Radiofrecuencia sobre los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos

• Previa a la realización de la técnica es  preciso conocer las imágenes radiológicas  de  la columna vertebral torácica 
• Para la punción guiada con escopia se coloca al paciente en decúbito prono con el arco del intensificador de imagen  en un eje anteroposterior (AP)- es la vista de la trayectoria para inyectar los nervios de la rama medial- .  En esta posición se deben  alinear las  vértebras torácicas  quitando el doble contorno al nivel en el que se va  a trabajar moviendo el haz  de  RX  dependiendo  de las  articulaciones cigoapofisarias torácicas  a puncionar. Se debe de visualizar bien; 1) el borde de la costilla ; 2)  la parte lateral del borde superior de la apófisis  transversa  de  la vértebra  torácica ;  3) la zona medial a la base gruesa de la apófisis transversa de la vértebra torácica a lo largo de la  parte posterior de la lámina de la vértebra torácica. Excepción: La proyección oblicua ipsilateral es la recomendada para la radiofrecuencia de los ramos mediales de los ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T11 y T12 pues sus ubicaciones son similares a los  ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares 
• Importante:

1.-El nivel torácico se identifica contando hacia arriba desde el nivel T12 donde la duodécima y más baja costilla se une a la vértebra torácica TXII   o contando  hacia abajo desde la  vértebra torácica TI  (TI se identifica utilizado rayos  por su gran proceso transversal que se articula con la  cabeza de la primera costilla )

Figura  1.  Posición  del  arco en  C para obtención  de una imagen en proyección AP .  En  esta  proyección se  se deben  de  visualizar las  siguientes  estructiuas :  1) La parte lateral del borde superior de la apófisis transversa de la vértebra torácica; 2) El borde de la costilla  ;  3La zona medial a la base gruesa de la apófisis transversa de la vértebra torácica a lo largo de la parte posterior de la lámina de la vértebra torácica

2.-La localización de punto diana  varía  en  función  de la  faceta  afectada : 1) En caso de querer actuar sobre el ramo medial  de T1-T4 y T9-T10: el  ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  . Para su localización se dirige la punta de la  aguja  en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica hasta contactar con el periostio. 2) En caso de querer actuar sobre el ramo medial en los niveles mediotorácicos (T5-T8 ) . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso . Para su localización se dirige la punta de la aguja hacia la superficie dorsal de la superficie dorsal de la costilla  que se articula con la apófisis trasversa de la vértebra torácica  (ver articulación costotransversa) ; 3) En caso de querer actuar sobre el ramo medial en los niveles  T11 y T12 :  El  ramo medial sigue un curso análogo al de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares .En este último caso la punción se realiza de forma análoga  a la  de los  bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 

Figura 2. Localización del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos en función de las facetas torácicas  afectadas

I. -En  caso  de  abordar  facetas en  región torácica superior 

• Tras colocación del rayo en proyección  AP  se quita el doble contorno  moviendo el intensificador  en dirección  craneocaudal para facetas  superiores 
• En   las facetas torácicas  superiores   el  ramo medial  de T1-T4  está  más  más medial que en los niveles inferiores .   Es  decir , en  estos niveles la diana se encuentra a nivel de la superficie dorsal  de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  , opuesto al extremo lateral de su borde superior (algo medial al extremo). Esencialmente, se localiza en el extremo medial de la curva de la esquina.

Figura 3.  Proyección  AP  de la columna torácica alta (se  actúa sobre los ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T1-T4) (modificado de 8 ) Las apófisis transversas de  estas vértebras  son prominentes . La base de  la apófisis transversa  se une al proceso articular superior justo superolateral al pedículo   En la  imagen las flechas señalan los objetivos  diana para  la  infiltración 

Figura 4. Proyección AP de la columna torácica mostrando una aguja en posición correcta a nivel de la apófisis trasversa de la vértebra torácica TIV para actuar sobre el ramo medial del  ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico T3  (A) y cómo el contraste  inyectado en el punto diana permanece localizado a la región atravesada por el nervio diana (B)

II:- En caso de abordar facetas en  la región torácica media 

• Tras colocación del rayo en proyección AP se quita el doble contorno moviendo el intensificador en dirección caudo craneal para las inferiores. Posteriormente se rota el arco en dirección oblicua contralateral y 10 º caudalmente desde la vista AP para que la cánula de radiofrecuencia quede colocada paralela al trayecto del  ramo medial  del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos 

• El punto de entrada  de la aguja  variará  en  función  de la  faceta  afectada 

1) En  caso de querer  actuar  sobre  los  ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T5-T8  . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso. No obstante,  el abordaje inicial es como en los niveles torácicos típicos, y se basa en primero identificar los extremos de las apófisis trasversa de la vértebra torácica en una visión AP. Sin embargo, en lugar de dirigir la punta de la aguja  a  la apófisis transversa el objetivo inicial es la superficie dorsal de la costilla que se articula con la apófisis trasversa de la vértebra torácica( ver articulación costotransversa)

Figura 5.   Proyección   AP   en  caso de querer  actuar  sobre los ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T5-T8 . Se muestra la visión AP de la columna torácica media en la que se ha colocado una aguja a nivel de la  apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII y otra aguja por encima de a apunta al objetivo para un bloqueo del ramo medial de T6, que está detrás de la sexta costilla. La diana para el ramo medial de T5 está marcada con un punto, detrás de la quinta costilla

Figura 6. Proyección AP en  caso de querer actuar sobre el ramo medial  del  ramo  primario  posterior  del nervio raquídeo torácico T6 (modificado de 9). Tras colocación del rayo en proyección AP se quita el doble contorno moviendo el intensificador en dirección caudo craneal para las inferiores. Posteriormente se rota el arco en dirección oblicua contralateral y 10 º caudalmente desde la vista AP para que la cánula de radiofrecuencia quede colocada paralela al trayecto del  ramo medial  del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos. Se muestra la imagen radiológica de la trayectoria de la aguja alineada con la  apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII, de foma que la punta de la aguja divide en dos partes el  aborde superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica TVI.La  diana  es  el   ramo medial  del  ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico T6

 2) En caso  de querer  actuar  sobre  los ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T9 y T10  :  el  ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  . Para su  localización se dirige la punta de la  aguja  en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica   hasta contactar con el periostio. 

Figura 7.  Diana  a la  hora  de realizar una  infiltración de los   ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T9 y T10 En las siguientes imágenes se observa  que el punto de entrada a estos niveles  es el  margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica

III:- En caso de abordar facetas en  la región torácicas inferiores 

• El  ramo medial sigue un curso análogo al de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares .La localización del punto diana  se realiza de forma análoga  a la  de los  bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4  (  obtención  de la imagen del perrito  escocés )  

Figura 9. Proyección  AP de la columna torácica baja   ( se  actúa  sobre los ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T11-T12 )  ( modificado de 8 )  Las apófisis transversas de  estas vértebras  son poco prominentes y a veces difíciles de ver  . La base de  la apófisis transversa se une al proceso articular superior justo superolateral al pedículo, y el pedículo se utiliza como un punto de referencia para localizar el objetivo diana   En la  imagen las flechas señalan los objetivos  diana para  la  infiltración  en los niveles de T10 a L1

• Previa a su  realización es necesario conocer  las  imágenes ecográficas de las facetas torácicas
• Se suele usar un transductor curvo de baja frecuencia (2-5 MHz).La profundidad debe ajustarse entre 3-9 cm con el fin de visualizar tanto el  ligamento amarillo como las estructuras óseas  Aun así en el abordaje torácico alto también  se emplea  el  transductor lineal .
• Especificaciones :

1.-Localizar el  nivel facetario  donde  se va a realizar la  técnica en cuestión . Para  saber  el  nivel  en el que nos  encontramos  es  útil  contar las costillas  desde  las  12º  hacia arriba  en el plano longitudinal  paramedial , justo detrás del  ángulo de la costilla (4-5 cm lateral a la línea media) para asegurarse de que la escápula  no estorbe hasta identificar el nivel vertebral que  se considera  objetivo.   Una  vez localizado   marcar   la piel  para  delimitar la ubicación  del  transductor

Figura 1. Cómo contar  vértebras torácicas  . Hay  que  contar las costillas  desde  las  12º  hacia arriba  en el plano longitudinal  paramedial hasta identificar el nivel vertebral que  se considera  objetivo.  

2.-Realizar un corte transversal de la columna dorsal o torácica a nivel de las lámina de las vértebras torácicas .   

Figura 2 . Corte transversal sobre las  láminas de las vértebras dorsales  de vértebras torácicas medias ( TIII-TIX )   .En este corte  se identifican las superficies posteriores hiperecoicas de las vértebras dorsales  . De medial a lateral son: 1) las apófisis espinosas:  Los procesos espinosos aparecen como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior; 2) las  láminas: las láminas son visibles lateralmente a las apófisis espinosas como líneas hiperecogénicas en  forma de tobogán; y 3) las apófisis transversas: a diferencia de las  apófisis transversas de la vértebras lumbares , que están más o menos en ángulo recto con el cuerpo vertebral de la vértebras lumbares, las apófisis transversas de las vértebras dorsales  se dirigen hacia atrás (  hacia la piel ) .  En la imagen se  visualiza la apófisis espinosa de la vértebra torácica TVI  junto  con el proceso articular superior de la vértebra torácica TVII la apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII  debido a la angulación de la apófisis espinosa de la vértebra torácica TVI   

3.-Tras  mover  el  transductor   un poco más lateralmente  y visualizar la  apófisis transversas de las vértebras dorsales , la articulación costotransversa y la costilla,   se  desliza suavemente el transductor caudalmente hasta que la sombra acústica de la articulación costotransversa ya no se visualice .   A  este  nivel  se  localiza   la   apófisis articular inferior   de la vértebra dorsal  estudiada  (  a nivel  de las facetas torácicas ) 

Figura 37. Corte transversal a la altura de las   apófisis articular  de las vértebra dorsal    . En la imagen se  visualiza la  apófisis tarticular de las vértebra dorsal TVI  

• Aspectos a considerar :  

1.-  La sombra acústica de la  lámina  de las vértebras dorsales  y  de la   apófisis transversa  de las vértebras dorsales  desaparece

2.- Se aprecia la sombra acústica de la apófisis articular inferior  dela vértebra dorsal  medialmente.  Esta estructura oscurece la presencia  del foramen intervertebral 

3.-  Se aprecia lateralmene  a la  apófisis articular inferior  dela vértebra dorsal  la  parte apical  del  espacio paravertebral torácico  , la  pleura  y el  tejido pulmonar  . También el ligamento costotransverso superior 

4.-La ventana acústica  es significativamente menor que a nivel de la apófisis transversa 

• Por encima  de las  estructurás óseas  pueden  visualizarse  una  serie  de   músculos de la pared torácica posterior    que  varían  según el nivel  de la  columna torácica  explorada . De superficial a profundo  nos  encontramos a la altura  de la lámina:   1º)  El   músculo trapecio:   ;  2º) El músculo erector de la columna   ; 3) El músculo multífido torácico 

Figura 28. Corte  transversal sobre las  láminas de las vértebras dorsales 

1.-Utilizando radioscopia 

• La punción se realiza en función de la localización del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos teniendo en cuenta cuáles son las facetas torácicas afectadas (ver anteriormente). En todos los casos: 1) Se debe considerar la relación con las costillas  puesto que pueden dificultar la  visualización radiológica de la apófisisis transversa de la vértebra torácica,  especialmente en  pacientes con osteoporosis; 2) La aguja debe siempre colocarse dorsal al hueso diana, desde el punto de penetración en piel. Nunca debe salirse de ese perímetro para evitar producir un neumotórax.;  3)  Si se desea utilizar toda la punta activa de la aguja  con el fin de obtener una lesión mayor  se puede introducir la aguja con un ángulo y separarse de la visión túnel  . Para ello se rota el arco en dirección oblicua contralateral y 10 º caudalmente desde la vista AP para que la cánula de radiofrecuencia quede colocada paralela al trayecto del  ramo medial  del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos.

Figura 1. Radiofrecuencia de los  ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos  en  la región torácica media  (modificado de 9) Tras colocación del rayo en proyección AP se quita el doble contorno moviendo el intensificador en dirección caudo craneal para las inferiores. Posteriormente se rota el arco en dirección oblicua contralateral y 10 º caudalmente desde la vista AP para que la cánula de radiofrecuencia quede colocada paralela al trayecto del  ramo medial  del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos.  En la  imagen se muestra la trayectoria de la aguja alineada con la  apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII izquierda , de foma que la punta de la aguja divide en dos partes el  borde superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica.La  diana  es  el   ramo medial  del  ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico T6

Figura 2. Localización del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos en función de las faceta torácica  afectada.   En  caso  de querer  actuar  sobre:  1) Ramo medial  de  T1-T4 y T9-T10 :  el  ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  . Para su   localización se dirige la punta de la  aguja  en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica   hasta contactar con el periostio.  2) Ramo medial en los niveles mediotorácicos ( T5-T8 ) . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso . Para su localización se  dirige la punta de la aguja hacia la superficie dorsal de la costilla  que se articula con la  apófisis trasversa de la vértebra torácica  . ( ver articulación costotransversa) ; 3)  Ramo medial en los niveles  T11 y T12  :  El  ramo medial sigue un curso análogo al de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares .La punción  se realiza de forma análoga  a la  del  bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 

• Por cada faceta torácica es necesario al menos actuar sobre 2  ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos para tener en cuenta la incierta inervación  de las  facetas torácicas    (Ejm :  si se quiere  denervar la  faceta torácica TVI-TVII  se deberá actuar  sobre los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos de T5 y T6 ).

• El avance de  la aguja debe realizarse intercalando proyecciones AP "verdaderas" - evalua  el posicionamiento de  la punta de la aguja mediolateral y superoinferior; no debe usarse para ningún avance sustancial de la aguja.-  y  proyecciones laterales - asegura  la profundidad  a la  que está la punta de la aguja y evalua su relación con la margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica   o la superficie dorsal de la costilla  -  En   este  sentido   se debe tener precaución al avanzar  la aguja para que su punta no avance anterior al  margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica , pues potencielamete  podría conducir a un neumotórax.

Figura 3. Proyección AP verdadera de la columna torácica en una radiofrecuencia de la articulación cigoapofisaria torácica mediante actuación sobre los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos  (modificado de 10). En la  imagen se muestra la trayectoria de la aguja alineada con la  apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII izquierda , de foma que la punta de la aguja divide en dos partes el borde superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica.La diana es el ramo medial del  ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico T6.La importancia de mantener alineada la punta de la aguja con el  margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  es evitar la punción del pulmón  anterior, lateral, superior e inferior a la  apófisis trasversa de la  vértebra torácica 

Figura 4.   Proyección lateral de la columna torácica en una radiofrecuencia de la articulación cigoapofisaria torácica mediante actuación sobre los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos  (modificado de 10). La punta de la aguja  debe estar colocada en la línea facetaria, siempre posterior al agujero foraminal. Se debe mantener contacto óseo.

2.-Utilizando  ecografía 

• Tras  haber  colocado la sonda  transversal  a la  altura  de las  lámina de la  vértebra torácica  y localizado  el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  se  introduce la aguja  en el plano de lateral  a medial hacia  dicho punto hasta que la punta de la aguja se apoya en la   esquina superolateral de la apófisis transversa de la vértebra torácica objetivo   . También  puede  descenderse  el  transductor  más  caudalmente   y   abordar el espacio intertransverso  en  búsqueda  del  ramo medial  del  ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos    (  este último  acceso es el utilizado  para  realizar los bloqueos radiculares selectivos de las raíces torácicas     apoyándonos con el uso deneuroestimulación

Figura 4. Radiofrecuencia  de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos  bajo control ecográfico usando un abordaje  transversal. Tras  haber  colocado la sonda  transversal  a la  altura  de las  láminas vertebrales y localizado  el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  se  introduce la aguja  en el plano de lateral  a media hasta que la punta de la aguja se apoya en la   esquina superolateral de la apófisis transversa de la vértebra torácica objetivo .  También  se  puede plantear  descender  el  transductor  más  caudalmente   y   abordar el espacio intertransverso  en  búsqueda  del  ramo medial  del  ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos .  En la figura se muestra el trayecto de la aguja para realizar un bloqueo del ramo medial  en  caso  de  buscar la  esquina superolateral de la apófisis transversa de la vértebra torácica

1.-Utilizando radioscopia 

• Una vez  se  considera que la  aguja  está  colocada correctamente  comprobar la correcta  colocación  de la  aguja  con una pequeña cantidad de contraste yodado (0,2-0,5 ml) en: 1) Proyección  AP : El contraste debe cubrir el margen superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica ;  2) Proyección lateral : El contraste debe fluir dorsal a la apófisis trasversa de la  vértebra torácica 

Figura 1. Comprobación con medio  de contraste de la radiofrecuenta de las facetas torácicas mediante infiltración de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos  (modificado de 11).  

2.-Utilizando  ecografía

• Mediante hidrodisección se comprueba la correcta colocación de la punta de la aguja.

• En los 2  casos  se  ha  de sustituir  el  fiador  de la aguja de radiofrecuencia por  el electrodo termopar y se debe de intentar localizar el ramo medial del ramo posterior del  nervio raquídeo torácico  mediante estimulación :

I.-Estimulación sensitiva utilizando los  siguientes parámetros en el generador : 

• Frecuencia  50 Hz
• Anchura de pulso : 1 ms 
• Voltaje : hasta 0,5 V

-->  Nota :  si sólo se consigue localizar el ramo medial del ramo posterior del  nervio raquídeo torácico  a un voltaje mayor de 0,5 V  se debe de seguir buscando .  Es poco probable que se produzca una lesión  eficaz     por  encima  de estos  voltajes 

II.-Estimulación motroa utilizando los  siguientes parámetros en el generador : 

• Frecuencia  2 Hz
• Anchura de pulso : 1 ms 
• Voltaje : el doble del umbral sensitivo  pero al menos 1 V

-->  Nota :  Estos parámetros producen contracción  de  los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo

Radiofrecuencia  convencional   - Traditional heat RF (TRFA)- 

• Una vez localizado  el l ramo medial del ramo posterior del  nervio raquídeo torácico  se inyectan 1 ml  de lidocaína 2%   y se realiza lesión convencional a 80º - 90?. durante 90 segundos 
• Postprocedimiento se pone bupivacaina 0,25% y corticoide en  cánula ( no sobrepasar dosis  total 

  --- > Cuidado  :    Debido a la  proximidad  de los puntos diana y a que el anestésico local puede interferir  la  estimulación  sensitiva  cuando se verifican los puntos de lesión  es  recomendable colocar todas las agujas primero y  después producir la  lesión.   Si se inunda la zona con un volumen relativamente grande de anestésico local la  estimulación se hace prácticamente imposible

--> Inconveniente  : Las lesiones   que generan  son  de un tamaño relativamente pequeño  por lo que  debido  a variabilidad del trayecto  de  estos nervios  puede ser necesario  hacer múltiples lesiones para conseguir la  ablación 

Número e intervalo de procedimientos con  RF 

• No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones  

Radiofrecuencia fría  -   water-cooled technology (CRFA)- 

• La  bibliografía  que utiliza  este  tipo de radiofrecuencia es  escasa 12
• En  esta técnica se enfría la punta durante el procedimiento, logrando así una lesión mayor y circunferencia. La  temperatura  ala  que  se llega son  unos  60 º  C

Radiofrecuencia pulsada 

• La  bibliografía   es  escasa 13
• Parámetros  a  utilizar :  
  • Frecuencia  50 Hz
  • Anchura de pulso : 5 ms 
  • Voltaje : 45V
• Tiempo  :  360  segundos
• La  temperatura no  sobrepasa  de  42ºC