Introducción
La radiofrecuencia sobre los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos es una técnica de RADIOFRECUENCIA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE ARTICULACIONES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRAX para el alivio del dolor facetario torácico
En este técnica la diana terapéutica son los ramos mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos
Figura 1 .Radiofrecuencia de los ramos mediales posteriores de los nervios raquídeos lumbares . El objetivo de este procedimiento es denervar las facetas torácicas .Para ello se deben abordar las ramos mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos bajo control radioscópico o ecográfico - El ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos se origina en el nervio espinal por fuera de foramen intervertebral se dirige hacia atrás y se divide en: 1) un ramo medial que inerva los músculos y aponeurosis ( multífido y músculo erector de la columna dorsal) así como a las facetas torácicas ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio y los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo-. A la hora de realizar este procedimiento es necesario tener en cuenta que: 1) por cada faceta torácica es necesario actuar sobre 2 ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos para tener en cuenta la incierta inervación de las facetas torácicas ; 2) La localización de punto diana varía en función de cuál sea la faceta afectada: 1) Ramo medial de T1-T4 y T9-T10:: el ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica . Para su infiltración se dirige la punta de la aguja en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica hasta contactar con el periostio. 2) Ramo medial en los niveles mediotorácicos ( T5-T8 ) . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso . Para su infiltración se dirige la punta de la aguja hacia la superficie dorsal de la superficie dorsal de la costilla que se articula con la apófisis trasversa de la vértebra torácica . (ver articulación costotransversa) ; 3) Ramo medial en los niveles T11 y T12 : El ramo medial sigue un curso análogo al de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares .La infiltración se realiza de forma análoga a la de los bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4
Figura 2. Inervación de las facetas torácicas. Al contrario que en la columna cervical y la columna lumbar , hay diversas opiniones sobre la anatomía precisa de la inervación de las articulaciones zigoapofisarias torácicas. En este caso predomina la opinión que la rama medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos inerva " su propio nivel zigoapofisario? junto con la articulación zigoapofisaria que está a su nivel inferior. En todos los niveles, la rama medial sale desde el ramo dorsal del nervio espinal dentro de 5 mm desde el margen lateral del foramen intervertebral .Sin embargo, el trayecto preciso del nervio difiere en los niveles medios torácicos de los de niveles torácicos superiores e inferiores.
Tabla 1. Ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos sobre los que actuar en función de la faceta torácica a denervar ( modificado de1 )
Faceta torácica |
Ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos a denervar |
Nivel de punción sobre la apófisis transversa de la vértebra torácica |
TI-TII |
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TII-TIII | ||
TIII-TIV |
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TIV-TV | ||
TV-TVI | ||
TVI-TVII | ||
TVII-TVIII | ||
TVIII-TIX | ||
TIX-TX | ||
TX-TXI | ||
TXI-TXII | ||
TXII-LI |
Este procedimiento se debe de diferenciar de la radiofrecuencia intraarticular de las facetas torácicas para el alivio del dolor facetario torácico
Anatomía
Para realizar este bloqueo es necesario conocer :
1) La anatomía de la columna vertebral torácica
2) La anatomía de la faceta torácica
- El objetivo de esta técnica intervencionista para el tratamiento del dolor es denervar la faceta torácica. Para ello se abordan los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos -
Figura 1. Inervación de las facetas torácicas. En todos los niveles la rama medial del ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico sale desde el ramo dorsal dentro de 5 mm desde el margen lateral del foramen intervertebral. Desde su origen la rama medial pasa dorsalmente e inferiormente, pero muy lateral dentro del espacio intertransverso. Cuando está opuesta al extremo de la apófisis transversa de la vertebra torácica la rama medial del ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico se curva dorsalmente a través del espacio intertransverso, llegando al final de la parte lateral del borde superior de la apófisis transversa de la vértebra torácica . Entra en el compartimiento posterior de la espalda cruzando este borde, y discurre caudalmente sobre la superficie de la apófisis transversa de la vértebra torácica en un plano de clivaje entre los orígenes del músculo semiespinoso torácico y el músculo multífidus. Después el nervio corre inferiormente y medialmente, sobre la parte dorsal del músculo multífidus. En niveles torácicos altos una rama de la rama medial continúa hacia la línea media donde se hace cutánea. En los niveles inferiores falta una rama cutánea.
Figura 2.Trayecto de los ramos mediales de los ramos dorsales de los nervios raquídeos torácicos . Los ramos mediales de los ramos dorsales de los nervios raquídeos torácicos comparten básicamente la misma anatomía general en todos los niveles torácicos. Sin embargo, el trayecto preciso del nervio difiere en los niveles medios torácicos de los de niveles torácicos superiores e inferiores. Así , existe un trayecto arquetípico constante en los niveles altos (T1-T3) y en los inferiores (T9-T10). No obstante , el trayecto de las ramas mediales de T11 y T12 difieren por la diferente anatomía ósea en estos niveles. La apófisis transversa de T12 es sustancialmente más corta que en otros niveles. En consecuencia, el ramo medial de T11 discurre a través de la raíz de la apófisis articular superior de T12. El ramo medial de T12 asume un curso análogo a los de las ramas mediales lumbares. Por otra parte, en niveles torácicos medios (T4-T8), los ramos mediales no siempre asumen contacto con la apófisis transversa. A veces el nervio está suspendido en el espacio intertransverso a su paso dorsal. Asume un trayecto paralelo a los vistos en otros niveles, pero se desplaza algo superiormente. En lugar de cruzar el borde superior de la apófisis transversa, el nervio entra en el compartimiento posterior de la espalda pasando dorsalmente por el medio del espacio intertransverso, y envuelve al músculo multífidus, por encima del nivel de la apófisis transversa. En el resto de su trayecto se separa de la apófisis transversa por el músculo multífidus. A través de su trayecto el nervio no asume relaciones de contacto con hueso.
*Esta descripción de las ramas mediales de la parte media del tórax no es constante en todos los individuos o en todos los niveles. Hay variaciones. En algunos el nervio puede asumir la relación clásica con la apófisis transversa, pero en otros, o en el lado contralateral del mismo individuo, el nervio puede seguir un trayecto "suspendido". Los ramos mediales de T6 y T7 parecen de forma constante estar suspendidos en el espacio intertransverso. Los nervios de T4, T5 y T8 pueden a veces cruzar el extremo de la apófisis transversa. Hay variaciones en estos niveles.
- A la hora de realizar este procedimiento es necesario tener en cuenta que por cada faceta torácica es necesario actuar sobre 2 ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos para tener en cuenta la incierta inervación de las facetas torácicas ;
Tabla 1. Ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos sobre los que actuar en función de la faceta torácica a denervar ( modificado de2 )
Faceta torácica |
Ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos a denervar |
Nivel de punción sobre la apófisis transversa de la vértebra torácica |
TI-TII |
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TII-TIII | ||
TIII-TIV |
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TIV-TV | ||
TV-TVI | ||
TVI-TVII | ||
TVII-TVIII | ||
TVIII-TIX | ||
TIX-TX | ||
TX-TXI | ||
TXI-TXII | ||
TXII-LI |
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
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Para realizar la técnica mediante radioscopia, el paciente se debe colocar en decúbito prono, y con una almohada debajo del abdomen para disminuir lordosis, se procede a la antisepsia y la colocación de campos estériles. También es recomendable otra almohada debajo de los pies para aumentar el confort del paciente.
-
Cuando la técnica se realiza guiada por ecografía el paciente se puede colocar sentado, en decúbito lateral y en prono. La posición sentado ofrece la ventaja de la sencilla colocación respecto al decúbito lateral. Si se coloca al paciente sentado, la columna debe estar flexionada y la frente apoyada.
Figura 1 Puntos de referencia de la columna dorsal o torácica y localización del nivel vertebral (modificado de 3) . Los puntos de referencia más importantes para localizar el nivel de punción en la columna torácica son :1) la última vértebra cervical (CVII) : es prominente; 2) la espina de la escápula: se corresponde con la vértebra torácica TIII -flecha blanca- ; 3) el borde inferior de la escápula : se corresponde con la vértebra torácica T VII.; 4) El borde medial de la escápula (puntas de flecha) : está a la altura de la vértebra torácica T II a la vértebra torácica TVII . Es habitual contar las apófisis espinosas de las vértebras torácicas (marcas circulares en la línea media) desde la prominencia de la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII (flecha negra). Por lo general, la primera apófisis espinosa de la vértebra torácica TI es más prominente que la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII) .Trazando una línea longitudinal a un dedo de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las láminas de las vértebras torácicas y un poco más lateralmente las articulaciones facetarias (flechas negras).Trazandon una línea longitudinal a dos dedos de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las apófisis transversas de las vértebras torácicas (flechas blancas) - Los márgenes superior e inferior de la costillas se palpan más lateralmente a la línea correspondiente a la localización de las apófisis transversas de las vértebras torácicas (puntas de flecha). La línea punteada indica que las apófisis espinosas de las vértebras torácicas se proyectan posteriormente en un ángulo inferior extremo, de modo que el borde inferior de la apófisis espinosa se superpone a la lámina vertebral y la apófisis transversa de la vértebra inferior
Figura 2. Proyecciones superficiales de los músculos de la pared torácica posterior
Preparación del paciente :
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Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.4, 5
- En relación a qué antiséptico utilizar ha habido polémica. En la actualidad , basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta por usar esta sustanica como primera opción la hora de realizar técnicas intervencionistas6. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000.
- Debe de llevar un catéter intravenoso insertado..
- Monitorización estándar..
- En relación a la sedación se recomienda llevar a cabo una sedación consciente siguiendo las recomendaciones estándar de la ASA . En caso de emplearse sedación, ésta debe ser mínima para evitar dificultades a la hora de interpretar los resultados del bloqueo diagnóstico
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica .
- Deberán estar disponibles : 1) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
- Paños, gasas y guantes estériles
- Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales. En caso de utilizar ecógrafo : sonda de baja frecuencia, ajustar la profundidad entre 3-9 cm .En el abordaje torácico alto también se emplea el transductor lineal
- Aguja de RF de calibre 22 G de 50 mm o de 100 mm ( en caso de pacientes de ocnstitución grues ) con punta activa de 10 mm . Se prefieren cánulas con punta d ela aguja curva . .
- Agujas de cargar, aguja subcutánea e intramuscular para infiltrar el aneséstésico local
- Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso radioscopia ) .
- Llave de tres pasos con alargadera. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento o, en caso de realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
- Monitorización.
- Marcador cutáneo en caso radioscopia (opcional).
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % ) . Se necesita poco volumen, pero algo mayor que en la zona cervical y lumbar , dado que la rama medial de la raíz posterior es muy variable en su recorrido por la apófisis transversa.
- En caso de usar radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- El nivel torácico se puede identificar contando hacia abajo desde la vértebra torácica TI (TI se identifica utilizado rayos por su gran proceso transversal que se articula con la cabeza de la primera costilla ) o hacia arriba desde la vértebra torácica TXII ( TXII se articula con la costilla más inferior)
- Por cada faceta torácica es necesario al menos actuar sobre 2 ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos para tener en cuenta la incierta inervación de las facetas torácicas ( Ejm : si se quiere denervar la articulación zigoapofisaria TVI-TVII se deberá actuar sobre la rama medial de T5 y T6 ) .
-->Un detalle a considera a la hora de registrar el procedimiento. El número segmentario del nervio es el mismo que el número de la vértebra torácica desde la que nace el ramo posterior del nervio raquídeo torácico. Cuando el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo torácico cruza la apófisis transversa de la vértebra torácica , ésta será la de una vértebra con un número segmentario superior. Cada ramo medial inerva la articulación de su propio segmento y la de debajo.
Tabla 1. Ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos sobre los que actuar en función de la faceta torácica a denervar ( modificado de7 )
Faceta torácica |
Ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos a denervar |
Nivel de punción sobre la apófisis transversa de la vértebra torácica |
TI-TII |
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TII-TIII | ||
TIII-TIV |
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TIV-TV | ||
TV-TVI | ||
TVI-TVII | ||
TVII-TVIII | ||
TVIII-TIX | ||
TIX-TX | ||
TX-TXI | ||
TXI-TXII | ||
TXII-LI |
- La localización de punto diana varía en función de la faceta afectada : 1) Ramo medial de T1-T4 y T9-T10 : el ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica . Para su infiltración se dirige la punta de la aguja en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica hasta contactar con el periostio. 2) Ramo medial en los niveles mediotorácicos (T5-T8) . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso . Para su infiltración se dirige la punta de la aguja hacia la superficie dorsal de la costilla que se articula con la apófisis transversa de la vértebra torácica ( ver articulación costotransversa) ; 3) Ramo medial en los niveles T11 y T12. El ramo medial sigue un curso análogo al de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares .La infiltración se realiza de forma análoga a la de los bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4
Figura 1. Localización del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos en función de la facetas torácicas afectada
- Si se desea utilizar toda la punta activa de la aguja con el fin de obtener una lesión mayor se puede introducir la aguja con un ángulo y separarse de la visión túnel .
- Debido a la proximidad de los puntos diana y a que el anestésico local puede interferir la estimulación sensitiva cuando se verifican los puntos de lesión es recomendable colocar todas las agujas primero y después producir la lesión . Si se inunda la zona con un volumen relativamente grande de anestésico local la estimulación se hace prácticamente imposible
- Previa a la realización de la técnica es preciso conocer las imágenes radiológicas de la columna vertebral torácica
- Para la punción guiada con escopia se coloca al paciente en decúbito prono con el arco del intensificador de imagen en un eje anteroposterior (AP)- es la vista de la trayectoria para inyectar los nervios de la rama medial- . En esta posición se deben alinear las vértebras torácicas quitando el doble contorno al nivel en el que se va a trabajar moviendo el haz de RX dependiendo de las articulaciones cigoapofisarias torácicas a puncionar. Se debe de visualizar bien; 1) el borde de la costilla ; 2) la parte lateral del borde superior de la apófisis transversa de la vértebra torácica ; 3) la zona medial a la base gruesa de la apófisis transversa de la vértebra torácica a lo largo de la parte posterior de la lámina de la vértebra torácica. Excepción: La proyección oblicua ipsilateral es la recomendada para la radiofrecuencia de los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T11 y T12 pues sus ubicaciones son similares a los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares
- Importante:
1.-El nivel torácico se identifica contando hacia arriba desde el nivel T12 donde la duodécima y más baja costilla se une a la vértebra torácica TXII o contando hacia abajo desde la vértebra torácica TI (TI se identifica utilizado rayos por su gran proceso transversal que se articula con la cabeza de la primera costilla )
Figura 1. Posición del arco en C para obtención de una imagen en proyección AP . En esta proyección se se deben de visualizar las siguientes estructiuas : 1) La parte lateral del borde superior de la apófisis transversa de la vértebra torácica; 2) El borde de la costilla ; 3La zona medial a la base gruesa de la apófisis transversa de la vértebra torácica a lo largo de la parte posterior de la lámina de la vértebra torácica
2.-La localización de punto diana varía en función de la faceta afectada : 1) En caso de querer actuar sobre el ramo medial de T1-T4 y T9-T10: el ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica . Para su localización se dirige la punta de la aguja en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica hasta contactar con el periostio. 2) En caso de querer actuar sobre el ramo medial en los niveles mediotorácicos (T5-T8 ) . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso . Para su localización se dirige la punta de la aguja hacia la superficie dorsal de la superficie dorsal de la costilla que se articula con la apófisis trasversa de la vértebra torácica (ver articulación costotransversa) ; 3) En caso de querer actuar sobre el ramo medial en los niveles T11 y T12 : El ramo medial sigue un curso análogo al de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares .En este último caso la punción se realiza de forma análoga a la de los bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4
Figura 2. Localización del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos en función de las facetas torácicas afectadas
I. -En caso de abordar facetas en región torácica superior
- Tras colocación del rayo en proyección AP se quita el doble contorno moviendo el intensificador en dirección craneocaudal para facetas superiores
- En las facetas torácicas superiores el ramo medial de T1-T4 está más más medial que en los niveles inferiores . Es decir , en estos niveles la diana se encuentra a nivel de la superficie dorsal de la apófisis trasversa de la vértebra torácica , opuesto al extremo lateral de su borde superior (algo medial al extremo). Esencialmente, se localiza en el extremo medial de la curva de la esquina.
Figura 3. Proyección AP de la columna torácica alta (se actúa sobre los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T1-T4) (modificado de 8 ) Las apófisis transversas de estas vértebras son prominentes . La base de la apófisis transversa se une al proceso articular superior justo superolateral al pedículo En la imagen las flechas señalan los objetivos diana para la infiltración
Figura 4. Proyección AP de la columna torácica mostrando una aguja en posición correcta a nivel de la apófisis trasversa de la vértebra torácica TIV para actuar sobre el ramo medial del ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico T3 (A) y cómo el contraste inyectado en el punto diana permanece localizado a la región atravesada por el nervio diana (B)
II:- En caso de abordar facetas en la región torácica media
- Tras colocación del rayo en proyección AP se quita el doble contorno moviendo el intensificador en dirección caudo craneal para las inferiores. Posteriormente se rota el arco en dirección oblicua contralateral y 10 º caudalmente desde la vista AP para que la cánula de radiofrecuencia quede colocada paralela al trayecto del ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos
- El punto de entrada de la aguja variará en función de la faceta afectada
1) En caso de querer actuar sobre los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T5-T8 . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso. No obstante, el abordaje inicial es como en los niveles torácicos típicos, y se basa en primero identificar los extremos de las apófisis trasversa de la vértebra torácica en una visión AP. Sin embargo, en lugar de dirigir la punta de la aguja a la apófisis transversa el objetivo inicial es la superficie dorsal de la costilla que se articula con la apófisis trasversa de la vértebra torácica( ver articulación costotransversa)
Figura 5. Proyección AP en caso de querer actuar sobre los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T5-T8 . Se muestra la visión AP de la columna torácica media en la que se ha colocado una aguja a nivel de la apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII y otra aguja por encima de a apunta al objetivo para un bloqueo del ramo medial de T6, que está detrás de la sexta costilla. La diana para el ramo medial de T5 está marcada con un punto, detrás de la quinta costilla
Figura 6. Proyección AP en caso de querer actuar sobre el ramo medial del ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico T6 (modificado de 9). Tras colocación del rayo en proyección AP se quita el doble contorno moviendo el intensificador en dirección caudo craneal para las inferiores. Posteriormente se rota el arco en dirección oblicua contralateral y 10 º caudalmente desde la vista AP para que la cánula de radiofrecuencia quede colocada paralela al trayecto del ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos. Se muestra la imagen radiológica de la trayectoria de la aguja alineada con la apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII, de foma que la punta de la aguja divide en dos partes el aborde superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica TVI.La diana es el ramo medial del ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico T6
2) En caso de querer actuar sobre los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T9 y T10 : el ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica . Para su localización se dirige la punta de la aguja en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica hasta contactar con el periostio.
Figura 7. Diana a la hora de realizar una infiltración de los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T9 y T10 En las siguientes imágenes se observa que el punto de entrada a estos niveles es el margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica
III:- En caso de abordar facetas en la región torácicas inferiores
- El ramo medial sigue un curso análogo al de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares .La localización del punto diana se realiza de forma análoga a la de los bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 ( obtención de la imagen del perrito escocés )
Figura 9. Proyección AP de la columna torácica baja ( se actúa sobre los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T11-T12 ) ( modificado de 8 ) Las apófisis transversas de estas vértebras son poco prominentes y a veces difíciles de ver . La base de la apófisis transversa se une al proceso articular superior justo superolateral al pedículo, y el pedículo se utiliza como un punto de referencia para localizar el objetivo diana En la imagen las flechas señalan los objetivos diana para la infiltración en los niveles de T10 a L1
- Previa a su realización es necesario conocer las imágenes ecográficas de las facetas torácicas
- Se suele usar un transductor curvo de baja frecuencia (2-5 MHz).La profundidad debe ajustarse entre 3-9 cm con el fin de visualizar tanto el ligamento amarillo como las estructuras óseas Aun así en el abordaje torácico alto también se emplea el transductor lineal .
- Especificaciones :
1.-Localizar el nivel facetario donde se va a realizar la técnica en cuestión . Para saber el nivel en el que nos encontramos es útil contar las costillas desde las 12º hacia arriba en el plano longitudinal paramedial , justo detrás del ángulo de la costilla (4-5 cm lateral a la línea media) para asegurarse de que la escápula no estorbe hasta identificar el nivel vertebral que se considera objetivo. Una vez localizado marcar la piel para delimitar la ubicación del transductor
Figura 1. Cómo contar vértebras torácicas . Hay que contar las costillas desde las 12º hacia arriba en el plano longitudinal paramedial hasta identificar el nivel vertebral que se considera objetivo.
2.-Realizar un corte transversal de la columna dorsal o torácica a nivel de las lámina de las vértebras torácicas .
Figura 2 . Corte transversal sobre las láminas de las vértebras dorsales de vértebras torácicas medias ( TIII-TIX ) .En este corte se identifican las superficies posteriores hiperecoicas de las vértebras dorsales . De medial a lateral son: 1) las apófisis espinosas: Los procesos espinosos aparecen como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior; 2) las láminas: las láminas son visibles lateralmente a las apófisis espinosas como líneas hiperecogénicas en forma de tobogán; y 3) las apófisis transversas: a diferencia de las apófisis transversas de la vértebras lumbares , que están más o menos en ángulo recto con el cuerpo vertebral de la vértebras lumbares, las apófisis transversas de las vértebras dorsales se dirigen hacia atrás ( hacia la piel ) . En la imagen se visualiza la apófisis espinosa de la vértebra torácica TVI junto con el proceso articular superior de la vértebra torácica TVII la apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII debido a la angulación de la apófisis espinosa de la vértebra torácica TVI
3.-Tras mover el transductor un poco más lateralmente y visualizar la apófisis transversas de las vértebras dorsales , la articulación costotransversa y la costilla, se desliza suavemente el transductor caudalmente hasta que la sombra acústica de la articulación costotransversa ya no se visualice . A este nivel se localiza la apófisis articular inferior de la vértebra dorsal estudiada ( a nivel de las facetas torácicas )
Figura 37. Corte transversal a la altura de las apófisis articular de las vértebra dorsal . En la imagen se visualiza la apófisis tarticular de las vértebra dorsal TVI
- Aspectos a considerar :
1.- La sombra acústica de la lámina de las vértebras dorsales y de la apófisis transversa de las vértebras dorsales desaparece
2.- Se aprecia la sombra acústica de la apófisis articular inferior dela vértebra dorsal medialmente. Esta estructura oscurece la presencia del foramen intervertebral
3.- Se aprecia lateralmene a la apófisis articular inferior dela vértebra dorsal la parte apical del espacio paravertebral torácico , la pleura y el tejido pulmonar . También el ligamento costotransverso superior
4.-La ventana acústica es significativamente menor que a nivel de la apófisis transversa
- Por encima de las estructurás óseas pueden visualizarse una serie de músculos de la pared torácica posterior que varían según el nivel de la columna torácica explorada . De superficial a profundo nos encontramos a la altura de la lámina: 1º) El músculo trapecio: ; 2º) El músculo erector de la columna ; 3) El músculo multífido torácico
Figura 28. Corte transversal sobre las láminas de las vértebras dorsales
1.-Utilizando radioscopia
- La punción se realiza en función de la localización del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos teniendo en cuenta cuáles son las facetas torácicas afectadas (ver anteriormente). En todos los casos: 1) Se debe considerar la relación con las costillas puesto que pueden dificultar la visualización radiológica de la apófisisis transversa de la vértebra torácica, especialmente en pacientes con osteoporosis; 2) La aguja debe siempre colocarse dorsal al hueso diana, desde el punto de penetración en piel. Nunca debe salirse de ese perímetro para evitar producir un neumotórax.; 3) Si se desea utilizar toda la punta activa de la aguja con el fin de obtener una lesión mayor se puede introducir la aguja con un ángulo y separarse de la visión túnel . Para ello se rota el arco en dirección oblicua contralateral y 10 º caudalmente desde la vista AP para que la cánula de radiofrecuencia quede colocada paralela al trayecto del ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos.
Figura 1. Radiofrecuencia de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos en la región torácica media (modificado de 9) Tras colocación del rayo en proyección AP se quita el doble contorno moviendo el intensificador en dirección caudo craneal para las inferiores. Posteriormente se rota el arco en dirección oblicua contralateral y 10 º caudalmente desde la vista AP para que la cánula de radiofrecuencia quede colocada paralela al trayecto del ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos. En la imagen se muestra la trayectoria de la aguja alineada con la apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII izquierda , de foma que la punta de la aguja divide en dos partes el borde superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica.La diana es el ramo medial del ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico T6
Figura 2. Localización del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos en función de las faceta torácica afectada. En caso de querer actuar sobre: 1) Ramo medial de T1-T4 y T9-T10 : el ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica . Para su localización se dirige la punta de la aguja en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica hasta contactar con el periostio. 2) Ramo medial en los niveles mediotorácicos ( T5-T8 ) . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso . Para su localización se dirige la punta de la aguja hacia la superficie dorsal de la costilla que se articula con la apófisis trasversa de la vértebra torácica . ( ver articulación costotransversa) ; 3) Ramo medial en los niveles T11 y T12 : El ramo medial sigue un curso análogo al de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares .La punción se realiza de forma análoga a la del bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4
- Por cada faceta torácica es necesario al menos actuar sobre 2 ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos para tener en cuenta la incierta inervación de las facetas torácicas (Ejm : si se quiere denervar la faceta torácica TVI-TVII se deberá actuar sobre los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos de T5 y T6 ).
- El avance de la aguja debe realizarse intercalando proyecciones AP "verdaderas" - evalua el posicionamiento de la punta de la aguja mediolateral y superoinferior; no debe usarse para ningún avance sustancial de la aguja.- y proyecciones laterales - asegura la profundidad a la que está la punta de la aguja y evalua su relación con la margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica o la superficie dorsal de la costilla - En este sentido se debe tener precaución al avanzar la aguja para que su punta no avance anterior al margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica , pues potencielamete podría conducir a un neumotórax.
Figura 3. Proyección AP verdadera de la columna torácica en una radiofrecuencia de la articulación cigoapofisaria torácica mediante actuación sobre los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos (modificado de 10). En la imagen se muestra la trayectoria de la aguja alineada con la apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII izquierda , de foma que la punta de la aguja divide en dos partes el borde superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica.La diana es el ramo medial del ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico T6.La importancia de mantener alineada la punta de la aguja con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica es evitar la punción del pulmón anterior, lateral, superior e inferior a la apófisis trasversa de la vértebra torácica
Figura 4. Proyección lateral de la columna torácica en una radiofrecuencia de la articulación cigoapofisaria torácica mediante actuación sobre los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos (modificado de 10). La punta de la aguja debe estar colocada en la línea facetaria, siempre posterior al agujero foraminal. Se debe mantener contacto óseo.
2.-Utilizando ecografía
- Tras haber colocado la sonda transversal a la altura de las lámina de la vértebra torácica y localizado el margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica se introduce la aguja en el plano de lateral a medial hacia dicho punto hasta que la punta de la aguja se apoya en la esquina superolateral de la apófisis transversa de la vértebra torácica objetivo . También puede descenderse el transductor más caudalmente y abordar el espacio intertransverso en búsqueda del ramo medial del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos ( este último acceso es el utilizado para realizar los bloqueos radiculares selectivos de las raíces torácicas apoyándonos con el uso deneuroestimulación
Figura 4. Radiofrecuencia de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos bajo control ecográfico usando un abordaje transversal. Tras haber colocado la sonda transversal a la altura de las láminas vertebrales y localizado el margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica se introduce la aguja en el plano de lateral a media hasta que la punta de la aguja se apoya en la esquina superolateral de la apófisis transversa de la vértebra torácica objetivo . También se puede plantear descender el transductor más caudalmente y abordar el espacio intertransverso en búsqueda del ramo medial del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos . En la figura se muestra el trayecto de la aguja para realizar un bloqueo del ramo medial en caso de buscar la esquina superolateral de la apófisis transversa de la vértebra torácica
1.-Utilizando radioscopia
- Una vez se considera que la aguja está colocada correctamente comprobar la correcta colocación de la aguja con una pequeña cantidad de contraste yodado (0,2-0,5 ml) en: 1) Proyección AP : El contraste debe cubrir el margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica ; 2) Proyección lateral : El contraste debe fluir dorsal a la apófisis trasversa de la vértebra torácica
Figura 1. Comprobación con medio de contraste de la radiofrecuenta de las facetas torácicas mediante infiltración de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos (modificado de 11).
2.-Utilizando ecografía
- Mediante hidrodisección se comprueba la correcta colocación de la punta de la aguja.
- En los 2 casos se ha de sustituir el fiador de la aguja de radiofrecuencia por el electrodo termopar y se debe de intentar localizar el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo torácico mediante estimulación :
I.-Estimulación sensitiva utilizando los siguientes parámetros en el generador :
- Frecuencia 50 Hz
- Anchura de pulso : 1 ms
- Voltaje : hasta 0,5 V
--> Nota : si sólo se consigue localizar el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo torácico a un voltaje mayor de 0,5 V se debe de seguir buscando . Es poco probable que se produzca una lesión eficaz por encima de estos voltajes
II.-Estimulación motroa utilizando los siguientes parámetros en el generador :
- Frecuencia 2 Hz
- Anchura de pulso : 1 ms
- Voltaje : el doble del umbral sensitivo pero al menos 1 V
--> Nota : Estos parámetros producen contracción de los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo
Radiofrecuencia convencional - Traditional heat RF (TRFA)-
- Una vez localizado el l ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo torácico se inyectan 1 ml de lidocaína 2% y se realiza lesión convencional a 80º - 90?. durante 90 segundos
- Postprocedimiento se pone bupivacaina 0,25% y corticoide en cánula ( no sobrepasar dosis total
--- > Cuidado : Debido a la proximidad de los puntos diana y a que el anestésico local puede interferir la estimulación sensitiva cuando se verifican los puntos de lesión es recomendable colocar todas las agujas primero y después producir la lesión. Si se inunda la zona con un volumen relativamente grande de anestésico local la estimulación se hace prácticamente imposible
--> Inconveniente : Las lesiones que generan son de un tamaño relativamente pequeño por lo que debido a variabilidad del trayecto de estos nervios puede ser necesario hacer múltiples lesiones para conseguir la ablación
Número e intervalo de procedimientos con RF
- No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de inyecciones
Radiofrecuencia fría - water-cooled technology (CRFA)-
- La bibliografía que utiliza este tipo de radiofrecuencia es escasa 12
- En esta técnica se enfría la punta durante el procedimiento, logrando así una lesión mayor y circunferencia. La temperatura ala que se llega son unos 60 º C
Radiofrecuencia pulsada
- La bibliografía es escasa 13
- Parámetros a utilizar :
- Frecuencia 50 Hz
- Anchura de pulso : 5 ms
- Voltaje : 45V
- Tiempo : 360 segundos
- La temperatura no sobrepasa de 42ºC
Cuidados Posteriores
- Tras realizar el procedimiento, se debe mantener al paciente en observación durante al menos dos horas, con monitorización básica de las constantes vitales.
- Se debe documentar el alivio del dolor que presenta al paciente tras el procedimiento.
- En caso de sospecharse un neumotórax se debe realizar una radiografía de tórax urgente.
- Advertir al paciente sobre el dolor residual que puede durar un par de semanas . Habitualmente responde al tratamientos con AINEs
Indicaciones
- En el dolor facetario torácico.
- Se realiza tras evidencia de eficacia de BLOQUEO DE LAS FACETAS TORÁCICAS
- Tras la denervación de la faceta torácica, aproximadamente el 80% de los pacientes experimentan una buena reducción del dolor durante al menos 2 meses14, 15. ,
Contraindicaciones
- Infección local o sistémica
- Coagulopatía
- Inestabilidad de las funciones vitales
- Alteracion anatómica
- Falta de consentimiento informado
- Son contraindicaciones relativas el embarazo y la alergia a contrastes
Complicaciones
- La proximidad de la médula espinal y de los nervios raquídeos torácicos hace imperativa la realización de este procedimiento únicamente por personal entrenado y con experiencia en las técnicas intervencionistas de dolor con una adecuada formación anatómica.
- Las complicaciones son poco frecuentes, especialmente si el bloqueo facetario se realiza empleando la técnica descrita para conseguir una adecuada colocación de la aguja con seguridad. Las complicaciones son debidas al posicionamiento de la aguja o a la administración de medicamentos.
- Dentro de las posibles complicaciones se incluyen:
- Inflamación local y dolor en la zona de punción, es lo más frecuente
- Exacerbación del dolor
- Reacción adversa o alergia al contraste o a los fármacos administrados
- Complicaciones neurológicas: se han descrito pero son excepcionales las parestesias, sensación de acorchamiento, parálisis. En caso se que se realice una punción demasiado medial se pueden producir punciones a nivel epidural, subdural, o subaracnoideo, asi ocomo traumatismos de la médula espina y de las raíces nerviosas. La punción demasiado profunda entre las apófisis transversas puede provocar una lesión de la raíz
- Infecciones: absceso en el punto de punción, espondilodiscitis, artritis séptica, absceso epidural, meningitis química. Son muy poco frecuentes si se realiza el procedimiento en condiciones de asepsia y antisepsia.
- Complicaciones vasculares: hematoma epidural o en punto de punción.
- Neumotórax, como posible complicación de los procedimientos realizados a nivel torácico
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento considerado de bajo riesgo riesgo de complicaciones hemorrágicas
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 15/05/2021