Técnica epidural lumbar transforaminal

Última actualización el 30/08/2022

0

Introducción

La técnica epidural lumbar transforaminal - también llamada bloqueo epidural lumbar transforaminal o infiltración epidural lumbar transforaminal  - es un BLOQUEO NERVIOSO PERIMEDULAR englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR,COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES,  los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA y los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL

En esta técnica la diana terapéutica es el  espacio epidural anterolateral 1.  Más específicamente el objetivo administrar sustancias epidurales   a nivel  del foramen intervertebral,  en la  cercanía  de los nervios raquídeos lumbares afectados .

Figura 1. Técnica epidural lumbar transforaminal. La técnica epidural transforaminal lumbar es una técnica epidural lumbar en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral  con el fin  de  administrar sustancias epidurales  en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares (en la técnica epidural lumbar interlaminar la punta de la aguja se coloca  se introduce en el espacio interespinoso entre las vértebras lumbares  y se  coloca la aguja en el  espacio epidural posterior  ).  Existen  2 posibilidades  :1 )  El  abordaje supraneural   y  2)  El  abordaje infraneural  .  En el primer caso , aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa del nervio raquídeo lumbar y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular  en el punto final. Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior  de la punción  parece más apropiado.2

 

Esta  técnica  se  debe  diferenciar  de: 

1.-La técnica epidural lumbar interlaminar A pesar de la existencia de bibliografía que concluye que la analgesia y la mejora funcional  con  la infiltración  epidural  transforaminal  es  comparable con  la técnica epidural lumbar interlaminar   en  el tratamiento del dolor lumbar radicular 3, la infiltración del  espacio epidural posterior mediante el abordaje interlaminar  puede  que no logre alcanzar las estructuras objetivo, es decir, el nervio raquídeo lumbar segmentario y el ganglio de la raíz dorsal, que se encuentran ventral y lateral. Esto  puede pasar en situaciones como la cirugía  espinal  que impidan el flujo de medicamentos. Además, el enfoque interlaminar puede no ser apropiado después de la cirugía, debido a la extirpación del ligamento amarillo y la adherencia de la duramadre a las estructuras dorsales.

El abordaje transforaminal es específico del objetivo, requiere menos  volumen que la  técnica epidural lumbar interlaminar

2.- El  bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal: Aunque  los  términos  " bloqueo radicular  selectivo "  y "bloqueo epidural  transforaminal "  se utilizan frecuentemente  con el mismo  fin, los  2 son procedimientos  con  diferente indicación.  Así :  1)  En el  caso  del  bloqueo  epidural  transforaminal :  este  procedimiento  se utiliza  para  tratar el dolor lumbar radicular. La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural anterolateral  , pudiendo  extenderse al  espacio  adyacente  al  nivel  realizado .   La imagen  radiológica  que aparece al administrar contraste  muestra el contorno de la  raíz nerviosa y  a veces  distribución   hacia  el espacio  epidural.  En  este  bloqueo , la información    diagnóstica  es limitada por la falta de especificad ,  al poder  distribuirse la medicación por  varios  niveles  vertebrales ;  2) En el  caso  del  bloqueo  radicular selectivo  (ejemplobloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal)  este procedimiento  se puede  realizar  con  fines  diagnósticos ,  sobre una  raíz  determinada , como paso previo a la  cirugía  descompresiva, pudiendo  al mismo  tiempo  tener   una  función  terapéutica  , al  mejorar el dolor radicular  . 

 

Para poder  ubicar  el  territorio  inervado por los  nervios raquídeos lumbares  y saber el  bloqueo epidural lumbar transforaminal   a  realizar es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (dermatomas )  y motora .

Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar  Sensibilidad Motora Reflejos
L2 Cara anterior del muslo  Músculo Psoas  ---
L3 Región anterior de la rodilla Músculo cuadríceps  Rotuliano 
L4 Cara medial pierna y tobillo  Músculo tibial anterior Rotuliano
L5 Cara Anteroexterna y dorso pie Músculo extensor del 1º dedo  Gemelos , Tibial posterior

Tabla 2. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar 

Localización problema

( foramen afectado )  

Déficit sensitivo Déficit Motor Reflejo alterado
L4 LIV-LV Cara medial pierna y tobillo  Extensión de la rodilla Rotuliano
L5 LV-SI

Cara Anteroexterna y dorso pie

1º dedo

Dorsiflexión pie 

Extensión 1º dedo

 Puede afectar al reflejo aquíleo
( S1)   SI-SII

Cara posterior muslo y pierna 

5º dedo planta pie

Flexión plantar pie  Reflejo aquíleo

 

Figura 2. Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior. 

Figura 3. Distribución  de  la  inervación  sensitiva   en la zona  pelviperineal

Esta  técnica  está indicada   en el  alivio  del dolor  radicular lumbar    .  Aunque no es unánime, la  técnica epidural lumbar transforaminal se considera superior a la técnica epidural lumbar interlaminar y a la  técnica epidural caudal en  5  de 8 metaanálisis  realizados  en  relación  al  tema 4

Palabras  clave  :

  • bloqueo transforaminal (BTF) lumbar
  • IEE  (inyección  esteroides  epidurales  )  por vía TFL (Transforaminal lumbar )
  • inyección lumbar transforaminal epidural (lumbar transforaminal epidural injection  = lumbaar TFEI )

 

Anatomía

Es  importante  conocer :

1.- La  columna  vertebral lumbar  y  el  espacio epidural anterolateral 

2.-El  Foramen intervertebral  o  agujero  de conjunción lumbar .    Por él emergen  los  nervios lumbares  ( el nervio que sale corresponde  a la vértera superior,es decir, que  entre LIV y LV el nervio que   sale por el foramen es el nervio L4 ) 

Figura 1. Foramen intervertebral o agujero de conjunción lumbar. El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica  definida por: 1)  por  arriba y  abajo por  los pedículos de la vértebra superior e inferior de ese mismo lado, 2) por  delante  por la cara posterior del cuerpo vertebral   y el anillo discal posterior;  3)   por atrás por las láminas y las carillas articulares superior e inferior de las vértebras correspondientes,  la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo; 4) lateralmente  por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar . Contenido: El agujero de conjunción permite el paso de las nervios raquídeos lumbares (presentan 2 zonas claramente  diferenciadas : 1)  las raíces nerviosas espinales  -en  la  raíz dorsal  se  encuentra  el soma neuronal en el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD)  - y  2) el  nervio raquídeo espinal propiamente dicho ),   la arteria espinal de la arteria segmentaria )  , la comunicación entre las  venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales  - estos ligamentos  pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay  tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.  Tamaño y forma :  El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho.   Esta  anchura aumenta progresivamente en dirección  craneocaudal   ( de 8,3  mm de  LI-LII  a  17, 8 mm  de  LV-SI   )    El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1)  Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos.  pudiendo dar lugar a un  dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares  así como  una técnica epidural transforaminal   Recordar :  1) A  medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal.  2)  El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les ;  3)  A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral ,  por  debajo  del pedículo  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal ,  ocupando la zona  superior  del foramen  ;  4)  El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.;  6)  El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.

 

 

 

El objetivo de las inyecciones transforaminales es colocar la punta de la aguja fuera del nervios raquídeos lumbares segmentario y el  ganglio  de la  raíz  dorsal y evitar las estructuras vasculares. En  este sentido se ha  descrito clásicamente  un triángulo  de  seguridad   (ó  triángulo  de Bogduk )  a la  hora  de realizar la punción  de la técnica epidural  transforaminal 5  No  obstante , aunque en la gran mayoría de los individuos, la inversión dural de la raíz nerviosa segmentaria termina medial a la posición "6 en punto", la ectasia dural puede estar presente con quistes durales dentro del agujero lateral. A paesar de ello, en su mayor parte, no se esperaría que una aguja colocada en cualquier lugar dentro de este triángulo imaginario corra el riesgo de choque dural, neural o arterial a menos que la anatomía de la región haya cambiado significativamente debido a cambios quirúrgicos o degenerativos.

Figura  2 . Triángulo de seguridad  a la hora  de realizar  una   técnica  epidural lumbar transforaminal  . Es un  triángulo  que  permite  colocar en esta  región la  aguja  sin encontrar elementos neurales o entrar en la manga dura.   En una visión anteroposterior  (  AP )   mediante  radioscopia  :  1)  El borde superior es una línea transversal que se extiende lateralmente desde un punto debajo del pedículo en la posición "6:00 en punto", cuando el pedículo se ve como la cara de un reloj, a la línea pedicular lateral . 2)  El borde lateral es una línea sagital que se extiende caudal desde la cara lateral del pedículo hasta el  nervios raquídeos lumbares  segmentario ,  y 3 )  la hipotenusa conecta las dos líneas y corre paralela al borde lateral del nervio raquídeo lumbar 

 

Reseñar :

      1.- Cuando las raíces dorsales y ventrales  de los nervios raquídeos lumbares  abandonan la médula espinal,se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal  y  de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al  ganglio  de la  raíz  dorsal para formar la vaina del nervio espinal. El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá de la foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les 

     2.-La  dirección de la salida de los nervios raquídeos lumbares  es dfierente  a la  de los  nervios raquídeos cervicales

Figura 3. Comparación de las salidas  de los  nervios raquídeos cervicales y los nervios raquídeos lumbares

 

No obstante, en esta técnica es importante conocer la ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares  con el fin de evitar complicaciones .  Así,  aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final  . Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior  de la punción  parece más apropiado.6

La   presencia  de  arterias   medulares   en el  foramen  intervertebral  ha  hecho   variar  la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen  propuesta  como  método estándar en los libros de texto  (esta  posición  evita el traumatismo accidental de la raíz nerviosa  )  ya que  tiene la  inconveniente  de  una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final  

Figura  3.  Distribución de las  arterias radiculares medulares  intraforaminalmente  . En el 97% de los casos, la arteria de Adamkiewicz se encuentra en la mitad superior del neuroforamen6

  • Las  arterias  lumbares segmentarias se originan en la parte posterior de la aorta y  siguen un trayecto  posterior  alrededor  de los cuerpos vertebrales de las  vértebras lumbares  hasta los  forámenes  intervertebrales .   Al llegar  ahí  se  dividen  en ramas lateral  y medial . Las  ramas mediales  dan  lugar  a las  ramas  radiculares , que  acompañan  a los nervios  segmentarios  en los forámenes intervertebrales  y  se dividen  en arterias radiculares ventrales y  dorsales para vascularizar  los  2  tercios laterales  de la  raíz nerviosa

Figura 4. Vascularización arterial de la columna vertebral  lumbar

 

  • En un pequeño porcentaje de  casos (especialmente en la región torácica inferior / lumbar  superior  del lado izquierdo  )  una  arteria  radicular  ventral muy  grande ( la arteria radicularis magna o arteria  de  Adamkiewicz ) es responsable  de la  vascularización  de los  2 /  3 inferiores  de la médula  espinal 7 .  ESTA  ARTERIA NO   SE  DEBE LESIONAR 
    • La arteria de  Adamkiewicz  es el principal suministro arterial de la arteria espinal anterior de la médula espinal toracolumbar.( ver  irrigación arterial de la médula espinal) .
    • Esta arteria ingresa al canal medular a través del foramen neural  T12 a L3   del lado  izquierdo aproximadamente el 80% de las veces aunque puede estar presentes en cualquier nivel.891011
    • Esta arteria discurre medialmente a través de la porción rostral o media de un foramen, y se encuentra muy cerca del complejo ganglio de la raíz dorsal-raíz ventral.
    • Las ramas de la arteria de Adamkiewicz se encuentran dentro y alrededor de cada foramen e irrigan varias estructuras, incluido el nervio raquídeo lumbar y las raíces dorsal y ventral, y continúan anastamosándose con vasos que surgen del cono medular.
    • Se ha propuesto que su lesión o la generación de de microembolos secundarios la inyección de corticoides epidurales particulados es causa de paraplejía y otras secuelas neurológicas asociadas con los procedimientos de inyección transforaminal12.

 

En los adultos la vascularización de la médula espinal por debajo de la unión toracolumbar depende de gran manera de la arteria de Adamkiewicz, también conocida como la arteria radicular magna. Esta es la arteria más grande de las arterias radiculomedulares que persisten y no hacen regresión en la evolución embriológica de la médula. Adicionalmente, la arteria espinal anterior se adelgaza justo por encima de la anastomosis con la arteria de Adamkiewicz, motivo por el cual si se lesiona puede generar un infarto medular.13 Usualmente, la arteria de Adamkiewickz se origina en el lado izquierdo entre T9 y L2.1415

 

  • Existen también arterias lumbares bilaterales, que se originan en la aorta, entre las vértebras L1-L4. A nivel de la vértebra L5, generalmente tiene origen la arteria iliolumbar o la arteria sacra media. Llegan al formanen interlaminar entre dos vértebras y se dividen en varias ramas: ascendente, descendente y transversa, distribuyendo ramas a estructuras posteriores como son músculos y articulaciones facetarias.16

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente 

1.-Si radioscopia

  • Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono.  

Figura  1.  Paciente en decúbito prono

 

2.-Si ecografía

  • Se puede realizar en decúbito prono o en decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba . Los puntos de referencia de la superficie se pueden identificar  y marcar con un marcador de piel antes de realizar el bloqueo. Las apófisis espinosas de la vértebras  de la  columna lumbar representan la línea media interespinosa,  la línea  entre las crestas ilíacas corresponde al interespacio L3-L4 y la punta de la escápula corresponde a la apófisis espinosa T7. También se hacen marcas en la piel 2.5 cm laterales a la línea media en los niveles que se van a bloquear
Habitualmente  se coloca  al paciente en decúbito lateral con el lado a bloquear arriba
La posición en decúbito prono tiene como inconveniente  la  dificulatad de  visualizar la contracción del músculo cuádriceps durante  durante el bloqueo si  se está utilizando neuroestimulación.

Figura 2 .  Posición de Sims  . Es una posición entre decúbito lateral y  decúbito prono. Recostado sobre un lateral de su cuerpo, con la cabeza ligeramente ladeada, el brazo inferior atrás, extendido, el superior flexionado hacia adelante y arriba, y las piernas flexionadas, más la superior que la inferior.  Se coloca una almohada bajo: la cabeza; el brazo superior, flexionado, apoyándolo a la altura del hombro; la pierna superior flexionada a la altura de la cadera.  Se  recomienda  que  la espalda se curve hacia atrás, borrando la lordosis lumbar. La extremidad a bloquear se coloca arriba con la cadera y rodilla flexionada unos 50-70º (posición de Sims).   Esta posición   es la recomendable si precisamos abordar además el nervio ciático, aunque tiene como contrapartida que podemos perder la perpendicularidad de la aguja y penetrar en el espacio peridural o intratecal. 

 

Preparación del paciente :  

  • Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado. 
  • Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento puede emplear contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable.
  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
    • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.1718
    • El procedimiento debe realizarse bajo técnica aséptica.En relación a qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción la hora  de realizar bloqueos nerviosos perimedulares  19. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina/alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

Material

Equipamiento
  • Monitores estándar (pulsioxímetro, electrocardiograma, presión arterial) 
  • Paños, gasas y guantes estériles
  • El tipo de aguja más frecuentemente utilizado es la aguja de 22 GA con punta biselada (tipo Quincke) 0,7x90 mm o aguja de 140 mm de neuroestimulación.
  • Agujas subcutánea e intramuscular 
  • Jeringas de medicación 
  • Agujas de cargar 
  • Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas. 
  •  Rotulador de piel (opcional).

 

Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Suero salino para  realización  de la  técnica de pérdida de resistencia
  • Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  en  caso  de  radioscopia
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Las guías de práctica recomiendan encarecidamente que, al igual  que  otros  bloqueos nerviosos perimedulares , se lleve a cabo con una técnica aséptica meticulosa en un entorno que proporcione un nivel adecuado de asepsia, como un quirófano o una sala de procedimientos estériles, con equipos de monitorización e instalaciones adecuados para la reanimación y el cuidado posterior al procedimiento. 
  • El objetivo de la técnica epidural transforaminal lumbar es colocar la punta de la aguja fuera del nervio raquídeo lumbar segmentario y el ganglio de la raíz dorsal evitando las estructuras vasculares.
  • Se puede  realizar bajo  radioscopia o ecografía 
  • Se recomienda que los corticoides particulados sólo se administren por vía transforaminal al nivel L3 o inferior. Esta limitación no se aplica a la dexametasona. No obstante, existen situaciones en las que se pueden utilizar esteroides particulados en  una  técnica   epidural transforaminal lumbar  debido a que el área transforaminal lumbar es más ancha que la  de la  existe en la zona  cervical ( ver en técnica epidural cervical transforaminal). Así, si el alivio de un esteroide no particulado es de corta duración, existe bibliografía que recomienda utilizar un  esteroide particulado, ya sea betametasona o triamcinolona  20

 

Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono. Se suele colocar una almohada debajo del abdomen para disminuir la lordosis fisiológica y  facilitar la apertura de los espacios interlaminares.  

En esta posición debe localizarse el espacio interlaminar en una proyección anteroposterior (AP) con ayuda de un marcador  radioopaco. Para ello es útil conocer las imágenes obtenidas mediante proyecciones de la columna lumbar y movilizar   craneocaudalmente el arco en C  con el fin de obtener  una  imagen clara de las vértebras lumbares

Figura 1. RX de columna lumbar en proyección anteroposterior (AP). Eliminación doble contorno (modificado  de 22). El primer paso para localizar la diana sobre la que realizar la infiltración es obtener una proyección AP con una  imagen clara de las vértebras lumbares  . En esta proyecciión :  A) hay que eliminar  el  doble contorno  de las placas terminales  del cuerpo vertebral  haciendo  que  aparezcan  como una línea recta  en lugar de una estructura elíptica).  Esto se hace angulando el intensificador  de imagen,  que  está en  el  eje AP , un poco caudalmente. En  esta maniobra:  1) Alinear preferentemente la parte superior del cuerpo vertebral en vez de la placa terminal inferior: ello favorecerá una trayectoria de la aguja de inferior a superior (con la posición final de la punta de la aguja más probable que apunte a la ubicación supraneural) ; 2)   De manera ocasional  se elimina el doble contorno terminal moviendo el eje del  arco del intensificador de imagen un poco más cranealmente.   B) La  apófisis espinosa de las vértebras lumbares debe  quedar  en el centro  y los pedículos de las vértebras lumbares equidistantes  de la línea media 

Figura  2.  Localización del foramen  en  una RX de columna lumbar en proyección anteroposterior (AP) ylateral .   Al lado izquierdo se observa una proyección posteroanterior de una radiografía simple de columna lumbosacra que muestra delineado en verde la doceava costilla , en azul punteado se encuentran demarcados los pedículos  desde L1 hasta L5 y en amarillo se encuentran delineadas las apófisis espinosas. En el lado derecho se observa una proyección lateral, que muestra en rojo delineado el espacio correspondiente al foramen neural entre L5 y S1.Para la ubicación del foramen en la proyección PA se procede a ubicar el pedículo inmediatamente superior. Por debajo  de él se sitúa   el  foramen

 

El  segundo paso es señalar con un marcador radioopaco la diana en función  del  tipo de  abordaje  que  se  vaya  a  realizar. En este sentido existen 2 abordajes: 1) El abordaje supraneural y 2)  El  abordaje infraneural. En el primero de ello - el abordaje supraneural -, aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa del nervio raquídeo lumbar y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular  en el punto final. Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior  de la punción  parece más apropiado.2

-->El 85% de las veces la arteria de Adamkiewicz aparece a la altura de T9-L2 y en el 65% en el lado izquierdo. Es imperativo recordar este detalle para evitar las complicaciones derivadas de su punción.  Por ello:  1)  Evitar hacer avanzar la aguja hasta la parte craneal del foramen neural para minimizar el riesgo de canular la arteria de Adamkiewicz para niveles
igual o superior a L3;  2)  Evitar los corticoides particulados a este nivel.

La   presencia  de  arterias   medulares   en el  foramen  intervertebral  ha  hecho   variar  la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen  propuesta  como  método estándar en los libros de texto   ( esta  posición  evita el traumatismo accidental de la raíz nerviosa  )  ya que  tiene la  inconveniente  de  una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final  =  Se recomienda el abordaje transforaminal   a través del triángulo seguro, con una clara preferencia por mantener la punta de la aguja en posición posterior en el neuroforamen.2

En cuanto  al abordaje infraneural cabe decir que puede ser  beneficioso para conseguir inyectar a lo largo del nervio a medida que transita inferomedialmente pasado un disco herniado centralmente. En este  caso puede haber más cobertura del disco anular posterior pero menos cobertura foraminal .

 

1)  El  abordaje supraneural   ( también conocida  como  técnica  subpedicular o retroneural).

  • Es el abordaje  tradicional 
  • Este  abordaje pretende evitar el riesgo de  lesionar  el nervio raquídeo lumbar y perforar la  duramadre espinal  pero  tiene el inconveniente de poder lesionar  la arteria espinal de la arteria segmentaria   2324
  • La diana es la parte craneal del neuroforamen. Más específicamente busca ubicar la punta de la agua en el denominado "triángulo seguro" o triángulo de Bogduk (riesgo mínimo de intratecal o neural )5. No obstante, aunque en la gran mayoría de los individuos, la inversión dural de la raíz nerviosa segmentaria termina medial a la posición "6 en punto", la ectasia dural puede estar presente con quistes durales dentro del agujero lateral. A pesar de ello, en su mayor parte, no se esperaría que una aguja colocada en cualquier lugar dentro de este triángulo imaginario corra el riesgo de choque dural, neural o arterial a menos que la anatomía de la región haya cambiado significativamente debido a cambios quirúrgicos o degenerativos. 

Figura 3. Triángulo tradicional  de seguridad a la hora de realizar una técnica  epidural lumbar transforaminal  (en visión  AP de columna lumbar) . Es un  triángulo  que  permite colocar en esta  región la  aguja  sin encontrar elementos neurales o entrar en la manga dura. En una visión anteroposterior (AP)  mediante radioscopia: 1) El borde superior es una línea transversal que se extiende lateralmente desde un punto debajo del pedículo en la posición "6:00 en punto", cuando el pedículo se ve como la cara de un reloj, a la línea pedicular lateral . 2)  El borde lateral es una línea sagital que se extiende caudal desde la cara lateral del pedículo hasta el  nervios raquídeos lumbares  segmentario ,  y 3 )  la hipotenusa conecta las dos líneas y corre paralela al borde lateral del nervio raquídeo lumbar 

  • Para ello, tras haber alineado cuerpo de las vértebras lumbares, se coloca el rayo en posición oblicua ipsilateral ( 20-30º )  hacia el lado afecto hasta localizar la  imagen  del  " perrito  escocés " .  Con  ello  se pretende  obtener  una trayectoria óptima para la colocación de la aguja  evitando toparse con el nervio raquídeo lumbar

    Figura 4. RX de columna lumbar en proyección oblicua ipsiltaeral ( 20-30º)  Permitir una visualización adecuada del punto objetivo y, por lo tanto, una trayectoria óptima para la colocación de la aguja supraneural evitando toparse con el nervio raquídeo lumbar.

     

  • Para localizar esta diana se marca como  punto  de entrada la  unión de la cabeza con el cuello del perrito 

Figura 5. Diana a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen vertebral  de la  vértebra lumbar LV  (modificado de 25).  Tras oblicuar  el rayo el destino de la punta de la aguja  está justo debajo de la "barbilla" del "perro Scotty" (es decir, adyacente a la pars interarticularis e inferior al pedículo) donde no hay periostio (ni parte superior del cuerpo vertebral ,apófisis transversa, lámina ni  pars interarticular) que obstruya el punto de destino

 2)  El  abordaje infraneural (también conocida  como  técnica  retrodiscal o pregangliónica)

Figura 6. Triángulo de Kambin El triángulo de Kambin es un triángulo limitado: a)  inferiormente por el platillo superior de la vértebra inferior, b) la hipotenusa está formada por el nervio raquídeo lumbar ,  c)  el borde posterior está delimitado en su parte inferior por el platillo superior de la vértebra inferioro y d) superiormente por la faceta lumbar , justo por debajo del  nervio raquídeo lumbar.  

  • Para ello, tras haber alineado el cuerpo de las vértebras lumbares, se coloca el rayo en posición oblicua ipsilateral ( 20-30º )  hacia el lado afecto hasta que  el proceso articular superior biseca  la placa terminal inferior del cuerpo vertebral superior . La diana  es la unión del  proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior.  Esta proyección permite  obtener  una trayectoria óptima para la colocación de la aguja  evitando toparse con el nervio raquídeo lumbar

Figura 7. RX de columna lumbar en proyección oblicua ipsiltaeral ( 20-30º)  Permite una visualización adecuada del punto objetivo - la diana  es la unión del  proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior -  y, por lo tanto, una trayectoria óptima para la colocación de la aguja infraneural evitando toparse con el nervio raquídeo lumbar.

 

Mediante Ecografía

Generalidades :   Ver ecografía de la columna vertebral lumbar  

Vídeo de referencia : Bloqueo radicular selectivo  bajo ocntrol ecográfico . Roqués 2022

Para la punción guiada con ecografía  se debe colocar  en decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba  y  visualizar  el  agujero de conjunción  en el ángulo entre el proceso articular de la articulación facetaria y el cuerpo vertebral de la vértebra lumbar  mediante un abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO) por debajo de las apófisis transversas de las vértebras lumbares (en inglés la PMTOS-ITS: paramedian transverse oblique scan through the intertransverse space) (descrito por Karmakar en  2013 26 ).

El abordaje paramedial transversal oblicuo por debajo de las apófisis transversas de las vértebras lumbares (en inglés la PMTOS-ITS  permite  visualizar estructuras   a  traves  del  espacio entre  2  apófisis transversas de las vértebras lumbares 

Figura 1 .Plano de ultrasonios en un corte paramedial transversal oblicuo (PMTO) a nivel de la columna lumbar

La clave para obtener imágenes adecuadas de los nervios raquídeos lumbares  con el  abordaje paramedial oblicuo (PMTO) es insonar entre dos apófisis transversas de las vértebras lumbares adyacentes (el espacio intertransverso lumbar). Este método de exploración evita la sombra acústica de las apófisis transversas de las vértebras lumbares, que oculta el músculo psoas mayor  subyacente y el agujero de conjunción (ángulo entre la apófisis transversa y el cuerpo vertebral), y también permite la visualización de la   apófisis articular de las  articulaciones facetarias lumbares
Debido a que el  agujero de conjunción está ubicado en el ángulo entre el proceso articular de la articulación facetaria y el cuerpo vertebral, se pueden representar las raíces nerviosas lumbares

1)  Abordaje paramedial  transversal oblicuo  a nivel de las apófisis transversas de las vértebras lumbares   ( en  inglés  PMTOS-TP :paramedian transverse oblique scan at the level of the transverse process ) 

1º Movimiento : Colocar  el  transductor  sobre las apófisis espinosas de las vértebras lumbares LIII- LIV 

Figura 2. Corte transversal de la columna lumbar a nivel de la apófisis espinosas (modificado  de  27)

 

2º Movimiento : Mover lateralmente  el transductor 4 cm  hacia la región paravertebral  lumbar  en el nivel justo cefálico a la cresta ilíaca  y dirigir  el  haz  ecográfico  ligeramente en sentido medial para asumir una orientación oblicua transversa En esta proyección se visualiza la apófisis transversa de la vértebra lumbar  y el  cuerpo vertebral de la vértebra lumbar

Figura 3Abordaje paramedial transversal oblicuo a nivel de las apófisis transversas de las vértebras lumbares   (en  inglés  PMTOS-TP :paramedian transverse oblique scan at the level of the transverse process ).Tras haber realizado el corte transversal de la columna lumbar a nivel de la apófisis espinosas se mueve  el  transductor  aproximadamente  4 cm lateral a la línea media en el nivel justo cefálico a la cresta ilíaca  y se dirige ligeramente en sentido medial para asumir una orientación oblicua transversa .   En esta proyección el músculo psoas mayor parece hipoecoico con áreas de hiperecogenicidad intercaladas dentro de la parte central del músculo . Estos puntos o motas representan las fibras tendinosas intramusculares del músculo psoas mayor y son más pronunciados por debajo del nivel de la cresta ilíaca.La vena cava inferior en la exploración del lado derecho  o la aorta abdominal en la exploración del lado izquierdo se puede ver en la profundidad del músculo psoas Mayor, lo que proporciona información adicional sobre la ubicación del músculo psoas Mayor, que se coloca superficial a estos vasos. El polo inferior del riñón, que puede extenderse a nivel  de  la vértebra L3 nivel, se visualiza como una estructura ovalada y se mueve sincrónicamente con la respiración en el espacio retroperitoneal . La sombra acústica del apófisis transversa de la vértebra lumbar LIV oscurece la cara posterior del músculo psoas  28.  Por lo tanto, los nervios raquídeos lumbares  o el plexo lumbar rara vez se visualizan a través de la exploración  del abordaje paramedial transversal oblicuo  a nivel de las apófisis transversas de las vértebras lumbares Sin embargo, la duramadre, el espacio epidural y el espacio intratecal pueden estar  visualizado durante  esta proyección  debido a que  el haz  de ultrasonido, que se dirige medialmente, ingresa al canal espinal a través del espacio interlaminar 

 

2) Abordaje paramedial  transversal oblicuo  por debajo de las  apófisis transversas de las vértebras lumbares    (en  inglés  la PMTOS-ITS : paramedian transverse oblique scan through the intertransverse space) .

Figura  4. Corte transversal interlaminar  de la columna lumbar  ( modificado  de  27)

Figura 5Abordaje paramedial transversal oblicuo por debajo de las apófisis transversa de las vértebra lumbar LIV (en inglés la PMTOS-ITS: paramedian transverse oblique scan through the intertransverse space) . En  este  abordaje el haz de ultrasonido se dirige a través del espacio intertransverso lumbar entre las apófisis transversas de las vértebras lumbares LIV-LV Se pueden apreciar los músculos de la pared abdominal posterior como el músculo erector de la columna lumbar, el músculo cuadrado lumbar  y el  músculo psoas mayor. Asimismo se visualiza el foramen intervertebral lumbar, el  proceso articular de la vértebra lumbar LIV y  el nervio raquídeo lumbar  L4  después de que haya surgido del foramen intervertebral () y el espacio hipoecoico que rodea la raíz del nervio lumbar adyacente (es el  espacio paravertebral lumbar)  En esta exploración  la sombra acústica de la articulación facetaria lumbar no permite apreciar el  músculo psoas mayor en su totalidad .

  • Inconveniente : Obtener una visualización en el plano de la aguja puede ser un desafío debido al ángulo pronunciado de la aguja en relación con el transductor. Este ángulo pronunciado provoca elevadas pérdidas de reflexión ecográfica, lo que reduce la calidad de la imagen. 
Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.-Utilizando radioscopia 

  • Varía  según  realicemos : 1)  Un  abordaje supraneural  (también conocida como  técnica subpedicular o retroneural) ; 2) Un abordaje infraneural ( también conocida  como  técnica  retrodiscal o pregangliónica).

 

1)  En caso de  abordaje supraneural  (también conocida como  técnica subpedicular o retroneural).

  • Tras localizar el espacio donde se va a realizar el procedimiento  -la diana es la parte craneal del neuroforamen en el denominado "triángulo seguro" (riesgo mínimo de intratecal o neural) - se introduce la aguja en visión túnel en dirección inmediatamente inferior al borde más inferior del pedículo vertebral. Se avanza aproximadamente 4 cm y se procede a realizar una nueva toma de rayos-X en proyección lateral hasta localizar la punta de la aguja en el triángulo de seguridad   

Figura 1. Diana a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la  vértebra lumbar LV (modificado de 25).Tras haber oblicuado el rayo el destino de la punta de la aguja está justo debajo de la "barbilla" del "perro Scotty" (es decir, adyacente a la pars interarticularis e inferior al pedículo) donde no hay periostio (parte superior del cuerpo vertebral ,apófisis transversa, lámina ni pars interarticular) que obstruya el punto de destino

--->Importante  : 

1)  Si se quiere hacer un bloqueo selectivo del nervio (perineural) se debe colocar la aguja un poco más lateral en relación con el punto medio del pedículo, pero si se quiere hacer bloqueo epidural se debe realizar medial, justo por debajo del pedículo. 

2) Evitar avanzar la aguja demasiado medialmente (en la visión anteroposterior [AP]) para evitar la penetración en el  manguito  de la duramadre espinal

3)  Una trayectoria más oblicua da como resultado una posición final de la punta de la aguja más medial (en la visión AP)  y una posición final de la punta de la aguja menos ventral (en la vista lateral). Este enfoque puede facilitar el acceso al  foramen en individuos con estenosis foraminal

Una colocación final de la punta de la aguja más medial requiere un abordaje más oblicuo. 

4) En una columna escoliótica, alinear la parte superior del cuerpo vertebral  puede no dar como resultado una trayectoria óptima de la aguja. En estos  casos  puede ser necesario ajustar la inclinación del fluoroscopio cefálica o caudalmente  para optimizar la visualización de  la trayectoria de la aguja 

5) La aguja no se avanza completamente en la  parte craneal del foramen hacia la cara ventral del cuerpo vertebral. Evitar el cuerpo vertebral teóricamente reduce la probabilidad de inyección vascular  - sobretodo  de   canular la  arteria de Adamkiewicz para niveles  igual o superior a L3-  Aún así, el compromiso vascular  puede ocurrir. 

6) A la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV la cresta ilíaca puede obstruir la trayectoria . Por ello, debido a que debemos tener el camino despejado y sin obstrucciones que  se superpongan : 1) Es necesario ajustar  el brazo en C a una inclinación más cefálica y/o reducir el ángulo oblicuo hasta conseguir una trayectoria sin obstáculos ;  2) El punto de punción de la aguja  se modifica : la aguja  se introduce en un punto entre la  apófisis transversa de la vértebra  de LV y el ala sacra  ; 3) Posteriormente, conforme introducimos la aguja  debemos apoyarnos con el uso de imágenes multiplanares. Así, se debe  de utilizar la proyección  AP  para confirmar la correcta dirección de la punta de la aguja  evitando el contacto con el   nervio raquídeo lumbar manteniendo la punta de la aguja superior a él ( La punta de la aguja no debe avanzar más allá la línea mediopedicular (la posición de las 6 en punto de la cara inferior del pedículo) para evitar la punción  de la duramadre espinal. El nervio raquídeo lumbar y el manguito de la duramadre espinal se encuentran medialmente  a este punto.

Figura 2. Diana a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la  vértebra lumbar LV cuando la cresta ilíaca puede obstruir la  trayectoria . (modificado de 29 ).

Figura 3. Proyección AP de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV cuando la cresta ilíaca puede obstruir la  trayectoria . (modificado de 29). En esta proyección  se  aprecia  si la punta de la aguja  se coloca en el "triángulo seguro" supraneural creado por el pedículo (P) superior y  el  nervio raquídeo lumbar inferomedialmente.

  • Conforme introducimos la aguja  debemos apoyarnos con el uso de imágenes multiplanares. Así, se deben  de utilizar la proyección  AP  y  lateral  " verdadera " para confirmar la correcta dirección de la punta de la aguja .

---->En la proyección  AP : La punta de la aguja no debe avanzar más allá la línea mediopedicular (la posición de las 6 en punto de la cara inferior del pedículo) para evitar  la punción  de la duramadre espinal. El nervio raquídeo lumbar y el manguito de la duramadre espinal se encuentran medialmente  a este punto.

Figura 4. Proyección AP de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LVmodificado de 25)En esta proyección se aprecia si la punta de la aguja se coloca en el "triángulo seguro" supraneural creado por el pedículo (P) superior y  el  nervio raquídeo lumbar inferomedialmente.

 

---->En la proyección  lateral : La proyección  lateral se utiliza  para  verificar que  la punta de la aguja se dirige  hacia la parte craneal del agujero de conjunción con el fin de evitar lesionar el nervio raquídeo lumbar .  Importante :  1)  si  la aguja se avanza o se retira en la vista lateral, se debe obtener otra vista AP para confirmar que la la aguja no ha avanzado medialmente a la posición de las 6 en punto debajo del pedículo para evitar  la punción  de la duramadre espinal  ;  2)  La punta de la aguja debe visualizarse dentro del foramen al finalizar la técnica ; 3)  Evitar  avanzar  la  aguja  muy  anteriormente  del foramen intervertebral  hacia  el  cuerpo de la vértebra lumbar ya que, aunque el posicionamiento de la arteria radicular y vena intervertebral es  variable, a menudo se encuentran justo dorsal al cuerpo vertebral; 3)  Si la  punta de la aguja se coloca demasiado ventral e inferior,  la aguja puede perforar inadvertidamente la zona lumbar  del   disco intervertebral 

Figura 5.  Proyección lateral de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la  vértebra lumbar LVmodificado de 25

 2) En caso de  abordaje infraneural ( también conocida  como  técnica  retrodiscal o pregangliónica)

  • Tras localizar el espacio donde se va a realizar el procedimiento  - la  diana es el tercio inferior del foramen en la cara inferior del foramen (es decir, el triángulo de Kambin), más específicamente es la unión del proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior. -   se avanza la  aguja  en visión túnel.

Figura 6. Diana a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal infraneural en el foramen intervertebral de la  vértebra lumbar LIV  (modificado de 30).Tras haber oblicuado el rayo se introduce la  aguja   lo más bajo posible en el tercio inferior del foramen  es la unión del proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior

 

--->Importante  : 

1) Mantener la aguja en el tercio inferior del foramen o "bajo en el agujero". Se busca  evitar  el nervio raquídeo lumbar  al  realizar la punción   en  el tercio inferior del foramen

2) Esta proyección  no es la óptima para visualizar si  se  realiza una punción  del disco intervertebral  inadvertida. 

  • Conforme introducimos la aguja debemos apoyarnos con el uso de imágenes multiplanares. Así, se deben de utilizar la proyección  AP  y  lateral  " verdadera " para confirmar la correcta dirección de la punta de la aguja .

---->En la proyección  AP : La punta de la aguja no debe avanzar más allá la línea mediopedicular (la posición de las 12 en punto de la cara superior del pedículo) para evitar la punción de la duramadre espinal. El nervio raquídeo lumbar y el manguito  de la duramadre espinal se encuentran medialmente  a este punto.

Figura 7. Proyección AP de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal infraneural en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LIV (modificado de30)En esta proyección  se  aprecia  si la punta de la aguja  se coloca en el "triángulo de Kambin" infraneural.  Para evitar la punción del manguito  de la duramadre espinal, la aguja no debe avanzar medialmente más allá de la línea mediopedicular (la posición de las 12 en punto de la cara superior del pedículo ) 

---->En la proyección lateral: La proyección lateral se utiliza para verificar que la punta de la aguja se dirige  hacia la parte caudal del agujero de conjunción con el fin de evitar lesionar  el  nervio raquídeo lumbar .  Importante :  1)   La punta de la aguja debe visualizarse dentro del foramen al finalizar la técnica ; 3)  Evitar  avanzar  la  aguja  muy  anteriormente  del foramen intervertebral ya que se puede  perforar inadvertidamente la zona lumbar  del disco intervertebral   

Figura 8.  Proyección lateral de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal infraneural en el foramen intervertebral de la  vértebra lumbar LIV (modificado de 30

2.-Utilizando ecografía

  • Tras localizar el espacio donde se va a realizar el procedimiento utilizando un abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO) por debajo de las apófisis transversas de las vértebras lumbares (en inglés la PMTOS-ITS: paramedian transverse oblique scan through the intertransverse space)  se introduce la aguja  de lateral  a medial  visualizando la punta de la agua  - introducción de la aguja en plano -  . El avance de la aguja se detiene  cuando alcanza la abertura foraminal dorsal lateralmente al  proceso articular superior de la vértebra lumbar. En esta posición es improbable que una inyección se extienda al compartimiento epidural ventral (la ubicación recomendada para la inyección transforaminal) cuando la aguja se coloca dorsal y lateralmente. La mayoría   de la solución   probablemente se extenderá sobre  la raíz nerviosa que sale.31

 

Figura  9. Técnica epidural lumbar transforaminal un abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO) por debajo de las apófisis transversas de las vértebras lumbares

 

 

Verificación de la correcta posición de la aguja

1.-Utilizando radioscopia 

  • Mediante la  DISTRIBUCIÓN  DE CONTRASTE NO IÓNICO
    • Suele usarse 2-3 ml  un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) en tiempo real  para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular
    • La administración de contraste  en tiempo real es fundamental  ya que la probabilidad de una punción vascular a nivel lumbar está entre 8% y 15,5% (21,3% en S1)32
    • Las imágenes  obtenidas:

A) En caso de haber realizado un abordaje supraneural (también conocida como técnica subpedicular o retroneural).El contraste debe delinear el nervio raquídeo lumbar y la vaina de la raíz nerviosa, y luego fluir hacia el espacio epiduralmedial al pedículo en el sitio que hemos  considerado  como  diana  de la  técnica realizada

Figura 1.  Propagación del medio de  contraste en un bloqueo  epidural lumbar transforaminal  supraneural en el foramen interverbral de LV  (modificado de 25 ) Suele usarse 2-3 ml  un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y usar imágenes en tiempo real mientras se inyecta para descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular

B) En caso de haber realizado un abordaje infraneural (también conocida  como  técnica  retrodiscal o pregangliónica). El contraste debe delinear el nervio raquídeo lumbar . A menudo, el contraste se extiende hacia abajo. También puede  delinear el  disco intervertebral 

Figura 1.  Propagación del medio de  contraste en un bloqueo epidural lumbar transforaminal  infraneural en el foramen intervertebral de la  vértebra lumbar LIV  (modificado de 30) . Suele usarse 2-3 ml  un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y usar imágenes en tiempo real mientras se inyecta para descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular

 

  • Mediante la  NEUROESTIMULACIÓN 
    • La neuroestimulación es una opción que también puede utilizarse para localizarel nervio raquídeo lumbar, aunque esta técnica no es tan fiable como la confirmación con el uso de solución de contraste. Se puede producir estimulación al contacto con el disco, la cápsula facetaria o el periostio, que puede reproducir el dolor en la extremidad afectada, similar al dolor del paciente.

2.-Utilizando ecografía

  • Realizar neuroestimulación  para  comprobar la  estimulación de los  nervios raquídeos lumbares 
  • Realizar un test de aspirado previa a la admiisstración de la solución 

 

Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

Generalidades 

Especificaciones 

1.- Corticoides epidurales  

  • Bibliografía importante : 2333435
  • Se  recomienda no utilizar corticoides particulados (ejm : dexametasona ) 36.  No obstante, existen situaciones en las que se pueden utilizar esteroides particulados en  una  técnica   epidural transforaminal lumbares  debido a que  el área transforaminal lumbar es más ancha que la  de la  existe en la zona  cervical   (  ver  en técnica epidural cervical transforaminal). Así,  si el alivio de un esteroide no particulado es de corta duración, existe bibliografía que recomienda utilizar un  esteroide particulado, ya sea betametasona o triamcinolona  20

El documento de consenso del grupo de trabajo de Benelux de la WIP concluyen que tanto los corticosteroides particulados como la dexametasona se pueden utilizar como fármaco de primera elección para las inyecciones transforaminales lumbares a nivel L3 o inferior. La inyección debe realizarse con visión de imagen directa.  En presencia de alergia al contraste o por encima de L3, debe utilizarse la dexametasona transforaminal37
  • No hay datos que sugieran que algún corticoide funcione mejor que otro  a dosis equipotentes  (Ejm: hay pacientes que reciben inyecciones epidurales  con triamcinolona o metilprednisolona sin diferencia en la eficacia entre los dos esteroides38). 
  • Los estudios que investigan la dosis de los corticoides epidurales  no muestran una dependencia de la dosis en el efecto analgésico en el dolor lumbar crónico o el dolor radicular lumbosacro39 , 40
  • El efecto de los diluyentes sobre el tamaño de partícula de los esteroides es real. Se sabe que el tamaño de partículas y agregados puede verse afectado por agentes de dilución. Por ejemplo, la dilución de metilprednisolona con solución salina aumenta la proporción de partículas más grandes, mientras que la mezcla de betametasona combinada con lidocaína reduce el número41. Un aumento en el tamaño de las partículas y los agregados puede aumentar potencialmente los riesgos de embolización y oclusión de las arteriolas terminales, la causa potencial de incidentes neurológicos graves. Los hallazgos de este estudio revelan un aumento en el tamaño de las partículas después de mezclar con clorhidrato de bupivacaína o cloruro de sodio al 0.9%. Los autores concluyen que debe considerarse la interrupción de la inyección de estas mezclas en el espacio epidural.  .  Sin embargo, esto puede no ser factible ya que a veces es inevitable que los medicamentos esteroides deban diluirse a un cierto volumen para lograr una mejor propagación, especialmente para la inyección epidural interlaminar. Se pueden considerar dosis más altas de esteroides con un volumen mayor sin dilución, pero generalmente se recomienda la dosis efectiva más baja de corticosteroide para inyección epidural. Además, uno de los objetivos de la dilución de esteroides con anestésicos locales es proporcionar un alivio inmediato del dolor con fines diagnósticos2. El anestésico local también puede ayudar a reducir el malestar o el dolor que surgen de los efectos de presión o volumen en los tejidos sensibles dentro de la médula espinal. Las preparaciones de corticosteroides también pueden contener excipientes como polietilenglicol (un vehículo farmacéutico) o alcohol bencílico (un conservante) que pueden resultar tóxicos. Los diluyentes pueden servir para disminuir la concentración de esos excipientes, aunque es poco probable que la concentración actual de excipientes en las preparaciones de esteroides cause neurotoxicidad si el inyectado se administra correctamente en el espacio epidural.
  • Para saber dosis  ver  Pautas analgésicas de los corticoides a través de los bloqueos epidurales en dolor crónico

 

2.- Anestésicos locales epidurales  

  • Aunque el propósito principal de una inyección transforaminal es la administración de corticosteroides, a menudo se utilizan anestésicos locales. Se prefiere el grupo amida de anestésicos locales, sin conservantes, debido a los perfiles alergénicos. La lidocaína es un medicamento extremadamente seguro, versátil y económico.
  • Representantes : bupivacaina 0,5% , lidocaína  2%
  • Ventajas uso : 

1) La respuesta del anestésico local puede validar el procedimiento, ya que si se utiliza un anestésico local con el corticosteroide y el dolor se reduce notablemente en el período posterior al procedimiento, por inferencia se ha abordado el generador de dolor

2) Puede servir para hacer dosis test previa a administración corticoide tranforaminal

 

Dosis  a emplear 

Corticoides Dosis
Dexametasona  8-16 mg
Betametasona  6-12 mg
Triamcinolona 40-80 mg
Metilprednisolona 40-80 mg

 

  • Triamcinolona:  Hay un estudio que no muestra ninguna diferencia en la eficacia entre la administración transforaminal  de 10, 20 o 40 mg de triamcinolona. La dosis más baja de 5 mg proporcionó menos alivio del dolor.42
  • Dexametasona :  se  recomienda  dosis  de  10 mg  43

Volumen  

  • El volumen  varía   es  pequeño
  • Se necesita menos de 1 cc de anestésico local, volumen total de 1,5 a 2 cc, para inyecciones transforaminales  . Normalmente  se emplean  5 ml 
Suero salino Corticoide y coadyuvantes Total 
0 ml 1-2 ml 1-2 ml

Número  e intervalo de inyecciones 

  • No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones  de Corticoides epidurales Numerosas guías clínicas determinan que no hay base para realizar una serie de inyecciones repetidas sin observar primero la respuesta, por tanto el número de inyecciones se debe individualizar a la respuesta clínica
  • Se ha llegado a un consenso de que los tratamientos adicionales sólo se pueden administrar después de un intervalo de 2 semanas para permitir una evaluación adecuada y minimizar los efectos secundarios endocrinos44 
  • Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea ? 50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente5.

 

 

Cuidados Posteriores

  • Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias  y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
  • El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado.
  • Se debe vigilar el estado neurológico -movilidad y sensibilidad de extremidades inferiores.  y los signos vitales.
Después de haber realizado una técnica   epidural   la vigilancia se orienta fundamentalmente al estado cardiovascular y la ventilación
  • Se les debe  de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
  • No  se  debe  de  dar de alta  hasta que  nos aseguremos que el paciente pueda  deambular  para comprobar la estabilidad de la marcha y  tolerar por vía oral.
  •  Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
  •  Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
  • Se debe de advertir  al paciente del  dolor  residual  , que puede durar  dos  semanas.  Habitualmente responde bien  al tto  con AINEs 
  • En ningún caso el paciente se marchará conduciendo a casa y debe de irse acompañado.

Indicaciones

Generalidades  :

  • El bloqueo epidural lumbar transforaminal se puede realizar con fines diagnósticos, sobre una raíz determinada, como paso previo a la cirugía descompresiva, y al mismo tiempo tener una función terapéutica, al mejorar el dolor radicular
  • Gracias a lo selectivo de la técnica, es útil sobre todo en casos de discopatías en varios niveles vertebrales, en los que la electromiografía muestra lesiones que afectan a varias raíces nerviosas, con la intención de localizar cual es la raíz causante del dolor.

Especificaciones :

1.- Dolor radicular lumbar

  • Los datos científicos referentes al tratamiento del dolor radicular lumbar con bloqueos de corticoides epidurales lumbares transforaminales son sólidos respecto a la mejoría a corto plazo y limitados para el alivio a largo plazo. De acuerdo con los criterios de Guyatt et al., 46 la recomendación de los bloqueos epidurales transforaminales lumbares en el tratamiento de la lumbalgia y el dolor en la extremidad inferior crónicos, alcanza el grado 1C/sólida.

2.-Estenosis de canal lumbar

3.-Síndrome de cirugía fallida de espalda

4.-Fibrosis epidurales

5.-Aplastamientos vertebrales.47

 

¿ Cuáles  son los  criterios para utilizar  la  técnica epidural lumbar transforaminal  en  vez  de la  técnica epidural lumbar interlaminar  o técnica epidural caudal  ?

  • En  caso  de dolor radicular lumbar : La inyección epidural interlaminar es equivalente a la  técnica epidural lumbar transforaminal para lograr un alivio  del dolor y una mejora funcional.Por ello  se  opta por  realizar una técnica interlaminas  por su efectividad equivalente, probable mejor perfil de seguridad y facilidad técnica48.No  obstante  , es plausible considerar : 
  1. Cuando el dolor radicular lumbar se limita a distribuciones de 1 a 2 dermatomas utilizar la técnica epidural lumbar transforaminal.
  2. Cuando el dolor radicular lumbar afecta a más de 2 dermatomas utilizar la técnica epidural lumbar  interlaminar
  3. La técnica epidural caudal   se recomienda en el tratamiento de la radiculitis lumbar y el síndrome poslaminectomía

¿  Cuándo  se considera que  hay  eficacia  ?

  • Las definiciones de eficacia varían; sin embargo, una respuesta positiva se define típicamente como un alivio significativo del dolor y una mejora funcional del 50% o más, según lo medido por escalas validadas de dolor y discapacidad. La eficacia también se ha definido por la duración de la respuesta : se  considera no eficaz  si no  tiene capacidad de lograr un alivio constante del dolor durante al menos tres semanas . 

          ¿  Cúanto tiempo  debe  transcurritr  entre bloqueos  ?

  • En la fase diagnóstica, un paciente se sometería a dos intervenciones separadas como mínimo 1 semana, o preferiblemente 2 semanas, excepto en el dolor canceroso o cuando se emplea la administración continua de un anestésico local en el SDRC.
  • En la fase terapéutica (una vez completado el período diagnóstico), la frecuencia propuesta de técnicas intervencionistas es de 2 meses o más entre cada bloqueo, siempre y cuando se obtenga una mejoría del dolor superior al 50% durante 6-8 semanas.
  • Si se aplica un bloqueo nervioso a distintas regiones, puede realizarse dejando pasar al menos 1 semana y preferiblemente 2 para la mayoría de las técnicas. La frecuencia terapéutica sigue siendo de al menos 2 meses para cada región. Se indica, además, que todas las regiones se traten a la vez, siempre y cuando sea posible realizar todas las intervenciones con seguridad.
  • En la fase de tratamiento o terapéutica, las técnicas intervencionistas sólo deben repetirse si es necesario según criterios médicos, y se plantea que se limiten a 4-6 veces por año como máximo. En unas pocas circunstancias que concurren con lesiones recidivantes, carcinoma o SDRC, los bloqueos pueden repetirse en intervalos de 6 semanas tras el diagnóstico/estabilización en la fase de tratamiento.

Contraindicaciones

Generalidades  

Especificaciones : 

  • Las contraindicaciones de la infiltración epidural transforaminal son las comunes al resto de técnicas intervencionistas en dolor:
    • Coagulopatía.
    • Infección local o sistémica.
    • Alergia a la medicación usada: corticoides, anestésicos locales y contrastes radiológicos.
    • Falta de cooperación del paciente y enfermedad psiquiátrica grave descompensada.

Complicaciones

  • Relacionadas con la técnica :
    • La complicación más frecuentemente descrita es el dolor en la zona de punción (18%).
    • Otras complicaciones menores son: la cefalea autolimitada, exacerbación del dolor de radiculopatía más frecuente cuando se utiliza aguja biselada en lugar de las de punta roma, enrojecimiento facial debido al uso de corticoide y síncope vasovagal.
  • Relacionadas con las sustancias :
    • Inyecciones intravasculares :  
    • Complicaciones  asociadas  a la  administración de  corticoides :
      • Complicaciones sistémicas :  hiperglucemia, episodios de hipertensión arterial, retención de líquidos, molestias gástricas y dismenorrea. Existe descrito un caso de Síndrome de Cushing por el uso de metilprednisolona 80 mg, uso que fue repetido una semana después.
      • Administración  en el  espacio  subaracnoideo   :   Se han descrito bien las complicaciones potenciales de la administración intratecal de corticosteroides como la aracnoiditis adhesiva4950  ,  meningitis aséptica51
    • Complicaciones  asociadas  a la  administración de  contrastes radiológicos : reacciones alérgicas. Se recomienda el uso de contraste no iónico
    • Complicaciones  asociadas  a la  administración de anestésicos locales :
      • Administración  en el  espacio  subaracnoideo   :  Bloqueo  subaranoideo
      • Reacciones alérgicas :Muy infrecuentes y suelen estar relacionadas con el uso de anestésicos locales de la familia de los ésteres o por el uso de excipiente como el metilparaben. 
      • Karasek y Bogduk informaron un caso de déficit neurológico temporal  tras  administración   transforaminal de 0,8 cc de lidocaína al 2%. La inyección transforaminal se confirmó mediante la inyección previa de contraste y, aunque se observó algo de captación venosa, no se apreció patrón arterial. Aunque esto ocurrió durante una inyección transforaminal cervical en lugar de lumbar, se esperaría que el resultado de una inyección lumbar en la arteria medular fuera análogo. En respuesta a este y otros casos, algunos han sostenido que una "dosis de prueba" de anestésico local, seguida de un período de 1 a 2 minutos en el que el paciente es observado y examinado para detectar déficits neurológicos, podría prevenir la inyección accidental de corticosteroides en una arteria radicular, con posibles secuelas devastadoras

  • Aunque  es una técnica relativamente segura,  existe bibliografía  con  informes de casos de efectos neurológicos devastadores 52, 535455
     
  • Dentro de las complicaciones graves e infrecuentes destacan:

1. Meningitis, absceso epidural, hematoma epidural y discitis.

2. Infarto de médula espinal, infarto cerebelar, herniación cerebelar, ceguera, edema cerebral y convulsiones.

- La causa de estas complicaciones no está clara, aunque la hipótesis más extendida es la administración intravascular, de forma inadvertida, de corticoides particulados, como metilprednisolona, triamcinolona o betametasona, que podrían dar origen a émbolos en arterias distales donde se desarrollarían los infartos. En bloqueos transforaminales cervicales en un estudio sobre 504 pacientes se ha descrito hasta un 19% de casos donde se produjo administración intravascular, a pesar de una aspiración negativa.56

3.- Existen también casos descritos de lesiones de la arteria vertebral, vasoespasmo o administración de contraste intravascular que dieron por resultado lesiones medulares.

 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

  • --

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Lumbar tansforaminal epidural injections , por Manchikanti L., Shultz DM, Racz GB en Interventional tecniques in chronic spinal pain. Paducah:ASSIP Publishing , en las páginas p. 423-54 , año 2007
  2. Safe Use of Epidural Corticosteroid Injections: Recommendations of the WIP Benelux Work Group. , por Van Boxem K, Rijsdijk M, Hans G, de Jong J, Kallewaard JW, Vissers K, van Kleef M, Rathmell JP, Van Zundert J. en Pain Pract. Vol. Jan;19(1) , en las páginas 2019 , año 61-92.
  3. Transforaminal versus parasagittal interlaminar epidural steroid injection in low back pain with radicular pain: a randomized, double-blind, active-control trial. , por Ghai B, Bansal D, Kay JP, Vadaje KS, Wig J. en Pain Physician. Vol. Jul-Aug;17(4) , en las páginas 277-90. , año 2014
  4. Epidural steroids: a comprehensive, evidence-based review. , por Cohen SP, Bicket MC, Jamison D, Wilkinson I, Rathmell JP. en Reg Anesth Pain Med. Vol. May-Jun;38(3) , en las páginas 175-200 , año 2013
  5. Selective nerve root blocks. , por Bogduk N, Aprill C, Derby R en In Wilson DJ, editor: Interventional Radiology of the Musculoskeletal System.London, Edward Arnold, , en las páginas 121–132 , año 1995,
  6. Intraforaminal location of the great anterior radiculomedullary artery (artery of Adamkiewicz): a retrospective review. , por Murthy NS, Maus TP, Behrns CL. en Pain Med. Vol. Dec;11(12) , en las páginas 1756-64. , año 2010
  7. Microsurgical anatomy of the artery of Adamkiewicz and its segmental artery. , por Alleyne CH Jr, Cawley CM, Shengelaia GG, Barrow DL. en J Neurosurg. Vol. Nov;89(5) , en las páginas 791-5. , año 1998
  8. Intraforaminal location of the great anterior radiculomedullary artery (artery of Adamkiewicz): a retrospective review. , por Murthy NS, Maus TP, Behrns CL en Pain Med. Vol. 11(12) , en las páginas 1756–1764. , año 2010;
  9. Relevance of the anatomical location of the Adamkiewicz artery in spine surgery. , por Charles YP, Barbe B, Beaujeux R, Boujan F, Steib JP. en Surg Radiol Anat. Vol. 33(1) , en las páginas 3–9 , año 2011
  10. Presurgical localization of the artery of Adamkiewicz with time-resolved 3.0-T MR angiography. , por Bley TA, Duffek CC, François CJ, et al. en Radiology. Vol. 255(3) , en las páginas 873–881. , año 2010;
  11. Intraforaminal location of thoracolumbar anterior medullary arteries. , por Kroszczynski AC, Kohan K, Kurowski M, Olson TR, Downie SA. en Pain Med. Vol. 14(6) , en las páginas 808–81 , año 2013
  12. Paraplegia after lumbosacral nerve root block: report of three cases. , por Houten JK, Errico TJ. en Spine J. Vol. Jan-Feb;2(1) , en las páginas 70-5 , año 2002
  13. Anatomical study of blood supply to the spinal cord. , por Morishita K, Murakami G, Fujisawa Y, Kawaharada N, Fukada J, Saito T, Abe T. en Ann Thorac Surg. Vol. Dec;76(6) , en las páginas 1967-71. , año 2003
  14. The anterior spinal artery: the main arterial supply of the human spinal cord--a preliminary anatomic study. , por Biglioli P, Spirito R, Roberto M, Grillo F, Cannata A, Parolari A, Maggioni M, Coggi G. en J Thorac Cardiovasc Surg. Vol. Feb;119(2) , en las páginas :376-9. , año 2000
  15. The arterial supply of the human spinal cord: a new approach to the arteria radicularis magna of Adamkiewicz. , por Rodriguez-Baeza A, Muset-Lara A, Rodriguez-Pazos M, Domenech-Mateu JM. en Acta Neurochir (Wien). Vol. 109(1-2) , en las páginas 57-62. , año 1991
  16. Bogduk N, Dreyfuss P, Baker R, Yin Way, Landers M, Hammer MD, et al. Complications of Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. Pain Med 2008; 9 (S1): 11-34 ,
  17. Standards of good practice for spinal interventional procedures in pain medicine. , por British Pain Society and Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetists. , año 2015
  18. por Werkgroep Infectie Preventie
  19. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. , por Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;40(5) , en las páginas 401-30 , año 2015
  20. Improving the safety of epidural steroid injections. , por Benzon HT, Huntoon MA, Rathmell JP. en JAMA. Vol. May 5;313(17) , en las páginas 1713-4. , año 2015
  21. Interventional techniques: evidence based practice guidelines in the management of chronic spinal pain , por Boswell MV, Trescot AM, Datta S, Schultz DM, Hansen HC, Abdi S, et al en Pain Physician Vol. 10(1) , en las páginas 7-111 , año 2007
  22. Radiofrequency neurolysis. , por Golovac S en Neuroimaging Clin N Am. Vol. May;20(2) , en las páginas 203-14. , año 2010
  23. Atluri S, Glaser SE, Shah RV, Sudarshan G. Needle position analysis in cases of paralysis from transforaminal epidurals: consider alternative approaches to traditional technique. , en Pain Physician. Vol. Jul-Aug;16(4) , en las páginas 321-34 , año 2013
  24. Intraforaminal location of thoracolumbar anterior medullary arteries. , por Kroszczynski AC, Kohan K, Kurowski M, Olson TR, Downie SA. en Pain Med. Vol. 14(6 ) , en las páginas 808-812 , año 2013
  25. Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injection—Supraneural (Traditional) Approach: Fluoroscopic Guidance , por Leland Berkwits, Simon J. Shapiro, Scott J. Davidoff, Charles J. Buttaci, and Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Sppinal Procedures , año 2018
  26. Sonoanatomy relevant for lumbar plexus block in volunteers correlated with cross-sectional anatomic and magnetic resonance images. , por Karmakar MK, Li JW, Kwok WH, Soh E, Hadzic A. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;38(5) , en las páginas 391-7. , año 2013
  27. Ultrasound-guided interventional procedures for lumbar pain , por Ortega-Romero A, Domingo-Rufes T, del-Olmo C, Ismael MF, Mayoral V en Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management Vol. 17 (2013) , en las páginas 96 – 106 , año 2014
  28. Sonoanatomy relevant for lumbar plexus block in volunteers correlated with cross-sectional anatomic and magnetic resonance images. , por Karmakar MK, Li JW, Kwok WH, Soh E, Hadzic A. en Reg Anesth Pain Med. Vol. 38 , en las páginas 391–397 , año 2013
  29. Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injection—Supraneural, Two-Needle Technique: Fluoroscopic Guidance , por Dallas Kingsbury, Gregory Lutz, Jonathan S. Kirschner, and Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures 2nd Edition , año 2018
  30. Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injection—Infraneural Approach: Fluoroscopic Guidance , por Christopher Bednarek, Justin J. Petrolla, and Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures, , en las páginas Chapter13A , año 2018
  31. Real-time sonographic imaging for periradicular injections in the lumbar spine: a sonographic anatomic study of a new technique . , por Galiano K, Obwegeser AA, Bodner G, Freund M, Maurer H, Kamelger FS, Schatzer R, Ploner F. en J Ultrasound Med Vol. 24 , en las páginas 33 – 8 , año 2005
  32. Differential Rates of Inadvertent Intravascular Injection during Lumbar Transforaminal Epidural Injections Using Blunt-Tip, Pencil-Point, and Catheter-Extension Needles. , por Smuck M, Paulus S, Patel A, Demirjian R, Ith MA, Kennedy DJ. en Pain Med. Vol. Nov;16(11) , en las páginas 2084-9. , año 2015
  33. Cheung CW. Epidural steroids - are we following the guidelines? , en Anaesthesia. Vol. 19 Dec;74(12) , en las páginas 1500-1503 , año 20
  34. mproving the safety of epidural steroid injections. , por Benzon HT, Huntoon MA, Rathmell JP. I en JAMA. Vol. May 5;313(17) , en las páginas 1713-4. , año 2015
  35. Epidural steroid injections safety recommendations by the Multi-Society Pain Workgroup (MPW): more regulations without evidence or clarification , por Manchikanti L, Falco FJ, Benyamin RM, Gharibo CG, Candido KD, Hirsch JA. en Pain Physician. Vol. Sep-Oct;17(5) , en las páginas E575-88. , año 2014
  36. Epidural steroid injections safety recommendations by the Multi-Society Pain Workgroup (MPW): more regulations without evidence or clarification. , por Manchikanti L, Falco FJ, Benyamin RM, Gharibo CG, Candido KD, Hirsch JA. en Pain Physician. Vol. Sep-Oct;17(5): , en las páginas E575-88 , año 2014
  37. Safe Use of Epidural Corticosteroid Injections: Recommendations of the WIP Benelux Work Group. , por Van Boxem K, Rijsdijk M, Hans G, de Jong J, Kallewaard JW, Vissers K, van Kleef M, Rathmell JP, Van Zundert J. en Pain Pract. Vol. Jan;19(1) , en las páginas 61-92 , año 2019
  38. Prospective randomized single blind study of epidural steroid injection comparing triamcinolone acetonide with methylprednisolone acetate. , por Anwar A, Zaidah I, Rozita R en APLAR J Rhematol Vol. 8 , en las páginas 51- 53, , año 2005
  39. Cost effectiveness of epidural steroid injections to manage chronic lower back pain. , por Whynes DK, McCahon RA, Ravenscroft A, Hardman J. en BMC Anesthesiol. Vol. Sep 27 , en las páginas 12:26 , año 2012
  40. Comparison of two doses of corticosteroid in epidural steroid injection for lumbar radicular pain. , por Owlia MB, Salimzadeh A, Alishiri G, Haghighi A. en Singapore Med J. Vol. Mar;48(3) , en las páginas 241-5. , año 2007
  41. Comparison of the particle sizes of different steroids and the effect of dilution: a review of the relative neurotoxicities of the steroids. , por Benzon HT, Chew TL, McCarthy RJ, Benzon HA, Walega DR. en Anesthesiology. Vol. Feb;106(2) , en las páginas 331-8. , año 2007
  42. The dosages of corticosteroid in transforaminal epidural steroid injections for lumbar radicular pain due to a herniated disc. , por Kang SS, Hwang BM, Son HJ, et al. en Pain Physician. Vol. 14 , en las páginas 361–370 , año 2011
  43. Recommended Dexamethasone Dose for Epidural Administration: Response to the Comments of Koetsier. , por Van Boxem K, Rijsdijk M, Hans G, de Jong J, Kallewaard JW, Vissers K, van Kleef M, Rathmell JP, Van Zundert J. en Pain Pract. Vol. Mar;19(3): , en las páginas 345-346. , año 2019
  44. Safeguards to prevent neurologic complications after epidural steroid injections: consensus opinions from a multidisciplinary working group and national organizations. , por Rathmell JP, Benzon HT, Dreyfuss P, Huntoon M, Wallace M, Baker R, Riew KD, Rosenquist RW, Aprill C, Rost NS, Buvanendran A, Kreiner DS, Bogduk N, Fourney DR, Fraifeld E, Horn S, Stone J, Vorenkamp K, Lawler G, Summers J, Kloth D, O'Brien D Jr, Tutton S. en Anesthesiology. Vol. May;122(5) , en las páginas 974-84. , año 2015
  45. Role of transforaminal epidural injections or selective nerve root blocks in the management of lumbar radicular syndrome - A narrative, evidence-based review. , por Viswanathan VK, Kanna RM, Farhadi HF. en J Clin Orthop Trauma. Vol. Sep-Oct;11(5) , en las páginas 802-809 , año 2020
  46. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. , por Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schünemann H. en Chest. Vol. Jan;129(1) , en las páginas 174-81. , año 2006
  47. Revisión del tratamiento con corticoides en el dolor de espalda según la medicina basada en la evidencia , por F. Neira* y J.L. Ortega en Revista de la sociedad española de dolor Vol. Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(6):352-369
  48. Transforaminal versus parasagittal interlaminar epidural steroid injection in low back pain with radicular pain: a randomized, double-blind, active-control trial. , por Ghai B, Bansal D, Kay JP, Vadaje KS, Wig J. en Pain Physician. Vol. Jul-Aug;17(4) , en las páginas 277-90. , año 2014
  49. Complications associated with epidural steroid injections , por Abram SE, O'Connor TC. en Reg Anesth. Vol. Mar-Apr;21(2) , en las páginas 149-62. , año 1996
  50. Intraspinal therapy using methylprednisolone acetate. Twenty-three years of clinical controversy. , por Nelson DA. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Feb;18(2) , en las páginas 278-86 , año 1993
  51. Intrathecal steroid injection for postherpetic neuralgia: what are the risks? , por Abram SE. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Jul-Aug;24(4) , en las páginas 283-5. , año 1999
  52. Paraplegia after lumbosacral nerve root block: report of three cases. , por Houten JK, Errico TJ. en Spine J. Vol. Jan-Feb;2(1) , en las páginas 70-5. , año 2002
  53. Paralysis after transforaminal epidural injection and previous spinal surgery. , por Huntoon MA, Martin DP. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;29(5) , en las páginas 494-5 , año 2004
  54. Spinal cord infarction following therapeutic computed tomography-guided left L2 nerve root injection . , por Somayaji HM , Saifuddin AM , Casey AF , et al. en Spine Vol. 30 E , en las páginas 106 , año 2005
  55. Paraplegia following image-guided transforaminal lumbar spine epidural steroid injection: two case reports. , por Kennedy DJ, Dreyfuss P, Aprill CN, Bogduk N. en Pain Med. Vol. Nov;10(8) , en las páginas 1389-94. , año 2009
  56. Furman MB, Giovanniello MT, O’Brien EM. Incidence of intravascular penetration in transforaminal cervical epidural steroids injections. , en SPINE , en las páginas 28:21-5 , año 2003

Última actualización el 30/08/2022

Imprimir

Comentarios

No hay comentarios

Añadir comentario