Introducción
El bloqueo epidural cervical transforaminal o infiltración epidural cervical transforaminal - es una técnica epidural cervical - englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO
En esta técnica la diana terapéutica es el espacio epidural anterolateral Más específicamente el objetivo es la administración de sustancias por vía epidural a nivel del foramen intervertebral en la cercanía de los nervios raquídeos cervicales afectados .
Figura 1 . Técnica epidural cervical transforaminal . La técnica epidural transforaminal cervical es una TÉCNICA EPIDURAL CERVICAL en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral cervical en el espacio epidural anteriolateral con el fin de administrar sustancias por vía epidural en la cercanía de los nervios raquídeos cervicales
Esta técnica se debe diferenciar de:
1.-la técnica epidural cervical interlaminar : aunque las 2 técnicas se emplean en el dolor radicular cervical la técnica epidural cervical transforaminal maximiza la concentración de esteroide administrado, al tiempo que reduce el volumen necesario . No obstante es importante considerar que el abordaje transforaminal es técnicamente más difícil y tiene mayores complicaciones como punción vascular, punción de raíz nerviosa y dolor.
Figura 2 . Técnicas epidurales cervicales ( modificado de 1 )
2.- El bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C3l y el bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C4 - C8: aunque los términos "bloqueo radicular selectivo " y " bloqueo epidural transforaminal " se utilizan frecuentemente con el mismo fin , los 2 son procedimientos con diferente indicación . Así : 1) En el caso del bloqueo epidural transforaminal : este procedimiento se utiliza para ttar el dolor radicular cervical . La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural anterolateral , pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel realizado . La imagen radiológica que aparece al administrar contraste muestra el contorno de la raíz nerviosa y a veces distribución hacia el espacio epidural . En este bloqueo , la información diagnóstica es limitada por la falta de especificad , al poder distribuirse la medicación por varios niveles vertebrales ; 2) En el caso del bloqueos radiculares selectivos d elas raíces cervicales : este procedimiento se puede realizar con fines diagnósticos , sobre una raíz determinada , como paso previo a la cirugía descompresiva, pudiendo al mismo tiempo tener una función terapéutica , al mejorar el dolor radicular .
Cabe reseñar :
1.- Con este nombre no se engloban aquellos procedimientos realizados específicamente sobre los ramos posteriores de los nervios espinales cervicales. - estos ramos son responsables de la inervación de las facetas cervicales . También de estos ramos surgen ramificaciones que inervan los músculos de la cabeza y los músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca , así como de la piel comprendida entre el vértex y los hombros ( ejemplo : el tercer nervio occipital y el nervio occipital mayor ) - Ejm de procedimientos en los que la diana son los ramos posteriores de los nervios espinales cervicales son :1) BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES mediante el BLOQUEO DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES CERVICALES ; 2) el BLOQUEO DEL TERCER NERVIO OCCIPITAL o TON BLOCK - y 3) el BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR O NERVIO DE ARNOLD o GON BLOCK
2.- A este nivel hay que tener en cuenta la presencia de ramas de la arteria vertebral , de la arteria cervical ascendente y de la arteria cervical profunda que pasan a través del agujero intervertebral a nivel cervical . Su presencia puede complicar las TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO
Figura 2. Relación del nervio espinal cervical con la arteria vertebral y las ramas de la arteria cervical ascendente y arteria cervical profunda (modificado de 2 ) . Las arterias vertebrales son arterias del cuello que se originan en la arteria subclavia y que, junto a las arterias carótidas internas , constituyen el sistema arterial cerebral . La arteria cervical ascendente es una arteria que se origina como rama colateral del tronco tirocervical, que es una de las cuatro ramas colaterales de la subclavia. Esta arteria da pequeñas ramas hacia los músculos del cuello, que se anastomosan con ramas de la arteria vertebral, y envía una o dos ramas espinales hacia el canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales que se distribuyen hacia la médula espinal , las meninges espinales y hacia los cuerpos vertebrales, del mismo modo que las ramas espinales de la arteria vertebral La arteria cervical profunda es una arteria que se origina como rama externa de la subclavia; unas veces nace aisladamente y otras por un tronco común con la intercostal superior (tronco cervicointercostal ? o costocervical). Esta arteria discurre hacia arriba por la parte posterior del cuello, entre el músculo semiespinoso de la cabeza y el músculo semiespinoso del cuello, llegando hasta la vértebra axis, irrigando estos músculos y sus adyacentes, y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral. y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral RESEÑAR : Las arterias cervicales ascendentes y cervicales profundas se anastomosan con la arteria vertebral posterior a los nervios espinales. Tener en cuenta que la arteria cervical ascendente ingresa al agujero en C3-4 o C4-5, mientras que la arteria cervical profunda ingresa a los agujeros C5-6, C6-7 o C7-T1 más distales. El diagrama de la derecha muestra una aguja transforaminal cervical que canula una arteria segmentaria aportada por la arteria cervical ascendente. Las partículas de esteroides (púrpura) se muestran uniéndose en la arteria espinal anterior.
Para la realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN EL CUELLO como la radiografía de la columna cervical - radioscopia columna cervical - , la ecografía (Ver Imágenes ecográficas de las raíces espinales cervicales ) o el TAC cervical
Palabras clave: Inyección epidural transforaminal, Cervical transforaminal epidural steroid injection (CTFESI), Cervical epidural steroid injection (CESI)
Anatomía
Es importante conocer :
1.- La anatomía de la columna cervical y el espacio epidural anterolateral
Figura 1 . Corte axial de la vértebra cervical CVI cuando se realiza un bloqueo epidural transforaminal a este nivel ( modificado de 3 ) . La aguja debe dirigirse hacia la parte posterior del agujero. La inserción a lo largo de este eje evita la arteria vertebral, que se encuentra anterior al agujero , y al nervio raquídeo cervical , que se encuentra dentro del agujero en ángulo anterior . Las arterias segmentarias espinales surgen de la arteria cervical profunda o ascendente, ingresan al agujero en ubicaciones variables y a menudo atraviesan el agujero, penetran la duramadre espinal y se unen a las arterias espinales anterior o posterior que irrigan la médula espinal . Hay una rama arterial que se une a la arteria espinal anterior se denomina arteria "segmentaria espinal" o "medular espinal". Igualmente, las ramas arteriales surgen de forma variable de la arteria vertebral para suministrar irrigación a la misma raíz nerviosa; ramas similares de la arteria vertebral a menudo penetran la duramadre espinal para unirse a las arterias espinales anterior y posterior. Hay una gran variación anatómica en el suministro vascular en esta región
2.-El Foramen intervertebral o agujero de conjunción a nivel cervical
Figura 2 . Agujero intervertebral a nivel cervical . El techo y el suelo del foramen intervertebral cervical está formado por los pedículos de las vértebras adyacentes. Su pared posterolateral la constituye la articulación facetaria cervical y el proceso articular superior de la vértebras inferior. Su pared anteromedial la constituye la articulación uncovertebral y las porciones adyacentes de los vcuerpos vertebralea y el disco intervertebral. . Recordar : 1) por este agujero salen los nervios raquídeos cervicales ; 2) Hay variaciones anatómicas de las arterias a este nivel . Ello implica : a) No existe una zona segura en el abordaje transforaminal debido a la existencia de alteraciones anatómicas y a las comunicaciones entre la arteria vertebral y la arteria espinal anterior b) La utilización de corticoides con partículas es de alto riesgo c) Aunque no se utilicen corticoides se pueden producir disecciones de la arteria vertebral. 3) Cuando se ve en una sección transversal,el foramen intervertebral cervical tiene forma de reloj de arena debido a sus aberturas externas e internas y cintura estrecha . Este hecho tiene su trascendencia a la hora de visualizar los bordes óseos del foramen intervertebral cervical en la vista oblicua foraminal : en esta proyección los bordes representan la cintura estrecha del canal foraminal intervertebral cervical y no la abertura externa del canal foraminal . El conocimiento de esta configuración tridimensional disminuirá el riesgo de sobrepenetración con el avance de la aguja en la trayectoria.
El objetivo de las inyecciones transforaminales es colocar la punta de la aguja fuera del nervios raquídeos cervicales segmentario y el ganglio de la raíz dorsal y evitar las estructuras vasculares.
--->Como el dolor radicular cervical es causado frecuentemente por la estenosis foraminal, el abordaje transforaminal puede maximizar la concentración de esteroides administrados a las raíces nerviosas afectadas mientras reduce el volumen de inyectado requerido
Es importante reseñar que no existe una zona segura en el abordaje transforaminal debido a la existencia de alteraciones anatómicas y a las comunicaciones entre la arteria vertebral y la arteria espinal anterior
--->Los estudios anatómicos han demostrado que la arteria vertebral se encuentra muy cerca de las agujas insertadas en el agujero intervertebral cervical, que junto con otras arterias, como las arterias cervicales ascendente y cervical profunda, pueden contribuir a la irrigación arterial de la médula espinal. El diámetro de esas arterias es suficiente para admitir la punta de una aguja. En el caso de las arterias radiculares, los investigadores han capturado imágenes del medio de contraste inyectado en las arterias radiculares cervicales en el curso de las inyecciones transforaminales, lo que demuestra que es posible canular estos pequeños vasos sin querer4, 5
---->Un estudio de disección cadavérica realizado por Huntoon reveló que el 22% de las arterias radiculares ascendentes y profundas están localizadas proximales a la abertura externa del foramen intervertebral cervical6.Estos hallazgos sugieren que colocar la punta de la aguja en una ubicación más profunda (entre el punto medio del pilar articular y el proceso uncinado) podría disminuir la posibilidad de encontrar una arteria radiculomedular. Sin embargo, con esta colocación más profunda de la aguja, la interpretación errónea de una proyección AO real podría conducir a la perforación del saco tecal o la médula espinal.
Figura 3. Relación del nervio espinal cervical con la arteria vertebral y las ramas de la arteria cervical ascendente y arteria cervical profunda (modificado . Las arterias vertebrales son arterias del cuello que se originan en la arteria subclavia y que, junto a las arterias carótidas internas , constituyen el sistema arterial cerebral . La arteria cervical ascendente es una arteria que se origina como rama colateral del tronco tirocervical, que es una de las cuatro ramas colaterales de la subclavia. Esta arteria da pequeñas ramas hacia los músculos del cuello, que se anastomosan con ramas de la arteria vertebral, y envía una o dos ramas espinales hacia el canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales que se distribuyen hacia la médula espinal , las meninges espinales y hacia los cuerpos vertebrales, del mismo modo que las ramas espinales de la arteria vertebral. La arteria cervical profunda es una arteria que se origina como rama externa de la subclavia; unas veces nace aisladamente y otras por un tronco común con la intercostal superior (tronco cervicointercostal ? o costocervical). Esta arteria discurre hacia arriba por la parte posterior del cuello, entre el músculo semiespinoso de la cabeza y el músculo semiespinoso del cuello, llegando hasta la vértebra axis, irrigando estos músculos y sus adyacentes, y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral. y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral RESEÑAR : Las arterias cervicales ascendentes y cervicales profundas se anastomosan con la arteria vertebral posterior a los nervios espinales. Tener en cuenta que la arteria cervical ascendente ingresa al agujero en C3-4 o C4-5, mientras que la arteria cervical profunda ingresa a los agujeros C5-6, C6-7 o C7-T1 más distales. El diagrama de la derecha muestra una aguja transforaminal cervical que canula una arteria segmentaria aportada por la arteria cervical ascendente. Las partículas de esteroides (púrpura) se muestran uniéndose en la arteria espinal anterior.
Posición y Preparación del Paciente
Si radioscopia
- Paciente en decúbito supino y el cuello en ligera hiperextensión
Figura 1. Posición del arco del intensificador para realizar la técnica epidural cervical transforaminal . Visualización de la columna cervical( modificado de 7 ) . El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata .
Si ecografía
- Posición de decúbito lateral con el lugar de punción hacia arriba .
- Se recomienda monitorización estándar y un acceso intravenoso.
- Preparación estéril de la piel : uso de clorhexidina 8 sabiendo que el antiséptico debe habse secado previa a la punción para evitar posibles complicaciones neurológicas por neurotoxicidad 9
- La sedación es opcional
Material
- Se requiere fluoroscopia o ecógrafo ( sonda lineal alta frecuencia )
- Aguja espinal 20-22-25 G de 5- 8 cm longitud No hay ninguna aguja con seguridad superior cuando se trata de prevenir la inyección intravascular accidental. Sin embargo, se recomienda el uso de agujas con líneas de extensión.
- Se ha publicado que la aguja Whitacre (punta de lápiz) se asocia a un menor acceso intravascular (5.4%) en comparación a una aguja Quincke (16.2% a la hora de realizar inyecciones transforaminales 10. Sin embargo, existe bibliografía que afirma lo contrario . Así , se ha publicado que las agujas con punta roma (calibre 22) o el uso de catéteres romos a través de una aguja afilada (calibre 20) se asocian a una menor incidencia de penetración vascular en comparación con las agujas finas con punta afilada (punta de lápiz Whitacre, calibre 25 ) a la hora de realizar las inyecciones transforaminales En un estudio comparativo entre estos 3 tipos de agujas, hubo una inyección vascular significativamente menor con el catéter romo (4.9%) que se insertó a través de una aguja en comparación con las agujas de punta roma y punta afilada (15.6% y 16.5%, respectivamente ) Estos resultados, sin embargo, se vieron atenuados por problemas técnicos a la hora de inserción del catéter . Las agujas con una punta roma produjeron inyecciones intravasculares persistentes adicionales probablemente por un traumatismo contundente en las venas foraminales más grandes. Los autores concluyeron que no se podía hacer una distinción entre los diferentes tipos de agujas a la hora de prevenir la inyección intravascular accidental11
- Jeringas
- Monitor.
- Alargaderas para la aguja de inyección ( de esta manera se puede inyectar el medio de contraste en caso de visión fluoroscópica para confirmar la correcta posición anatómica y extravascular de la aguja. En el caso de usar ecógrafo permiten mejor manipulación ).
- Rotulador de piel (opcional).
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Medio de contraste (ej. Omnipaque o Isovue 300/370) en caso de radioscopia
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
La técnica epidural cervical transforaminal una de las técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor asociadas a mayores complicaciones
Es fundamental : 1) Realizarlas con técnicas de imagen (ejm:uso de radioscopia y contraste en vivo) ; 2)No usar corticoides particulados ; 3) No realizar la técnica bajo sedación profunda; 4) Usar alargadera en todas las epidurales transforaminales; 5) Limitar el volumen de la solución a 4 ml e inyectar lentamente.
Anatómicamente se debe tener en cuenta que la arteria vertebral ocupa la parte anterior del agujero de conjunción, por lo que es de suma importancia, para evitar complicaciones nefastas, realizar el abordaje por la parte posterior del agujero de conjunción.
Evaluar previamente las pruebas de imagen del paciente, analizando espacio epidural en target
En caso de usar radioscopia
- Vídeos : Infiltración corticoides epidurales
- La diana se localiza en una proyección oblicua en la cara posterior del agujero intervertebral justo anterior al proceso articular superior (SAP) del nervio raquídeo cervical a tratar
- Es importante saber que el primer agujero que se visualiza es el que corresponde es el foramen C3
- La oblicuidad optimiza el ancho anteroposterior del foramen intervertebral y la inclinación cefalocaudal optimiza la altura del foramen intervertebral (= maximiza el tamaño del agujero intervertebral ) .
- El foramen intervertebral cervical tiene forma de reloj de arena cuando se ve en una sección transversal (tiene aberturas externas e internas anchas y cintura estrecha). Este hecho tiene su trascendencia a la hora de visualizar los bordes óseos del foramen intervertebral cervical en la vista oblicua foraminal: en esta proyección los bordes representan la cintura estrecha del canal foraminal intervertebral cervical y no la abertura externa del canal foraminal . El conocimiento de esta configuración tridimensional disminuirá el riesgo de sobrepenetración con el avance de la aguja en la trayectoria.
Figura 1 . Agujero intervertebral cervical ( modificado de 12 )
- Para evitar la inyección directa en estructuras críticas, la posición final de una aguja inmóvil durante la inyección transforaminal debe confirmarse inyectando medio de contraste bajo fluoroscopia en tiempo real y / o imágenes de sustracción digital, utilizando vistas radiológicas adecuadas, antes de inyectar cualquier sustancia que pueda ser peligrosa. al paciente
En caso de usar ecografía
- Con el paciente en decúbito supino y el cuello en ligera hiperextensión, se realizan 3 movimientos con el arco de rayos (Rx). Con el Rx en posición lateral, se identifica el nivel que se va a tratar. Cuando se ha identificado, se realiza un movimiento del Rx en posición oblicua hasta que se visualiza el foramen completamente. Cuando el foramen se ve claramente, se realiza un movimiento craneocaudal para eliminar el doble contorno del agujero que se va a tratar.
Figura 1. Primera posición del arco del intensificador para realizar la técnica epidural cervical transforaminal ( modificado de 13 ) .Con el Rx en posición lateral, se identifica el nivel que se va a tratar. El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata .
Figura 2. Segunda posición del arco del intensificador para realizar la técnica epidural cervical transforaminal ( modificado de 13 ) .Tras realización de proyección lateral se rota el arco para obtener una proyección oblicua de la columna cervical. En caso de ser el lugar de punción el izquierdo se hace moviendo el intensificador hacia arriba, es decir, ventralmente en relación a la columna. En esta posición se visualizan los agujeros de conjunción. Recordar : Es importante saber que el primer agujero que se visualiza es el que corresponde a C3 - es el que lo forman los pedículos de la vértebra cervical CII y la vértebra cervical CIII (modificado de 14 ) .
Figura 3 . Tercera posición del arco del intensificador para realizar la técnica epidural cervical transforaminal (modificado de 13 ) . Se realiza un movimiento craneocaudal para eliminar el doble contorno del agujero que se va a tratar.. En esta posición hay una visón excelente de los forámentes intervertebrales cervicales
- La diana es la cara posterior del agujero intervertebral del nervio raquídeo cervical a tratar. Más específicamente , el punto diana es la porción inferior del agujero radicular, ya que el ganglio dorsal de la raíz se localiza en la unión de los tercios medio e inferior del foramen
Figura 4. Diana en el foramen C3 izquierdo
- Anatómicamente, se debe tener en cuenta que la arteria vertebral ocupa la parte anterior del agujero de conjunción, por lo que es de suma importancia, para evitar complicaciones nefastas , realizar la punción en la parte posterior.
Figura 1. Visión oblicua de la columna cervical La flecha señala el punto de abordaje del nervio cervical o nervio raquídeo cervical en caso de abordar en el espacio foraminal C6 ( modificado de 12? ) ) Es imperativo que la punta de la aguja se ubique en la cara dorsal del foraman intervertebal para evitar la punción de la arteria vertebral
1.- Sin técnicas de imagen
- NO REALIZAR
2.-Utilizando radioscopia
- Tras localizar nuestra diana en la proyección oblicua - la diana es la unión de la mitad posterior inferior / caudal del foramen intervertebral y el proceso articular superior con entrada de piel sobre el proceso articular superior - se introduce la aguja en visión túnel con la intención de contactar con el hueso por debajo del borde inferior del foramen
- Tras contactar con el hueso con el proceso articular superior , se detiene el avance de la aguja y se obtiene una protección posteroanterior (vista de seguridad) para determinar la profundidad de inserción. Posteriormene se vuelve a la proyección oblicua y se mueve la punta de la aguja hacia el borde del foramen resbalando por su cara posterior.
- Una vez corregida la dirección de la punta y ajustada la " visión túnel " se introduce la aguja sobre el borde óseo hacia el interior del foramen (= tras hacer contacto óseo, se resbala y se introduce la aguja en una dirección ligeramente más anterior ) .
Figura 1. Visión oblicua de la columna cervical . La flecha señala el punto de abordaje del nervio cervical o nervio raquídeo cervical en caso de abordar en el espacio foraminal C6 (modificado de 12?) Es imperativo que la punta de la aguja se ubique en la cara dorsal del foraman intervertebal para evitar la punción de la arteria vertebral
- Recordar : la introducción de la aguja se debe de intercalar con proyecciones anteroposteriores ( con una ligera inclinación caudal para que mire hacia la columna cervical sin que la mandíbula se interponga en el trayecto ) con el fin de evaluar la profundidad de la punta de la aguja en el foramen intervertebral ( la aguja debe de quedar en el tercio lateral del pilar articular SIN PASAR DE ESTA PROFUNDIDAD)
Figura 2. Visión anteroposterior de la columna cervical Se aprecia el abordaje del espacio foraminal C6 ( modificado de 12? ) . En esta proyección se aprecia que la aguja sobrepasa la línea facetaria. Para evitar la punción del manguito dural y la médula espinal la punta de la aguja no debe de avanzar más allá de la línea media del pilar articular.
- En conclusión , el punto de abordaje radiológico será el punto más posterior y central del orificio radicular , para evitar la posible punción de la arteria vertebral que se sitúa en la parte anterior del agujero radicular En la proyección oblicua de la columna cervical se puede ver que la aguja se dirige a la parte posterior del foramen. En la proyección anteroposterior se aprecia que la aguja sobrepasa la línea facetaria
Figura 1 . Técnica epidural cervical transforaminal.
3.-Utilizando ecografía
1.-Utilizando radioscopia
1.-En una proyección posteroanterior la aguja debería quedar en el tercio lateral del pilar articular ( se debe visualizar la punta de la aguja en la porción media de la articulación facetaria .)
2.-Realizar inyección de contraste no iónico bajo fluoroscopia en tiempo real -
- Suele usarse 0,5-1 ml de un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja
- La administración de contraste en tiempo real es fundamental para descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular ( la probabilidad de una punción vascular a nivel cervical es de un 19,4 % 15 . En este sentido se ha determinado mediante CT-fluoroscopia que la trayectoria de la aguja en una técnica epidural cervical transforaminal en 30 de 70 inyecciones está en la trayectoria de la arteria vertebra
- La intención es delimitar el contorno de la raíz nerviosa cervical y asegurar que no se hace una administración intraarterial , intravenosa o subaracnoidea .
Figura 1 Imagen fluoroscópica tras administración de contraste . En la proyección AP se aprecia contraste alrededor del pedículo.. En la proyección oblicua se observa que el contraste fluye en el foramen y se extiende superior e inferiormente.
2.-Utilizando ecografía
Dosis test : Debido a que los anestésicos locales disminuyen el dolor y tienen un efecto de dilución sobre posibles sustancias neurotóxicas en las mezclas de corticosteroides, es una práctica común inyectar primero anestésicos locales. No está claro en qué medida una dosis de prueba con un anestésico local puede detectar una inyección intravascular o intratecal accidental . No obstante se recomienda la inyección de un anestésico local antes de una inyección de corticosteroides transforaminales 16 . Esté atento a los síntomas neurológicos durante los minutos posteriores a la inyección. El valor exacto de estos para detectar la inyección accidental intravascular o intratecal a nivel lumbar no está claro.
Neuroestimulación : Si se emplea una aguja con capacidad de estimulación, se podrá comprobar que hay estimulación sensitiva y motora compatible con la raíz sobre la que se realiza el procedimiento, así como la impedancia correspondientes.
- Después de confirmar la posición extravascular de la aguja, con una distribución óptima del medio de contraste a lo largo del nervio espinal cervical que se sospecha está afectado y dentro del espacio epidural, se inyecta la medicación.
- Sustancias a administrar :
1.- ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES
- Los anestésicos más usados son: lidocaina 1% - 2% o bupivacaina 0,125% - 0,50%.
- Se recomienda utilizar un corticoide no particulado ( ejm : dexametasona )
Volumen : Normalmente se inyecta una solución de anestésico local seguido y corticoides no particulados. Para procedimientos puramente diagnósticos, se debería usar un menor volumen de anestésico (0,5 - 1,0 ml) para aumentar la especificidad diagnóstica. Se debe tener cuidado de no inyectar contra resistencia. En todo caso limitar el volumen a 4 ml 17
--> Estudios experimentales y clínicos en animales hablan del fenómeno del edema endoneural con isquemia secundaria y desviaciones electromiográficas en caso de tracción / presión en la raíz nerviosa18, 19. Si después de la colocación correcta de la punta de la aguja todavía se produce una exacerbación durante la inyección epidural de anestésicos locales y / o corticoesteroides, se recomienda inyectar un volumen controlado de forma lenta o intermitentemente. Es posible que esto implique un volumen máximo inyectado cervicalmente o una isquemia de la raíz nerviosa secundaria a aumentos de presión. En ciertas circunstancias, puede ser necesario reducir el volumen.
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
- El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado.
- Se debe vigilar el estado neurológico y los signos vitales
- Se les debe de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente se puede manejar bien
- Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
- Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
- Se debe de advertir al paciente del dolor residual , que puede durar dos semanas. Habitualmente responde bien al tto con AINEs
Indicaciones
Generalidades
- El bloqueo epidural torácico transforaminal se puede realizar con fines diagnósticos, sobre una raíz determinada, como paso previo a la cirugía descompresiva, y al mismo tiempo tener una función terapéutica, al mejorar el dolor radicular
- Gracias a lo selectivo de la técnica, es útil sobre todo en casos de discopatías en varios niveles vertebrales, en los que la electromiografía muestra lesiones que afectan a varias raíces nerviosas, con la intención de localizar cual es la raíz causante del dolor.
Especificaciones :
- En el dolor cervical radicular
- Justificación : Con las inyecciones transforaminales epidurales se aplica la medicación en la raíz nerviosa afectada y en el espacio epidural anterior en el sitio de la inflamación. La estenosis de canal medular cervical (cetral o faminal) y los núcleos pulposos herniados pueden producir inflamación de la raíz nerviosa.20[ La inflamación de la raíz nerviosa induce cambios neurofisiológicos y e histológicos21 que pueden producir síntomas radiculares22. Los corticoides disminuyen los cambios morfilógicos y funcionales de la raíz nerviosa, y23 la lidocaina disminuye la inflamación de la ráiz nerviosa, 24mientras que aumentan el flujo sanguineo intraradicular 25
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Hay bibliografía que concluye que estas técnicas pueden pueden disminuir el dolor radicular cervical 26 , 27 y ayudan a evitar la cirugía a los pacientes.28 , 29.No obstante , la evidencia para el tratamiento del dolor axial cervical es limitada
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En la actualidad parece una opción para el manejo de aquellos pacientes que son reacios a someterse a cirugía y aquellos que no son buenos candidatos para intervenciones quirúrgicas30 , 31
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La evidencia existente para las infiltraciones repetidas es limitada, pero los consensos indican que, con raras excepciones, las inyecciones se deben limitar a 3 en un periodo de 6 meses o 4 en un año
Contraindicaciones
ABSOLUTAS
- Infección bacteriana localizada en el sitio de la inyección
- Diátesis hemorrágica: debido a anticoagulantes o enfermedad hematológica
- El paciente no puede o no quiere dar su consentimiento para el procedimiento
RELATIVAS
- infección bacteriana sistémica
- Alergia a los inyectantes
- Medicación antiagregante / anticoagulante
Complicaciones
Las complicaciones, aunque raras, son extremadamente peligrosas incluyendo tetraplejia y muerte, lo que ha hecho que durante los últimos años se cuestione la utilidad de las epidurales cervicales.
Factores que agravan las complicaciones : En comparación con la zona lumbar parece que la discontinuidad del ligamento amarillo y la mayor vascularización de la zona cervical pudieran ser la causa del origen de las complicaciones..
Las complicaciones potenciales incluyen
1.-Infección (absceso epidural, discitis, meningitis, aracnoiditis, osteomielitis, sepsis)
2.-Sangrado (hematoma epidural y subdural).
- A este nivel hay que tener en cuenta la presencia de ramas de la arteria vertebral , de la arteria cervical ascendente y de la arteria cervical profunda que pasan a través del agujero intervertebral a nivel cervical .
Figura 1. Relación del nervio espinal cervical con la arteria vertebral y las ramas de la arteria cervical ascendente y arteria cervical profunda (modificado de 32 ) Las arterias vertebrales son arterias del cuello que se originan en la arteria subclavia y que, junto a las arterias carótidas internas , constituyen el sistema arterial cerebral . La arteria cervical ascendente es una arteria que se origina como rama colateral del tronco tirocervical, que es una de las cuatro ramas colaterales de la subclavia. Esta arteria da pequeñas ramas hacia los músculos del cuello, que se anastomosan con ramas de la arteria vertebral, y envía una o dos ramas espinales hacia el canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales que se distribuyen hacia la médula espinal , las meninges espinales y hacia los cuerpos vertebrales, del mismo modo que las ramas espinales de la arteria vertebral. La arteria cervical profunda es una arteria que se origina como rama externa de la subclavia; unas veces nace aisladamente y otras por un tronco común con la intercostal superior (tronco cervicointercostal ? o costocervical). Esta arteria discurre hacia arriba por la parte posterior del cuello, entre el músculo semiespinoso de la cabeza y el músculo semiespinoso del cuello, llegando hasta la vértebra axis, irrigando estos músculos y sus adyacentes, y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral. y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral RESEÑAR : Las arterias cervicales ascendentes y cervicales profundas se anastomosan con la arteria vertebral posterior a los nervios espinales. Tener en cuenta que la arteria cervical ascendente ingresa al agujero en C3-4 o C4-5, mientras que la arteria cervical profunda ingresa a los agujeros C5-6, C6-7 o C7-T1 más distales. El diagrama de la derecha muestra una aguja transforaminal cervical que canula una arteria segmentaria aportada por la arteria cervical ascendente. Las partículas de esteroides (púrpura) se muestran uniéndose en la arteria espinal anterior.
- Se han comunicado complicaciones fatales por punción de la arteria vertebral , infarto de médula o cerebro.
- La aguja puede perforar un vaso contribuyente crítico a la arteria espinal anterior en la cara posterior del agujero intervertebral
- Para evitar punciones vasculares , se recomienda introducir la aguja en dirección oblicua en la cara posterior del agujero intervertebral, anterior a la apófisis articular superior. Un peligro potencial de esta técnica es la perforación de la arteria espinal anterior. Este riesgo se subsana con la ecografía, ya que permite la visualización de los tejidos blandos, nervios y vasos, y la difusión del líquido inyectado alrededor del nervio
3.-Cardiovasculares (arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión, bradicardia, reacción vasovagal).
4.-Respiratorias (excesiva sedación, traumatismo del sistema nervioso central, inyección excesiva de medicación intratecal o epidural, pneumotórax, lesión del nervio laríngeo recurrente).
5.-Urológicas (retención e incontinencia urinarias).
6.-Lesión neurológica (traumatismo neural directo, compresión por hematomas o abscesos, traumatismo radicular o de la arteria vertebral, inyección intraarterial de material particulado, ictus, lesión de médula espinal, toxicidad).
7.-Punción dural accidental (cefalea postpunción, herniación del uncus, aracnoiditis, bloqueo espinal).
8.-Reacciones adversas a los anestésicos locales (toxicidad cardiovascular y neurológica, inquietud, ansiedad, habla incoherente, mareo, parestesias periorales, visión borrosa, temblor, convulsiones, parada cardiaca, inyección excesiva de anestésico local intratecal o epidural produciendo bloqueo espinal o debilidad de miembros superiores).
9.-Reacciones adversar a los corticosteroides (enrojecimiento facial, hipopigmentación en el sitio de inyección, atrofia de la grasa subcutánea, aumento del apetito, retención hidrosalina, gastritis, malestar, euforia, insomnio, cefalea, inmunosupresión, meningitis aséptica, aracnoiditis, insuficiencia cardiaca, aumento de la presión intraocular, insuficiencia suprarrenal, miopatía por esteroides, manía, hiperglucemia, hipertensión, lipomatosis epidural, alteraciones del ciclo menstrual).
10.-Reacciones alérgicas (alergia al contraste no-iónico, anestésicos locales, corticoides o látex, con urticaria, edema laríngeo, broncoespasmo o anafilaxis).
Las potenciales quejas después del procedimiento pueden incluir, pero no están limitadas a:
- Reacción vasovagal (hipotensión, bradicardia, náusea, palidez, diaforesis, síncope).
- Dolor (en el sitio de inyección, radicular, reacción local ? corticosteroid flare - ).
- Cefalea (por corticosteroides, punción dural accidental).
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de alto riesgo de complicaciones hemorrágicas Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
Bibliografía importante :
Referencias bibliográficas del artículo
- 4. Cervical radicular pain. , por Van Zundert J, Huntoon M, Patijn J, Lataster A, Mekhail N, van Kleef M en Pain Pract. Vol. Jan-Feb;10(1) , en las páginas 1-17 , año 2010
- Ultrasound-Guided Cervical Nerve Root Block , por Samer Narouze and Philip Peng en Ultrasound for Interventional Pain Management: An Illustrated Procedural Guide. by Philip Peng (Editor), Roderick Finlayson (Editor), Sang Hoon Lee (Editor), Anuj Bhatia (Editor). Editorial Springer , en las páginas 149-156 , año 2020
- Safeguards to Prevent Neurologic Complications after Epidural Steroid Injections: Consensus Opinions from a Multidisciplinary Working Group and National Organizations. , por James P. Rathmell, Honorio T. Benzon, Paul Dreyfuss, Marc Huntoon, Mark Wallace, Ray Baker, K. Daniel Riew, Richard W. Rosenquist, Charles Aprill, Natalia S. Rost, Asokumar Buvanendran, D. Scott Kreiner, Nikolai Bogduk, Daryl R. Fourney, Eduardo Fraifeld, en Anesthesiology Vol. 122(5) , en las páginas 974-984 , año 2015;
- Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections. , por Huntoon MA en Pain. Vol. Sep;117(1-2) , en las páginas 104-11. , año 2005
- Cervical transforaminal injection of corticosteroids into a radicular artery: a possible mechanism for spinal cord injury. , por Baker R, Dreyfuss P, Mercer S, Bogduk N. en Pain. Vol. May;103(1-2) , en las páginas 211-5. , año 2003
- Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections. , por Huntoon MA en Pain. Vol. Sep;117(1-2) , en las páginas 104-11. , año 2005
- Manual de técnicas de radiofrecuencia , por Gauci en Editorial Flivopress , año 2006
- Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. , por Darouiche RO, Wall MJ Jr, Itani KM, Otterson MF, Webb AL, Carrick MM, Miller HJ, Awad SS, Crosby CT, Mosier MC, Alsharif A, Berger DH. en N Engl J Med. Vol. Jan 7;362(1) , en las páginas 18-26. , año 2010
- Neurologic complications after chlorhexidine antisepsis for spinal anesthesia. , por Sviggum HP, Jacob AK, Arendt KW, Mauermann ML, Horlocker TT, Hebl JR. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Mar-Apr;37(2) , en las páginas 139-44 , año 2012
- Whitacre Needle Reduces the Incidence of Intravascular Uptake in Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injections. , por Hong J, Jung S, Chang H en Pain Physician. Vol. Jul-Aug;18(4) , en las páginas 325-31. , año 2015
- Differential Rates of Inadvertent Intravascular Injection during Lumbar Transforaminal Epidural Injections Using Blunt-Tip, Pencil-Point, and Catheter-Extension Needles. , por Smuck M, Paulus S, Patel A, Demirjian R, Ith MA, Kennedy DJ. en Pain Med. Vol. Nov;16(11) , en las páginas 2084-9 , año 2015
- Cervical Interlaminar Epidural Steroid Injection—Paramedian Approach , por ustin J. Petrolla, S. Amir Tahaei, Kirk M. Puttlitz, Michael A. J Klein y Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures, Chapter 25, 401-409 , año 2018
- Manual de técnicas de radiofrecuencia , por Gauci en Editorial Flivopress , año 2006
- Manual de técnicas de radiofrecuencia , por Gauci en Editorial Flivopress , año 2006
- Incidence of intravascular penetration in transforaminal cervical epidural steroid injections. , por Furman MB, Giovanniello MT, O'Brien EM. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Jan 1;28(1) , en las páginas 21-5. , año 2003
- Safe Use of Epidural Corticosteroid Injections: Recommendations of the WIP Benelux Work Group. , por Van Boxem K, Rijsdijk M Hans G, de Jong J, Kallewaard JW, Vissers K, van Kleef M, Rathmell JP, Van Zundert J. en Pain Pract. Vol. Jan;19(1) , en las páginas 61-92. , año 2019
- Safe Use of Epidural Corticosteroid Injections: Recommendations of the WIP Benelux Work Group. , por Van Boxem K, Rijsdijk M, Hans G, de Jong J, Kallewaard JW, Vissers K, van Kleef M, Rathmell JP,, Van Zundert J. en Pain Pract. Vol. Jan;19(1) , en las páginas 61-92. , año 2019
- Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression. , por Rydevik B, Brown MD, Lundborg G. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Jan-Feb;9(1) , en las páginas 7-15. , año 1984
- Changes in nerve root motion and intraradicular blood flow during an intraoperative straight-leg-raising test. , por Kobayashi S, Shizu N, Suzuki Y, Asai T, Yoshizawa H. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Jul 1;28(13) , en las páginas 1427-34. , año 2003
- The inflammatory effect of nucleus pulposus. A possible element in the pathogenesis of low-back pain. , por McCarron RF1, Wimpee MW, Hudkins PG, Laros GS. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Oct;12(8) , en las páginas 760-4. , año 1987
- Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots. , por Olmarker K, Rydevik B, Nordborg C. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Sep 1;18(11) , en las páginas 1425-32. , año 1993
- Nerve roots and spinal nerves in degenerative disk disease. , por Murphy RW. en Clin Orthop Relat Res. Vol. Nov-Dec;(129) , en las páginas 46-60. , año 1977
- Effects of methylprednisolone on nucleus pulposus-induced nerve root injury. , por Olmarker K, Byröd G, Cornefjord M, Nordborg C, Rydevik B. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Aug 15;19(16) , en las páginas 1803-8. , año 1994
- Effects of lidocaine on nucleus pulposus-induced nerve root injury. , por Yabuki S, Kawaguchi Y, Nordborg C, Kikuchi S, Rydevik B, Olmarker K. en Spine Vol. 23 , en las páginas 2383-89. , año 1998;
- Nerve root infiltration and sympathetic block. An experimental study of intraradicular blood flow. , por Yabuki S, Kikuchi S. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Apr 15;20(8) , en las páginas 901-6. , año 1995
- Chronic cervical radiculopathy: lateral-approach periradicular corticosteroid injection. , por Vallée JN, Feydy A, Carlier RY, Mutschler C, Mompoint D, Vallée CA. en Radiology. Vol. Mar;218(3) , en las páginas 886-92. , año 2001
- Therapeutic selective nerve root block in the nonsurgical treatment of atraumatic cervical spondylotic radicular pain: a retrospective analysis with independent clinical review. , por Slipman CW, Lipetz JS, Jackson HB, Rogers DP, Vresilovic EJ. en Arch Phys Med Rehabil. Vol. Jun;81(6) , en las páginas 741-6. , año 2000
- Transforaminal steroid injections in the treatment of cervical radiculopathy. A prospective outcome study. , por Kolstad F, Leivseth G, Nygaard OP. en Acta Neurochir (Wien). Vol. Oct;147(10) , en las páginas 1065-70; discussion 1070. , año 2005
- Cervical epidural steroid injections for symptomatic disc herniations. , por Lin EL, Lieu V, Halevi L, Shamie AN, Wang JC. en J Spinal Disord Tech. Vol. May;19(3) , en las páginas 183-6. , año 2006
- Complications following cervical epidural steroid injections by expert interventionalists in 2003. , por Derby R, Lee SH, Kim BJ, Chen Y, Seo KS. en Pain Physician. Vol. Oct;7(4) , en las páginas 445-9. , año 2004
- The effectiveness and risks of fluoroscopically guided cervical transforaminal injections of steroids: a systematic review with comprehensive analysis of the published data. , por Engel A, King W, MacVicar J; Standards Division of the International Spine Intervention Society. en Pain Med. Vol. Mar;15(3) , en las páginas 386-402. , año 2014
- Ultrasound-Guided Cervical Nerve Root Block , por Samer Narouze and Philip Peng en Ultrasound for Interventional Pain Management: An Illustrated Procedural Guide. by Philip Peng (Editor), Roderick Finlayson (Editor), Sang Hoon Lee (Editor), Anuj Bhatia (Editor). Editorial Springer , en las páginas 149-156 , año 2020
- Cervical transforaminal injection: review of the literature, complications, and a suggested technique. , por Windsor RE, Storm S, Sugar R, Nagula D. en Pain Physician. Vol. Oct;6(4) , en las páginas 457-65. , año 2003
- Cervical epidural injections for radicular pain , por Antonio C. Tamayo, Jorge Guajardo-Rosas, Andrés Hernandez-Ortiz en Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management Vol. Volume 14, Issue 3, July , en las páginas 106-112 , año 2010
- Cervical transforaminal injection of steroids. , por Rathmell JP, Aprill C, Bogduk N. en Anesthesiology. Vol. Jun;100(6) , en las páginas 1595-600. , año 2004
Última actualización el 09/12/2021