efficacy of radiofrequency lesioning of the cervical spinal dorsal root ganglion in a double blinded randomized study: no difference between 40 degrees C and 67 degrees C treatments. , por Slappendel R, Crul BJ, Braak GJ, Geurts JW, Booij LH, Voerman VF, de Boo T en Pain. Vol. Nov;73(2) , en las páginas 159-63. , año 1997
Última actualización el 12/02/2023
Publicado el 19/03/2021 a las 11:06
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