Técnica epidural cervical interlaminar

• Se coloca el brazo en C en visión anteroposterior y se localiza el espacio interlaminar seleccionado con ayuda de un marcador radiopaco. Es importante resaltar que se debe mover el brazo en C en dirección craneosacra y lateral para que las apófisis espinosas de las vértebras cervicales  estén equidistantes de los pedículos, y que los bordes superiores e inferiores no tengan doble imagen. La técnica se puede realizar a través de la línea media o paramedial. Se oblicúa ligeramente (aproximadamente 5-10 grados) hacia el lado sintomático 

Figura 1. Proyección anteroposterior ( AP)  (modificado  de 12 ) .  El  punto señala el punto de abordaje del  espacio interlaminar  a nivel de C7-T1. Se ha oblicuado ligeramente (aproximadamente 5-10 grados) hacia el lado sintomático (lado derecho en este caso). La punta de la aguja está ligeramente a la derecha de la línea media.  Para  identificar las estructuras  es  útil  conocer  las  imágenes obtenidas en  las radiografía convencional  cervical 

• Otras   proyecciones    que  debemos  conocer :

1.-  Proyección lateral de  la  columna  cervical  :  Esta proyección  se utiliza para localizar  la línea espinolaminar .  En esta proyección la apófisis espinosa más prominente  es la  de la  vértebra cervical CVII   13  No  obstante   ,  como  las  apófisis   espinosas  de la   vértebra cervical CVI   y la   vértebra torácica TI   también pueden ser prominentes , la distinción de C7 puede ser difícil y  más  cuando  los hombros suelen  superponerse  dificultando  la   imagen del cuello.

Figura  1 . Proyección lateral .  El  punto señala el punto de abordaje del  espacio   interlaminar a nivel de C7-T1

2.-Proyección  oblicua  contralateral  ( CLO ) 

• Esta proyección  se  considera  de elección  a la proyección lateral  a la  hora de visualizar la punta de la aguja  y  realizar las técnicas epidurales cervicales interlaminares14 , 15, 16
• Se utiliza  para  comprobar que la  la punta  de la aguja  no sobrepase  la  línea interlaminar ventral (VILL)
• Justificación   uso  :  La vista lateral aprecia la unión donde interseccionan la lámina y la apófisis espinosa pero no muestra la parte  ventral de la lámina,(  queda oculta por el cuerpo de la lámina misma ) .  En la proyección  CLO, las láminas se ven en la sección transversal, apareciendo densas y uniformemente elípticas.17 ,  En esta vista, uno puede visualizar claramente las cortezas ventral y dorsal de cada lámina
• Una proyección  CLO "verdadera" requiere que las cortezas dorsal y ventral de la lámina sean de igual densidad (isointensa). La línea interlaminar ventral es una línea que interconecta los aspectos ventrales de la lámina,  .   JUsto  anterior  a este línea   se   localiza  el   espacio epidural cervical posterior 
• La proyección  oblicua contralateral ( CLO)  permite una mejor visualización que la vista lateral ya que los hombros con frecuencia obstruyen la visualización clara de la región cervicotorácica en la vista lateral.
• Esta proyección  facilita  el  acceso  de la  aguja   cuando  tenemos   dificultades para reconocer o ingresar al espacio interlaminar en la vista AP o lateral.  Ello se  debe  a  que  en esta vista se puede apreciar si  la punta de la aguja se acerca (o entra en contacto) con la lámina superior o inferior al tiempo que proporciona información visual clara sobre la profundidad, lo que ayuda a evitar innecesarios trauma de aguja al paciente

Figura  1 . Proyección oblicua contralateral  (CLO)  (modificado  de 12 ). El óvalo dentro del canal representa el saco tecal / dural que rodea la médula espinal y / o las raíces nerviosas . El haz fluoroscópico se proyecta perpendicular a la aguja y paralelo a la lámina contralateral incluyendo su aspecto ventral (línea roja). La línea que conecta la lámina ventral adyacente representa la línea ventral interlaminar (VILL). La línea azul representa el aspecto dorsal de la lámina.

• No  se  realiza  en la práctica asistencial  debido  a que  un corte longitudinal en el plano medio  es deficiente debido a la angulación del  apófisis espinosas de las vértebras cervicales . 

• No  obstante,  un  corte longitudinal paramedial  supera este problema y da una vista del  ligamento  amarillo y la duramadre espinal  posterior a través de los espacios interespinosos. Estas estructuras están estrechamente relacionadas, formando el complejo ligamento amarillo /  duramadre dorsal (LFD).

Figura 1 -Corte longitudinal  paramedial  de la columna cervical  (  modificado  de 18 )  En este corte el haz  ecográfico penetra a través de  las apófisis espinosas de las vértebras cervicales   dando reflejo el complejo ligamento amarillo /duramadre dorsal  ( LFD) -  puede estar a sólo 2-3 cm del superficie-  . Profundo este complejo ,  se pueden   apreciar  reflejos   que corresponden  a la  médula espina y la duramadre espinal anterior .  Asimismo  se  pueden  apreciar reflejos brillantes  correspondientes a las  bases  de las apófisis espinosas  y  las  láminas  de las vértebras  .  La profundidad del espacio epidural posterior cervical es de solo 1-2 mm

• Otra posibilidad  es  realizar un corte transversal de la columna cervical para obtener una vista del ligamento amarillo . Esta vista puede ser utilizada para medir la profundidad del ligamento amarillo  cuando se plantea un abordaje  epidural interlaminar  en la línea media.  Para  realizarla   se coloca una  una sonda lineal transversalmente sobre el plano medio en  la vértebra cervical CVII  y semueva la sonda cefálicamente, contando en  la columna cervical.  las  espinas  espinosas  hasta llegar  al espacio intervertebral entre CV y CVI. Luego se  incline la sonda en una dirección cefálica, para obtener la mejor vista del ligamento amarillo

Figura 2 . Corte transversal de la columna cervical en el espacio intervertebral entre CV y CVI. (modificado  de 18 ).  La exploración en este corte muestra el perfil óseo de la vértebra cervical con reflejos brillantes de la columna,  ( apófisis espinosa, procesos articulares y procesos transversales,)  Las áreas que reflejan las ondas ecográficas están resaltadas en rojo.  El  complejo ligamento amarillo /duramadre dorsal  ( LFD) en  este caso  se localiza  a 2,5 cm. Dentro del canal espinal los reflejos del médula espinal y la duramadre espinal anteriorson claramente visibles.

1.- Sin  técnicas de imagen 

• En  esta  técnica  se   recomienda que el paciente  está  sentado 
• La espalda debe de estar en una posición recta, tipo militar. El cuello flexionado al máximo, descansando al frente sobre los brazos, o sobre un cojinete. Esta posición estabiliza al enfermo contra la posibilidad de bambolearse durante la presión que se ejerce al introducir la aguja epidural.   Prtesenta  com  desventajas  la  dificultad de posicionar  el  arco  en C  y el riesgo que el médico  intervencionita,  al  estar por detrás de paciente ,  no puede observar  una eventual  respuesta  vasovagal  del paciente , lo que podría  resultar  en complicaciones catastróficas 
• La  técnica  se puede  hacer con la gota pendiente  o  con la pérdida  de resistencia   a la inyección de salino (recomendada por este autor). En  caso  de  estar  sentado   la  gota pendiente puede  servir    -  19
• Conforme  se  avanza la aguja:  1)  Encontramos  el ligamento interespinoso que se distribuye oblicuamente entre las apófisis espinosas y produce una resistencia adicional al avance de la aguja. 2)  Debido a que el ligamento interespinoso está contiguo al ligamento amarillo, se puede percibir una "falsa" pérdida de resistencia cuando la punta de la guja entre en el espacio entre el ligamento interespinosos y el ligamento amarillo. Este fenómeno es más pronunciado en la región cervical que en la lumbar porque los ligamentos son menos definidos. 3)  Un aumento importante de la resistencia al avance la de la aguja indica que la punta de la aguja está chocando con el ligamento amarillo, ya que este ligamento está hecho casi completamente de fibras de elastina y estas aumentan la resistencia a medida que la aguja las atraviesa.4)  Cuando la aguja entra al espacio epidural se percibe una pérdida súbita de resistencia. Normalmente no debería haber resistencia a la inyección de la medicación en el espacio epidural

*Importante : 1) Pueda ser que exista una zona de tejido blando que ofrece mínima resistencia al paso de la aguja de Touhy, la cual se localiza entre el ligamento supraespinoso y el ligamento interespinoso. Este espacio ofrece una falsa sensación de pérdida de la resistencia a la inyección de solución salina, y se puede confundir con el espacio epidural. Se le reconoce debido a que está a menos de 3 cm por debajo de la piel. Una falsa pérdida de la resistencia también puede darse cuando la aguja de Touhy se desvía ligeramente de la línea media, saliéndose del angosto ligamento interespinoso y penetrando el músculo. Ver más adelante discusión de la técnica. ; 2) Habitualmente uno siente un "cambio" en la resistencia, pero no necesariamente una "pérdida" de resistencia

2.-Utilizando radioscopia 

• Tras localizar el espacio donde se va a realizar el procedimiento  se  realiza una infiltración con  anestésico  local   del tejido celular subcutáneo.
• Posteriormente se inserta la aguja Tuohy hacia el punto diana indicado en visión túnel.  La colocación inicial de la aguja debe ser poco profunda en los tejidos blandos para evitar perforar la duramadre espinal y contactar  con la médula espinal

• La técnica de introducción puede ser la de pérdida de resistencia o gota colgante.  No obstante, el uso de la técnica de  la gota pendiente  en el paciente  en  decúbito prono  puede  ser que  no  sea adecuada debido a la presión cervical positiva en esta posición 22, 

• Se  debe  de  mantener la  línea media para evitar los plexos vasculares epidurales situ­ados en el espacio dorsolateral del canal raquídeo
• Durante  la  introducción  de la   aguja  de Tuhoy   : 1)  Se mantiene la estabilidad de la aguja con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante y se apoya el resto de la mano sobre la espalda para dar estabilidad siguiendo la técnica de la pérdida de resistencia.;  2)  Se avanza  hacia el objetivo con el uso de la proyección oblicua contralateral  y / o la proyección lateral "verdadera". La  proyección  anteroposterior se usa para confirmar la lateralidad o la ubicación de la línea media, pero no es una vista de seguridad  ;  3)    Combinar  las proyecciones  oblicua contrlateral / lateral  con la  proyección  anteroposterio  para confirmar la posición de la punta de la aguja en relación con la línea media. .

---->En la proyección  lateral : La proyección  lateral se utiliza  para medir la proximidad de la punta de la aguja al canal espinal dorsal.En esta proyección la aguja no debe de sobrepasar   la línea espinolaminar    .  Cuidado  :  si la proyección de la aguja no está directamente en la línea media, la punta de la aguja puede aparecer falsamente demasiado profunda. En esta situación debemos  redirigir la aguja comenzando  del  principio  o usar la vista CLO.

---->En la  proyección oblicua contralateral (CLO )  :  

- Un ángulo inicial   a la  hora de colocar esta proyección  son 60º. 

-  Se  avanza la aguja lentamente, de forma intermitente o continuamente comprobándose  si  hay   pérdida  de  resistencia  . La pérdida de resistencia  se objetiva  cerca de la  línea interlaminar ventral (VILL)  -  es la línea que conecta el borde posterior del neuroforamen con el margen anterior de la lámina con forma de balón de fútbol-   . 

- En esta proyección la aguja no debe de sobrepasar   la  línea interlaminar ventral (VILL)  .

Figura  1 . Proyección oblicua  contralateral  ( CLO )   (modificado  de 12 ) . El óvalo dentro del canal representa el saco tecal / dural que rodea la médula espinal y / o las raíces nerviosas . El haz fluoroscópico se proyecta perpendicular a la aguja y paralelo a la lámina contralateral incluyendo su aspecto ventral (línea roja). La línea que conecta la lámina ventral adyacente representa la línea ventral interlaminar (VILL). La línea azul representa el aspecto dorsal de la lámina.

- Cuidado : La aguja puede parecer  más ventral si la punta de la aguja cruza la línea media hacia el lado ipsilateral del intensificador de imágenes.

- Esta proyección  :

1.-proporciona una asociación más precisa entre la punta de la aguja y el aspecto ventral de la lámina cuando la proyección de la aguja está fuera de la línea media. Especialmente relevante cuando se aborda el espacio  de forma paramedial ( tener  en cuenta que una vista CLO "verdadera" requiere que el aspecto dorsal y ventral de la lámina sea de igual densidad -isointensa-)

2.-Facilita  el  acceso  de la  aguja  cuando tenemos dificultades para reconocer o ingresar al espacio interlaminar en la vista AP o lateral.  Ello se  debe  a  que  en esta vista se puede apreciar si  la punta de la aguja se acerca (o entra en contacto) con la lámina superior o inferior al tiempo que proporciona información visual clara sobre la profundidad, lo que ayuda a evitar innecesarios trauma de aguja al paciente 

• La  aguja  se avanza  hasta  obtener  la  técnica pérdida  resistencia  y  alcanzar  los puntos  de referencia  que son :  1)  en las proyecciones   obicua   contralateral  :  la línea ventral interlaminar (VILL).; 2)  en las proyecciones laterales   la línea espinolaminar .   En  caso de   avanzar la  aguja   ventral  a los  puntos  de referencia  y no   habrse  encontrado  la pérdida de resistencia :  

1.-Verificar  con proyección  AP que la punta de la aguja esté en el lado deseado y  no se haya desviado demasiado lateralmente.

2.- Verificar  que la  luz de la aguja no esté obstruida  y que ello  sea  causa  de la pérdida  de pérdida de  percepción  de pa pérdida de resistencia 

2.-Inyectar  contraste para ver si la punta de la aguja está ya  en el espacio epidural, a pesar de  no haberse objetivado la pçerdida de resitencia 

• Si hay una alta resistencia a la inyección o el paciente se  queja de dolor o parestesias sospechar  que la aguja está en contacto con el  médula espinal    o un  nervio espinal   . En  estos  casos : 

1.-Confirmar la posición y retirarse según corresponda.

2.-No inyectar contraste  con el fin  de  evitar  lesiones nerviosas

3.-Utilizando  ecografía 

• No  se utiliza en la práctica asistencial 

1.- Sin  técnicas de imagen 

• Existen diferentes  técnicas de identificación del espacio  epidural 23

1.-TÉCNICA DE LA PÉRDIDA DE RESISTENCIA: 

• Descrita en 1933  por Dogliotti24
• La técnica consiste en aplicar una presión constante al émbolo de una jeringa lubricada que contiene aproximadamente 3 ml de aire o suero salino a medida que se va introduciendo la aguja lentamente. Una vez introducido el bisel en el espacio epidural se produce una destacada pérdida de resistencia al desplazamiento del émbolo.

• Las sustancias utilizadas en la técnica de pérdida de resistencia son el aire y el suero fisiológico25. La elección depende de la preferencia y la experiencia del anestesiólogo. No obstante, parece ser que el suero salino ofrece ventajas con respecto al uso del aire26,27  . Las razones esgrimidas son :1) el aire utilizado para la detección  del espacio epidural puede ser responsable de alteraciones neurológicas, bien por su inyección en un vaso tributario de la médula provocando isquemia medular, bien por su paso a través de un agujero dural al espacio subaracnoideo provocando un neumoencéfalo  (especialmente peligroso en caso que se utilice protóxido para el mantenimiento anestésico )28, 29,30, 31, 32, 33 u otras complicaciones como compresión de raíces espinales34, 35, 36,37,38, 39  ; 2) la  técnica  del  mandril  gaseoso  puede generar anestesias parcelarias  que  no  40respetan  el  bloqueo  metamérico buscado 41, 42,43,44; 3) el aire puede producir un enfisema subcutáneo tras su migración a través de los agujeros intervertebrales y su ubicación  subcutánea45 , 46, 47,48  Este fenómeno puede exacerbarse  durante una  anestesia general  inhalatoria49; 4)  pueden producirse embolismos venosos50[, ; 5) el aire puede causar cefaleas postpución dural secundarias al neumoencéfalo 51 . Estas cefaleas suelen aparecer inmediatamente a la punción dural52,53  mejorar parcialmente en posición supina o con oxigenoterapia54 y resolverse en poco tiempo55 .; 6)  El suero salino puede tener un efecto protector positivo: se ha demostrado que la inyección de 10 ml de solución salina normal a través de la aguja epidural antes del paso del catéter disminuye la tasa de canulación venosa..56

• No obstante  , la  técnica   con   aire  tiene  ventajas : 1) evita fenómenos de adherencias  del émbolo a la jeringa.Se teorizó que la utilización de gas en la técnica  de pérdida de resistencia se instauró debido al problema de la "jeringa pegajosa". Este fenómeno se observa cuando la solución salina moja una jeringa de vidrio, provocando la adherencia del pistón al vidrio  -  este problema  no  ocurre  cuando se usa una  solución salina en una jeringa de plástico - . En tal caso, incluso una vez que se ingresa al espacio epidural, no se inyecta líquido, lo que conduce a una técnica falso negativa. El resultado final es una punción accidental de la duramadre. El uso de aire en la jeringa evitó el problema de adherencia  . 2) se consigue una mayor intensidad en el bloqueo y  disminuye la incidencia de analgesias insuficientes asociadas al  empleo de grandes cantidades de suero salino en la técnica de pérdida de resistencia57 ; 3) permite descartar más fácilmente la existencia  de punciones durales  (salida  dde LCR ) . Es importante resaltar que también 

• Es interesante reseñar  que la técnica convencional de "pérdida de resistencia"  puede tener una incidencia de falsos positivos de hasta un 30% y, aunque generalmente se considera  útil para verificar la correcta posición de la aguja , este signo clínico puede no ofrecer el mismo potencial para identificar el espacio epidural que  el proporcionado por una técnica de imagen -

2.-TÉCNICA DE LA GOTA PENDIENTE  ( el " hanging drop method" )58

• Se basa en el principio de que una gota de líquido colocada en el cono de la aguja epidural ( una vez ésta ha penetrado en el ligamento  amarillo ) se retraerá en la aguja cuando la punta de la misma penetre en el espacio epidural. No obstante, la retracción de la gota sólo ocurre en el 80 % de las veces ( debido a que la presión negativa de este espacio puede estar alterada por los cambios transmitidos de la presión intraabdominal e intratorácica ) , por lo que si se percibe un cambio de la distensibilidad mientras se avanza a través del ligamento  amarillo , debe verificarse mediante la técnica de la pérdida de resistencia
• En comparación con la pérdida de resistencia  :
  • parece que la aguja Tuohy sobresale una distancia mayor en el espacio epidural, lo que  puede asociarse a un mayor riesgo de perforar la duramadre espinal.
  • se describe como benecio  que el operador agarra las alas de la aguja Tuohy con las dos manos, lo que confiere mayor estabilidad y control.

3.-NEUROESTIMULACIÓN 59

• Por otra parte , hay técnicas  que confirmar la localización peridural de la aguja y/o el  catéter  60

1.- TEST DE LA ASPIRACIÓN 61

• Tras la inyección de 1 ó 2 ml de aire en el espacio epidural a través de la aguja, la aspiración no debe recoger nada ( ni aire, ni líquido cefalorraquídeo, ni sangre ).
• En caso de :
  1.  reflujo de líquido por la aguja de punción, es esencial  descartar : a) que se trate de líquido cefalorraquídeo, por punción de la duramadre ; b)que la aguja no esté en el espacio epidural, sino en los músculos espinales, y la solución anestésica refluye a partir de una colección intratisular ; y c)la aguja esté en el espacio epidural, pero la inyección ha sido demasiado rápida en el espacio poco elástico.
  2. Sangre, descartar   introcci´n  en  vena  epidural
• Es importante resaltar  que  este  test puede  ser  de ayuda  en el caso  de  salida  sustancias  ,  pero la  incidencia  de aspiraciones  falsas  negativas  es  alta  para  confiar  como única posibilidad  de  descarte62
• La  capacidad de aspiración para  detectar  la localización  iv  del catéter  depende del catéter utilizado . Cuando  se utilizan  catéteres uniperforados la aspitación  fracasa  como  test  en el  2,3 % , en cambio con los catéteres multiperforados  la  tasa  de fracasos  es menor  ( 0,6)  
• Se han propuesto diferentes tests para precisar la naturaleza del líquido refluído :

1.-La temperatura : el líquido cefalorraquídeo es , en principio, caliente, en tanto que la solución la la sustancia administrada está a temperatura ambiente.

2.-Tests químicos : investigación de glucosa con tirita reactiva que no es positiva sino para el líquido cefalorraquídeo.

• Inconveniente  del  test  de  aspiración    :  No  siempre  permite  afirmar  con  certeza  absoluta   que  la   posición  es la  correcta

1) Si  se  aspira  con  demasiada  fuerza  a  través  de  un  catéter  situado  en  el  interior  de un  vaso    se puede  correr  el  riesgo    de  colapsar  la  luz  vascular  y  obterner un  resultado  equívoco

2) Hay estudios de inyección intravascular que son  negativos al test de aspiración  . Una explicación de ello es que  la capacidad de aspiración puede depender del tipo de catéter utilizado ( ejm: pueden fallar los  catéteres con un único agujero . Otros afirman  que el test de aspiración  siempre detecta localización  iv  con catéteres multiagujereados63

2.- LA DOSIS TEST (  útil  en el caso  uso  de anestésicos locales ) 

• Aunque  diversos  autores  refieren  que la dosis test no es imprescindible, sí  es  habitual  administrar  dosis  bajas  de anestésicos locales  ,  especialmente  en  analgesia obstétrica 64. Este  test   se  utiliza  habitualmente   como marcador  de localización  del  catéter epidural  en  el espacio  subdural  o  el subaracnoideo   (   en  búsqueda  de bloqueo motor  )    más  que   marcador  de colocación intravenosa  (  en  este  caso  no   existe unanimidad  respecto a qué fármaco  es el más  adecuado , principalmente por la incidencia  de falsos positivos  y negativos , y la dificultad  endetectar sus  efectos  en circunstancias concretas
• Técnica habitual  : Se administra una dosis de prueba del agente anestésico local a través de la aguja. (  lo más común   es  administrar   3 ml de anestésico local y adrenalina al 1: 200000 )

1) Si la  administración   es  en el espacio epidural :no se evidencia  efecto  clínico

2) Si se ha introducido en el líquido cefalorraquídeo se producirían rápidamente manifestaciones neurológicas del bloqueo espinal.

3) Si se ha inyectado en una vena epidural :típicamente  se observa un incremento de la frecuencia cardíaca del 20-30 % entre  20 y  40  segundos tras la inyección  

• Su uso  es debatido . Así,  se han publicado  casos  en los  que no sólo la dosis  test  no sirvió  para  detectar la colocación  correcta  sino que  además produjo  efectos  adversos serios65 , 66, 67

2.-Utilizando radioscopia 

• Se recomienda la realización  de  al menos  2 proyecciones   :  1)   Una  proyección en  AP  :  La ubicación final de la punta de la aguja debe estar en esta proyección en  la línea media o ligeramente fuera de la línea media para el tratamiento de síntomas más unilaterales; 2) Una proyección proyección oblicua contralateral o una proyección   lateral "verdaderas"  :  es necesario confirmar que la punta no está  demasiado ventral. 

Figura 1. Proyección anteroposterior ( AP)  (modificado  de 12 ) .  El  punto señala el punto de abordaje del  espacio interlaminar  a nivel de C7-T1.   Lo ideal es que la aguja permanezca cerca de la línea media. La punta de la aguja puede apuntar ligeramente fuera de la línea media para el tratamiento de síntomas más unilaterales.

• Cuando se logra la pérdida de  resistencia  en  cualquiera de las proyecciones , inyectar contraste para confirmar la colocación epidural  . Para ello se conecta cuidadosamente una pieza en T (llave de tres pasos) con alargadera venosa  . Esta pieza en T permite aspiración e inyección de medicación sin necesidad de mover la aguja..  A continuación  :  

1º  .- Se realiza aspiración  cuidadosa para descartar la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) o sangre.

• Las punciones durales accidentales pueden ocurrir aun en las manos más experimentadas y se debe observar cuidadosamente que no haya salida de LCR. Si se observara salida de LCR se podría intentar realizar el bloqueo en un nivel diferente. Ante esta situación se deben ajustar las dosis de medicación ya que puede haber migración subaracnoidea de los fármacos a través del agujero de la duramadre.
• La aspiración de sangre puede producirse como resultado del daño de las venas epidurales durante la inserción de la aguja en el espacio epidural o, menos comúnmente, a la localización i.v. de la aguja. Si se aspira sangre, se debería rotar ligeramente la aguja y repetir el test de aspiración. Si no se aspira sangre, se pueden administrar dosis crecientes de anestésicos y otros fármacos mientras se monitoriza cuidadosamente al paciente en búsqueda de signos de toxicidad por anestésicos locales o reacciones a los otros medicamentos. El dolor, el entumecimiento y otros síntomas de alarma durante la inyección pueden indicar compresión medular y es preferible suspender la administración de fármacos.

2º.-  SE  ADMINISTRAN  1-3 ML  DE  CONTRASTE  COMPATIBLE PARA ADMINISTRACIÓN INTRADURAL  Y SE OBSERVA  EL PATRÓN  DE DISTRIBUCIÓN  EN TIEMPO REAL  :  Recordar que la poca distensibilidad del espacio epidural a este nivel puede refluir el contraste.  En posición anteroposterior se pueden dibujar las raíces cervicales, y en la proyección lateral se evidencia la distribución subaracnoidea del contraste. Si se ubica en el espacio subdural, en la imagen anteroposterior la distribución subdural se evidencia como una colección densa de contraste confinado a la porción central del canal sin extenderse hacia las raíces nerviosas ni a la porción inferior del saco tecal

3º.-SE REALIZA DOSIS TEST INTRADURAL 

3.-Utilizando  ecografía 

•  No se utiliza 

1.- En dolor  agudo 

• Las  sustancias a utilizar  varían  en  función de por qué  se  realiza  el bloqueo epidural en dolor agudo . Así, por ejemplo, para conseguir una analgesia epidural en el dolor postoperatorio  se empean  anestésicos locales epidurales  asociados o no a opioides epidurales patra el tratamiento del dolor postoperatorio u otros coadyuvantes; 
• Para saber dosis  ver  DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS EPIDURALES EN DOLOR AGUDO

2.- En dolor crónico 

• Corticoides : 
  • Generalidades : 1)   ver  corticoides epidurales   ; 2) Bibliografía  a  reseñar :  68  , 69
  • Especificaciones  : 
    • Para la inyección interlaminar cervical no se han descrito  complicaciones vasculares  por lo que  podrían usarse corticosteroide  particulados  y corticoides no particulados  ( Ejm dexametasona 10 mg)70. No obstante, las recomendaciones en la actualidad son las de no emplear  corticoides  particulados  71, 72
    • Los fármacos utilizados son triamcinolona, metilprednisolona, betametasona hidrocorti­sona y dexametasona.

? Los particulados: metilprednisolona, triamcinolona y betametasona pueden ser los respon­sables de las complicaciones mas graves: trombosis, tetraplejia, ictus etc por tener partícu­las mayores que los hematíes. De los tres, el que menos capacidad de agregación tiene es la metilprednisolona y el que más la betametasona aunque sus partículas son menores. La triamcinolona además su excipiente contiene alcohol bencílico , irritante neurológico. Las preparaciones con agua bidestilada también son irritantes neurológicas

? Los no particulados: dexametasona, parecen ser de elección para evitar riesgos neurológi­cos. La experiencia es menor que con triamcinolona y betametasona

• Se supone que los esteroides no particulados son más seguros para la inyección epidural y su uso ha aumentado debido a este beneficio percibido. Sin embargo, aparte de la eficacia sobre los esteroides particulados, NO se ha establecido el perfil de seguridad de los  corticoides no particulados 9, 73 . En este sentido   se ha  descrito  que  altas concentraciones de dexametasona mezcladas con ropivacaína o clonidina pueden provocar neurotoxicidad74. Asimismo , se han informado de casos clínicos de complicaciones neurológicas no fatales con el uso de dexametasona tras inyección epidural 9, pero se desconocen las causas de estos eventos. Por lo tanto,  son  necesarios  estudios in vitro centrados en la seguridad de los esteroides no particulados así como  un estudio / auditoría de gran tamaño basado en la población  para evaluar la seguridad de los esteroides no particulados, especialmente cuando se usa con diferentes diluyentes.69

• Suero  salino  al 0,9 % : Se pueden usar en la dilución
  • Es interesante   reseñar  que  el  efecto   del  suero salino  sobre los  corticoides  se  ha  evaluado   :   la dilución de metilprednisolona con solución salina aumenta la proporción de partículas más grandes, mientras que la mezcla de betametasona compuesta con lidocaína reduce el número 75.  Este  hecho  es  relevante  porque  un aumento en el tamaño de las partículas y los agregados puede aumentar potencialmente los riesgos de embolización y oclusión de las arteriolas terminales  localizzadas  alrededor  del foramen espinal
• Anestésicos locales  :    Se pueden usar en la dilución
  • Generalidades:  ver  anestésicos locales epidurales
  • La aplicación de anestésico local epidural cervical  se ha utilizado como herramienta diagnóstica para producir un bloqueo neural diferencial sobre una base anatómica en la evaluación del dolor de cabeza, cuello, cara, hombro y extremidad superior
  •  
• Opioides
  • Generalidades: ver  opioides epidurales  ;  Bibliografía  :  76, 77

Volumen :

• El volumen  varía   en  distintos  estudios   (  desde  1,5 ml  a  10 ml )   . No obstante   se   recomienda   limitar  el   volumen  a   4 mL e inyectar la  solución lentamente  70

  ---> Argumentos   de  utilizar  poco  volumen :   1)    Hay  estudios  que  demuestran  que  2 ml  de contraste cubren  de  3  a  4 niveles  cervicales  : Dos mililitros de contraste se  distribuyen  bilateral y cranealmente hasta C3, incluso después de un enfoque interlaminar de C6?7 o C7 ? T1 ;  2)   Estudios  en animales de experimentación describen un  fenómeno de edema endoneural con isquemia secundaria y desviaciones electromiográficas secundario a tracción / presión en la raíz nerviosa. Es posible que esto implique un volumen   excesivo  inyectado cervicalmente pueda  asociarse  a estos   secundaria a aumentos de presión. En ciertas circunstancias, puede ser necesario reducir el volumen78 , 79

Número e intervalo de inyecciones 

• No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones  de  corticoides epidurales  Numerosas guías clínicas determinan que no hay base para realizar una serie de inyecciones repetidas sin observar primero la respuesta, por tanto el número de inyecciones se debe individualizar a la respuesta clínica
• Se ha llegado a un consenso de que los tratamientos adicionales solo se pueden administrar después de un intervalo de 2 semanas para permitir una evaluación adecuada y minimizar los efectos secundarios endocrinos10 
• Es un tema  muy  controvertido . existen pacientes  que aparentemente  responden a la  2ª  o 3ª  dosis , cuando la  respuesta a la  1ª  no había  sido  eficaz  . Autores  como  Brown  no  encuentran  beneficio  alguno  con  más  de  3 inyecciones .  En cuanto  al intervalo entre inyecciones  , debe  de  ser  entre  1- 2  semanas . Si es inferior  a  1  semana  , el efecto analgésico de  la  2ª  inyección  pùede  solaparse con el de la primera