Reacciones adversas de los corticoides

Los efectos adversos no dependen del preparado elegido ni de las dosis, sino de la duración del tratamiento.

Podemos distinguir  entre : 1)  Efectos sistémicos ;  2)  Efectos locales ; 

Efectos  sistémicos 

Tabla 1.  Efectos secundarios específicos en varios tejidos derivados de tratamiento prolongado con altas dosis corticoides

• Los  efectos adversos   más frecuentes son :  

1. Hiperglucemia
2. Alteraciones electrolíticas
3. Problemas digestivos  ( hemorragias ,  dispepsias  )
4. Insomnio ( por  eso  es  conveniente  darlos  por la  mañana  y  al mediodía  )
5. Candidiasis  oral. Aumento de la susceptibilidad a infecciones
6. Edema  sistémico
7. Ganancia  de peso. Sdme  de  Cushing
8. Miopatía proximal
9. Neutotoxicidad  ( 
10. Hipomanía
11. HTA, osteoporosis. 
12. Si  suspensión brusca : Insuficiencia  suprarrenal ;   exacerbación del dolor, el sínd. de retirada (fiebre, dolor de cabeza, hipotensión

• Estos efectos adversos  pueden dividirse en 3 grandes grupos:

 1) Supresión del funcionamiento fisiológico del eje hipofisario-suprarrenal

• A pesar de la gravedad, frecuencia e importancia de este efecto secundario, es corriente que no se repare en él. Todo médico que administre corticoides, cualquiera que sea la razón para ello, debe saber qué exploraciones conviene hacer para evaluar el eje, con qué frecuencia conviene hacerlo y en qué condiciones.
•  Existe amplia variabilidad individual entre las dosis necesarias para suprimir el eje. No obstante se sabe que una dosis de más de 30 mg de hidrocortisona al día (o sus equivalentes: 0,75 mg de dexametasona o 7,5 mg de prednisona) administrada durante más de dos-tres semanas puede suprimir el eje hipofi soadrenal. Este efecto también se ha visto con cualquier tipo de corticoide artifi cial incluidos medroxiprogesterona y acetato de megestrol1. Este efecto es más frecuente si el fármaco se administra por la noche. Cualquier paciente que haya desarrollado síndrome de Cushing iatrogénico debe asumirse que tiene suprimido el eje. En los niños se deben extremar las precauciones ya que el eje se suprime en aquellos que reciben más de 0,075 mg/m2 de prednisona al día o más de 0,3 mg/ m2 de hidrocortisona/día. Cuando esta misma dosis se emplea durante más de 6 meses, la supresión es inevitable.
• Si los corticoides se administran durante un periodo de dos semanas o menos, la reactivación del eje suele lograrse rápidamente. Si la administración es más prolongada, se puede producir una supresión profunda.

 2) Síndrome de Cushing

• El exceso de aporte de cualquier tipo de corticoide, independientemente de la vía de administración, puede producir síndrome de Cushing, que en ocasiones aparece solamente un mes después de iniciar el tratamiento. No obstante, la rapidez en la instauración del cuadro, así como su severidad, depende en gran medida de la potencia relativa y tiempo de uso del corticoide empleado.
  • En el caso  de las infiltraciones intraarticulares :  La potente dexametasona persistentemente administrada intrabursa, puede causar síndrome de Cushing. Igualmente se ha descrito el desarrollo de caracteres cushingoides e inhibición de la función adrenal tras inyección intrarticular de corticoides para el tratamiento de artritis en niños2
• El síndrome de Cushing de origen iatrogénico (exógeno) presenta algunas diferencias con el endógeno. Es común a ambas formas (endógeno y exógeno) la presencia de intolerancia a la glucosa, obesidad centrípeta, lesiones purpúreas, miopatía y osteoporosis, siendo esta última una de sus complicaciones más severas. En el endógeno suelen concurrir los efectos glucocorticoides, mineralcorticoides y con frecuencia también aparecen las consecuencias del exceso de andrógenos. Por el contrario en el exógeno (con la excepción de los enfermos tratados con hidrocortisona) raramente hay hipokaliemia. Son rasgos característicos del exógeno, si bien no muy frecuentes, los siguientes: cataratas subcapsulares posteriores, pancreatitis, paniculitis, necrosis ósea avascular (típica de cabeza de fémur o húmero) e hipertensión endocraneal. En el exógeno son menos importantes, aunque pueden ocurrir, la presencia de hipertensión, hirsutismo, acné, alteraciones menstruales y disfunción eréctil. Los corticoides endógenos se asocian con más frecuencia a depresión, pero la euforia es más común en el cuadro exógeno. El exógeno causa o empeora el glaucoma con más frecuencia.

3) Otros efectos tóxicos 

1.- Inmunosupresión

• El tratamiento con 10 mg de prednisona al día (o una dosis equivalente) aumenta el riesgo de padecer infecciones graves. Además, las manifestaciones propias de la infección pueden enmascararse por el efecto antiinfl amatorio del corticoide. Adicionalmente se debe considerar que en el paciente bajo tratamiento con corticoides se produce leucocitosis que puede confundir su interpretación.
• La inmunosupresión inducida implica la posible adquisición de nuevas infecciones o reactivación de antiguas, tanto bacterianas, víricas como micóticas. Especial atención merece la tuberculosis: si hay sospecha de haber padecido la enfermedad se recomienda hacer profilaxis antituberculosa antes de la corticoterapia. Las infecciones por herpes zoster ocurren con más frecuencia en pacientes tratados con corticoides. Se debe estar sobre aviso ante la posibilidad de que se desarrolle una perforación intestinal que en estos casos puede no cursar con los síntomas clásicos de dolor abdominal y fi ebre
• La respuesta a la vacunación puede estar modifi cada en estos enfermos. No obstante tanto la vacuna contra el neumococo como contra la gripe es inmunogénica en los pacientes tratados con corticoides, a pesar de que los títulos de anticuerpos pueden verse reducidos.

2.- Metabolismo de la glucosa

• Los glucocorticoides aumentan la gluconeogénesis hepática y limitan la utilización periférica de glucosa, a la vez que suprimen la producción pancreática de insulina y aumentan la insulinorresistencia. Por todo ello es habitual que se produzcan importantes hiperglucemias tanto en pacientes con diabetes como en sujetos sin alteraciones previas en el metabolismo de los hidratos de carbono. En muchas ocasiones la gravedad de esta complicación obliga a iniciar tratamiento concomitante con insulina.

3.- Tracto gastrointestinal

• Los corticoides aumentan la frecuencia de gastritis, ulcera y sangrado gastrointestinal. Los corticoides per se tienen escaso efecto sobre la ulcera gástrica, pero su efecto es sinérgico con AINES.
• Otras complicaciones del aparato digestivo que han sido descritas son: ruptura de víscera hueca, pancreatitis y esteatosis hepática. Es bien conocido que las megadosis de metilprednisolona i.v. tienen una acción tóxica directa sobre los hepatocitos, por lo que se recomienda evaluar la función hepática antes y durante el tratamiento[1]

4.- Hueso

1)  Osteoporosis.

• Los corticoides actúan sobre el hueso de diversas formas. En primer lugar ejercen una acción directa sobre los osteoblastos y aumentan el número de ciclos de remodelación ósea y disminuyen la matriz ósea, lo que en conjunto produce una reducción en la tasa de formación de hueso. La acción sobre lososteoclastos es más confusa. Además los corticoides intervienen en  la homeostasis del calcio al estimular la secreción de PTH produciendo un hiperparatiroidismo secundario. A la vez incrementan la excreción urinaria de calcio y disminuyen la absorción intestinal de calcio. También infl uyen en la regulación de las hormonas sexuales, ya que disminuyen la secreción de LH y FSH y como consecuencia producen hipogonadismo tanto en el varón como en la mujer.
• La osteoporosis es una de las complicaciones más importantes de la corticoterapia. La pérdida de hueso ocurre en la mitad de los pacientes que reciben corticoides de modo crónico. Durante el primer año se puede perder, incluso bajo tratamiento con mínimas dosis, hasta el 12% de hueso, seguido del 3% durante cada año posterior. El 30-50% de los adultos que reciben más de 5 mg de prednisona al día tienen una disminución de hueso que se hace evidente a los 6 meses de tratamiento. Inicialmente los corticoides dañan el hueso trabecular pero el cortical también acaba afectándose. La incidencia de fracturas se multiplica por 5 en la columna y por 2 en otros huesos. Así, el 30% de los pacientes tratados con corticoides de modo crónico tienen fracturas a los 5 años.
•  Los pacientes que van a iniciar tratamiento con corticoides deben recibir además suplementos de calcio y vitamina D. Antes de comenzar se recomienda hacer una densitometría ósea y evaluar la función gonadal. Al cabo de un mes puede ser prudente determinar calciuria de 24 horas, y si es superior a 300 mg se puede agregar 25 mg/d de hidroclortiacida. Conviene repetir la densitometría ósea anualmente y si la pérdida de hueso ha sido superior al 5% se debe añadir tratamiento antiresortivo.
• Existe incertidumbre sobre la dosis de corticosteroides por encima de la cual se produce una pérdida ósea clínicamente significativa y un mayor riesgo de fractura. Sin embargo, pueden ser suficientes dosis tan bajas como 2,5 mg de prednisona3. El número de fracturas se duplica incluso con la administración oral o intermitente, como cuando  se  adminitran los  corticoides por vía epidural  (ESI).

2) Osteonecrosis.

• Las dosis altas y prolongadas de corticoides son el mayor factor predisponente de osteonecrosis, que raramente ocurre con dosis bajas. Los pacientes que reciben dosis fi siológicas por insuficiencia suprarrenal sólo de modo excepcional pueden desarrollar osteonecrosis.

5.-Enfermedad cardiovascular y alteraciones lipídicas

• Los corticoides también pueden aumentar la presión arterial. Los mecanismos por los que se produce este efecto secundario son varios como retención de sodio, aumento en el volumen sanguíneo y potenciación de la respuesta vasopresora a la angiotensina II y las catecolaminas.También aumentan las resistencias periféricas.
•  Se ha visto que existe una relación directa entre la exposición a cortisol con la aparición de arteriosclerosis4. Se piensa que este efecto secundario puede estar relacionado en parte a través del efecto sobre la elevación de lipoproteínas, pero no está plenamente demostrado.
• Se ha documentado la aparición de toxicidad cardiovascular, incluyendo muerte súbita, tras la administración de megadosis de metilprednisolona (1 g/día, durante varios días). Por ello la monitorización cardiovascular es necesaria en los pacientes que reciben esta forma de terapia, especialmente en los que tienen insufi ciencia cardíaca o están en tratamiento con diuréticos.

6.- Piel y tejidos blandos

• El efecto secundario más frecuente es la atrofia dérmica y la aparición de púrpura. También pueden presentarse otros efectos como acné, hipertricosis, alopecia y estrías. También parece que puede aumentar la frecuencia de cáncer de piel pero no de melanoma. La reparación de las heridas asépticas es inhibida por los corticoides.

7.- Músculo

• Los corticoides inducen degradación de las proteínas en aminoácidos libres en los músculos, por lo que producen atrofi a y debilidad muscular, que suele ser proximal. El inicio de la miopatía suele ser insidioso. La electromiografía no suele detectar alteraciones y la biopsia muscular muestra atrofi a de fi bras no específica tipo II5.

8.- Trastornos psiquiátricos

• Los pacientes bajo tratamiento con corticoides suelen experimentar una sensación de bienestar y no es raro que entren en un estado eufórico. Se han descrito psicosis, si bien esto ocurre casi exclusivamente con dosis de prednisona mayores de 20 mg/d (o dosis equivalente), administrada durante un periodo prolongado. No obstante, de modo ocasional, este cuadro puede sobrevenir en días. Se atribuye a los corticoides la capacidad para disminuir la memoria. También se asocian a otros síntomas como acatisia, insomnio y depresión. Raramente se ha asociado a pseudotumor cerebri. El litio se ha empleado con éxito para tratar estas alteraciones.

9.-Ojos

? Cataratas.

• Tras el empleo prolongado de corticoides suelen desarrollarse cataratas que, en general, son subcapsulares posteriores (lo que las distingue de las seniles) y generalmente bilaterales. Los niños son más susceptibles que los adultos a tener esta alteración. Raramente ocurren con dosis inferiores a 10 mg/d de prednisona (o equivalente), o con tratamientos durante menos de 1 año.

? Glaucoma.

• Es más frecuente entre los que emplean corticoides en gotas oftálmicas y generalmente se da en pacientes que tienen predisposición familiar a padecer esta enfermedad.

? Exoftalmos.

• Es una complicación rara.

? Corioretinopatía serosa central.

• Es una complicación conocida de la corticoterapia. También puede ocurrir en el Cushing endógeno (más raro). Para su resolución requiere suspender el fármaco6

10.- Sistema genitourinario y reproductor

• La corticoterapia puede producir irregularidades menstruales y disminuir la fertilidad. Los corticoides inhiben las hormonas sexuales.

11.-. Embarazo

• El uso de corticoides durante el embarazo puede producir hendiduras palatinas en la descendencia. No hay evidencias de que cause insufi ciencia suprarrenal en la infancia de los hijos cuyas madres fueron tratadas con corticoides durante la gestación. Los corticoides son el tratamiento de elección en mujeres embarazadas con amenaza de parto prematuro entre las semanas 24 y 33 de gestación7

12.-Infancia

• El tratamiento intermitente con altas dosis de corticoides durante la etapa de crecimiento no parece que se asocie a perdida de hueso ni de la columna ni del resto de áreas, a pesar de que hayan empleado dosis altas de glucocorticoides8

Efectos  locales en el lugar de administración 

1.- Destrucción cartílago 

• La infiltración articular con corticoides tiene algunos efectos perjudiciales, que obligan a restringir el procedimiento a un máximo de tres veces por año.
• A nivel experimental  :1)  en conejos la inyección de betametasona acetato altera la conformación del condrocito y lleva a degeneración celular 9.; 2)  En caballos se ha observado que produce alteraciones en la síntesis de procolágeno tipo II, lo que puede provocar aceleración de la enfermedad 10 y en caballos sometidos a ejercicio, la inyección de metilprednisolona reduce la resistencia a la compresión y el grosor del cartílago articular con respecto al grupo control 11
• En humanos :  1) En un estudio de seguimiento a largo plazo, los pacientes a los que se administró corticoides intraarticulares tuvieron mayor daño radiológico que los que no la recibieron 12; 2) Hay  un  estudio  que  evidencia  que los pacientes  tratados con glucocorticoides intraarticulares (40 mg de triamcinolona) tienen una pérdida de volumen de cartílago significativamente mayor que aquellos que habían recibido solución salina intraarticular durante un período de 2 años (diferencia entre grupos - 0,11 mm; IC del 95%: -0,20 a -0,03 mm) 13. Este resultado es preocupante porque un aumento del 1% en la tasa de pérdida de cartílago tibial entre el inicio y los 2 años corresponde a un aumento de ~ 20% en el riesgo de someterse a una cirugía de reemplazo de rodilla a los 4 años56 y porque las altas tasas de pérdida de cartílago se han asociado directamente con mayor riesgo de someterse a una artroplastia14

2.- Infecciones 

• Hay bibliografía que  sugiriere que la administración de inyecciones de glucocorticoides antes de la artroplastia total de rodilla podría aumentar el riesgo de infección posoperatoria15, 16

3.-  Otros  

• Dolor, que suele aparecer a las 24-36 h de la inyección, a veces por la cristalización de la cortisona, hematomas, eritema local, infecciones en la zona de la infiltración (celulitis, abscesos, bursitis, artritis, ..)
• Atrofia cutánea, atrofia grasa subcutánea
• Despigmentación o hiperpigmentación de la piel, de aparición entre 6 y 12 semanas después de la inyección