Radiofrecuencia sobre los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos

Última actualización el 15/05/2021

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Introducción

La radiofrecuencia sobre los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos es una técnica de  RADIOFRECUENCIA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR englobada dentro  de los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE ARTICULACIONES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRAX  para el  alivio  del  dolor facetario torácico

En este técnica la diana terapéutica  son los ramos  mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos 

Figura 1 .Radiofrecuencia de los ramos mediales posteriores de los nervios raquídeos lumbares . El objetivo de este procedimiento  es  denervar las  facetas torácicas  .Para  ello se deben abordar las  ramos  mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos   bajo control  radioscópico  o ecográfico  - El ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos se origina en el nervio espinal por fuera de foramen intervertebral  se dirige hacia atrás y se divide  en: 1)  un ramo medial  que inerva los   músculos  y aponeurosis ( multífido    y  músculo erector de la columna dorsal)  así como a las facetas torácicas ;  y  2)  un ramo lateral que inerva  los músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio  y los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo-. A la hora de realizar este procedimiento es necesario tener en cuenta que: 1) por cada faceta torácica es necesario actuar sobre 2  ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos para tener en cuenta la incierta inervación  de las  facetas torácicas 2) La localización de punto  diana  varía  en  función  de cuál sea la faceta   afectada: 1) Ramo medial  de  T1-T4 y T9-T10:: el  ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  . Para su  infiltración se dirige la punta de la  aguja  en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica   hasta contactar con el periostio.  2) Ramo medial en los niveles mediotorácicos ( T5-T8 ) . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso . Para su infiltración se  dirige la punta de la aguja hacia la superficie dorsal de la superficie dorsal de la costilla  que se articula con la  apófisis trasversa de la vértebra torácica  . (ver articulación costotransversa) ; 3)  Ramo medial en los niveles  T11 y T12  :  El  ramo medial sigue un curso análogo al de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares .La infiltración  se realiza de forma análoga  a la  de los  bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4    

Figura 2. Inervación de las facetas torácicas.  Al contrario que en la columna cervical y la  columna lumbar , hay  diversas opiniones sobre la anatomía precisa de la inervación de las articulaciones zigoapofisarias torácicas. En este caso predomina la opinión que  la  rama medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos  inerva  " su propio nivel zigoapofisario?  junto con la articulación  zigoapofisaria  que está a su nivel inferiorEn todos los niveles, la rama medial sale desde el ramo dorsal del nervio  espinal dentro de 5 mm desde el margen lateral del foramen intervertebral   .Sin embargo, el trayecto preciso del nervio difiere en los niveles medios torácicos de los de niveles torácicos superiores e inferiores.

Tabla  1.  Ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos   sobre los  que  actuar  en función  de la  faceta torácica   a denervar ( modificado  de1 ) 

 

Faceta torácica 

  Ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos a denervar

Nivel  de punción  sobre la   apófisis transversa de la vértebra torácica 
TI-TII

 

TII-TIII
TIII-TIV









 
TIV-TV
TV-TVI
TVI-TVII
TVII-TVIII
TVIII-TIX
TIX-TX
TX-TXI
TXI-TXII
TXII-LI

 

Este procedimiento se debe de diferenciar de la radiofrecuencia intraarticular de las facetas torácicas para el alivio del dolor facetario torácico

Anatomía

Para realizar  este  bloqueo  es necesario  conocer :

1) La anatomía de la  columna  vertebral torácica  

2) La  anatomía de la faceta torácica 

 

Figura 1. Inervación de las facetas torácicas. En todos los niveles la rama medial del  ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico sale desde el ramo dorsal dentro de 5 mm desde el margen lateral del foramen intervertebral. Desde su origen la rama medial pasa dorsalmente e inferiormente, pero muy lateral dentro del espacio intertransverso. Cuando está opuesta al extremo de la apófisis transversa de la vertebra  torácica  la rama medial del  ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico se curva dorsalmente a través del espacio intertransverso, llegando al final de la parte lateral del borde superior de la apófisis transversa de la vértebra torácica . Entra en el compartimiento posterior de la espalda cruzando este borde, y discurre caudalmente sobre la superficie de la apófisis transversa de la vértebra torácica   en un plano de clivaje entre los orígenes del músculo semiespinoso torácico y el músculo multífidus. Después el nervio corre inferiormente y medialmente, sobre la parte dorsal del músculo multífidus. En niveles torácicos altos una rama de la rama medial continúa hacia la línea media donde se hace cutánea. En los niveles inferiores falta una rama cutánea.

De cada rama medial del  ramo primario  posterior de los  nervios raquídeos torácicos  surgen dos tipos de ramas articulares. Una rama ascendente surge donde la rama medial pasa caudal a la articulación zigapofisaria. Las ramas descendentes nacen donde la RM cruza la ap transversa, y pasa a la articulación aneja debajo.
El  curso de las ramas mediales es lateral a la articulación , con una localización variable dependiendo del segmento vertebral,  en  general localizadas en la parte lateral del borde superior de la apófisis transversa de la vértebra torácica 

Figura 2.Trayecto de los ramos mediales de los ramos dorsales de los  nervios raquídeos torácicos  . Los  ramos mediales de los ramos dorsales de los nervios raquídeos torácicos   comparten básicamente la misma anatomía general en todos los niveles torácicos. Sin embargo, el trayecto preciso del nervio difiere en los niveles medios torácicos de los de niveles torácicos superiores e inferiores.  Así ,  existe un  trayecto arquetípico constante en los niveles altos (T1-T3) y en los inferiores (T9-T10). No  obstante , el trayecto de las ramas mediales de T11 y T12 difieren por la diferente anatomía ósea en estos niveles. La apófisis transversa de T12 es sustancialmente más corta que en otros niveles. En consecuencia, el ramo medial  de T11 discurre a través de la raíz de la apófisis articular superior de T12. El ramo medial de T12 asume un curso análogo a los de las ramas mediales lumbares. Por otra  parte,  en niveles torácicos medios (T4-T8), los ramos mediales no siempre asumen contacto con la apófisis transversa. A veces el nervio está suspendido en el espacio intertransverso a su paso dorsal. Asume un trayecto paralelo a los vistos en otros niveles, pero se desplaza algo superiormente. En lugar de cruzar el borde superior de la apófisis transversa, el nervio entra en el compartimiento posterior de la espalda pasando dorsalmente por el medio del espacio intertransverso, y envuelve al músculo multífidus, por encima del nivel de la apófisis transversa. En el resto de su trayecto se separa de la apófisis transversa por el músculo multífidus. A través de su trayecto el nervio no asume relaciones de contacto con hueso.

 

 

 *Esta descripción de las ramas mediales de la parte media del tórax no es constante en todos los individuos o en todos los niveles. Hay variaciones. En algunos el nervio puede asumir la relación clásica con la apófisis transversa, pero en otros, o en el lado contralateral del mismo individuo, el nervio puede seguir un trayecto "suspendido". Los ramos mediales de T6 y T7 parecen de forma constante estar suspendidos en el espacio intertransverso. Los nervios de T4, T5 y T8 pueden a veces cruzar el extremo de la apófisis transversa. Hay variaciones en estos niveles.

 

Tabla  1.  Ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos   sobre los  que  actuar  en función  de la  faceta torácica   a denervar ( modificado  de2 ) 

 

Faceta torácica 

  Ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos a denervar

Nivel  de punción  sobre la   apófisis transversa de la vértebra torácica 
TI-TII

 

TII-TIII
TIII-TIV









 
TIV-TV
TV-TVI
TVI-TVII
TVII-TVIII
TVIII-TIX
TIX-TX
TX-TXI
TXI-TXII
TXII-LI

 

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición  del paciente 

  • Para realizar la técnica mediante radioscopia,  el paciente se debe colocar en decúbito prono,  y con una almohada debajo del abdomen para disminuir lordosis, se procede a la antisepsia y la colocación de campos estériles. También  es  recomendable otra almohada  debajo  de los pies para aumentar el confort  del paciente.

  • Cuando la técnica se realiza guiada por ecografía  el paciente se puede colocar sentado, en decúbito lateral y en prono. La posición sentado ofrece la ventaja de la sencilla colocación respecto al decúbito lateral. Si se coloca al paciente sentado, la columna debe estar flexionada y la frente apoyada. 

Figura 1  Puntos de referencia de la columna dorsal o torácica y localización del nivel vertebral (modificado de 3. Los puntos de referencia más importantes para localizar el nivel de punción en la columna torácica son :1) la última vértebra cervical (CVII) : es prominente; 2) lespina de la escápula: se corresponde con la vértebra torácica TIII -flecha blanca- ; 3) el borde inferior de la escápula : se corresponde con la vértebra torácica T VII.;  4)  El borde medial de la escápula (puntas de flecha) : está a la altura de  la vértebra torácica T II  a la vértebra torácica TVII  .  Es habitual contar las  apófisis espinosas de las vértebras torácicas  (marcas circulares en la línea media) desde la prominencia de la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII (flecha negra).  Por lo general, la primera  apófisis espinosa de la vértebra  torácica TI  es más prominente que la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII) .Trazando una línea  longitudinal  a un dedo de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las láminas de las vértebras torácicas y un poco más lateralmente las  articulaciones facetarias (flechas negras).Trazandon una línea longitudinal a dos dedos de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos  las  apófisis transversas de las vértebras torácicas  (flechas blancas) - Los márgenes superior e inferior de la costillas se palpan  más lateralmente  a la  línea  correspondiente a la localización de las apófisis transversas de las vértebras torácicas (puntas de flecha).  La línea punteada indica  que  las apófisis espinosas de las vértebras torácicas  se proyectan posteriormente en un ángulo inferior extremo, de modo que el borde inferior de la apófisis espinosa se superpone a la lámina vertebral y la apófisis transversa de la vértebra inferior

 

Figura 2.  Proyecciones superficiales de los  músculos de la pared torácica posterior 

 

Preparación del paciente :  

  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
    • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.45
    • En  relación  a  qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción la hora  de realizar técnicas intervencionistas6. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado..
  • Monitorización estándar..
  • En relación a la sedación se recomienda llevar a cabo una sedación consciente siguiendo las recomendaciones estándar de la ASA . En caso de emplearse sedación, ésta debe ser mínima para evitar dificultades a la hora de interpretar los resultados del bloqueo diagnóstico
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica . 
  • Deberán estar disponibles : 1) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

 

 

 

 

Material

Equipamiento
  • Paños, gasas y guantes estériles
  • Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales. En caso de utilizar ecógrafo : sonda de baja frecuencia, ajustar la profundidad entre 3-9  cm .En el abordaje torácico alto también  se emplea  el  transductor lineal 
  • Aguja de RF de calibre  22 G de 50 mm  o de 100  mm  (  en  caso  de pacientes de ocnstitución grues )  con  punta activa de 10  mm . Se prefieren  cánulas  con  punta d ela aguja curva  .  .  
  • Agujas de cargar, aguja subcutánea e intramuscular para infiltrar el aneséstésico local 
  • Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) .
  • Llave de tres pasos con alargadera. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento o, en  caso de  realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
  • Monitorización.
  • Marcador cutáneo en  caso  radioscopia (opcional).
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).

 

 

 

Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) .  Se necesita poco volumen, pero algo mayor que en la zona cervical y lumbar , dado que la rama medial de la raíz posterior es muy variable en su recorrido por la apófisis transversa.
  • En caso  de usar  radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas

-->Un detalle  a considera  a la  hora de registrar el procedimiento. El número segmentario del nervio es el mismo que el número de la  vértebra torácica  desde la que nace el ramo posterior del nervio raquídeo torácico. Cuando el   ramo  medial del ramo posterior del nervio raquídeo torácico  cruza la apófisis transversa de la vértebra torácica  , ésta será la de una vértebra con un número segmentario superior. Cada ramo medial inerva la articulación de su propio segmento y la de debajo.

Tabla  1.  Ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos   sobre los  que  actuar  en función  de la  faceta torácica   a denervar ( modificado  de7 ) 

Faceta torácica 

  Ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos a denervar

Nivel  de punción  sobre la   apófisis transversa de la vértebra torácica 
TI-TII

 

TII-TIII
TIII-TIV









 
TIV-TV
TV-TVI
TVI-TVII
TVII-TVIII
TVIII-TIX
TIX-TX
TX-TXI
TXI-TXII
TXII-LI

Figura 1. Localización del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos en función de la facetas torácicas  afectada

  • Si se desea utilizar toda la punta activa de la aguja  con el fin de obtener una lesión mayor  se puede introducir la aguja con un ángulo y separarse de la visión túnel  .
  • Debido a la  proximidad  de los puntos diana y a que el anestésico local puede interferir  la  estimulación  sensitiva  cuando se verifican los puntos de lesión  es  recomendable colocar todas las agujas primero y  después producir la  lesión  .   Si se inunda la zona con un volumen relativamente grande de anestésico local la  estimulación se hace prácticamente imposible
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

1.-El nivel torácico se identifica contando hacia arriba desde el nivel T12 donde la duodécima y más baja costilla se une a la vértebra torácica TXII   o contando  hacia abajo desde la  vértebra torácica TI  (TI se identifica utilizado rayos  por su gran proceso transversal que se articula con la  cabeza de la primera costilla )

Figura  1.  Posición  del  arco en  C para obtención  de una imagen en proyección AP .  En  esta  proyección se  se deben  de  visualizar las  siguientes  estructiuas :  1) La parte lateral del borde superior de la apófisis transversa de la vértebra torácica; 2) El borde de la costilla  ;  3La zona medial a la base gruesa de la apófisis transversa de la vértebra torácica a lo largo de la parte posterior de la lámina de la vértebra torácica

 

2.-La localización de punto diana  varía  en  función  de la  faceta  afectada : 1) En caso de querer actuar sobre el ramo medial  de T1-T4 y T9-T10: el  ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  . Para su localización se dirige la punta de la  aguja  en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica hasta contactar con el periostio. 2) En caso de querer actuar sobre el ramo medial en los niveles mediotorácicos (T5-T8 ) . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso . Para su localización se dirige la punta de la aguja hacia la superficie dorsal de la superficie dorsal de la costilla  que se articula con la apófisis trasversa de la vértebra torácica  (ver articulación costotransversa) ; 3) En caso de querer actuar sobre el ramo medial en los niveles  T11 y T12 :  El  ramo medial sigue un curso análogo al de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares .En este último caso la punción se realiza de forma análoga  a la  de los  bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 

Figura 2. Localización del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos en función de las facetas torácicas  afectadas

 

I. -En  caso  de  abordar  facetas en  región torácica superior 

  • Tras colocación del rayo en proyección  AP  se quita el doble contorno  moviendo el intensificador  en dirección  craneocaudal para facetas  superiores 
  • En   las facetas torácicas  superiores   el  ramo medial  de T1-T4  está  más  más medial que en los niveles inferiores .   Es  decir , en  estos niveles la diana se encuentra a nivel de la superficie dorsal  de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  , opuesto al extremo lateral de su borde superior (algo medial al extremo). Esencialmente, se localiza en el extremo medial de la curva de la esquina.

Figura 3.  Proyección  AP  de la columna torácica alta (se  actúa sobre los ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T1-T4) (modificado de 8 ) Las apófisis transversas de  estas vértebras  son prominentes . La base de  la apófisis transversa  se une al proceso articular superior justo superolateral al pedículo   En la  imagen las flechas señalan los objetivos  diana para  la  infiltración 

 

 

Figura 4. Proyección AP de la columna torácica mostrando una aguja en posición correcta a nivel de la apófisis trasversa de la vértebra torácica TIV para actuar sobre el ramo medial del  ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico T3  (A) y cómo el contraste  inyectado en el punto diana permanece localizado a la región atravesada por el nervio diana (B)

 

 

 

II:- En caso de abordar facetas en  la región torácica media 

  • Tras colocación del rayo en proyección AP se quita el doble contorno moviendo el intensificador en dirección caudo craneal para las inferiores. Posteriormente se rota el arco en dirección oblicua contralateral y 10 º caudalmente desde la vista AP para que la cánula de radiofrecuencia quede colocada paralela al trayecto del  ramo medial  del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos 
  • El punto de entrada  de la aguja  variará  en  función  de la  faceta  afectada 

1) En  caso de querer  actuar  sobre  los  ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T5-T8  . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso. No obstante,  el abordaje inicial es como en los niveles torácicos típicos, y se basa en primero identificar los extremos de las apófisis trasversa de la vértebra torácica en una visión AP. Sin embargo, en lugar de dirigir la punta de la aguja  a  la apófisis transversa el objetivo inicial es la superficie dorsal de la costilla que se articula con la apófisis trasversa de la vértebra torácica( ver articulación costotransversa)

Figura 5.   Proyección   AP   en  caso de querer  actuar  sobre los ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T5-T8 . Se muestra la visión AP de la columna torácica media en la que se ha colocado una aguja a nivel de la  apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII y otra aguja por encima de a apunta al objetivo para un bloqueo del ramo medial de T6, que está detrás de la sexta costilla. La diana para el ramo medial de T5 está marcada con un punto, detrás de la quinta costilla

Figura 6. Proyección AP en  caso de querer actuar sobre el ramo medial  del  ramo  primario  posterior  del nervio raquídeo torácico T6 (modificado de 9). Tras colocación del rayo en proyección AP se quita el doble contorno moviendo el intensificador en dirección caudo craneal para las inferiores. Posteriormente se rota el arco en dirección oblicua contralateral y 10 º caudalmente desde la vista AP para que la cánula de radiofrecuencia quede colocada paralela al trayecto del  ramo medial  del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos. Se muestra la imagen radiológica de la trayectoria de la aguja alineada con la  apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII, de foma que la punta de la aguja divide en dos partes el  aborde superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica TVI.La  diana  es  el   ramo medial  del  ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico T6

 

 2) En caso  de querer  actuar  sobre  los ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T9 y T10  :  el  ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  . Para su  localización se dirige la punta de la  aguja  en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica   hasta contactar con el periostio. 

Figura 7.  Diana  a la  hora  de realizar una  infiltración de los   ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T9 y T10 En las siguientes imágenes se observa  que el punto de entrada a estos niveles  es el  margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica

 

III:- En caso de abordar facetas en  la región torácicas inferiores 

Figura 9. Proyección  AP de la columna torácica baja   ( se  actúa  sobre los ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T11-T12 )  ( modificado de 8 )  Las apófisis transversas de  estas vértebras  son poco prominentes y a veces difíciles de ver  . La base de  la apófisis transversa se une al proceso articular superior justo superolateral al pedículo, y el pedículo se utiliza como un punto de referencia para localizar el objetivo diana   En la  imagen las flechas señalan los objetivos  diana para  la  infiltración  en los niveles de T10 a L1

 

Mediante Ecografía
  • Previa a su  realización es necesario conocer  las  imágenes ecográficas de las facetas torácicas
  • Se suele usar un transductor curvo de baja frecuencia (2-5 MHz).La profundidad debe ajustarse entre 3-9 cm con el fin de visualizar tanto el  ligamento amarillo como las estructuras óseas  Aun así en el abordaje torácico alto también  se emplea  el  transductor lineal .
  • Especificaciones :

1.-Localizar el  nivel facetario  donde  se va a realizar la  técnica en cuestión . Para  saber  el  nivel  en el que nos  encontramos  es  útil  contar las costillas  desde  las  12º  hacia arriba  en el plano longitudinal  paramedial , justo detrás del  ángulo de la costilla (4-5 cm lateral a la línea media) para asegurarse de que la escápula  no estorbe hasta identificar el nivel vertebral que  se considera  objetivo.   Una  vez localizado   marcar   la piel  para  delimitar la ubicación  del  transductor

Figura 1. Cómo contar  vértebras torácicas  . Hay  que  contar las costillas  desde  las  12º  hacia arriba  en el plano longitudinal  paramedial hasta identificar el nivel vertebral que  se considera  objetivo.  

 

2.-Realizar un corte transversal de la columna dorsal o torácica a nivel de las lámina de las vértebras torácicas .   

Figura 2 . Corte transversal sobre las  láminas de las vértebras dorsales  de vértebras torácicas medias ( TIII-TIX )   .En este corte  se identifican las superficies posteriores hiperecoicas de las vértebras dorsales  . De medial a lateral son: 1) las apófisis espinosas:  Los procesos espinosos aparecen como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior; 2) las  láminas: las láminas son visibles lateralmente a las apófisis espinosas como líneas hiperecogénicas en  forma de tobogán; y 3) las apófisis transversas: a diferencia de las  apófisis transversas de la vértebras lumbares , que están más o menos en ángulo recto con el cuerpo vertebral de la vértebras lumbares, las apófisis transversas de las vértebras dorsales  se dirigen hacia atrás (  hacia la piel ) .  En la imagen se  visualiza la apófisis espinosa de la vértebra torácica TVI  junto  con el proceso articular superior de la vértebra torácica TVII la apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII  debido a la angulación de la apófisis espinosa de la vértebra torácica TVI   

3.-Tras  mover  el  transductor   un poco más lateralmente  y visualizar la  apófisis transversas de las vértebras dorsales , la articulación costotransversa y la costilla,   se  desliza suavemente el transductor caudalmente hasta que la sombra acústica de la articulación costotransversa ya no se visualice .   A  este  nivel  se  localiza   la   apófisis articular inferior   de la vértebra dorsal  estudiada  (  a nivel  de las facetas torácicas 

Figura 37. Corte transversal a la altura de las   apófisis articular  de las vértebra dorsal    . En la imagen se  visualiza la  apófisis tarticular de las vértebra dorsal TVI  

  • Aspectos a considerar :  

1.-  La sombra acústica de la  lámina  de las vértebras dorsales  y  de la   apófisis transversa  de las vértebras dorsales  desaparece

2.- Se aprecia la sombra acústica de la apófisis articular inferior  dela vértebra dorsal  medialmente.  Esta estructura oscurece la presencia  del foramen intervertebral 

3.-  Se aprecia lateralmene  a la  apófisis articular inferior  dela vértebra dorsal  la  parte apical  del  espacio paravertebral torácico  , la  pleura  y el  tejido pulmonar  . También el ligamento costotransverso superior 

4.-La ventana acústica  es significativamente menor que a nivel de la apófisis transversa 

 

Figura 28. Corte  transversal sobre las  láminas de las vértebras dorsales 

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.-Utilizando radioscopia 

  • La punción se realiza en función de la localización del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos teniendo en cuenta cuáles son las facetas torácicas afectadas (ver anteriormente). En todos los casos: 1) Se debe considerar la relación con las costillas  puesto que pueden dificultar la  visualización radiológica de la apófisisis transversa de la vértebra torácica,  especialmente en  pacientes con osteoporosis; 2) La aguja debe siempre colocarse dorsal al hueso diana, desde el punto de penetración en piel. Nunca debe salirse de ese perímetro para evitar producir un neumotórax.;  3)  Si se desea utilizar toda la punta activa de la aguja  con el fin de obtener una lesión mayor  se puede introducir la aguja con un ángulo y separarse de la visión túnel  . Para ello se rota el arco en dirección oblicua contralateral y 10 º caudalmente desde la vista AP para que la cánula de radiofrecuencia quede colocada paralela al trayecto del  ramo medial  del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos.

Figura 1. Radiofrecuencia de los  ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos  en  la región torácica media  (modificado de 9) Tras colocación del rayo en proyección AP se quita el doble contorno moviendo el intensificador en dirección caudo craneal para las inferiores. Posteriormente se rota el arco en dirección oblicua contralateral y 10 º caudalmente desde la vista AP para que la cánula de radiofrecuencia quede colocada paralela al trayecto del  ramo medial  del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos.  En la  imagen se muestra la trayectoria de la aguja alineada con la  apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII izquierda , de foma que la punta de la aguja divide en dos partes el  borde superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica.La  diana  es  el   ramo medial  del  ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico T6

 

Figura 2. Localización del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos en función de las faceta torácica  afectada.   En  caso  de querer  actuar  sobre:  1) Ramo medial  de  T1-T4 y T9-T10 :  el  ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  . Para su   localización se dirige la punta de la  aguja  en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica   hasta contactar con el periostio.  2) Ramo medial en los niveles mediotorácicos ( T5-T8 ) . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso . Para su localización se  dirige la punta de la aguja hacia la superficie dorsal de la costilla  que se articula con la  apófisis trasversa de la vértebra torácica  . ( ver articulación costotransversa) ; 3)  Ramo medial en los niveles  T11 y T12  :  El  ramo medial sigue un curso análogo al de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares .La punción  se realiza de forma análoga  a la  del  bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 

 

 

  Para denervar  una  faceta  se debe  actuar sobre el  ramo medial  del nivel superior  y  del  mismo  nivel  de la  faceta  

 

Figura 3. Proyección AP verdadera de la columna torácica en una radiofrecuencia de la articulación cigoapofisaria torácica mediante actuación sobre los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos  (modificado de 10). En la  imagen se muestra la trayectoria de la aguja alineada con la  apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII izquierda , de foma que la punta de la aguja divide en dos partes el borde superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica.La diana es el ramo medial del  ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico T6.La importancia de mantener alineada la punta de la aguja con el  margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  es evitar la punción del pulmón  anterior, lateral, superior e inferior a la  apófisis trasversa de la  vértebra torácica 

Figura 4.   Proyección lateral de la columna torácica en una radiofrecuencia de la articulación cigoapofisaria torácica mediante actuación sobre los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos  (modificado de 10). La punta de la aguja  debe estar colocada en la línea facetaria, siempre posterior al agujero foraminal. Se debe mantener contacto óseo.

 

2.-Utilizando  ecografía 

Figura 4. Radiofrecuencia  de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos  bajo control ecográfico usando un abordaje  transversal. Tras  haber  colocado la sonda  transversal  a la  altura  de las  láminas vertebrales y localizado  el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  se  introduce la aguja  en el plano de lateral  a media hasta que la punta de la aguja se apoya en la   esquina superolateral de la apófisis transversa de la vértebra torácica objetivo .  También  se  puede plantear  descender  el  transductor  más  caudalmente   y   abordar el espacio intertransverso  en  búsqueda  del  ramo medial  del  ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos .  En la figura se muestra el trayecto de la aguja para realizar un bloqueo del ramo medial  en  caso  de  buscar la  esquina superolateral de la apófisis transversa de la vértebra torácica

 

 

 

Verificación de la correcta posición de la aguja

1.-Utilizando radioscopia 

Figura 1. Comprobación con medio  de contraste de la radiofrecuenta de las facetas torácicas mediante infiltración de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos  (modificado de 11).  

 

2.-Utilizando  ecografía

  • Mediante hidrodisección se comprueba la correcta colocación de la punta de la aguja.

I.-Estimulación sensitiva utilizando los  siguientes parámetros en el generador : 

  • Frecuencia  50 Hz
  • Anchura de pulso : 1 ms 
  • Voltaje : hasta 0,5 V

 

-->  Nota :  si sólo se consigue localizar el ramo medial del ramo posterior del  nervio raquídeo torácico  a un voltaje mayor de 0,5 V  se debe de seguir buscando .  Es poco probable que se produzca una lesión  eficaz     por  encima  de estos  voltajes 

II.-Estimulación motroa utilizando los  siguientes parámetros en el generador : 

  • Frecuencia  2 Hz
  • Anchura de pulso : 1 ms 
  • Voltaje : el doble del umbral sensitivo  pero al menos 1 V

 

-->  Nota :  Estos parámetros producen contracción  de  los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo

 

 

Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

Radiofrecuencia  convencional   - Traditional heat RF (TRFA)- 

  --- > Cuidado  :    Debido a la  proximidad  de los puntos diana y a que el anestésico local puede interferir  la  estimulación  sensitiva  cuando se verifican los puntos de lesión  es  recomendable colocar todas las agujas primero y  después producir la  lesión.   Si se inunda la zona con un volumen relativamente grande de anestésico local la  estimulación se hace prácticamente imposible

 

--> Inconveniente  : Las lesiones   que generan  son  de un tamaño relativamente pequeño  por lo que  debido  a variabilidad del trayecto  de  estos nervios  puede ser necesario  hacer múltiples lesiones para conseguir la  ablación 

 

Número e intervalo de procedimientos con  RF 

  • No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones  

Radiofrecuencia fría  -   water-cooled technology (CRFA)- 

  • La  bibliografía  que utiliza  este  tipo de radiofrecuencia es  escasa 12
  • En  esta técnica se enfría la punta durante el procedimiento, logrando así una lesión mayor y circunferencia. La  temperatura  ala  que  se llega son  unos  60 º  C

Radiofrecuencia pulsada 

  • La  bibliografía   es  escasa 13
  • Parámetros  a  utilizar :  
    • Frecuencia  50 Hz
    • Anchura de pulso : 5 ms 
    • Voltaje : 45V
  • Tiempo  :  360  segundos
  • La  temperatura no  sobrepasa  de  42ºC

Cuidados Posteriores

  • Tras realizar el procedimiento, se debe mantener al paciente en observación durante al menos dos horas, con monitorización básica de las constantes vitales. 
  •  Se debe documentar el alivio del dolor que presenta al paciente tras el procedimiento.
  •  En caso de sospecharse un neumotórax se debe realizar una radiografía de tórax urgente.
  • Advertir al paciente sobre el dolor residual que puede durar un par de semanas . Habitualmente responde al tratamientos  con  AINEs 

Indicaciones

Contraindicaciones

  • Infección local o sistémica
  •  Coagulopatía
  •  Inestabilidad de las funciones vitales
  •  Alteracion anatómica
  • Falta de consentimiento informado
  • Son contraindicaciones relativas el embarazo y la alergia a contrastes

Complicaciones

  •  La proximidad de la médula espinal  y  de los  nervios raquídeos torácicos hace imperativa la realización de este procedimiento únicamente por personal entrenado y con experiencia en las técnicas intervencionistas de dolor con una adecuada formación anatómica.
  • Las complicaciones son poco frecuentes, especialmente si el bloqueo facetario se realiza empleando la técnica descrita para conseguir una adecuada colocación de la aguja con seguridad. Las complicaciones son debidas al posicionamiento de la aguja o a la administración de medicamentos.
  • Dentro de las posibles complicaciones se incluyen:
  1. Inflamación local y dolor en la zona de punción, es lo más frecuente
  2. Exacerbación del dolor
  3. Reacción adversa o alergia al contraste o a los fármacos administrados
  4. Complicaciones neurológicas: se han descrito pero son excepcionales las parestesias, sensación de acorchamiento, parálisis. En caso se que se realice una punción demasiado medial se pueden producir punciones a nivel epidural, subdural, o subaracnoideo, asi ocomo traumatismos de la médula espina y de las raíces nerviosas. La punción demasiado profunda entre las apófisis transversas puede provocar una lesión de la raíz
  5. Infecciones: absceso en el punto de punción, espondilodiscitis, artritis séptica, absceso epidural, meningitis química. Son muy poco frecuentes si se realiza el procedimiento en condiciones de asepsia y antisepsia.
  6. Complicaciones vasculares: hematoma epidural o en punto de punción.
  7. Neumotórax, como posible complicación de los procedimientos realizados a nivel torácico

 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Interventional Techniques in Chronic Spinal Pain (Asipp) , en Manchikanti, L. , año 2007
  2. Interventional Techniques in Chronic Spinal Pain (Asipp) , en Manchikanti, L. , año 2007
  3. Ultrasound-Guided Intervention in Thoracic Spine , por Sang Ho Moon, Song Lee, Jae Il Lee, en J Korean Orthop Assoc. Vol. Apr;50(2): , en las páginas 93-106. , año 2015
  4. Standards of good practice for spinal interventional procedures in pain medicine. , por British Pain Society and Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetists. , año 2015
  5. por Werkgroep Infectie Preventie
  6. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. , por Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;40(5) , en las páginas 401-30 , año 2015
  7. Interventional Techniques in Chronic Spinal Pain (Asipp) , en Manchikanti, L. , año 2007
  8. Atlas of Image-Guided Intervention in Regional Anesthesia and Pain Medicine , por Rathmell, James P. en Lippincott Williams & Wilkins (LWW) , año 2011
  9. Thoracic Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Injection— Posterior Approach: Fluoroscopic Guidance , por Frank J.E. Falco, Brian D. Steinmetz, and Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Intervention in Regional Anesthesia and Pain Medicine. Editores Rathmell, James P. Vol. Edition: 2nd , en las páginas 369-374 , año 2011
  10. Thoracic Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Radiofrequency Neurotomy—Posterior Approach: Fluoroscopic Guidance , por Frank J.E. Falco, Brian D. Steinmetz, and Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures. Authors: Michael B. Furman , en las páginas 375-379 , año 2018
  11. Thoracic Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Injection— Posterior Approach: Fluoroscopic Guidance , por Frank J.E. Falco, Brian D. Steinmetz, and Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures. Authors: Michael B. Furman , en las páginas 369-375 , año 2018
  12. The efficacy and safety of cooled-radiofrequency neurotomy in the treatment of chronic thoracic facet (zygapophyseal) joint pain: A retrospective study. Medicine (Baltimore). , por Gungor S, Candan B. Vol. Apr;99(14) , en las páginas e19711. , año 2020
  13. Effect of Pulsed Radiofrequency Treatment on the Thoracic Medial Branch for Managing Chronic Thoracic Facet Joint Pain Refractory to Medial Branch Block with Local Anesthetics. , por Chang MC. en World Neurosurg. Vol. Mar;111 , en las páginas e644-e648 , año 2018
  14. Percutaneous facet denervation in chronic thoracic spinal pain. , por Stolker RJ, Vervest AC, Groen GJ. en Acta Neurochir (Wien). Vol. 122(1-2) , en las páginas 82-90. , año 1993;
  15. Percutaeous radiofrequency facet rhizotomy--experience with 118 procdedures and reappraisal of its value. , por Tzaan WC, Tasker RR. en Can J Neurol Sci. Vol. May;27(2) , en las páginas 125-30. , año 2000

Última actualización el 15/05/2021

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