Introducción
El bloqueo epidural cervical interlaminar o infiltración epidural cervical interlaminar- es una técnica epidural cervical - englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO
En esta técnica la diana terapéutica es el espacio epidural posterior
Figura 1. Técnica epidural cervical interlaminar. La técnica epidural interlaminar cervical es una técnica epidural cervical en la que la punta de la aguja se coloca en el espacio epidural cervical posterior con el fin de administrar sustancias por vía epidural . Cabe reseñar a la hora de realizar este bloqueo :1) El espacio epidural cervical posterior se localiza de la piel bastante profundo, a una distancia de 4 a 7 cm de la superficie cutánea1; 2) El espacio epidural cervical posterior en C6-7 y C7-T1 en posición flexionada es el más ancho, con una anchura promedio de 3 mm (1-4 mm)2. Por otra parte,en el espacio epidural cervical posterior en C7-T1 pueden verse de 1 a 2 mm de grasa en la resonancia magnética (rara vez más que esto), de modo que a este nivel existe un margen de seguridad algo mayor que en otros espacios a la hora de realizar el abordaje interlaminar cervical3; 3) El ligamento amarillo con frecuencia no está fusionado al nivel al que se realizan las inyecciones interlaminares epidurales cervicales. Esta falta de fusión se observa en un 66 % de los casos a nivel de C3- C4 , 58 % a nivel de C4- C5, 74 % a nivel de C5- C6 , 65 % a nivel de C6- C7 y en 51 % a nivel de C7-T1 4; 4) La presión intratorácica se transmite al espacio epidural cervical , lo que explica la presión epidural cervical negativa . Esta negatividad aumenta en la posición sentada
Esta técnica se debe diferenciar de la técnica epidural cervical transforaminal (en esta técnica última técnica la diana terapéutica es el espacio epidural anterolateral .Más específicamente el objetivo es la administración de sustancias por vía epidural a nivel del foramen intervertebral en la cercanía de los nervios raquídeos cervicales afectados ) .
Figura 2 . Técnicas epidurales cervicales ( modificado de 5 )
A diferencia del bloqueo epidural cervical transforaminal su abordaje se considera técnicamente menos difícil y con menor tasa de complicaciones.
La técnica epidural cervical interlaminar es muy adecuada para administrar medicamentos cuando se busca actuar en sitios cervicales bilaterales o multinivel.
En la actualidad existen suficiente evidencia de que se trata de una opción efectiva para aliviar el dolor crónico cervical y el dolor irradiado de origen radicular cervical, tanto a corto como a largo plazo
Para la realización de este procedimiento son útiles TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN EL CUELLO como la radiografía de la columna cervical - radioscopia columna cervical - , la ecografía (Ver Imágenes ecográficas de las raíces espinales cervicales ) , la RMN- cervical o el TAC cervical.
Palabras clave:Cervical epidural steroid injection (CESI)
Anatomía
Es importante conocer :
1.- La anatomía de la columna cervical
2.-El espacio epidural posterior cervical
Posición y Preparación del Paciente
Si no se utiliza técnica de imagen
- Sentado . La espalda debe de estar en una posición recta, tipo militar. El cuello flexionado al máximo, descansando al frente sobre los brazos, o sobre un cojinete. Esta posición estabiliza al enfermo contra la posibilidad de bambolearse durante la presión que se ejerce al introducir la aguja epidural. Presenta la desventaja que el médico intervencionista, al estar por detrás de paciente , no puede observar una eventual respuesta vasovagal del paciente , lo que podría resultar en complicaciones catastróficas
Figura 1. Posición del paciente
Si radioscopia
- Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono, con la cabeza en posición neutra mirando hacia el suelo, ligeramente flexionada, y los brazos del paciente deben estar colocados en dirección caudal para evitar que los hombros interfieran en las imágenes obtenidas en la proyección lateral. En esta posición debe localizarse el espacio interlaminar en una proyección anteroposterior ( AP ) con ayuda de un marcador radioopaco
Figura 1. Posición del arco del intensificador para realizar la técnica epidural cervical interlaminar . Visualización de la columna cervical. en una proyección anteroposterior En esta posición el paciente reposa su pecho sobre varias almohadas para posibilitar una máxima flexión del cuello con los brazos al lado del cuerpo . En la imagen se aprecia la localización de un espacio interlaminar con ayuda de un marcador radioopaco
- Para el reconocimiento de estructuras es útl recordar las imágenes obtenidas a la hora de realizar una RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN EL CUELLO
- Se recomienda monitorización estándar y un acceso intravenoso.
- Preparación estéril de la piel : uso de clorhexidina 6 sabiendo que el antiséptico debe haberse secado previa a la punción para evitar posibles complicaciones neurológicas por neurotoxicidad 7
- Se acepta el empleo de sedación para esta técnica aunque el nivel de sedacón debe se el adecuado para permitir la comunicación con el paciente en caso que éste presente dolor , o efectos adversos durante la realización del procedimiento.
Material
- Paños, gasas y guantes estériles
- Set de punción epidural con aguja Tuhoy y jeringa de baja resistencia. En caso de realizar la técnia de gota colgante se recomiendan aguas con alas para un mejor control de la aguja.
- Agujas subcutánea e intramuscular
- Jeringas de medicación
- Agujas de cargar
- Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas.
- Rotulador de piel (opcional).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Medio de contraste para uso intratecal (ej. Omnipaque o Isovue 300/370) en caso de radioscopia
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Ninguna epidural cervical debe de ser realizada sin evaluar previamente las pruebas de imagen del paciente ( la prueba de magen por excelencia es la resonancia magnética del cuello . ) 8
- En cuanto a la posición: 1) La flexión del cuello desplaza este engrosamiento cervical en dirección cefálica, produciendo un aumento del espacio epidural a 3.0-4.0 mm a la altura del espacio intervertebral de C7-T1. Este hecho tiene implicaciones clínicas relevantes si el bloqueo epidural se hace con el paciente en posición prono o en decúbito lateral.; 2) En caso de realizar radioscopia la mejor posición es la prona (disminuye la movilidad del paciente )
- Realización de la técnica con el paciente despierto para poder advertir sobre la aparición de parestesias o dolor durante la ejecución de la misma .
- Esta técnica conviene hacerla preferentemente a nivel C7-T1 9, 10 No se recomienda realizarla por encima del nivel C6-C7 debido a la elevada incidencia de no fusión del ligamento amarillo por encima de este nivel. Si el espacio epidural posterior es mínimo o inexistente en C7-T1, se debe elegir el segmento T1-T2 para realizar esta técnica .
- Una alternativa para aquellos pacientes con patología cervical por encima de C6- C7 es la introducción de un catéter epidural que puede ser avanzado hasta el nivel deseado antes de inyectar el medicamento. Si bien esta técnica no incrementa la especificidad diagnóstica puede mejorar la dispersión del medicamento alrededor del segmento deseado
- El abordaje paramedial es preferible para el tratamiento del dolor radicular unilateral.
- Durante la punción cervical epidural:
- La presencia del ligamento amarillo usualmente se reconoce por la sensación táctil transmitida de un "pop" cuando la aguja de Touhy lo atraviesa. No obstante : 1) en un porcentaje significativo de los casos, el espacio epidural cervical se detecta con la técnica de pérdida de la resistencia sin la percepción táctil del "pop" al atravesar la aguja el ligamento amarillo , debido al reducido espesor. 2) El l ligamento amarillo puede estar muy duro cerca de sus fijaciones óseas, por abajo y arriba, y esto ocasionalmente se percibe como resistencia a la introducción de la aguja, con el riesgo de una repentina arremetida con la aguja de Touhy, después de pasar el ligamento.
- La pérdida de resistencia que se siente durante el bloqueo epidural cervical es más sutil que la que se percibe cuando se realiza una técnica epidural lumbar interlaminar o una técnica epidural torácica interlaminar .
- El espacio epidural cervical se localiza de la piel bastante profundo, a una distancia de 4 a 7 cm de la superficie cutánea1.
- En caso de realizar la técnica bajo radioscopia : 1) Después de colocar la aguja en una proyección AP , se avanza hacia el objetivo usando la proyección oblicua contralateral (CLO) y / o la proyección lateral "verdadera". La vista AP se usa para confirmar la lateralidad o la ubicación de la línea media, pero no es una vista de seguridad ; 2) una vez localizado el espacio epidural posterior cervical hay que realizar un test con medio de contraste en tiempo real - necesario para advertir la presencia de una punción vascular o una punción subdural que contraindicaría la administración de la medicación- .
- A la hora de localizar el espacio epidural posterior cervical, si el paciente está en decúbito prono, se prefiere realizar hacer la técnica de pérdida de resistencia a la de la gota pendiente. No obstante hay que hacer unas puntualizaciones en relación a esta última técnica : 1) Esta técnica por sí sola no protege a los pacientes de realizar una punción más profunda ; 2) La pérdida de resistencia que se siente durante el bloqueo epidural cervical es más sutil que la que se percibe en la región lumbar o torácica baja debido a ser a este nivel el ligamento amarillo más delgado.
- La aspiración negativa de sangre no excluye la punción vascular.
- Se recomienda administrar un volumen total de 4 ml9 .
- Administrar corticoesteroides no particulados para evitar la embolia vascular de estas partículas a zonas potencialmente susceptibles.
- Se coloca el brazo en C en visión anteroposterior y se localiza el espacio interlaminar seleccionado con ayuda de un marcador radiopaco. Es importante resaltar que se debe mover el brazo en C en dirección craneosacra y lateral para que las apófisis espinosas de las vértebras cervicales estén equidistantes de los pedículos, y que los bordes superiores e inferiores no tengan doble imagen. La técnica se puede realizar a través de la línea media o paramedial. Se oblicúa ligeramente (aproximadamente 5-10 grados) hacia el lado sintomático
Figura 1. Proyección anteroposterior ( AP) (modificado de 12 ) . El punto señala el punto de abordaje del espacio interlaminar a nivel de C7-T1. Se ha oblicuado ligeramente (aproximadamente 5-10 grados) hacia el lado sintomático (lado derecho en este caso). La punta de la aguja está ligeramente a la derecha de la línea media. Para identificar las estructuras es útil conocer las imágenes obtenidas en las radiografía convencional cervical
- Otras proyecciones que debemos conocer :
1.- Proyección lateral de la columna cervical : Esta proyección se utiliza para localizar la línea espinolaminar . En esta proyección la apófisis espinosa más prominente es la de la vértebra cervical CVII 13 No obstante , como las apófisis espinosas de la vértebra cervical CVI y la vértebra torácica TI también pueden ser prominentes , la distinción de C7 puede ser difícil y más cuando los hombros suelen superponerse dificultando la imagen del cuello.
Figura 1 . Proyección lateral . El punto señala el punto de abordaje del espacio interlaminar a nivel de C7-T1
2.-Proyección oblicua contralateral ( CLO )
- Esta proyección se considera de elección a la proyección lateral a la hora de visualizar la punta de la aguja y realizar las técnicas epidurales cervicales interlaminares14 , 15, 16
- Se utiliza para comprobar que la la punta de la aguja no sobrepase la línea interlaminar ventral (VILL)
- Justificación uso : La vista lateral aprecia la unión donde interseccionan la lámina y la apófisis espinosa pero no muestra la parte ventral de la lámina,( queda oculta por el cuerpo de la lámina misma ) . En la proyección CLO, las láminas se ven en la sección transversal, apareciendo densas y uniformemente elípticas.17 , En esta vista, uno puede visualizar claramente las cortezas ventral y dorsal de cada lámina
- Una proyección CLO "verdadera" requiere que las cortezas dorsal y ventral de la lámina sean de igual densidad (isointensa). La línea interlaminar ventral es una línea que interconecta los aspectos ventrales de la lámina, . JUsto anterior a este línea se localiza el espacio epidural cervical posterior
- La proyección oblicua contralateral ( CLO) permite una mejor visualización que la vista lateral ya que los hombros con frecuencia obstruyen la visualización clara de la región cervicotorácica en la vista lateral.
- Esta proyección facilita el acceso de la aguja cuando tenemos dificultades para reconocer o ingresar al espacio interlaminar en la vista AP o lateral. Ello se debe a que en esta vista se puede apreciar si la punta de la aguja se acerca (o entra en contacto) con la lámina superior o inferior al tiempo que proporciona información visual clara sobre la profundidad, lo que ayuda a evitar innecesarios trauma de aguja al paciente
Figura 1 . Proyección oblicua contralateral (CLO) (modificado de 12 ). El óvalo dentro del canal representa el saco tecal / dural que rodea la médula espinal y / o las raíces nerviosas . El haz fluoroscópico se proyecta perpendicular a la aguja y paralelo a la lámina contralateral incluyendo su aspecto ventral (línea roja). La línea que conecta la lámina ventral adyacente representa la línea ventral interlaminar (VILL). La línea azul representa el aspecto dorsal de la lámina.
- No se realiza en la práctica asistencial debido a que un corte longitudinal en el plano medio es deficiente debido a la angulación del apófisis espinosas de las vértebras cervicales .
- No obstante, un corte longitudinal paramedial supera este problema y da una vista del ligamento amarillo y la duramadre espinal posterior a través de los espacios interespinosos. Estas estructuras están estrechamente relacionadas, formando el complejo ligamento amarillo / duramadre dorsal (LFD).
Figura 1 -Corte longitudinal paramedial de la columna cervical ( modificado de 18 ) En este corte el haz ecográfico penetra a través de las apófisis espinosas de las vértebras cervicales dando reflejo el complejo ligamento amarillo /duramadre dorsal ( LFD) - puede estar a sólo 2-3 cm del superficie- . Profundo este complejo , se pueden apreciar reflejos que corresponden a la médula espina y la duramadre espinal anterior . Asimismo se pueden apreciar reflejos brillantes correspondientes a las bases de las apófisis espinosas y las láminas de las vértebras . La profundidad del espacio epidural posterior cervical es de solo 1-2 mm
- Otra posibilidad es realizar un corte transversal de la columna cervical para obtener una vista del ligamento amarillo . Esta vista puede ser utilizada para medir la profundidad del ligamento amarillo cuando se plantea un abordaje epidural interlaminar en la línea media. Para realizarla se coloca una una sonda lineal transversalmente sobre el plano medio en la vértebra cervical CVII y semueva la sonda cefálicamente, contando en la columna cervical. las espinas espinosas hasta llegar al espacio intervertebral entre CV y CVI. Luego se incline la sonda en una dirección cefálica, para obtener la mejor vista del ligamento amarillo
Figura 2 . Corte transversal de la columna cervical en el espacio intervertebral entre CV y CVI. (modificado de 18 ). La exploración en este corte muestra el perfil óseo de la vértebra cervical con reflejos brillantes de la columna, ( apófisis espinosa, procesos articulares y procesos transversales,) Las áreas que reflejan las ondas ecográficas están resaltadas en rojo. El complejo ligamento amarillo /duramadre dorsal ( LFD) en este caso se localiza a 2,5 cm. Dentro del canal espinal los reflejos del médula espinal y la duramadre espinal anteriorson claramente visibles.
1.- Sin técnicas de imagen
- En esta técnica se recomienda que el paciente está sentado
- La espalda debe de estar en una posición recta, tipo militar. El cuello flexionado al máximo, descansando al frente sobre los brazos, o sobre un cojinete. Esta posición estabiliza al enfermo contra la posibilidad de bambolearse durante la presión que se ejerce al introducir la aguja epidural. Prtesenta com desventajas la dificultad de posicionar el arco en C y el riesgo que el médico intervencionita, al estar por detrás de paciente , no puede observar una eventual respuesta vasovagal del paciente , lo que podría resultar en complicaciones catastróficas
- La técnica se puede hacer con la gota pendiente o con la pérdida de resistencia a la inyección de salino (recomendada por este autor). En caso de estar sentado la gota pendiente puede servir - 19
- Conforme se avanza la aguja: 1) Encontramos el ligamento interespinoso que se distribuye oblicuamente entre las apófisis espinosas y produce una resistencia adicional al avance de la aguja. 2) Debido a que el ligamento interespinoso está contiguo al ligamento amarillo, se puede percibir una "falsa" pérdida de resistencia cuando la punta de la guja entre en el espacio entre el ligamento interespinosos y el ligamento amarillo. Este fenómeno es más pronunciado en la región cervical que en la lumbar porque los ligamentos son menos definidos. 3) Un aumento importante de la resistencia al avance la de la aguja indica que la punta de la aguja está chocando con el ligamento amarillo, ya que este ligamento está hecho casi completamente de fibras de elastina y estas aumentan la resistencia a medida que la aguja las atraviesa.4) Cuando la aguja entra al espacio epidural se percibe una pérdida súbita de resistencia. Normalmente no debería haber resistencia a la inyección de la medicación en el espacio epidural
*Importante : 1) Pueda ser que exista una zona de tejido blando que ofrece mínima resistencia al paso de la aguja de Touhy, la cual se localiza entre el ligamento supraespinoso y el ligamento interespinoso. Este espacio ofrece una falsa sensación de pérdida de la resistencia a la inyección de solución salina, y se puede confundir con el espacio epidural. Se le reconoce debido a que está a menos de 3 cm por debajo de la piel. Una falsa pérdida de la resistencia también puede darse cuando la aguja de Touhy se desvía ligeramente de la línea media, saliéndose del angosto ligamento interespinoso y penetrando el músculo. Ver más adelante discusión de la técnica. ; 2) Habitualmente uno siente un "cambio" en la resistencia, pero no necesariamente una "pérdida" de resistencia
2.-Utilizando radioscopia
- Tras localizar el espacio donde se va a realizar el procedimiento se realiza una infiltración con anestésico local del tejido celular subcutáneo.
- Posteriormente se inserta la aguja Tuohy hacia el punto diana indicado en visión túnel. La colocación inicial de la aguja debe ser poco profunda en los tejidos blandos para evitar perforar la duramadre espinal y contactar con la médula espinal
- La técnica de introducción puede ser la de pérdida de resistencia o gota colgante. No obstante, el uso de la técnica de la gota pendiente en el paciente en decúbito prono puede ser que no sea adecuada debido a la presión cervical positiva en esta posición 22,
- Se debe de mantener la línea media para evitar los plexos vasculares epidurales situados en el espacio dorsolateral del canal raquídeo
- Durante la introducción de la aguja de Tuhoy : 1) Se mantiene la estabilidad de la aguja con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante y se apoya el resto de la mano sobre la espalda para dar estabilidad siguiendo la técnica de la pérdida de resistencia.; 2) Se avanza hacia el objetivo con el uso de la proyección oblicua contralateral y / o la proyección lateral "verdadera". La proyección anteroposterior se usa para confirmar la lateralidad o la ubicación de la línea media, pero no es una vista de seguridad ; 3) Combinar las proyecciones oblicua contrlateral / lateral con la proyección anteroposterio para confirmar la posición de la punta de la aguja en relación con la línea media. .
---->En la proyección lateral : La proyección lateral se utiliza para medir la proximidad de la punta de la aguja al canal espinal dorsal.En esta proyección la aguja no debe de sobrepasar la línea espinolaminar . Cuidado : si la proyección de la aguja no está directamente en la línea media, la punta de la aguja puede aparecer falsamente demasiado profunda. En esta situación debemos redirigir la aguja comenzando del principio o usar la vista CLO.
---->En la proyección oblicua contralateral (CLO ) :
- Un ángulo inicial a la hora de colocar esta proyección son 60º.
- Se avanza la aguja lentamente, de forma intermitente o continuamente comprobándose si hay pérdida de resistencia . La pérdida de resistencia se objetiva cerca de la línea interlaminar ventral (VILL) - es la línea que conecta el borde posterior del neuroforamen con el margen anterior de la lámina con forma de balón de fútbol- .
- En esta proyección la aguja no debe de sobrepasar la línea interlaminar ventral (VILL) .
Figura 1 . Proyección oblicua contralateral ( CLO ) (modificado de 12 ) . El óvalo dentro del canal representa el saco tecal / dural que rodea la médula espinal y / o las raíces nerviosas . El haz fluoroscópico se proyecta perpendicular a la aguja y paralelo a la lámina contralateral incluyendo su aspecto ventral (línea roja). La línea que conecta la lámina ventral adyacente representa la línea ventral interlaminar (VILL). La línea azul representa el aspecto dorsal de la lámina.
- Cuidado : La aguja puede parecer más ventral si la punta de la aguja cruza la línea media hacia el lado ipsilateral del intensificador de imágenes.
- Esta proyección :
1.-proporciona una asociación más precisa entre la punta de la aguja y el aspecto ventral de la lámina cuando la proyección de la aguja está fuera de la línea media. Especialmente relevante cuando se aborda el espacio de forma paramedial ( tener en cuenta que una vista CLO "verdadera" requiere que el aspecto dorsal y ventral de la lámina sea de igual densidad -isointensa-)
2.-Facilita el acceso de la aguja cuando tenemos dificultades para reconocer o ingresar al espacio interlaminar en la vista AP o lateral. Ello se debe a que en esta vista se puede apreciar si la punta de la aguja se acerca (o entra en contacto) con la lámina superior o inferior al tiempo que proporciona información visual clara sobre la profundidad, lo que ayuda a evitar innecesarios trauma de aguja al paciente
- La aguja se avanza hasta obtener la técnica pérdida resistencia y alcanzar los puntos de referencia que son : 1) en las proyecciones obicua contralateral : la línea ventral interlaminar (VILL).; 2) en las proyecciones laterales la línea espinolaminar . En caso de avanzar la aguja ventral a los puntos de referencia y no habrse encontrado la pérdida de resistencia :
1.-Verificar con proyección AP que la punta de la aguja esté en el lado deseado y no se haya desviado demasiado lateralmente.
2.- Verificar que la luz de la aguja no esté obstruida y que ello sea causa de la pérdida de pérdida de percepción de pa pérdida de resistencia
2.-Inyectar contraste para ver si la punta de la aguja está ya en el espacio epidural, a pesar de no haberse objetivado la pçerdida de resitencia
- Si hay una alta resistencia a la inyección o el paciente se queja de dolor o parestesias sospechar que la aguja está en contacto con el médula espinal o un nervio espinal . En estos casos :
1.-Confirmar la posición y retirarse según corresponda.
2.-No inyectar contraste con el fin de evitar lesiones nerviosas
3.-Utilizando ecografía
- No se utiliza en la práctica asistencial
1.- Sin técnicas de imagen
- Existen diferentes técnicas de identificación del espacio epidural 23
1.-TÉCNICA DE LA PÉRDIDA DE RESISTENCIA:
- Descrita en 1933 por Dogliotti24
- La técnica consiste en aplicar una presión constante al émbolo de una jeringa lubricada que contiene aproximadamente 3 ml de aire o suero salino a medida que se va introduciendo la aguja lentamente. Una vez introducido el bisel en el espacio epidural se produce una destacada pérdida de resistencia al desplazamiento del émbolo.
-
Las sustancias utilizadas en la técnica de pérdida de resistencia son el aire y el suero fisiológico25. La elección depende de la preferencia y la experiencia del anestesiólogo. No obstante, parece ser que el suero salino ofrece ventajas con respecto al uso del aire26,27 . Las razones esgrimidas son :1) el aire utilizado para la detección del espacio epidural puede ser responsable de alteraciones neurológicas, bien por su inyección en un vaso tributario de la médula provocando isquemia medular, bien por su paso a través de un agujero dural al espacio subaracnoideo provocando un neumoencéfalo (especialmente peligroso en caso que se utilice protóxido para el mantenimiento anestésico )28, 29,30, 31, 32, 33 u otras complicaciones como compresión de raíces espinales34, 35, 36,37,38, 39 ; 2) la técnica del mandril gaseoso puede generar anestesias parcelarias que no 40respetan el bloqueo metamérico buscado 41, 42,43,44; 3) el aire puede producir un enfisema subcutáneo tras su migración a través de los agujeros intervertebrales y su ubicación subcutánea45 , 46, 47,48 Este fenómeno puede exacerbarse durante una anestesia general inhalatoria49; 4) pueden producirse embolismos venosos50[, ; 5) el aire puede causar cefaleas postpución dural secundarias al neumoencéfalo 51 . Estas cefaleas suelen aparecer inmediatamente a la punción dural52,53 mejorar parcialmente en posición supina o con oxigenoterapia54 y resolverse en poco tiempo55 .; 6) El suero salino puede tener un efecto protector positivo: se ha demostrado que la inyección de 10 ml de solución salina normal a través de la aguja epidural antes del paso del catéter disminuye la tasa de canulación venosa..56
-
No obstante , la técnica con aire tiene ventajas : 1) evita fenómenos de adherencias del émbolo a la jeringa.Se teorizó que la utilización de gas en la técnica de pérdida de resistencia se instauró debido al problema de la "jeringa pegajosa". Este fenómeno se observa cuando la solución salina moja una jeringa de vidrio, provocando la adherencia del pistón al vidrio - este problema no ocurre cuando se usa una solución salina en una jeringa de plástico - . En tal caso, incluso una vez que se ingresa al espacio epidural, no se inyecta líquido, lo que conduce a una técnica falso negativa. El resultado final es una punción accidental de la duramadre. El uso de aire en la jeringa evitó el problema de adherencia . 2) se consigue una mayor intensidad en el bloqueo y disminuye la incidencia de analgesias insuficientes asociadas al empleo de grandes cantidades de suero salino en la técnica de pérdida de resistencia57 ; 3) permite descartar más fácilmente la existencia de punciones durales (salida dde LCR ) . Es importante resaltar que también
-
Es interesante reseñar que la técnica convencional de "pérdida de resistencia" puede tener una incidencia de falsos positivos de hasta un 30% y, aunque generalmente se considera útil para verificar la correcta posición de la aguja , este signo clínico puede no ofrecer el mismo potencial para identificar el espacio epidural que el proporcionado por una técnica de imagen -
2.-TÉCNICA DE LA GOTA PENDIENTE ( el " hanging drop method" )58
- Se basa en el principio de que una gota de líquido colocada en el cono de la aguja epidural ( una vez ésta ha penetrado en el ligamento amarillo ) se retraerá en la aguja cuando la punta de la misma penetre en el espacio epidural. No obstante, la retracción de la gota sólo ocurre en el 80 % de las veces ( debido a que la presión negativa de este espacio puede estar alterada por los cambios transmitidos de la presión intraabdominal e intratorácica ) , por lo que si se percibe un cambio de la distensibilidad mientras se avanza a través del ligamento amarillo , debe verificarse mediante la técnica de la pérdida de resistencia
- En comparación con la pérdida de resistencia :
- parece que la aguja Tuohy sobresale una distancia mayor en el espacio epidural, lo que puede asociarse a un mayor riesgo de perforar la duramadre espinal.
- se describe como benecio que el operador agarra las alas de la aguja Tuohy con las dos manos, lo que confiere mayor estabilidad y control.
3.-NEUROESTIMULACIÓN 59
- Por otra parte , hay técnicas que confirmar la localización peridural de la aguja y/o el catéter 60
1.- TEST DE LA ASPIRACIÓN 61
- Tras la inyección de 1 ó 2 ml de aire en el espacio epidural a través de la aguja, la aspiración no debe recoger nada ( ni aire, ni líquido cefalorraquídeo, ni sangre ).
- En caso de :
- reflujo de líquido por la aguja de punción, es esencial descartar : a) que se trate de líquido cefalorraquídeo, por punción de la duramadre ; b)que la aguja no esté en el espacio epidural, sino en los músculos espinales, y la solución anestésica refluye a partir de una colección intratisular ; y c)la aguja esté en el espacio epidural, pero la inyección ha sido demasiado rápida en el espacio poco elástico.
- Sangre, descartar introcci´n en vena epidural
- Es importante resaltar que este test puede ser de ayuda en el caso de salida sustancias , pero la incidencia de aspiraciones falsas negativas es alta para confiar como única posibilidad de descarte62
- La capacidad de aspiración para detectar la localización iv del catéter depende del catéter utilizado . Cuando se utilizan catéteres uniperforados la aspitación fracasa como test en el 2,3 % , en cambio con los catéteres multiperforados la tasa de fracasos es menor ( 0,6)
- Se han propuesto diferentes tests para precisar la naturaleza del líquido refluído :
1.-La temperatura : el líquido cefalorraquídeo es , en principio, caliente, en tanto que la solución la la sustancia administrada está a temperatura ambiente.
2.-Tests químicos : investigación de glucosa con tirita reactiva que no es positiva sino para el líquido cefalorraquídeo.
- Inconveniente del test de aspiración : No siempre permite afirmar con certeza absoluta que la posición es la correcta
1) Si se aspira con demasiada fuerza a través de un catéter situado en el interior de un vaso se puede correr el riesgo de colapsar la luz vascular y obterner un resultado equívoco
2) Hay estudios de inyección intravascular que son negativos al test de aspiración . Una explicación de ello es que la capacidad de aspiración puede depender del tipo de catéter utilizado ( ejm: pueden fallar los catéteres con un único agujero . Otros afirman que el test de aspiración siempre detecta localización iv con catéteres multiagujereados63
2.- LA DOSIS TEST ( útil en el caso uso de anestésicos locales )
- Aunque diversos autores refieren que la dosis test no es imprescindible, sí es habitual administrar dosis bajas de anestésicos locales , especialmente en analgesia obstétrica 64. Este test se utiliza habitualmente como marcador de localización del catéter epidural en el espacio subdural o el subaracnoideo ( en búsqueda de bloqueo motor ) más que marcador de colocación intravenosa ( en este caso no existe unanimidad respecto a qué fármaco es el más adecuado , principalmente por la incidencia de falsos positivos y negativos , y la dificultad endetectar sus efectos en circunstancias concretas
- Técnica habitual : Se administra una dosis de prueba del agente anestésico local a través de la aguja. ( lo más común es administrar 3 ml de anestésico local y adrenalina al 1: 200000 )
1) Si la administración es en el espacio epidural :no se evidencia efecto clínico
2) Si se ha introducido en el líquido cefalorraquídeo se producirían rápidamente manifestaciones neurológicas del bloqueo espinal.
3) Si se ha inyectado en una vena epidural :típicamente se observa un incremento de la frecuencia cardíaca del 20-30 % entre 20 y 40 segundos tras la inyección
- Su uso es debatido . Así, se han publicado casos en los que no sólo la dosis test no sirvió para detectar la colocación correcta sino que además produjo efectos adversos serios65 , 66, 67
2.-Utilizando radioscopia
- Se recomienda la realización de al menos 2 proyecciones : 1) Una proyección en AP : La ubicación final de la punta de la aguja debe estar en esta proyección en la línea media o ligeramente fuera de la línea media para el tratamiento de síntomas más unilaterales; 2) Una proyección proyección oblicua contralateral o una proyección lateral "verdaderas" : es necesario confirmar que la punta no está demasiado ventral.
Figura 1. Proyección anteroposterior ( AP) (modificado de 12 ) . El punto señala el punto de abordaje del espacio interlaminar a nivel de C7-T1. Lo ideal es que la aguja permanezca cerca de la línea media. La punta de la aguja puede apuntar ligeramente fuera de la línea media para el tratamiento de síntomas más unilaterales.
- Cuando se logra la pérdida de resistencia en cualquiera de las proyecciones , inyectar contraste para confirmar la colocación epidural . Para ello se conecta cuidadosamente una pieza en T (llave de tres pasos) con alargadera venosa . Esta pieza en T permite aspiración e inyección de medicación sin necesidad de mover la aguja.. A continuación :
1º .- Se realiza aspiración cuidadosa para descartar la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) o sangre.
- Las punciones durales accidentales pueden ocurrir aun en las manos más experimentadas y se debe observar cuidadosamente que no haya salida de LCR. Si se observara salida de LCR se podría intentar realizar el bloqueo en un nivel diferente. Ante esta situación se deben ajustar las dosis de medicación ya que puede haber migración subaracnoidea de los fármacos a través del agujero de la duramadre.
- La aspiración de sangre puede producirse como resultado del daño de las venas epidurales durante la inserción de la aguja en el espacio epidural o, menos comúnmente, a la localización i.v. de la aguja. Si se aspira sangre, se debería rotar ligeramente la aguja y repetir el test de aspiración. Si no se aspira sangre, se pueden administrar dosis crecientes de anestésicos y otros fármacos mientras se monitoriza cuidadosamente al paciente en búsqueda de signos de toxicidad por anestésicos locales o reacciones a los otros medicamentos. El dolor, el entumecimiento y otros síntomas de alarma durante la inyección pueden indicar compresión medular y es preferible suspender la administración de fármacos.
2º.- SE ADMINISTRAN 1-3 ML DE CONTRASTE COMPATIBLE PARA ADMINISTRACIÓN INTRADURAL Y SE OBSERVA EL PATRÓN DE DISTRIBUCIÓN EN TIEMPO REAL : Recordar que la poca distensibilidad del espacio epidural a este nivel puede refluir el contraste. En posición anteroposterior se pueden dibujar las raíces cervicales, y en la proyección lateral se evidencia la distribución subaracnoidea del contraste. Si se ubica en el espacio subdural, en la imagen anteroposterior la distribución subdural se evidencia como una colección densa de contraste confinado a la porción central del canal sin extenderse hacia las raíces nerviosas ni a la porción inferior del saco tecal
3º.-SE REALIZA DOSIS TEST INTRADURAL
3.-Utilizando ecografía
- No se utiliza
1.- En dolor agudo
- Las sustancias a utilizar varían en función de por qué se realiza el bloqueo epidural en dolor agudo . Así, por ejemplo, para conseguir una analgesia epidural en el dolor postoperatorio se empean anestésicos locales epidurales asociados o no a opioides epidurales patra el tratamiento del dolor postoperatorio u otros coadyuvantes;
- Para saber dosis ver DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS EPIDURALES EN DOLOR AGUDO
2.- En dolor crónico
-
Corticoides :
- Generalidades : 1) ver corticoides epidurales ; 2) Bibliografía a reseñar : 68 , 69
- Especificaciones :
- Para la inyección interlaminar cervical no se han descrito complicaciones vasculares por lo que podrían usarse corticosteroide particulados y corticoides no particulados ( Ejm dexametasona 10 mg)70. No obstante, las recomendaciones en la actualidad son las de no emplear corticoides particulados 71, 72
- Los fármacos utilizados son triamcinolona, metilprednisolona, betametasona hidrocortisona y dexametasona.
? Los particulados: metilprednisolona, triamcinolona y betametasona pueden ser los responsables de las complicaciones mas graves: trombosis, tetraplejia, ictus etc por tener partículas mayores que los hematíes. De los tres, el que menos capacidad de agregación tiene es la metilprednisolona y el que más la betametasona aunque sus partículas son menores. La triamcinolona además su excipiente contiene alcohol bencílico , irritante neurológico. Las preparaciones con agua bidestilada también son irritantes neurológicas
? Los no particulados: dexametasona, parecen ser de elección para evitar riesgos neurológicos. La experiencia es menor que con triamcinolona y betametasona
- Se supone que los esteroides no particulados son más seguros para la inyección epidural y su uso ha aumentado debido a este beneficio percibido. Sin embargo, aparte de la eficacia sobre los esteroides particulados, NO se ha establecido el perfil de seguridad de los corticoides no particulados 9, 73 . En este sentido se ha descrito que altas concentraciones de dexametasona mezcladas con ropivacaína o clonidina pueden provocar neurotoxicidad74. Asimismo , se han informado de casos clínicos de complicaciones neurológicas no fatales con el uso de dexametasona tras inyección epidural 9, pero se desconocen las causas de estos eventos. Por lo tanto, son necesarios estudios in vitro centrados en la seguridad de los esteroides no particulados así como un estudio / auditoría de gran tamaño basado en la población para evaluar la seguridad de los esteroides no particulados, especialmente cuando se usa con diferentes diluyentes.69
-
Suero salino al 0,9 % : Se pueden usar en la dilución
- Es interesante reseñar que el efecto del suero salino sobre los corticoides se ha evaluado : la dilución de metilprednisolona con solución salina aumenta la proporción de partículas más grandes, mientras que la mezcla de betametasona compuesta con lidocaína reduce el número 75. Este hecho es relevante porque un aumento en el tamaño de las partículas y los agregados puede aumentar potencialmente los riesgos de embolización y oclusión de las arteriolas terminales localizzadas alrededor del foramen espinal
-
Anestésicos locales : Se pueden usar en la dilución
- Generalidades: ver anestésicos locales epidurales
- La aplicación de anestésico local epidural cervical se ha utilizado como herramienta diagnóstica para producir un bloqueo neural diferencial sobre una base anatómica en la evaluación del dolor de cabeza, cuello, cara, hombro y extremidad superior
-
Opioides
- Generalidades: ver opioides epidurales ; Bibliografía : 76, 77
Volumen :
- El volumen varía en distintos estudios ( desde 1,5 ml a 10 ml ) . No obstante se recomienda limitar el volumen a 4 mL e inyectar la solución lentamente 70
---> Argumentos de utilizar poco volumen : 1) Hay estudios que demuestran que 2 ml de contraste cubren de 3 a 4 niveles cervicales : Dos mililitros de contraste se distribuyen bilateral y cranealmente hasta C3, incluso después de un enfoque interlaminar de C6?7 o C7 ? T1 ; 2) Estudios en animales de experimentación describen un fenómeno de edema endoneural con isquemia secundaria y desviaciones electromiográficas secundario a tracción / presión en la raíz nerviosa. Es posible que esto implique un volumen excesivo inyectado cervicalmente pueda asociarse a estos secundaria a aumentos de presión. En ciertas circunstancias, puede ser necesario reducir el volumen78 , 79
Número e intervalo de inyecciones
- No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de inyecciones de corticoides epidurales Numerosas guías clínicas determinan que no hay base para realizar una serie de inyecciones repetidas sin observar primero la respuesta, por tanto el número de inyecciones se debe individualizar a la respuesta clínica
- Se ha llegado a un consenso de que los tratamientos adicionales solo se pueden administrar después de un intervalo de 2 semanas para permitir una evaluación adecuada y minimizar los efectos secundarios endocrinos10
- Es un tema muy controvertido . existen pacientes que aparentemente responden a la 2ª o 3ª dosis , cuando la respuesta a la 1ª no había sido eficaz . Autores como Brown no encuentran beneficio alguno con más de 3 inyecciones . En cuanto al intervalo entre inyecciones , debe de ser entre 1- 2 semanas . Si es inferior a 1 semana , el efecto analgésico de la 2ª inyección pùede solaparse con el de la primera
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
- El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado.
- Se debe vigilar el estado neurológico y los signos vitales.
- Se les debe de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva.
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente se puede manejar bien
- Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
- Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
- Se debe de advertir al paciente del dolor residual , que puede durar dos semanas. Habitualmente responde bien al tto con AINEs
Indicaciones
1.-En dolor agudo
- Para la cirugía y control del dolor postoperatorio80 : Se puede considerar cualesquier necesidad de anestesia o analgesia en los dermatomas C3 a T6, como podría ser cirugía de tiroides,81 disección linfática del cuello, cirugía ortopédica de hombro82 , brazos y las mano83,84 , mastectomías85,86, 87 endarterectomía carotídea,88, 89 analgesia después de cirugía coronaría a corazón abierto, analgesia después de simpatectomía toracoscópica , como único anestésico para reparación toracoscópica de neumotórax90,
2.-En dolor crónico
- La IEE ( inyección esteroides epidural ) vía interlaminar vía ILC ( interlaminar cervical ) se ha estudiado de manera extensiva en el tratamiento del dolor radicular secundario a la hernia discal, , la estenosis de canal, el dolor axial sin hernia, el síndrome postlaminectomía.. Las ventajas de esta vía son, la administración de la medicación en la zona cercana a la lesión, la posibilidad de tratar el dolor bilateral, y la necesidad de menores volúmenes comparados con la vía caudal. Las desventajas incluyen el peligro potencial de punción dural, y la administración de más fármaco en ele espacio epidurla posterior, que está más alejado de la zona de patología, aunque existen trabajos demostrando el 100% de flujo en la cara anterior del espacio epidural, cuando se utiliza un abordaje paralaminar
- Las revisiones de la evidencia en el caso de la IEE ILC arrojan datos conflictivos, por un aparte la American Society of Interventional Pain Physicians publica un arevisión en la que da como de nivel alto de evidencia (Nivel I) el tratamiento del dolor radicular secundario a hernia discal, y suficiente evidencia en la estenosis de canal, dolor discogénico y el síndrome postlaminectomía (nivel II-1) [91
- En la actualidad :
- La indicación más común para este procedimiento es el dolor radicular cervical . Las causas más comunes son la espondilosis y herniación de discos intervertebrales.
- También se ha usado para tratar el dolor radicular asociado a estenosis del canal espinal, dolor crónico secundario a síndrome post-cirugía cervical y dolor crónico discogénico
- La aplicación de anestésico local epidural cervical también se ha utilizado como herramienta diagnóstica para producir un bloqueo neural diferencial sobre una base anatómica en la evaluación del dolor de cabeza, cuello, cara, hombro y extremidad superior.
- La administración de anestésico local y esterioides/opioides también se ha usado para tratar cervicalgia, dolor de miembro fantasma, cefalea tipo tensional, neuropatía periférica relacionada con quimioterapia, neuralgia post-herpética, síndrome de dolor regional complejo y tratamiento paliativo del dolor de cabeza, facial, cervical, de hombro, extremidades superiores y tronco superior asociado con cáncer.
- También se indica en estenosis foraminal y espondilolistesis
Contraindicaciones
- Generalidades : VER CONTRAINDICACIONES DEL BLOQUEO EPIDURAL
- Específicas :
- Ausencia del consentimiento informado,
- Alergia a los fármacos utilizados
- Estenosis de canal con un diámetro menor de 80 mm
- Infección sistémica
- Infección del sitio de punción
- Alteraciones de la coagulación o tratamiento actual con anticoagulantes
- Embarazo
- Cicatriz posterior a laminectomía cervical.
Complicaciones
- Dificultad respiratoria por bloqueo de nervio frénico
- Hematoma epidural
- Abceso epidural
- Hipotensión arterial y bradicardia
- Daño medural directo
- Debilidad en extremidades superiores e inferiores,
- Cuadriplejía
- Síndrome regional complejo
- Convulsiones
- Cefalea
- Neumotórax
- Lesión del nervio laríngeo recurrente, disfonía y ronquera.
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de alto riesgo de complicaciones hemorrágicas Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
Bibliografía importante
Referencias bibliográficas del artículo
- Skin to cervical epidural space distances as read from magnetic resonance imaging films: consideration of the "hump pad.". , por Aldrete JA, Mushin AU, Zapata JC, Ghaly R. en J Clin Anesth.. Vol. Jun;10(4) , en las páginas 309-13 , año 1998
- Paraplegia in a patient with an intrathecal catheter and a spinal cord stimulator. , por Aldrete JA, Vascello LA, Ghaly R, Tomlin D. en Anesthesiology. Vol. Dec;81(6) , en las páginas 1542-5; discussion 27A-28A. , año 1994
- Point of view: cervical epidural steroid injection with intrinsic spinal cord damage: two case reports. , por Derby R. en Spine. Vol. 23 , en las páginas 2141–2142 , año 1998;
- Cervical and high thoracic ligamentum flavum frequently fails to fuse in the midline. , por Lirk P1, Kolbitsch C, Putz G, Colvin J, Colvin HP, Lorenz I, Keller C, Kirchmair L, Rieder J, Moriggl B. en Anesthesiology. Vol. Dec;99(6) , en las páginas 1387-90. , año 2003
- 4. Cervical radicular pain. , por Van Zundert J, Huntoon M, Patijn J, Lataster A, Mekhail N, van Kleef M en Pain Pract. Vol. Jan-Feb;10(1) , en las páginas 1-17 , año 2010
- Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. , por Darouiche RO, Wall MJ Jr, Itani KM, Otterson MF, Webb AL, Carrick MM, Miller HJ, Awad SS, Crosby CT, Mosier MC, Alsharif A, Berger DH. en N Engl J Med. Vol. Jan 7;362(1) , en las páginas 18-26. , año 2010
- Neurologic complications after chlorhexidine antisepsis for spinal anesthesia. , por Sviggum HP, Jacob AK, Arendt KW, Mauermann ML, Horlocker TT, Hebl JR. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Mar-Apr;37(2) , en las páginas 139-44 , año 2012
- The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. Neal JM1, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. , en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;40(5) , en las páginas 401-30 , año 2015
- Safe Use of Epidural Corticosteroid Injections: Recommendations of the WIP Benelux Work Group. Van Boxem K1, Rijsdijk M2, Hans G3,4, de Jong J5, Kallewaard JW6, Vissers K7, van Kleef M8, Rathmell JP9,10, Van Zundert J1,8. , por Van Boxem K, Rijsdijk M, Hans G, de Jong J, Kallewaard JW, Vissers K, van Kleef M, Rathmell JP, Van Zundert J. en Pain Pract. Vol. Jan;19(1) , en las páginas 61-92. , año 2019
- Safeguards to prevent neurologic complications after epidural steroid injections: consensus opinions from a multidisciplinary working group and national organizations. , por Rathmell JP, Benzon HT, Dreyfuss P, Huntoon M, Wallace M, Baker R, Riew KD, Rosenquist RW, Aprill C, Rost NS, Buvanendran A, Kreiner DS, Bogduk N, Fourney DR, Fraifeld E, Horn S, Stone J, Vorenkamp K, Lawler G, Summers J, Kloth D, O'Brien D Jr, Tutton S. en Anesthesiology. Vol. May;122(5) , en las páginas 974-84. , año 2015
- Paraplegia in a patient with an intrathecal catheter and a spinal cord stimulator. , por Aldrete JA, Vascello LA, Ghaly R, Tomlin D. en Anesthesiology. Vol. Dec;81(6) , en las páginas 1542-5; discussion 27A-28A. , año 1994
- Cervical Interlaminar Epidural Steroid Injection—Paramedian Approach , por Justin J. Petrolla, S. Amir Tahaei, Kirk M. Puttlitz, Michael A. Klein y Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures, , en las páginas Chapter 25, 401-409 , año 2018
- Radiographic Imaging for Regional Anesthesia and Pain Management. , por Raj PP, Lou L, Erdine S, et al (eds) en Philadelphia, PA, Churchill Livingstone, , en las páginas 1-4 , año 2003
- Contralateral oblique view is superior to lateral view for interlaminar cervical and cervicothoracic epidural access. , por Gill JS, Aner M, Nagda JV, Keel JC, Simopoulos TT. en Pain Med. Vol. Jan;16(1) , en las páginas 68-80. , año 2015
- Feasibility of Contralateral Oblique Fluoroscopy-guided Cervical Interlaminar Steroid Injections. , por Park CH, Lee SH. en Pain Pract. Vol. Sep;16(7) , en las páginas 814-9. , año 2016
- Reliability and Safety of Contra-Lateral Oblique View for Interlaminar Epidural Needle Placement. , por Derby R, Melnik I, Choi J, Lee SH, Lee JE. en Pain Physician. Vol. Jan-Feb;20(1) , en las páginas E65-E73. , año 2017
- Fluoroscopic contralateral oblique view in interlaminar interventions: a technical note. , por Furman MB, Jasper NR, Lin HW. en Pain Med. Vol. Nov;13(11) , en las páginas 1389-96 , año 2012
- Sonoanatomy for anaesthetists , por Lin E et al en Cambridge University Press , año 2012
- Comparison of thoracic epidural pressure in the sitting and lateral decubitus positions. , por Gil NS, Lee JH, Yoon SZ, Jeon Y, Lim YJ, Bahk JH. en Anesthesiology. Vol. Jul;109(1) , en las páginas 67-71. , año 2008 .
- The role of fluoroscopy in cervical epidural steroid injections: an analysis of contrast dispersal patterns. , por Stojanovic MP, Vu TN, Caneris O, Slezak J, Cohen SP, Sang CN. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Mar 1;27(5) , en las páginas 509-14. , año 2002
- Skin to cervical epidural space distances as read from magnetic resonance imaging films: consideration of the "hump pad.". , por Aldrete JA, Mushin AU, Zapata JC, Ghaly R. en J Clin Anesth. Vol. Jun;10(4) , en las páginas 309-13. , año 1998
- Cervical epidural pressure measurement: comparison in the prone and sitting positions. , por Moon JY, Lee PB, Nahm FS, Kim YC, Choi JB. en Anesthesiology. Vol. Sep;113(3) , en las páginas 666-71. , año 2010
- Técnicas de identificación del espacio epidural , por Figueredo E. en . Rev Esp Anestesiol Reanim Vol. 52 , en las páginas 401-412. , año 2005
- A new method of block anesthesia. Segmental peridural spinal anesthesia. , por Dogliotti AM. en Am J Surg Vol. 20 , en las páginas 107-118. , año 1933
- A change in resistance? A survey of epidural practice amongst obstetric anaesthetists? , por Howell TK, Prosser DP, Harmer M. en Anaesthesia Vol. 53 , en las páginas 238-243. , año 1998
- Assessing the superiority of saline versus air for use in the epidural loss of resistance technique: a literature review. , por Shenouda PE, Cunningham BJ. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Jan-Feb;28(1) , en las páginas 48-53 , año 2003
- Identification of the epidural space: is loss of resistance to air a safe technique? A review of the complications related to the use of air. , por Saberski LR, Kondamuri S, Osinubi OY. en Reg Anesth. Vol. Jan-Feb;22(1) , en las páginas 3-15 , año 1997
- Transient headache immediately following epidural steroid injection , por Abram SF, Cherwenka RW. en . Anesthesiology. Vol. May;50(5) , en las páginas 461-2. , año 1979
- Pneumocephalus after inadvertent intrathecal air injection during epidural block. , por Katz Y, Markovits R, Rosenberg B. en Anesthesiology Vol. 73 , en las páginas 1277-1279. , año 1990;
- Headache immediately following attempted epidural analgesia in obstetrics. , por Ahlering JR, Brodsky JB. en Anesthesiology. Vol. Jan;52(1) , en las páginas 100-1. , año 1980
- Pneumocephalus after inadvertent intrathecal air injection during epidural block. , por Katz Y, Markovits R, Rosenberg B. en Anesthesiology Vol. 73 , en las páginas 1277-1279. , año 1990
- Subdural intracranial air: an unusual cause of headache after epidural steroid injection. , por Katz JA, Lukin R, Bridenbaugh PO, Gunzenhauser L. en Anesthesiology. Vol. Mar;74(3) , en las páginas 615-8 , año 1991
- Pneumocephalus following inadvertent intrathecal puncture during epidural anesthesia: A case report and review of the literature. , por Sherer DM, Onyeije CI, Yun E. en J Matern-Fetal Med Vol. 8 , en las páginas 138-140. , año 1999;
- Paraplegia following cervical epidural catheterization using loss of resistance technique with air: a case report. , por Chae YJ, Han KR, Park HB, Kim C, Nam SG. en Korean J Anesthesiol. Vol. 69(1)66-70. , en las páginas 69(1):66-70. , año 2016
- Spinal cord compression by unusual epidural air accumulation after continuous epidural analgesia. , por Hirsch M, Katz Y, Sasson A. en AJR Am J Roentgenol. Vol. Oct;153(4) , en las páginas 887-8. , año 1989
- Epidural air associated associated with multiradicular syndrome. , por Miguel R, Morse S, Murtagh R. en Anesth Analg Vol. 73 , en las páginas 92-94 , año 1991;
- Extradural air as a cause of paraplegia following lumbar analgesia. , por Nay PG, Milaszkiewicz R, Jothilingam S. en Anaesthesia Vol. 48 , en las páginas 402-404. , año 1993
- Subdural air collection: A likely source of radicular pain after lumbar epidural. , por Overdiek N, Grisales DA, Gravenstein D, Bosek V, Nishman R, Modell JH. en J Clin Anesth Vol. 13 , en las páginas 392-397. , año 2001
- Radicular acute pain after epidural anaesthesia with the technique of loss of resistance with normal saline solution. , por Gracia J, Gomar C, Riambau V, Cardenal C en Anaesthesia. Vol. Feb;54(2) , en las páginas 168-71. , año 1999
- Probable venous air embolism during caudal anesthesia in a child. , por Guinard JP, Borboen M. en Anesth Analg. Vol. May;76(5) , en las páginas 1134-5. , año 1993
- Comparative study of the effects of air or saline to identify the extradural space. , por Valentine SJ, Jarvis AP, Shutt LE. en Br J Anaesth. Vol. Feb;66(2) , en las páginas 224-7. , año 1991
- Epidural bubbles as a cause of incomplete analgesia during epidural anesthesia. , por Anesth Analg en Dalens B, Bazin J, Haberer J. Vol. 66 , en las páginas 678-683. , año 1987
- Epidural air-filled bubbles and unblocked segments. , por Boezaart AP, Levendig BJ. en Can J Anaesth Vol. 36 , en las páginas 603- 604 , año 1989;
- Quality of analgesia when air versus saline is used for identification of the epidural space in the parturient. , por Beilin Y, Arnold I, Telfeyan C, Bernstein H, Hossain S. en Reg Anesth Pain Med Vol. 25 , en las páginas 596-599 , año 2000
- Identification of the epidural space: Is loss of resistance to air a safe technique? A review of the complications related to the use of air. , por Saberski LR, Kondamuri S, Osinubi OY. en Reg Anesth Pain Med Vol. 22 , en las páginas 3-15 , año 1997
- Supraclavicular subcutaneous emphysema following lumbar epidural anesthesia. , por Laman EN, McLeskey CH. en Anesthesiology Vol. 48 , en las páginas 219-221. , año 1978
- Cervical surgical emphysema following extradural analgesia. , por Carter MI. en Anaesthesia Vol. 39 , en las páginas 1115-1116. , año 1984
- Epidural anesthesia: A pitfall due to the technique of the loss of resistance to air. , por Viel EJ, De La Coussaye JE, Bruelle P, Saissi G, Bassoul BP, Eledjam JJ. en Reg Anesth Pain Med Vol. 16 , en las páginas 117-119. , año 1991
- Changes in cerebrospinal fluid pressure during pneumoencephalography under nitrous oxide anesthesia , por Saidman LJ, Eger EI. en . Anesthesiology Vol. 26 , en las páginas 67-72. , año 1965
- Incidence of venous air embolism during epidural catheter insertion. , por Naulty JS, Ostheimer GW, Datta S, Knapp R, Weiss JB. en Anesthesiology Vol. 57 , en las páginas 410-412. , año 1982;
- Pneumocephalus with headache complicating labour epidural analgesia: should we still be using air? , por Nafiu OO, Urquhart JC. en Int J Obstet Anesth. Vol. Jul;15(3) , en las páginas 237-239 , año 2006
- Transient headache immediately following epidural steroid injection. , por Abram S, Cherwenka RW. en Anesthesiology Vol. 50 , en las páginas 461-462. , año 1979
- Headache immediately following attempted epidural analgesia in obstetrics. , por Ahlering J, Brodsky JB. en Anesthesiology Vol. 52 , en las páginas 100-101. , año 1980
- Theoretical assessment of normobaric oxygen therapy to treat pneumocephalus. , por Dexter F, Reasoner DK. en Anesthesiology Vol. 84 , en las páginas 442-447 , año 1996
- Transient headache immediately following epidural steroid injection. , por Abram S, Cherwenka RW. en Anesthesiology Vol. 50 , en las páginas 461-462. , año 1979
- Injecting saline through the epidural needle decreases the iv epidural catheter placement rate during combined spinal-epidural labour analgesia. , por Gadalla F, Lee SH, Choi KC, Fong J, Gomillion MC, Leighton BL. en Can J Anaesth. Vol. Apr;50(4) , en las páginas 382-5 , año 2003
- Epidural saline solution prior to local anaesthetic produces differential nerve block , por Okutomi T , Hoka S en Can J Anaesth Vol. 45 , en las páginas 1091-1093 , año 1998
- Posterior epidural space depth: safety of the loss of resistance and hanging drop techniques. , por Hoffmann VL, Vercauteren MP, Vreugde JP, Hans GH, Coppejans HC, Adriaensen HA. en Br J Anaesth Vol. 83(5) , en las páginas 807–9. , año 1999
- Epidural Stimulator Catheter , por Tsui BC, Gupta S, Finucane B. Confirmation of epidural catheter placement using nerve stimulation. en Can J Anaesth. Vol. Jul;45(7) , en las páginas 640-4. , año 1998
- Safety steps for epidural injection of local anesthetics: review of the literature and recommendations. , por Mulroy MF, Norris MC, Liu SS. en Anesth Analg. Vol. Dec;85(6) , en las páginas 1346-56. , año 1997
- The epidural test dose: a review. , por J. Anesth Analg. en Guay J Vol. Mar;102(3) , en las páginas 921-9. , año 2006
- The air test as a clinically useful indicator of intravenously placed epidural catheters. , por Leighton BL, Norris MC, DeSinome CA et al en Anesthesiology Vol. 73: , en las páginas 610-613 , año 1990
- Michael S, Richmond MN , Birks RJS. A comparison between open-end ( single hole ) and closed-end ( three lateral holes ) epidural catheters . , en Anaesthesia Vol. 44 , en las páginas 578-580 , año 1989
- The epidural test dose in obstetric patients: has it outlived its usefulness? , por Birnbach DJ, Chestnut DH. en Anesth Analg. Vol. May;88(5) , en las páginas 971-2. , año 1999
- Failure of a lidocaine test dose to identify subdural placement of an epidural catheter. , por Crosby ET, Halpern S. en Can J Anaesth. Vol. Jul;36(4) , en las páginas 445-7. , año 1989
- Unexpected high spinal block in obstetrics. , por Richardson MG, Wissler RN. en Br J Anaesth. Vol. Dec;77(6) , en las páginas 806-7. , año 1996
- Accidental total spinal block: a complication of an epidural test dose , por Palkar NV, Boudreaux RC, Mankad AV. en Can J Anaesth. Vol. Dec;39(10). , en las páginas 1058-60 , año 1992
- Safe Use of Epidural Corticosteroid Injections: Recommendations of the WIP Benelux Work Group. , por Van Boxem K, Rijsdijk M, Hans G, de Jong J, Kallewaard JW, Vissers K, van Kleef M, Rathmell JP, Van Zundert J en Pain Pract. Vol. Jan;19(1) , en las páginas 61-92. , año 2019
- Epidural steroids - are we following the guidelines? , por Cheung CW en Anaesthesia. Vol. Dec;74(12) , en las páginas 1500-1503. , año 2019
- Safe Use of Epidural Corticosteroid Injections: Recommendations of the WIP Benelux Work Group. , por Pain Pract. en Van Boxem K, Rijsdijk M, Hans G, de Jong J, Kallewaard JW, Vissers K7 van Kleef M8, Rathmell JP,, Van Zundert J. Vol. Jan;19(1) , en las páginas 61-92 , año 2019
- Improving the safety of epidural steroid injections. , por Benzon HT, Huntoon MA, Rathmell JP. en JAMA Vol. May 5;313(17) , en las páginas 1713-4. , año 2015
- Epidural steroid injections safety recommendations by the Multi-Society Pain Workgroup (MPW): more regulations without evidence or clarification. , por Manchikanti L, Falco FJ, Benyamin RM, Gharibo CG, Candido KD, Hirsch JA. en Pain Physician. Vol. Sep-Oct;17(5) , en las páginas E575-88. , año 2014
- Serious Neurologic Events after Epidural Glucocorticoid Injection--The FDA's Risk Assessment. , por Racoosin JA, Seymour SM, Cascio L, Gill R. en N Engl J Med. Vol. Dec 10;373(24) , en las páginas 2299-301. , año 2015
- . Ropivacaine and dexamethasone: a potentially dangerous combination for therapeutic pain injections. , por Watkins TW, Dupre S, Coucher JR en J Med Imaging Radiat Oncol. Vol. Oct;59(5) , en las páginas 571-7 , año 2015
- . Comparison of the particle sizes of different steroids and the effect of dilution: a review of the relative neurotoxicities of the steroids. , por Benzon HT, Chew TL, McCarthy RJ, Benzon HA, Walega DR. en Anesthesiology. Vol. Feb;106(2) , en las páginas 331-8 , año 2007
- Cervical epidural implantable narcotic delivery systems in the management of upper body cancer pain. , por Waldman SD, Feldstein GS, Allen ML, Landers M, Turnage G. en Anesth Analg. Vol. Aug;66(8) , en las páginas 780-2 , año 1987
- A new permanent exteriorized epidural catheter for narcotic self - administration to control cancer pain . , por Du Pen SL , Peterson DG , Bogosian A , et al en Cancer Vol. 59 , en las páginas 986 - 993 , año 1987
- Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression. , por Rydevik B, Brown MD, Lundborg G. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Jan-Feb;9(1) , en las páginas 7-15. , año 1984
- Changes in nerve root motion and intraradicular blood flow during an intraoperative straight-leg-raising test. , por Kobayashi S1, Shizu N, Suzuki Y, Asai T, Yoshizawa H. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Jul 1;28(13) , en las páginas 1427-34. , año 2003
- Cervical epidural analgesia in current anaesthesia practice: systematic review of its clinical utility and rationale, and technical considerations. , por Shanthanna H, Mendis N, Goel A. en Br J Anaesth. Vol. Feb;116(2) , en las páginas 192-207 , año 2016
- Cervical epidural anesthesia: a safe alternative to general anesthesia for patients undergoing cancer breast surgery. , por Singh AP, Tewari M, Singh DK, Shukla HS. en World J Surg. Vol. Nov;30(11) , en las páginas 2043-7 , año 2006
- Cervical epidural anesthesia for surgery of the shoulder , por Orthop Rev. en Zablocki AD, Baysinger CL, Epps JL, Bucknell AL. Vol. Feb;16(2) , en las páginas 98-103. , año 1987
- Haemodynamic effects of 0.375% versus 0.25% Bupivacaine during cervical epidural anesthesia for hand surgery. , por Biboulet P. en Reg Anest and Pain Vol. 20 , en las páginas 33-40 , año 1995
- Continuous cervical epidural anesthesia in reconstructive hand surgery. , por Nystrom UM, Nystrom NA. en J Hand Surg Am. Vol. Sep;22(5) , en las páginas 906-12. , año 1997
- Cervical Epidural Anaesthesia for Radical Mastectomy and Chronic Regional Pain Syndrome of upper limb-A Case Report. , por Jadon A, Agarwal PS. en Indian J Anaesth Vol. ;53(6) , en las páginas 696-699. , año . 2009
- Feasibility of Cervical Epidural Anesthesia for Breast Cancer Surgery. , por Wenk M, Massoth C, Pöpping DM, Möllmann M. en Anesthesiol Res Pract. Vol. ;2017 , en las páginas 7024924. , año 2017
- Cervical and High Thoracic Epidural Anesthesia as the Sole Anesthetic for Breast Surgery , por Rom A. Stevens, MD and Marianne Mikat-Stevens, en Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management Vol. 2, (1) , en las páginas 13-18 , año 1998
- Cervical epidural anaesthesia in carotid artery surgery. , por Kainuma M. en Anaesthesia Vol. 41 , en las páginas 1020-1023. , año 1986
- Cervical epidural anaesthesia for carotid artery surgery. , por Bonnet F, Derosier JP, Pluskwa F, Abhay K, Gaillard A. en Can J Anaesth. Vol. Apr;37(3) , en las páginas 353-8 , año 1990
- Thoracoscopic operation for secondary pneumothorax under local and epidural anesthesia in high risk patients. , por Mukaido T. en . Ann Thorac Surg. Vol. Apr;65(4) , en las páginas 924-6. , año 1998
- Systematic review of the effectiveness of cervical epidurals in the management of chronic neck pain. , por Benyamin RM1, Singh V, Parr AT, Conn A, Diwan S, Abdi S. en Pain Physician. Vol. Jan-Feb;12(1) , en las páginas 137-57 , año 2009
Última actualización el 20/12/2020