Síndrome miofascial

Definiremos como síndrome miofascial al dolor cuyo origen es el músculo esquelético y que tiene las siguientes características:

1.-Dolor en una zona vecina y referida al músculo afectado.

2.-Existencia de puntos gatillo (PG ) : sin la existencia de puntos gatillo no se puede hacer el diagnóstico de síndrome miofascial.

Figura 1 . Punto gatillo miofascial   . El punto gatillo miofascial  es una zona hiperirritable que, por lo general, se encuentra dentro de una banda tensa de un músculo esquelético o en la fascia muscular. El punto gatillo miofascial (PGM) duele al ejercer presión sobre él, y a menudo da lugar a dolor irradiado o a la aparición de dolor en una zona distante (dolor referido), además de presentar una sensibilidad aumentada a la palpación. Cualquier músculo puede desarrollar PGM

3.-Acortamiento de la fibra muscular que va a producir una restricción en la movilidad normal del músculo.

El síndrome doloroso miofascial  (SDMF ) constituye la causa más frecuente de dolor musculoesquelético persistente, incluyendo dolor de cabeza-cuello, dolor lumbar y dolor de hombro.   Como consecuencia   ,  El síndrome de dolor miofascial (SDMF) representa el mayor grupo de problemas médicos agudos y crónicos subdiagnosticados y subtratados en la práctica clínica.

Su prevalencia se estima en el 30 % de los pacientes de una consulta general y entre 35-93 % en clínicas del dolor3, 4 , 

El síndrome miofascial se asocia con otras patologías relacionadas con  dolor crónico como son: osteoartritis, artritis reumatoide, migraña, cefalea tensional, síndrome de dolor regional complejo, y dolor por latigazo cervical.

En función de su origen, el síndrome de dolor miofascial puede ser primario (no asociado a ninguna patología médica) o secundario (: relacionado con otra patología) lo cual será determinante a la hora de indicar el tratamiento más apropiado

PRIMARIO 

• Su etiología  es desconocida. Las causas están relacionadas con factores biomecánicos de sobrecarga o sobreutilización muscular o microtraumatismos repetitivos, en los que se ven alterados los procesos metabólicos locales del músculo y la función neuromuscular en la placa motora. Algunos pacientes pueden presentar SMF acompañando a otras enfermedades articulares, radiculares e incluso viscerales. Existe una serie de factores precipitantes que pueden reactivar o generar los PG. Algunos de estos factores son traumatismos, malas posturas, estrés mecánico repetido, estresores psicológicos, desequilibrio mecánico, enfermedades articulares, sueño no reparador y deficiencias vitamínicas y minerales56, 

• Su  fisiopatología es incierta, pero parece que incluye varias interacciones complejas de numerosos mecanismos patogénicos, incluyendo isquemia inducida por espasmo muscular, hiperactividad del huso neuromuscular o de la placa motora y sensibilización central o periférica.

SECUNDARIO 

• Relacionado con otra patología

Existen  varios  factores  desencadenantes   que  pueden  activar  los PT latentes  como  el calor,  frío o microtraumatismos  de la  vida  diaria  . La potencia  de  estos  estímulos   para inducir  dolor  es  moderada  por  factores  genéticos   , personalidad  y  múltiples situaciones  fisiológicas  (  estado  hormonal  ,  nutricional  ,  determinadas posturas  , inmovilización prolongada  ,  enfermedades  infecciosas  )  que  actúan   como  factores  precipitantes.  Los  impulsos  salen  desde  estos  puntos  y llegan  al  SNC  para  producir  dolor  local  o  referido y  fenómenos  asociadis  en el área  de  referencia

SINTOMATOLOGÍA  GENERAL

• Definiremos como síndrome miofascial al dolor cuyo origen es el músculo esquelético y que tiene las siguientes características:

1.-Dolor

• Dolor muscular   localizado  (    A DIFERENCIA  DE LA  FIBROMIALGIA  )  . Puede   aparecer  de  forma  aguda   con  una  distensión  muscular  o  iniciarse  de una manera  insidiosa  como  secuela  de  la   fatiga  muscular  crónica  . Puede   persistir  durante meses  o años   y  es  constante , profundo  y  sordo .  Rara  vez  es  urente   .

2.-Existencia  de  puntos  trigger  ( PT ) o puntos gatillo

•  Los puntos trigger o gatillo que acompañan al dolor miofascial son puntos hiperirritables localizados en las bandas tensas de la fibra muscular y en los que existe una actividad electrofisiológica anormal de actividad espontánea en su cercanía 7, 8, que no coincide directamente con la zona de inervación, esto se ha correlacionado con cambios histológicos y alteraciones bioquímicas locales
• Hay dos fenómenos que definen el punto gatillo: actividad de la acetilcolina alterada con nociceptores estimulados en forma continua 9 y el fenómeno de sensibilización El punto de partida es una noxa directa o repetitiva sobre el músculo, lo que provoca una descarga de calcio y una contractura muscular. La isquemia localizada induce descarga de mediadores nociceptivos e inflamatorios que dan un feedback positivo a la isquemia focal, aumentando el número de nociceptores periféricos en el músculo lo que produce un fenómenode sensibilización central y activación glial que mantiene el dolor en el tiempo10  
• Los  PT   pueden  ser  activos o latentes  y  se pueden  desarrollar  en  cualquier  músculo   del  organismo  . Los PT latentes  no  causan  dolor   espontáneo  pero pueden ser  dtcados  aplicando    una   presión  discreta   sobre los  mismos,  desencadenando  dolor   local  en  el área  de  referencia  . Las  zonas     más  frecuentes  afectadas  son la  cabeza  ,  cuello  ,  hombro    y  regiones  lumbar  y  dorsal 
• Pueden ser identificados por ecografías y elastografías con mayor precisión
• Tipos de puntos gatillo

A.-PUNTOS GATILLO MUSCULARES (PG)

• En la identificación de un punto gatillo se consideran los siguientes criterios:
• Criterios esenciales

1. Banda tensa palpable (si el músculo es accesible).
2.  Dolor local exquisito a la presión en un nódulo dentro de una banda tensa.
3.  Reconocimiento del paciente de su dolor habitual al presionar en el nódulo.
4. Limitación dolorosa de la amplitud de movimiento cuando se estira el músculo.

• Criterios confirmatorios

1. Identificación visual o táctil de respuesta de espasmo.
2. Respuesta de espasmo a la inserción de una aguja en el nódulo.
3. Demostración electromiográfica de actividad eléctrica espontánea característica en el nódulo sensible de una banda tensa.

B.-PUNTOS GATILLO NO MUSCULARES

• Pueden aparecer puntos gatillo en tejidos distintos al músculo:

A.-Cutáneos, se aprecian con frecuencia en zonas vecinas a músculos superficiales como los trapecios se localizan pellizcando la piel del paciente entre los dedos pulgar e índice. La punción de estos puntos también es capaz de aliviar el dolor miofascial.

B.- Cicatriciales, aparecen en zonas de cicatrices en la piel o mucosas fascia.

C.-Ligamentos y cápsulas articulares, también son capaces de contener puntos gatillo.

• Agravan el dolor de los puntos gatillo 
  • El uso enérgico del músculo, especialmente en posición en la que las fibras están acortadas.
  • El estiramiento pasivo del músculo, mientras que el estiramiento activo por contracción de la musculatura antagonista rara vez produce dolor.
  •  Presión sobre los PG.
  •  La colocación del músculo afectado en posición de acortamiento durante un tiempo prolongado.
  •  La contracción mantenida o repetida del músculo afectado.
  •  El frío y la humedad, las infecciones virales y el estrés psicológico.

• Mejoran  el dolor de los puntos gatillo 
  • Períodos cortos de reposo.
  •  Estiramiento pasivo lento y firme, sobre todo cuando se aplica calor en el músculo.
  •  Cuando se aplica calor húmedo sobre el PG.
  • Períodos cortos de actividad ligera con movimiento.
  •  Con tratamiento específico.

3.-Acortamiento de la fibra muscular que va a producir una restricción en la movilidad normal del músculo.

4.-Sintomatología acompañante : 

1. Puede observarse limitación  de la  amplitud  de movimientos  y  debilidad  , que  empeoran  por la mañana  y  recidivan  después  de períodos  de  gran  actividad  o  inmovilización . 
2. Puede  haber  síntomas  de  disfunción   autónoma  (lagrimeo  , actividad  pilomotora  ,  cambios   en el patrón  de  sudación  ) La  extremidad  afecta  puede mostrarse  fría   a  la palpación   debido  a  una  vasoco nstricción  refleja-
3. Los pacientes   pueden presentar  signos  de  depresión  ,  ansiedad  y  trastornos  del  sueño  , que  a  su  vez  pueden  reducir  el  umbral  del  dolor  .

SÍNDROMES   MIOFASCIALES   ESPECÍFICOS

• Los PG de cada músculo tienen su propio patrón de dolor característico y este dolor no sigue una distribución dermatomérica o radicular
• Ejm :   (  ver   SÍNDROMES MIOFASCIALES ESPECÍCIDOS SEGÚN ÁREA DE LOCALIZACIÓN )

1.-SDME MIOFACIAL  CABEZA  :   

2.-SDME MIOFASCIAL   CERVICAL

3.-SDME  MIOFASCIAL  EN EXTREMIDADES SUPERIORES

4.- SÍNDROME MIOFASCIAL TORÁCICO

5.- SÍNDROME MIFASCIAL EN ABDOMEN 

6.- SDME MIOFASCIAL EN SUELO PÉLVICO  Y ZONA PERINEAL  

7.-SDME  MIOFASCIAL  EN EEII 

Las complicaciones asociadas con el síndrome de dolor miofascial son las siguientes:

• Problemas de sueño. Los signos y síntomas del síndrome de dolor miofascial pueden hacer que sea difícil dormir de noche. Es posible que te resulte complicado encontrar una posición cómoda para dormir. 
• Fibromialgia. Algunas investigaciones indican que el síndrome de dolor miofascial puede evolucionar en fibromialgia en algunas personas.

Los pacientes con SMF y con puntos gatillos PG activos se quejan de dolor localizado o regional persistente, de intensidad leve a severa. El paciente reconoce cuando el PG se comprime. Con frecuencia se afectan los músculos utilizados para mantener la postura corporal, principalmente los músculos del cuello, hombros y cintura pélvica. El dolor puede ser constante y generalmente se relaciona con la actividad muscular11.

Los PG de cada músculo tienen su propio patrón de dolor característico y este dolor no sigue una distribución dermatomérica o radicular. . Cuando el SMF afecta la región de la cabeza y cuello puede acompañarse de desequilibrio, mareos, cefalea tensional, tinnitus, dolor temporomandibular, síntomas oculares y tortícolis12. El dolor en las extremidades superiores con frecuencia es referido y el dolor en los hombros puede parecerse al dolor visceral o imita la tendinitis o bursitis. Si la afectación es nivel de extremidades inferiores, se pueden afectar a los músculos cuádriceps o gastrocnemios, lo cual puede llevar a una limitación de la movilidad en la rodilla y tobillo.

En ocasiones pueden asociarse a síntomas autonómicos como sudoración, lagrimeo, enrojecimiento cutáneo y cambios vasomotores y térmicos, al igual pueden aparecer incapacidad funcional con disminución de la tolerancia al trabajo, alteraciones en la coordinación muscular, rigidez articular, fatiga y debilidad. Otros síntomas neurológicos asociados son las parestesias, disestesias, visión borrosa y temblor

El hallazgo más frecuente es la palpación en el músculo doloroso de una banda tensa de consistencia más dura de lo normal, con forma de cuerda, que sigue la dirección de las fibras musculares, en cuyo seno se palpa un nódulo doloroso o PG localizado

El  dolor impide que un músculo con un PG pueda alcanzar su movilidad completa y también limita su fuerza, resistencia o ambas.

Un signo característico que se observa en los pacientes es el signo del salto o jump sign, el cual es un reflejo involuntario o estremecimiento del paciente, desproporcionado a la presión aplicada sobre un punto gatillo

La palpación de un punto gatillo activo puede causar dolor referido a través de LA activación del sistema nervioso central junto con la distribución del nervio que inerva el músculo que se activa

Analítica

• En el síndrome miofascial no es habitual encontrar alteraciones analíticas
• Si se ha descrito (Travell and Simons en 1983)13 que es posible encontrar una anomalía en la distribución de las isoenzimas de Lactato Deshidrogenasa(LDH) con niveles más elevados de LDH1 y LDH2, con niveles totales de LDH normales

Ecografía :

• En las pruebas de imagen se pueden observar cambios inespecíficos . Así  se ha demostrado que los puntos gatillo son principalmente puntos hipoecogénicos pero también hiperecogénicos con forma fusiforme o elíptica. Además, los pacientes normales y los pacientes con puntos sensibles sin síndrome de fibromialgia, también exhibieron similares manchas hipoecogénicas como se ve en el  síndrome miofascial . Esto, junto con la variabilidad entre evaluadores, la anisotropía del músculo, la fascia y la dificultad en la visualización de estructuras profundas, ha hecho que los investigadores busquen herramientas adicionales para mejorar la precisión del diagnóstico. Así  :  
  • Se  ha  valorado el uso  de imágenes Doppler :    Parece que los  untos gatillo activos tienen velocidades sistólicas máximas y velocidades diastólicas negativas significativamente más altas en comparación con los  puntos gatillo  latentes y los sitios musculares normales medidos   en las cercanías.
  • .La elastografía por ultrasonido en sus diferentes modalidades, la sonoelastografía por vibración, la elastografía de tensión y la  sonoelastografía por ondas de corte, pueden evaluar la rigidez regional y es una herramienta útil que puede ayudarnos en el diagnóstico y tratamiento del síndrome miofascial . El usuario puede ajustar la codificación en escala de grises o de colores. Por lo general, el rojo se usa para representar tejidos más blandos, el azul representa tejidos más duros y el amarillo o el verde representan tejidos de elasticidad intermedia.

Electromiograma 

• Los resultados de los estudios que han tratado de identificar un patrón característico del Sindrome miofascial en los estudios neurofisiológicos son contradictorios
• Los EMG pueden  mostrar un  aumento    del  número  de potenciales  polifásicos, y potenciales de acción de baja amplitud  en los  músculos  afectado
• Puede registrarse actividad eléctrica espontánea empleando equipos de alta sensibilidad
•  El uso de una aguja con un electrodo monopolar conectado a un dispositivo que amplifica las señales electromiográficas del músculo y las transforma en sonidos puede brindarnos retroalimentación acústica para ayudar a los médicos a localizar áreas de actividad muscular.  Sin embargo, existe desacuerdo en la literatura electromiográfica y fisiológica sobre la importancia de los potenciales anormales de la placa terminal motora y el ruido de la placa terminal.

Termografía   : 

•  Puede mostrar  áreas  de aumento   de la  temperatura  cutánea

• Se debe diferenciar síndrome miofascial de fibromialgia 

Tabla  1  Diagnóstico  diferencial  entre el  síndrome miofascial  y la fibromialgia 

El síndrome de dolor miofascial puede mejorar con un tratamiento adecuado y oportuno. Sin embargo, en muchos casos, el dolor u otros síntomas continúan durante varios años. 

La prevención del síndrome de dolor miofascial no se puede prevenir. Sin embargo, algunas técnicas, remedios caseros y cambios en el estilo de vida pueden ayudar a prevenir su aparición, recurrencia y también a una recuperación rápida. Estas técnicas pueden incluir:

• Reducir su peso corporal si el peso es una preocupación
• Mejorando la postura
• Mantener una rutina regular de ejercicios.
• Comer una dieta sana, equilibrada y nutritiva.
• Aprender a manejar el estrés.
• Uso de técnicas correctas para hacer ejercicios, trabajo y deportes 

Algunos remedios caseros pueden incluir-

• Optando por mejores muebles para trabajar. Como cambiar tu silla de trabajo, etc.
• Intente ajustar la altura de su mesa de trabajo, especialmente la computadora para que esté alineada con el nivel de su ojo
• Cambiar su posición para dormir, o si es posible, optar por una mejor versión de su colchón
• Siguiendo técnicas de estiramiento como el yoga, etc. después de consultar adecuadamente con su fisioterapeuta
• Evitar el levantamiento de pesas, o utilizar el soporte adecuado al hacerlo
• Haciendo ejercicios todos los días para estirar los músculos.
• Practicar técnicas como yoga , meditación , atención plena , etc. para mejorar sus hábitos de sueño y reducir los niveles de estrés, ansiedad y depresión.
• Si experimenta una lesión muscular o una nueva lesión, usar una bolsa de hielo inmediatamente puede aliviar el dolor y ayudar a evitar repercusiones a largo plazo.
• Usar calor húmedo siempre que sea necesario para reducir la inflamación

Bibliografía  de  referencia  :  14, 15

El tratamiento del  síndrome  miofascial  se basa en un triple abordaje:

1. Inactivar los PG. Para ello se pueden aplicar medidas físicas, infiltraciones con anestési­cos, con toxina botulínica, o simplemente punción seca.

2. Recuperar el rango articular: mediante estiramientos musculares.

3. Evitar las recaídas: identificando los factores perpetuantes: una dismetría, malos hábitos posturales, etc

Este  tratamiento : 

1)  debe ser individualizado para cada paciente y multidimensional.

2) Debe instaurarse de modo progresivo, desde los más inocuos hasta, en caso necesario, los más invasivos. El tipo de tratamiento depende de la intensidad y duración del dolor. Se requiere la colaboración del paciente, el consenso terapéutico y el consentimiento informado.

3)  En todos los casos deben  eliminarse  los factores desencadenantes: en la medida de lo posible, se deben eliminar aquellos factores que predisponen y perpetúan el sobreuso y las lesiones crónicas sobre el músculo.

Un algoritmo  trapéutico a emplear en  referencia al tratamiento del  síndrome  miofascial  podría  ser  el  siguiente :