Introducción
La técnica epidural lumbar transforaminal - también llamada bloqueo epidural lumbar transforaminal o infiltración epidural lumbar transforaminal - es un BLOQUEO NERVIOSO PERIMEDULAR englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR,COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES, los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL
En esta técnica la diana terapéutica es el espacio epidural anterolateral 1. Más específicamente el objetivo administrar sustancias epidurales a nivel del foramen intervertebral, en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares afectados .
Figura 1. Técnica epidural lumbar transforaminal. La técnica epidural transforaminal lumbar es una técnica epidural lumbar en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral con el fin de administrar sustancias epidurales en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares (en la técnica epidural lumbar interlaminar la punta de la aguja se coloca se introduce en el espacio interespinoso entre las vértebras lumbares y se coloca la aguja en el espacio epidural posterior ). Existen 2 posibilidades :1 ) El abordaje supraneural y 2) El abordaje infraneural . En el primer caso , aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa del nervio raquídeo lumbar y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular en el punto final. Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior de la punción parece más apropiado.2,
Esta técnica se debe diferenciar de:
1.-La técnica epidural lumbar interlaminar A pesar de la existencia de bibliografía que concluye que la analgesia y la mejora funcional con la infiltración epidural transforaminal es comparable con la técnica epidural lumbar interlaminar en el tratamiento del dolor lumbar radicular 3, la infiltración del espacio epidural posterior mediante el abordaje interlaminar puede que no logre alcanzar las estructuras objetivo, es decir, el nervio raquídeo lumbar segmentario y el ganglio de la raíz dorsal, que se encuentran ventral y lateral. Esto puede pasar en situaciones como la cirugía espinal que impidan el flujo de medicamentos. Además, el enfoque interlaminar puede no ser apropiado después de la cirugía, debido a la extirpación del ligamento amarillo y la adherencia de la duramadre a las estructuras dorsales.
2.- El bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal: Aunque los términos " bloqueo radicular selectivo " y "bloqueo epidural transforaminal " se utilizan frecuentemente con el mismo fin, los 2 son procedimientos con diferente indicación. Así : 1) En el caso del bloqueo epidural transforaminal : este procedimiento se utiliza para tratar el dolor lumbar radicular. La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural anterolateral , pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel realizado . La imagen radiológica que aparece al administrar contraste muestra el contorno de la raíz nerviosa y a veces distribución hacia el espacio epidural. En este bloqueo , la información diagnóstica es limitada por la falta de especificad , al poder distribuirse la medicación por varios niveles vertebrales ; 2) En el caso del bloqueo radicular selectivo (ejemplo: bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal) este procedimiento se puede realizar con fines diagnósticos , sobre una raíz determinada , como paso previo a la cirugía descompresiva, pudiendo al mismo tiempo tener una función terapéutica , al mejorar el dolor radicular .
Para poder ubicar el territorio inervado por los nervios raquídeos lumbares y saber el bloqueo epidural lumbar transforaminal a realizar es útil conocer conocer la inervación segmentaria radicular (dermatomas ) y motora .
Tabla 1. Valoración neurológica correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
Nervio raquídeo lumbar | Sensibilidad | Motora | Reflejos |
L2 | Cara anterior del muslo | Músculo Psoas | --- |
L3 | Región anterior de la rodilla | Músculo cuadríceps | Rotuliano |
L4 | Cara medial pierna y tobillo | Músculo tibial anterior | Rotuliano |
L5 | Cara Anteroexterna y dorso pie | Músculo extensor del 1º dedo | Gemelos , Tibial posterior |
Tabla 2. Síntomas de afectación radicular correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
Nervio raquídeo lumbar |
Localización problema ( foramen afectado ) |
Déficit sensitivo | Déficit Motor | Reflejo alterado |
L4 | LIV-LV | Cara medial pierna y tobillo | Extensión de la rodilla | Rotuliano |
L5 | LV-SI |
Cara Anteroexterna y dorso pie 1º dedo |
Dorsiflexión pie Extensión 1º dedo |
Puede afectar al reflejo aquíleo |
( S1) | SI-SII |
Cara posterior muslo y pierna 5º dedo planta pie |
Flexión plantar pie | Reflejo aquíleo |
Figura 2. Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior.
Figura 3. Distribución de la inervación sensitiva en la zona pelviperineal
Esta técnica está indicada en el alivio del dolor radicular lumbar . Aunque no es unánime, la técnica epidural lumbar transforaminal se considera superior a la técnica epidural lumbar interlaminar y a la técnica epidural caudal en 5 de 8 metaanálisis realizados en relación al tema 4
Palabras clave :
- bloqueo transforaminal (BTF) lumbar
- IEE (inyección esteroides epidurales ) por vía TFL (Transforaminal lumbar )
- inyección lumbar transforaminal epidural (lumbar transforaminal epidural injection = lumbaar TFEI )
Anatomía
Es importante conocer :
1.- La columna vertebral lumbar y el espacio epidural anterolateral
2.-El Foramen intervertebral o agujero de conjunción lumbar . Por él emergen los nervios lumbares ( el nervio que sale corresponde a la vértera superior,es decir, que entre LIV y LV el nervio que sale por el foramen es el nervio L4 )
Figura 1. Foramen intervertebral o agujero de conjunción lumbar. El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica definida por: 1) por arriba y abajo por los pedículos de la vértebra superior e inferior de ese mismo lado, 2) por delante por la cara posterior del cuerpo vertebral y el anillo discal posterior; 3) por atrás por las láminas y las carillas articulares superior e inferior de las vértebras correspondientes, la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo; 4) lateralmente por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar . Contenido: El agujero de conjunción permite el paso de las nervios raquídeos lumbares (presentan 2 zonas claramente diferenciadas : 1) las raíces nerviosas espinales -en la raíz dorsal se encuentra el soma neuronal en el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD) - y 2) el nervio raquídeo espinal propiamente dicho ), la arteria espinal de la arteria segmentaria ) , la comunicación entre las venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales - estos ligamentos pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral. Tamaño y forma : El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho. Esta anchura aumenta progresivamente en dirección craneocaudal ( de 8,3 mm de LI-LII a 17, 8 mm de LV-SI ) El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1) Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos. pudiendo dar lugar a un dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares así como una técnica epidural transforaminal Recordar : 1) A medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal. 2) El líquido cefalorraquídeo usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomeningocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más distales ; 3) A nivel lumbar las raíces nerviosas salen en un plano lateral , por debajo del pedículo y con un ángulo de 40-50º en dirección caudal , ocupando la zona superior del foramen ; 4) El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.; 6) El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.
El objetivo de las inyecciones transforaminales es colocar la punta de la aguja fuera del nervios raquídeos lumbares segmentario y el ganglio de la raíz dorsal y evitar las estructuras vasculares. En este sentido se ha descrito clásicamente un triángulo de seguridad (ó triángulo de Bogduk ) a la hora de realizar la punción de la técnica epidural transforaminal 5 No obstante , aunque en la gran mayoría de los individuos, la inversión dural de la raíz nerviosa segmentaria termina medial a la posición "6 en punto", la ectasia dural puede estar presente con quistes durales dentro del agujero lateral. A paesar de ello, en su mayor parte, no se esperaría que una aguja colocada en cualquier lugar dentro de este triángulo imaginario corra el riesgo de choque dural, neural o arterial a menos que la anatomía de la región haya cambiado significativamente debido a cambios quirúrgicos o degenerativos.
Figura 2 . Triángulo de seguridad a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal . Es un triángulo que permite colocar en esta región la aguja sin encontrar elementos neurales o entrar en la manga dura. En una visión anteroposterior ( AP ) mediante radioscopia : 1) El borde superior es una línea transversal que se extiende lateralmente desde un punto debajo del pedículo en la posición "6:00 en punto", cuando el pedículo se ve como la cara de un reloj, a la línea pedicular lateral . 2) El borde lateral es una línea sagital que se extiende caudal desde la cara lateral del pedículo hasta el nervios raquídeos lumbares segmentario , y 3 ) la hipotenusa conecta las dos líneas y corre paralela al borde lateral del nervio raquídeo lumbar
Reseñar :
1.- Cuando las raíces dorsales y ventrales de los nervios raquídeos lumbares abandonan la médula espinal,se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio de la raíz dorsal para formar la vaina del nervio espinal. El líquido cefalorraquídeo usualmente no se extiende más allá de la foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomeningocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más distales
2.-La dirección de la salida de los nervios raquídeos lumbares es dfierente a la de los nervios raquídeos cervicales
Figura 3. Comparación de las salidas de los nervios raquídeos cervicales y los nervios raquídeos lumbares
No obstante, en esta técnica es importante conocer la ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares con el fin de evitar complicaciones . Así, aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final . Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior de la punción parece más apropiado.6
Figura 3. Distribución de las arterias radiculares medulares intraforaminalmente . En el 97% de los casos, la arteria de Adamkiewicz se encuentra en la mitad superior del neuroforamen6
- Las arterias lumbares segmentarias se originan en la parte posterior de la aorta y siguen un trayecto posterior alrededor de los cuerpos vertebrales de las vértebras lumbares hasta los forámenes intervertebrales . Al llegar ahí se dividen en ramas lateral y medial . Las ramas mediales dan lugar a las ramas radiculares , que acompañan a los nervios segmentarios en los forámenes intervertebrales y se dividen en arterias radiculares ventrales y dorsales para vascularizar los 2 tercios laterales de la raíz nerviosa
Figura 4. Vascularización arterial de la columna vertebral lumbar
- En un pequeño porcentaje de casos (especialmente en la región torácica inferior / lumbar superior del lado izquierdo ) una arteria radicular ventral muy grande ( la arteria radicularis magna o arteria de Adamkiewicz ) es responsable de la vascularización de los 2 / 3 inferiores de la médula espinal 7 . ESTA ARTERIA NO SE DEBE LESIONAR
- La arteria de Adamkiewicz es el principal suministro arterial de la arteria espinal anterior de la médula espinal toracolumbar.( ver irrigación arterial de la médula espinal) .
- Esta arteria ingresa al canal medular a través del foramen neural T12 a L3 del lado izquierdo aproximadamente el 80% de las veces aunque puede estar presentes en cualquier nivel.8, 9, 10, 11
- Esta arteria discurre medialmente a través de la porción rostral o media de un foramen, y se encuentra muy cerca del complejo ganglio de la raíz dorsal-raíz ventral.
- Las ramas de la arteria de Adamkiewicz se encuentran dentro y alrededor de cada foramen e irrigan varias estructuras, incluido el nervio raquídeo lumbar y las raíces dorsal y ventral, y continúan anastamosándose con vasos que surgen del cono medular.
- Se ha propuesto que su lesión o la generación de de microembolos secundarios la inyección de corticoides epidurales particulados es causa de paraplejía y otras secuelas neurológicas asociadas con los procedimientos de inyección transforaminal12.
- Existen también arterias lumbares bilaterales, que se originan en la aorta, entre las vértebras L1-L4. A nivel de la vértebra L5, generalmente tiene origen la arteria iliolumbar o la arteria sacra media. Llegan al formanen interlaminar entre dos vértebras y se dividen en varias ramas: ascendente, descendente y transversa, distribuyendo ramas a estructuras posteriores como son músculos y articulaciones facetarias.16
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
1.-Si radioscopia
- Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono.
Figura 1. Paciente en decúbito prono
2.-Si ecografía
- Se puede realizar en decúbito prono o en decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba . Los puntos de referencia de la superficie se pueden identificar y marcar con un marcador de piel antes de realizar el bloqueo. Las apófisis espinosas de la vértebras de la columna lumbar representan la línea media interespinosa, la línea entre las crestas ilíacas corresponde al interespacio L3-L4 y la punta de la escápula corresponde a la apófisis espinosa T7. También se hacen marcas en la piel 2.5 cm laterales a la línea media en los niveles que se van a bloquear
Figura 2 . Posición de Sims . Es una posición entre decúbito lateral y decúbito prono. Recostado sobre un lateral de su cuerpo, con la cabeza ligeramente ladeada, el brazo inferior atrás, extendido, el superior flexionado hacia adelante y arriba, y las piernas flexionadas, más la superior que la inferior. Se coloca una almohada bajo: la cabeza; el brazo superior, flexionado, apoyándolo a la altura del hombro; la pierna superior flexionada a la altura de la cadera. Se recomienda que la espalda se curve hacia atrás, borrando la lordosis lumbar. La extremidad a bloquear se coloca arriba con la cadera y rodilla flexionada unos 50-70º (posición de Sims). Esta posición es la recomendable si precisamos abordar además el nervio ciático, aunque tiene como contrapartida que podemos perder la perpendicularidad de la aguja y penetrar en el espacio peridural o intratecal.
Preparación del paciente :
- Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado.
- Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento puede emplear contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable.
-
Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.17, 18
- El procedimiento debe realizarse bajo técnica aséptica.En relación a qué antiséptico utilizar ha habido polémica. En la actualidad , basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta por usar esta sustanica como primera opción la hora de realizar bloqueos nerviosos perimedulares 19. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina/alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000.
- Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
- Monitores estándar (pulsioxímetro, electrocardiograma, presión arterial)
- Paños, gasas y guantes estériles
- El tipo de aguja más frecuentemente utilizado es la aguja de 22 GA con punta biselada (tipo Quincke) 0,7x90 mm o aguja de 140 mm de neuroestimulación.
- Agujas subcutánea e intramuscular
- Jeringas de medicación
- Agujas de cargar
- Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas.
- Rotulador de piel (opcional).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Suero salino para realización de la técnica de pérdida de resistencia
- Medio de contraste para uso intratecal (ej. Omnipaque o Isovue 300/370) en caso de radioscopia
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Las guías de práctica recomiendan encarecidamente que, al igual que otros bloqueos nerviosos perimedulares , se lleve a cabo con una técnica aséptica meticulosa en un entorno que proporcione un nivel adecuado de asepsia, como un quirófano o una sala de procedimientos estériles, con equipos de monitorización e instalaciones adecuados para la reanimación y el cuidado posterior al procedimiento.
- El objetivo de la técnica epidural transforaminal lumbar es colocar la punta de la aguja fuera del nervio raquídeo lumbar segmentario y el ganglio de la raíz dorsal evitando las estructuras vasculares.
- Se puede realizar bajo radioscopia o ecografía
- Se recomienda que los corticoides particulados sólo se administren por vía transforaminal al nivel L3 o inferior. Esta limitación no se aplica a la dexametasona. No obstante, existen situaciones en las que se pueden utilizar esteroides particulados en una técnica epidural transforaminal lumbar debido a que el área transforaminal lumbar es más ancha que la de la existe en la zona cervical ( ver en técnica epidural cervical transforaminal). Así, si el alivio de un esteroide no particulado es de corta duración, existe bibliografía que recomienda utilizar un esteroide particulado, ya sea betametasona o triamcinolona 20
- El volumen a utilizar a nivel transforaminal es mucho menor que el utilizado en la técnica epidural interlaminar, siendo suficiente con 2-3 ml de anestésico local con corticoide.
- En pacientes con alergia al medio de contraste o a los corticoides , se puede considerar la inyección de solo anestésico local . También hay evidencia del uso de tratamiento de radiofrecuencia pulsada adyacente al ganglio espinal lumbar (ganglio de la raíz dorsal).
- El efecto de la técnica empleada será muy selectivo en comparación con otras técnicas sobre el espacio epidural tales como la técnica epidural caudal o la técnica epidural lumbar interlaminar21.
Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono. Se suele colocar una almohada debajo del abdomen para disminuir la lordosis fisiológica y facilitar la apertura de los espacios interlaminares.
En esta posición debe localizarse el espacio interlaminar en una proyección anteroposterior (AP) con ayuda de un marcador radioopaco. Para ello es útil conocer las imágenes obtenidas mediante proyecciones de la columna lumbar y movilizar craneocaudalmente el arco en C con el fin de obtener una imagen clara de las vértebras lumbares
Figura 1. RX de columna lumbar en proyección anteroposterior (AP). Eliminación doble contorno (modificado de 22). El primer paso para localizar la diana sobre la que realizar la infiltración es obtener una proyección AP con una imagen clara de las vértebras lumbares . En esta proyecciión : A) hay que eliminar el doble contorno de las placas terminales del cuerpo vertebral haciendo que aparezcan como una línea recta en lugar de una estructura elíptica). Esto se hace angulando el intensificador de imagen, que está en el eje AP , un poco caudalmente. En esta maniobra: 1) Alinear preferentemente la parte superior del cuerpo vertebral en vez de la placa terminal inferior: ello favorecerá una trayectoria de la aguja de inferior a superior (con la posición final de la punta de la aguja más probable que apunte a la ubicación supraneural) ; 2) De manera ocasional se elimina el doble contorno terminal moviendo el eje del arco del intensificador de imagen un poco más cranealmente. B) La apófisis espinosa de las vértebras lumbares debe quedar en el centro y los pedículos de las vértebras lumbares equidistantes de la línea media
Figura 2. Localización del foramen en una RX de columna lumbar en proyección anteroposterior (AP) ylateral . Al lado izquierdo se observa una proyección posteroanterior de una radiografía simple de columna lumbosacra que muestra delineado en verde la doceava costilla , en azul punteado se encuentran demarcados los pedículos desde L1 hasta L5 y en amarillo se encuentran delineadas las apófisis espinosas. En el lado derecho se observa una proyección lateral, que muestra en rojo delineado el espacio correspondiente al foramen neural entre L5 y S1.Para la ubicación del foramen en la proyección PA se procede a ubicar el pedículo inmediatamente superior. Por debajo de él se sitúa el foramen
El segundo paso es señalar con un marcador radioopaco la diana en función del tipo de abordaje que se vaya a realizar. En este sentido existen 2 abordajes: 1) El abordaje supraneural y 2) El abordaje infraneural. En el primero de ello - el abordaje supraneural -, aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa del nervio raquídeo lumbar y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular en el punto final. Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior de la punción parece más apropiado.2.
-->El 85% de las veces la arteria de Adamkiewicz aparece a la altura de T9-L2 y en el 65% en el lado izquierdo. Es imperativo recordar este detalle para evitar las complicaciones derivadas de su punción. Por ello: 1) Evitar hacer avanzar la aguja hasta la parte craneal del foramen neural para minimizar el riesgo de canular la arteria de Adamkiewicz para niveles
igual o superior a L3; 2) Evitar los corticoides particulados a este nivel.
En cuanto al abordaje infraneural cabe decir que puede ser beneficioso para conseguir inyectar a lo largo del nervio a medida que transita inferomedialmente pasado un disco herniado centralmente. En este caso puede haber más cobertura del disco anular posterior pero menos cobertura foraminal .
1) El abordaje supraneural ( también conocida como técnica subpedicular o retroneural).
- Es el abordaje tradicional
- Este abordaje pretende evitar el riesgo de lesionar el nervio raquídeo lumbar y perforar la duramadre espinal pero tiene el inconveniente de poder lesionar la arteria espinal de la arteria segmentaria 23, 24
- La diana es la parte craneal del neuroforamen. Más específicamente busca ubicar la punta de la agua en el denominado "triángulo seguro" o triángulo de Bogduk (riesgo mínimo de intratecal o neural )5. No obstante, aunque en la gran mayoría de los individuos, la inversión dural de la raíz nerviosa segmentaria termina medial a la posición "6 en punto", la ectasia dural puede estar presente con quistes durales dentro del agujero lateral. A pesar de ello, en su mayor parte, no se esperaría que una aguja colocada en cualquier lugar dentro de este triángulo imaginario corra el riesgo de choque dural, neural o arterial a menos que la anatomía de la región haya cambiado significativamente debido a cambios quirúrgicos o degenerativos.
Figura 3. Triángulo tradicional de seguridad a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal (en visión AP de columna lumbar) . Es un triángulo que permite colocar en esta región la aguja sin encontrar elementos neurales o entrar en la manga dura. En una visión anteroposterior (AP) mediante radioscopia: 1) El borde superior es una línea transversal que se extiende lateralmente desde un punto debajo del pedículo en la posición "6:00 en punto", cuando el pedículo se ve como la cara de un reloj, a la línea pedicular lateral . 2) El borde lateral es una línea sagital que se extiende caudal desde la cara lateral del pedículo hasta el nervios raquídeos lumbares segmentario , y 3 ) la hipotenusa conecta las dos líneas y corre paralela al borde lateral del nervio raquídeo lumbar
-
Para ello, tras haber alineado cuerpo de las vértebras lumbares, se coloca el rayo en posición oblicua ipsilateral ( 20-30º ) hacia el lado afecto hasta localizar la imagen del " perrito escocés " . Con ello se pretende obtener una trayectoria óptima para la colocación de la aguja evitando toparse con el nervio raquídeo lumbar
Figura 4. RX de columna lumbar en proyección oblicua ipsiltaeral ( 20-30º) Permitir una visualización adecuada del punto objetivo y, por lo tanto, una trayectoria óptima para la colocación de la aguja supraneural evitando toparse con el nervio raquídeo lumbar.
- Para localizar esta diana se marca como punto de entrada la unión de la cabeza con el cuello del perrito
Figura 5. Diana a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen vertebral de la vértebra lumbar LV (modificado de 25). Tras oblicuar el rayo el destino de la punta de la aguja está justo debajo de la "barbilla" del "perro Scotty" (es decir, adyacente a la pars interarticularis e inferior al pedículo) donde no hay periostio (ni parte superior del cuerpo vertebral ,apófisis transversa, lámina ni pars interarticular) que obstruya el punto de destino
2) El abordaje infraneural (también conocida como técnica retrodiscal o pregangliónica)
- Este abordaje pretende evitar lesionar la arteria espinal de la arteria segmentaria Sin embargo, se ha demostrado que también puede existir vascularizaciónen en esta región .
- La diana es la parte caudal del neuroforamen. Más específicamente busca ubicar la punta de la agua en el denominado triángulo de Kambin , justo detrás del disco anillo posterior del disco intervertebral
Figura 6. Triángulo de Kambin El triángulo de Kambin es un triángulo limitado: a) inferiormente por el platillo superior de la vértebra inferior, b) la hipotenusa está formada por el nervio raquídeo lumbar , c) el borde posterior está delimitado en su parte inferior por el platillo superior de la vértebra inferioro y d) superiormente por la faceta lumbar , justo por debajo del nervio raquídeo lumbar.
- Para ello, tras haber alineado el cuerpo de las vértebras lumbares, se coloca el rayo en posición oblicua ipsilateral ( 20-30º ) hacia el lado afecto hasta que el proceso articular superior biseca la placa terminal inferior del cuerpo vertebral superior . La diana es la unión del proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior. Esta proyección permite obtener una trayectoria óptima para la colocación de la aguja evitando toparse con el nervio raquídeo lumbar
Figura 7. RX de columna lumbar en proyección oblicua ipsiltaeral ( 20-30º) Permite una visualización adecuada del punto objetivo - la diana es la unión del proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior - y, por lo tanto, una trayectoria óptima para la colocación de la aguja infraneural evitando toparse con el nervio raquídeo lumbar.
Generalidades : Ver ecografía de la columna vertebral lumbar
Vídeo de referencia : Bloqueo radicular selectivo bajo ocntrol ecográfico . Roqués 2022
Para la punción guiada con ecografía se debe colocar en decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba y visualizar el agujero de conjunción en el ángulo entre el proceso articular de la articulación facetaria y el cuerpo vertebral de la vértebra lumbar mediante un abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO) por debajo de las apófisis transversas de las vértebras lumbares (en inglés la PMTOS-ITS: paramedian transverse oblique scan through the intertransverse space) (descrito por Karmakar en 2013 26 ).
- Este enfoque permite obtener imágenes de la región paravertebral lumbar con los músculo erector columna lumbar , músculo psoas mayor, y músculo cuadrado lumbar; la lámina vertebral de las vértebras lumbares ; y la superficie anterolateral del cuerpo vertebral. En esta vista, el músculo psoas Mayor aparece ligeramente hipoecoico con múltiples estrías hiperecoicas en su interior. La vena cava inferior en la exploración del lado derecho o la aorta abdominal en la exploración del lado izquierdo se puede ver en la profundidad del músculo psoas Mayor, lo que proporciona información adicional sobre la ubicación del músculo psoas Mayor, que se coloca superficial a estos vasos. Al escanear a nivel de L2-L4, el polo inferior del riñón puede verse como una estructura ovalada que asciende y desciende con la respiración
- Posición de la sonda: El transductor se coloca aproximadamente a 4 cm lateral de la línea media en el nivel justo cefálico a la cresta ilíaca y se dirige ligeramente en sentido medial para asumir una orientación oblicua transversa
Figura 1 .Plano de ultrasonios en un corte paramedial transversal oblicuo (PMTO) a nivel de la columna lumbar
- Para realizar este abordaje debemos de considerar 2 visualizaciones:1) El abordaje paramedial transversal oblicuo a nivel de las apófisis transversas de las vértebras lumbares (en inglés PMTOS-TP :paramedian transverse oblique scan at the level of the transverse process ); 2) El Abordaje paramedial transversal oblicuo por debajo de las apófisis transversas de las vértebras lumbares (en inglés la PMTOS-ITS : paramedian transverse oblique scan through the intertransverse space ). De ellas la más importante es la que se realiza a traves del espacio entre 2 apófisis transversas de las vértebras lumbares
1) Abordaje paramedial transversal oblicuo a nivel de las apófisis transversas de las vértebras lumbares ( en inglés PMTOS-TP :paramedian transverse oblique scan at the level of the transverse process )
- Posición de la sonda: el transductor se coloca en una orientación transversal sobre las apófisis espinosas de las vértebras lumbares LIII- LIV y luego se mueve lateralmente a la región paravertebral hasta que se visualizan las apófisis transversas de las vértebras lumbares
1º Movimiento : Colocar el transductor sobre las apófisis espinosas de las vértebras lumbares LIII- LIV
Figura 2. Corte transversal de la columna lumbar a nivel de la apófisis espinosas (modificado de 27)
2º Movimiento : Mover lateralmente el transductor 4 cm hacia la región paravertebral lumbar en el nivel justo cefálico a la cresta ilíaca y dirigir el haz ecográfico ligeramente en sentido medial para asumir una orientación oblicua transversa En esta proyección se visualiza la apófisis transversa de la vértebra lumbar y el cuerpo vertebral de la vértebra lumbar
Figura 3. Abordaje paramedial transversal oblicuo a nivel de las apófisis transversas de las vértebras lumbares (en inglés PMTOS-TP :paramedian transverse oblique scan at the level of the transverse process ).Tras haber realizado el corte transversal de la columna lumbar a nivel de la apófisis espinosas se mueve el transductor aproximadamente 4 cm lateral a la línea media en el nivel justo cefálico a la cresta ilíaca y se dirige ligeramente en sentido medial para asumir una orientación oblicua transversa . En esta proyección el músculo psoas mayor parece hipoecoico con áreas de hiperecogenicidad intercaladas dentro de la parte central del músculo . Estos puntos o motas representan las fibras tendinosas intramusculares del músculo psoas mayor y son más pronunciados por debajo del nivel de la cresta ilíaca.La vena cava inferior en la exploración del lado derecho o la aorta abdominal en la exploración del lado izquierdo se puede ver en la profundidad del músculo psoas Mayor, lo que proporciona información adicional sobre la ubicación del músculo psoas Mayor, que se coloca superficial a estos vasos. El polo inferior del riñón, que puede extenderse a nivel de la vértebra L3 nivel, se visualiza como una estructura ovalada y se mueve sincrónicamente con la respiración en el espacio retroperitoneal . La sombra acústica del apófisis transversa de la vértebra lumbar LIV oscurece la cara posterior del músculo psoas 28. Por lo tanto, los nervios raquídeos lumbares o el plexo lumbar rara vez se visualizan a través de la exploración del abordaje paramedial transversal oblicuo a nivel de las apófisis transversas de las vértebras lumbares Sin embargo, la duramadre, el espacio epidural y el espacio intratecal pueden estar visualizado durante esta proyección debido a que el haz de ultrasonido, que se dirige medialmente, ingresa al canal espinal a través del espacio interlaminar
2) Abordaje paramedial transversal oblicuo por debajo de las apófisis transversas de las vértebras lumbares (en inglés la PMTOS-ITS : paramedian transverse oblique scan through the intertransverse space) .
- En esta vista los nervios raquídeos lumbares que conforman el plexo lumbar se ven justo debajo de la lámina cuando sale del espacio interlaminar y entran en la cara posteromedial del músculo psoas Mayor
- Posición de la sonda: el transductor se coloca en una orientación transversal sobre las apófisis transversas de las vértebras lumbares LIII- LIV y luego se mueve lateralmente a la región paravertebral hasta que se visualizan las apófisis articulares y transversas de las vértebras lumbares. Posteriormente descender el transductor para visualizar el espacio intertransverso
Figura 4. Corte transversal interlaminar de la columna lumbar ( modificado de 27)
Figura 5. Abordaje paramedial transversal oblicuo por debajo de las apófisis transversa de las vértebra lumbar LIV (en inglés la PMTOS-ITS: paramedian transverse oblique scan through the intertransverse space) . En este abordaje el haz de ultrasonido se dirige a través del espacio intertransverso lumbar entre las apófisis transversas de las vértebras lumbares LIV-LV Se pueden apreciar los músculos de la pared abdominal posterior como el músculo erector de la columna lumbar, el músculo cuadrado lumbar y el músculo psoas mayor. Asimismo se visualiza el foramen intervertebral lumbar, el proceso articular de la vértebra lumbar LIV y el nervio raquídeo lumbar L4 después de que haya surgido del foramen intervertebral () y el espacio hipoecoico que rodea la raíz del nervio lumbar adyacente (es el espacio paravertebral lumbar) En esta exploración la sombra acústica de la articulación facetaria lumbar no permite apreciar el músculo psoas mayor en su totalidad .
- Inconveniente : Obtener una visualización en el plano de la aguja puede ser un desafío debido al ángulo pronunciado de la aguja en relación con el transductor. Este ángulo pronunciado provoca elevadas pérdidas de reflexión ecográfica, lo que reduce la calidad de la imagen.
1.-Utilizando radioscopia
- Varía según realicemos : 1) Un abordaje supraneural (también conocida como técnica subpedicular o retroneural) ; 2) Un abordaje infraneural ( también conocida como técnica retrodiscal o pregangliónica).
1) En caso de abordaje supraneural (también conocida como técnica subpedicular o retroneural).
- Tras localizar el espacio donde se va a realizar el procedimiento -la diana es la parte craneal del neuroforamen en el denominado "triángulo seguro" (riesgo mínimo de intratecal o neural) - se introduce la aguja en visión túnel en dirección inmediatamente inferior al borde más inferior del pedículo vertebral. Se avanza aproximadamente 4 cm y se procede a realizar una nueva toma de rayos-X en proyección lateral hasta localizar la punta de la aguja en el triángulo de seguridad
Figura 1. Diana a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV (modificado de 25).Tras haber oblicuado el rayo el destino de la punta de la aguja está justo debajo de la "barbilla" del "perro Scotty" (es decir, adyacente a la pars interarticularis e inferior al pedículo) donde no hay periostio (parte superior del cuerpo vertebral ,apófisis transversa, lámina ni pars interarticular) que obstruya el punto de destino
--->Importante :
1) Si se quiere hacer un bloqueo selectivo del nervio (perineural) se debe colocar la aguja un poco más lateral en relación con el punto medio del pedículo, pero si se quiere hacer bloqueo epidural se debe realizar medial, justo por debajo del pedículo.
2) Evitar avanzar la aguja demasiado medialmente (en la visión anteroposterior [AP]) para evitar la penetración en el manguito de la duramadre espinal
3) Una trayectoria más oblicua da como resultado una posición final de la punta de la aguja más medial (en la visión AP) y una posición final de la punta de la aguja menos ventral (en la vista lateral). Este enfoque puede facilitar el acceso al foramen en individuos con estenosis foraminal
4) En una columna escoliótica, alinear la parte superior del cuerpo vertebral puede no dar como resultado una trayectoria óptima de la aguja. En estos casos puede ser necesario ajustar la inclinación del fluoroscopio cefálica o caudalmente para optimizar la visualización de la trayectoria de la aguja
5) La aguja no se avanza completamente en la parte craneal del foramen hacia la cara ventral del cuerpo vertebral. Evitar el cuerpo vertebral teóricamente reduce la probabilidad de inyección vascular - sobretodo de canular la arteria de Adamkiewicz para niveles igual o superior a L3- Aún así, el compromiso vascular puede ocurrir.
6) A la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV la cresta ilíaca puede obstruir la trayectoria . Por ello, debido a que debemos tener el camino despejado y sin obstrucciones que se superpongan : 1) Es necesario ajustar el brazo en C a una inclinación más cefálica y/o reducir el ángulo oblicuo hasta conseguir una trayectoria sin obstáculos ; 2) El punto de punción de la aguja se modifica : la aguja se introduce en un punto entre la apófisis transversa de la vértebra de LV y el ala sacra ; 3) Posteriormente, conforme introducimos la aguja debemos apoyarnos con el uso de imágenes multiplanares. Así, se debe de utilizar la proyección AP para confirmar la correcta dirección de la punta de la aguja evitando el contacto con el nervio raquídeo lumbar manteniendo la punta de la aguja superior a él ( La punta de la aguja no debe avanzar más allá la línea mediopedicular (la posición de las 6 en punto de la cara inferior del pedículo) para evitar la punción de la duramadre espinal. El nervio raquídeo lumbar y el manguito de la duramadre espinal se encuentran medialmente a este punto.
Figura 2. Diana a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV cuando la cresta ilíaca puede obstruir la trayectoria . (modificado de 29 ).
Figura 3. Proyección AP de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV cuando la cresta ilíaca puede obstruir la trayectoria . (modificado de 29). En esta proyección se aprecia si la punta de la aguja se coloca en el "triángulo seguro" supraneural creado por el pedículo (P) superior y el nervio raquídeo lumbar inferomedialmente.
- Conforme introducimos la aguja debemos apoyarnos con el uso de imágenes multiplanares. Así, se deben de utilizar la proyección AP y lateral " verdadera " para confirmar la correcta dirección de la punta de la aguja .
---->En la proyección AP : La punta de la aguja no debe avanzar más allá la línea mediopedicular (la posición de las 6 en punto de la cara inferior del pedículo) para evitar la punción de la duramadre espinal. El nervio raquídeo lumbar y el manguito de la duramadre espinal se encuentran medialmente a este punto.
Figura 4. Proyección AP de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV( modificado de 25). En esta proyección se aprecia si la punta de la aguja se coloca en el "triángulo seguro" supraneural creado por el pedículo (P) superior y el nervio raquídeo lumbar inferomedialmente.
---->En la proyección lateral : La proyección lateral se utiliza para verificar que la punta de la aguja se dirige hacia la parte craneal del agujero de conjunción con el fin de evitar lesionar el nervio raquídeo lumbar . Importante : 1) si la aguja se avanza o se retira en la vista lateral, se debe obtener otra vista AP para confirmar que la la aguja no ha avanzado medialmente a la posición de las 6 en punto debajo del pedículo para evitar la punción de la duramadre espinal ; 2) La punta de la aguja debe visualizarse dentro del foramen al finalizar la técnica ; 3) Evitar avanzar la aguja muy anteriormente del foramen intervertebral hacia el cuerpo de la vértebra lumbar ya que, aunque el posicionamiento de la arteria radicular y vena intervertebral es variable, a menudo se encuentran justo dorsal al cuerpo vertebral; 3) Si la punta de la aguja se coloca demasiado ventral e inferior, la aguja puede perforar inadvertidamente la zona lumbar del disco intervertebral
Figura 5. Proyección lateral de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV( modificado de 25) .
2) En caso de abordaje infraneural ( también conocida como técnica retrodiscal o pregangliónica)
- Tras localizar el espacio donde se va a realizar el procedimiento - la diana es el tercio inferior del foramen en la cara inferior del foramen (es decir, el triángulo de Kambin), más específicamente es la unión del proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior. - se avanza la aguja en visión túnel.
Figura 6. Diana a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal infraneural en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LIV (modificado de 30).Tras haber oblicuado el rayo se introduce la aguja lo más bajo posible en el tercio inferior del foramen es la unión del proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior
--->Importante :
1) Mantener la aguja en el tercio inferior del foramen o "bajo en el agujero". Se busca evitar el nervio raquídeo lumbar al realizar la punción en el tercio inferior del foramen
2) Esta proyección no es la óptima para visualizar si se realiza una punción del disco intervertebral inadvertida.
- Conforme introducimos la aguja debemos apoyarnos con el uso de imágenes multiplanares. Así, se deben de utilizar la proyección AP y lateral " verdadera " para confirmar la correcta dirección de la punta de la aguja .
---->En la proyección AP : La punta de la aguja no debe avanzar más allá la línea mediopedicular (la posición de las 12 en punto de la cara superior del pedículo) para evitar la punción de la duramadre espinal. El nervio raquídeo lumbar y el manguito de la duramadre espinal se encuentran medialmente a este punto.
Figura 7. Proyección AP de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal infraneural en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LIV (modificado de30). En esta proyección se aprecia si la punta de la aguja se coloca en el "triángulo de Kambin" infraneural. Para evitar la punción del manguito de la duramadre espinal, la aguja no debe avanzar medialmente más allá de la línea mediopedicular (la posición de las 12 en punto de la cara superior del pedículo )
---->En la proyección lateral: La proyección lateral se utiliza para verificar que la punta de la aguja se dirige hacia la parte caudal del agujero de conjunción con el fin de evitar lesionar el nervio raquídeo lumbar . Importante : 1) La punta de la aguja debe visualizarse dentro del foramen al finalizar la técnica ; 3) Evitar avanzar la aguja muy anteriormente del foramen intervertebral ya que se puede perforar inadvertidamente la zona lumbar del disco intervertebral
Figura 8. Proyección lateral de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal infraneural en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LIV (modificado de 30) .
2.-Utilizando ecografía
- Tras localizar el espacio donde se va a realizar el procedimiento utilizando un abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO) por debajo de las apófisis transversas de las vértebras lumbares (en inglés la PMTOS-ITS: paramedian transverse oblique scan through the intertransverse space) se introduce la aguja de lateral a medial visualizando la punta de la agua - introducción de la aguja en plano - . El avance de la aguja se detiene cuando alcanza la abertura foraminal dorsal lateralmente al proceso articular superior de la vértebra lumbar. En esta posición es improbable que una inyección se extienda al compartimiento epidural ventral (la ubicación recomendada para la inyección transforaminal) cuando la aguja se coloca dorsal y lateralmente. La mayoría de la solución probablemente se extenderá sobre la raíz nerviosa que sale.31
Figura 9. Técnica epidural lumbar transforaminal un abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO) por debajo de las apófisis transversas de las vértebras lumbares
1.-Utilizando radioscopia
- Mediante la DISTRIBUCIÓN DE CONTRASTE NO IÓNICO
- Suele usarse 2-3 ml un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) en tiempo real para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular
- La administración de contraste en tiempo real es fundamental ya que la probabilidad de una punción vascular a nivel lumbar está entre 8% y 15,5% (21,3% en S1)32
- Las imágenes obtenidas:
A) En caso de haber realizado un abordaje supraneural (también conocida como técnica subpedicular o retroneural).El contraste debe delinear el nervio raquídeo lumbar y la vaina de la raíz nerviosa, y luego fluir hacia el espacio epiduralmedial al pedículo en el sitio que hemos considerado como diana de la técnica realizada
Figura 1. Propagación del medio de contraste en un bloqueo epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen interverbral de LV (modificado de 25 ). Suele usarse 2-3 ml un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y usar imágenes en tiempo real mientras se inyecta para descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular
B) En caso de haber realizado un abordaje infraneural (también conocida como técnica retrodiscal o pregangliónica). El contraste debe delinear el nervio raquídeo lumbar . A menudo, el contraste se extiende hacia abajo. También puede delinear el disco intervertebral
Figura 1. Propagación del medio de contraste en un bloqueo epidural lumbar transforaminal infraneural en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LIV (modificado de 30) . Suele usarse 2-3 ml un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y usar imágenes en tiempo real mientras se inyecta para descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular
- Mediante la NEUROESTIMULACIÓN
- La neuroestimulación es una opción que también puede utilizarse para localizarel nervio raquídeo lumbar, aunque esta técnica no es tan fiable como la confirmación con el uso de solución de contraste. Se puede producir estimulación al contacto con el disco, la cápsula facetaria o el periostio, que puede reproducir el dolor en la extremidad afectada, similar al dolor del paciente.
2.-Utilizando ecografía
- Realizar neuroestimulación para comprobar la estimulación de los nervios raquídeos lumbares
- Realizar un test de aspirado previa a la admiisstración de la solución
Generalidades
Especificaciones
- Bibliografía importante : 2, 33, 34, 35
-
Se recomienda no utilizar corticoides particulados (ejm : dexametasona ) 36. No obstante, existen situaciones en las que se pueden utilizar esteroides particulados en una técnica epidural transforaminal lumbares debido a que el área transforaminal lumbar es más ancha que la de la existe en la zona cervical ( ver en técnica epidural cervical transforaminal). Así, si el alivio de un esteroide no particulado es de corta duración, existe bibliografía que recomienda utilizar un esteroide particulado, ya sea betametasona o triamcinolona 20
- No hay datos que sugieran que algún corticoide funcione mejor que otro a dosis equipotentes (Ejm: hay pacientes que reciben inyecciones epidurales con triamcinolona o metilprednisolona sin diferencia en la eficacia entre los dos esteroides38).
- Los estudios que investigan la dosis de los corticoides epidurales no muestran una dependencia de la dosis en el efecto analgésico en el dolor lumbar crónico o el dolor radicular lumbosacro39 , 40
- El efecto de los diluyentes sobre el tamaño de partícula de los esteroides es real. Se sabe que el tamaño de partículas y agregados puede verse afectado por agentes de dilución. Por ejemplo, la dilución de metilprednisolona con solución salina aumenta la proporción de partículas más grandes, mientras que la mezcla de betametasona combinada con lidocaína reduce el número41. Un aumento en el tamaño de las partículas y los agregados puede aumentar potencialmente los riesgos de embolización y oclusión de las arteriolas terminales, la causa potencial de incidentes neurológicos graves. Los hallazgos de este estudio revelan un aumento en el tamaño de las partículas después de mezclar con clorhidrato de bupivacaína o cloruro de sodio al 0.9%. Los autores concluyen que debe considerarse la interrupción de la inyección de estas mezclas en el espacio epidural. . Sin embargo, esto puede no ser factible ya que a veces es inevitable que los medicamentos esteroides deban diluirse a un cierto volumen para lograr una mejor propagación, especialmente para la inyección epidural interlaminar. Se pueden considerar dosis más altas de esteroides con un volumen mayor sin dilución, pero generalmente se recomienda la dosis efectiva más baja de corticosteroide para inyección epidural. Además, uno de los objetivos de la dilución de esteroides con anestésicos locales es proporcionar un alivio inmediato del dolor con fines diagnósticos2. El anestésico local también puede ayudar a reducir el malestar o el dolor que surgen de los efectos de presión o volumen en los tejidos sensibles dentro de la médula espinal. Las preparaciones de corticosteroides también pueden contener excipientes como polietilenglicol (un vehículo farmacéutico) o alcohol bencílico (un conservante) que pueden resultar tóxicos. Los diluyentes pueden servir para disminuir la concentración de esos excipientes, aunque es poco probable que la concentración actual de excipientes en las preparaciones de esteroides cause neurotoxicidad si el inyectado se administra correctamente en el espacio epidural.
- Para saber dosis ver Pautas analgésicas de los corticoides a través de los bloqueos epidurales en dolor crónico
2.- Anestésicos locales epidurales
- Aunque el propósito principal de una inyección transforaminal es la administración de corticosteroides, a menudo se utilizan anestésicos locales. Se prefiere el grupo amida de anestésicos locales, sin conservantes, debido a los perfiles alergénicos. La lidocaína es un medicamento extremadamente seguro, versátil y económico.
- Representantes : bupivacaina 0,5% , lidocaína 2%
- Ventajas uso :
1) La respuesta del anestésico local puede validar el procedimiento, ya que si se utiliza un anestésico local con el corticosteroide y el dolor se reduce notablemente en el período posterior al procedimiento, por inferencia se ha abordado el generador de dolor
2) Puede servir para hacer dosis test previa a administración corticoide tranforaminal
Dosis a emplear
- De Corticoide epidural ( se utiliza la mitad de dosis que la empleada en la técnica epidural lumbar interlaminar
Corticoides | Dosis |
Dexametasona | 8-16 mg |
Betametasona | 6-12 mg |
Triamcinolona | 40-80 mg |
Metilprednisolona | 40-80 mg |
- Triamcinolona: Hay un estudio que no muestra ninguna diferencia en la eficacia entre la administración transforaminal de 10, 20 o 40 mg de triamcinolona. La dosis más baja de 5 mg proporcionó menos alivio del dolor.42
- Dexametasona : se recomienda dosis de 10 mg 43
Volumen
- El volumen varía es pequeño
- Se necesita menos de 1 cc de anestésico local, volumen total de 1,5 a 2 cc, para inyecciones transforaminales . Normalmente se emplean 5 ml
Suero salino | Corticoide y coadyuvantes | Total |
0 ml | 1-2 ml | 1-2 ml |
Número e intervalo de inyecciones
- No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de inyecciones de Corticoides epidurales Numerosas guías clínicas determinan que no hay base para realizar una serie de inyecciones repetidas sin observar primero la respuesta, por tanto el número de inyecciones se debe individualizar a la respuesta clínica
- Se ha llegado a un consenso de que los tratamientos adicionales sólo se pueden administrar después de un intervalo de 2 semanas para permitir una evaluación adecuada y minimizar los efectos secundarios endocrinos44
- Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea ? 50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente5.
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
- El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado.
- Se debe vigilar el estado neurológico -movilidad y sensibilidad de extremidades inferiores. y los signos vitales.
- Se les debe de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente pueda deambular para comprobar la estabilidad de la marcha y tolerar por vía oral.
- Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
- Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
- Se debe de advertir al paciente del dolor residual , que puede durar dos semanas. Habitualmente responde bien al tto con AINEs
- En ningún caso el paciente se marchará conduciendo a casa y debe de irse acompañado.
Indicaciones
Generalidades :
- Ver bloqueo epidural en dolor crónico
- Bibliografía relevante : 45
- El bloqueo epidural lumbar transforaminal se puede realizar con fines diagnósticos, sobre una raíz determinada, como paso previo a la cirugía descompresiva, y al mismo tiempo tener una función terapéutica, al mejorar el dolor radicular
- Gracias a lo selectivo de la técnica, es útil sobre todo en casos de discopatías en varios niveles vertebrales, en los que la electromiografía muestra lesiones que afectan a varias raíces nerviosas, con la intención de localizar cual es la raíz causante del dolor.
Especificaciones :
- Los datos científicos referentes al tratamiento del dolor radicular lumbar con bloqueos de corticoides epidurales lumbares transforaminales son sólidos respecto a la mejoría a corto plazo y limitados para el alivio a largo plazo. De acuerdo con los criterios de Guyatt et al., 46 la recomendación de los bloqueos epidurales transforaminales lumbares en el tratamiento de la lumbalgia y el dolor en la extremidad inferior crónicos, alcanza el grado 1C/sólida.
2.-Estenosis de canal lumbar
3.-Síndrome de cirugía fallida de espalda
4.-Fibrosis epidurales
5.-Aplastamientos vertebrales.47
¿ Cuáles son los criterios para utilizar la técnica epidural lumbar transforaminal en vez de la técnica epidural lumbar interlaminar o técnica epidural caudal ?
- En caso de dolor radicular lumbar : La inyección epidural interlaminar es equivalente a la técnica epidural lumbar transforaminal para lograr un alivio del dolor y una mejora funcional.Por ello se opta por realizar una técnica interlaminas por su efectividad equivalente, probable mejor perfil de seguridad y facilidad técnica48.No obstante , es plausible considerar :
- Cuando el dolor radicular lumbar se limita a distribuciones de 1 a 2 dermatomas utilizar la técnica epidural lumbar transforaminal.
- Cuando el dolor radicular lumbar afecta a más de 2 dermatomas utilizar la técnica epidural lumbar interlaminar
- La técnica epidural caudal se recomienda en el tratamiento de la radiculitis lumbar y el síndrome poslaminectomía
¿ Cuándo se considera que hay eficacia ?
- Las definiciones de eficacia varían; sin embargo, una respuesta positiva se define típicamente como un alivio significativo del dolor y una mejora funcional del 50% o más, según lo medido por escalas validadas de dolor y discapacidad. La eficacia también se ha definido por la duración de la respuesta : se considera no eficaz si no tiene capacidad de lograr un alivio constante del dolor durante al menos tres semanas .
¿ Cúanto tiempo debe transcurritr entre bloqueos ?
- En la fase diagnóstica, un paciente se sometería a dos intervenciones separadas como mínimo 1 semana, o preferiblemente 2 semanas, excepto en el dolor canceroso o cuando se emplea la administración continua de un anestésico local en el SDRC.
- En la fase terapéutica (una vez completado el período diagnóstico), la frecuencia propuesta de técnicas intervencionistas es de 2 meses o más entre cada bloqueo, siempre y cuando se obtenga una mejoría del dolor superior al 50% durante 6-8 semanas.
- Si se aplica un bloqueo nervioso a distintas regiones, puede realizarse dejando pasar al menos 1 semana y preferiblemente 2 para la mayoría de las técnicas. La frecuencia terapéutica sigue siendo de al menos 2 meses para cada región. Se indica, además, que todas las regiones se traten a la vez, siempre y cuando sea posible realizar todas las intervenciones con seguridad.
- En la fase de tratamiento o terapéutica, las técnicas intervencionistas sólo deben repetirse si es necesario según criterios médicos, y se plantea que se limiten a 4-6 veces por año como máximo. En unas pocas circunstancias que concurren con lesiones recidivantes, carcinoma o SDRC, los bloqueos pueden repetirse en intervalos de 6 semanas tras el diagnóstico/estabilización en la fase de tratamiento.
Contraindicaciones
Generalidades
Especificaciones :
- Las contraindicaciones de la infiltración epidural transforaminal son las comunes al resto de técnicas intervencionistas en dolor:
- Coagulopatía.
- Infección local o sistémica.
- Alergia a la medicación usada: corticoides, anestésicos locales y contrastes radiológicos.
- Falta de cooperación del paciente y enfermedad psiquiátrica grave descompensada.
Complicaciones
-
Relacionadas con la técnica :
- La complicación más frecuentemente descrita es el dolor en la zona de punción (18%).
- Otras complicaciones menores son: la cefalea autolimitada, exacerbación del dolor de radiculopatía más frecuente cuando se utiliza aguja biselada en lugar de las de punta roma, enrojecimiento facial debido al uso de corticoide y síncope vasovagal.
-
Relacionadas con las sustancias :
- Inyecciones intravasculares :
-
Complicaciones asociadas a la administración de corticoides :
- Complicaciones sistémicas : hiperglucemia, episodios de hipertensión arterial, retención de líquidos, molestias gástricas y dismenorrea. Existe descrito un caso de Síndrome de Cushing por el uso de metilprednisolona 80 mg, uso que fue repetido una semana después.
- Administración en el espacio subaracnoideo : Se han descrito bien las complicaciones potenciales de la administración intratecal de corticosteroides como la aracnoiditis adhesiva49, 50 , meningitis aséptica51
- Complicaciones asociadas a la administración de contrastes radiológicos : reacciones alérgicas. Se recomienda el uso de contraste no iónico
-
Complicaciones asociadas a la administración de anestésicos locales :
- Administración en el espacio subaracnoideo : Bloqueo subaranoideo
- Reacciones alérgicas :Muy infrecuentes y suelen estar relacionadas con el uso de anestésicos locales de la familia de los ésteres o por el uso de excipiente como el metilparaben.
- Karasek y Bogduk informaron un caso de déficit neurológico temporal tras administración transforaminal de 0,8 cc de lidocaína al 2%. La inyección transforaminal se confirmó mediante la inyección previa de contraste y, aunque se observó algo de captación venosa, no se apreció patrón arterial. Aunque esto ocurrió durante una inyección transforaminal cervical en lugar de lumbar, se esperaría que el resultado de una inyección lumbar en la arteria medular fuera análogo. En respuesta a este y otros casos, algunos han sostenido que una "dosis de prueba" de anestésico local, seguida de un período de 1 a 2 minutos en el que el paciente es observado y examinado para detectar déficits neurológicos, podría prevenir la inyección accidental de corticosteroides en una arteria radicular, con posibles secuelas devastadoras
- Aunque es una técnica relativamente segura, existe bibliografía con informes de casos de efectos neurológicos devastadores 52, 53, 54, 55
- Dentro de las complicaciones graves e infrecuentes destacan:
1. Meningitis, absceso epidural, hematoma epidural y discitis.
2. Infarto de médula espinal, infarto cerebelar, herniación cerebelar, ceguera, edema cerebral y convulsiones.
- La causa de estas complicaciones no está clara, aunque la hipótesis más extendida es la administración intravascular, de forma inadvertida, de corticoides particulados, como metilprednisolona, triamcinolona o betametasona, que podrían dar origen a émbolos en arterias distales donde se desarrollarían los infartos. En bloqueos transforaminales cervicales en un estudio sobre 504 pacientes se ha descrito hasta un 19% de casos donde se produjo administración intravascular, a pesar de una aspiración negativa.56
3.- Existen también casos descritos de lesiones de la arteria vertebral, vasoespasmo o administración de contraste intravascular que dieron por resultado lesiones medulares.
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento considerado de alto riesgo riesgo de complicaciones hemorrágicas Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
- --
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 30/08/2022