Recomendaciones para el cambio de un fármaco anticoagulantes oral de acción directa (ACOD) a otro fármaco anticoagulante (fármacos antagonista de la vitamina K o heparinas de bajo peso molecular) o viceversa

Dabigatrán

Rivaroxabán

Apixabán

Edoxabán

Cambio de fármacos antagonista de la vitamina K a   fármaco anticoagulante oral de acción directa (ACOD)

• Interrumpir fármacos antagonista de la vitamina K y comenzar Dabigatrán cuando INR <2.0

• Interrumpir fármacos antagonista de la vitamina K y comenzar rivaroxabán cuando INR <3.0

• Interrumpir fármacos antagonista de la vitamina K y comenzar apixabán cuando INR <2.0

• Interrumpir fármacos antagonista de la vitamina K  y comenzar edoxabán cuando INR <2.5

• Iniciar Dabigatrán 0-2 h antes de la siguiente dosis de HBPM.

• Iniciar rivaroxabán 0-2 h antes de la siguiente dosis programada heparina de bajo peso molecular y omitir la administración de heparinas de bajo peso molecular/otros  fármaco anticoagulante oral de acción directa (ACOD

• Interrumpir heparina de bajo peso molecular y comenzar apixabán a la hora habitual de la siguiente dosis de heparina de bajo peso molecular

• Interrumpir  heparina de bajo peso moleculary comenzar edoxabán en el momento de la próxima dosis programada de heparina de bajo peso molecular. 

• Para CrCl  mayores de 50 mL / min, comenzar AVK 3 días antes de suspender el dabigatran 
• Para CrCl 30-50 mL / min, iniciar AVK 2 días antes de suspender dabigatran 
•  Para CrCl <30 mL / min, iniciar AVK 1 día antes de suspender dabigatran*

Puesto que Dabigatrán puede aumentar el INR, éste reflejará mejor el efecto de los fármacos antagonista de la vitamina K únicamente después de la interrupción de Dabigatrán durante como mínimo 2 días. Hasta entonces se debe interpretar con precaución 

• Iniciar fármacos antagonista de la vitamina K simultáneamente con rivaroxabán. Determinar INR a partir de las 24 horas que siguen a la dosis de rivaroxabán y siempre antes de la siguiente dosis. Cuando el INR sea mayor de 2, interrumpir rivaroxabán y continuar con fármacos antagonista de la vitamina K. Una vez interrumpido el rivaroxabán puede determinarse con fiabilidad el INR pasadas al menos 24 h de la última dosis. 

• Continuar con la administración de apixabán durante al menos 2 días después de empezar el tratamiento con fármacos antagonista de la vitamina K. Medir el INR después de los dos primeros días y antes de la siguiente dosis de apixabán. Se debe continuar con la administración conjunta hasta que el INR sea mayor de 2.

• Reducir el edoxaban diario un 50% y comenzar a tomar fármacos antagonista de la vitamina K concomitantemente. Medir el INR como mínimo 3 veces durante los primeros 14 días de tratamiento concomitante antes de la dosis diaria de edoxabán. Una vez que se alcanza un INR mayor de  2.0 estable, interrumpir edoxabán y continuar fármacos antagonista de la vitamina K

Cambio de  fármaco anticoagulante oral de acción directa (ACOD) a heparinas de bajo peso molecular

• Esperar 12 h (CrCl> 30 Ml / min) o 24 h (CrCl <30 ml /min)* después de la última dosis de Dabigatrán antes de iniciar una heparina de bajo peso molecular

• Interrumpir rivaroxabán e iniciar la heparina de bajo peso molecular en el momento de la próxima dosis programada de rivaroxabán

• Interrumpir el apixabán y comenzar la  heparina de bajo peso molecular a la hora habitual de la siguiente dosis de apixabán

• Interrumpir edoxaban e iniciar  heparina de bajo peso molecular en el momento de la próxima dosis programada de edoxabán