Introducción
La técnica epidural torácica transforaminal - también llamada bloqueo epidural torácico transforaminal o infiltración epidural torácico transforaminal - es un bloqueo nervioso perimedular englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRAX y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN
En este técnica la diana terapéutica es el espacio epidural torácico anterolateral Más específicamente el objetivo administrar sustancias epidurales a nivel del foramen intervertebral, en la cercanía de los nervios raquídeos torácicos afectados .
Figura 1 . Técnica epidural torácica transforaminal . La técnica epidural transforaminal torácica es una técnica epidural torácica en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral con el fin de administrar sustancias epidurales en la cercanía de los nervios raquídeos torácicos (en la técnica epidural torácica interlaminar la punta de la aguja se coloca se introduce en el espacio interespinoso entre las vértebras torácicas y se coloca la aguja en el espacio epidural posterior). Existen 2 posibilidades: 1) El abordaje supraneural y 2) El abordaje infraneural. En el primer caso, aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa del nervios raquídeos torácicos y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular en el punto final. Por ello, para evitar una inyección vascular, el enfoque más inferior y posterior - es decir , el abordaje infraneural -, parece más apropiado.
Las ventajas ofrecidas por la realización del abordaje transforaminal son el maximizar la concentración de las sustancias epidurales administradas, al tiempo que reduce el volumen necesario. Los inconveniente son la de ser una de las técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor asociadas a mayores complicaciones sobre todo asociadas a la adminstración de corticoides epidurales particulados
Esta técnica se debe diferenciar de:
1.-La técnica epidural torácica interlaminar. En este ultimo caso caso la punta de la aguja se coloca se introduce en el espacio interespinoso entre las vértebras torácicas y se coloca la aguja en el espacio epidural posterior
2.- El bloqueo radicular selectivo de las raíces torácicas . Aunque los términos " bloqueo radicular selectivo " y "bloqueo epidural transforaminal " se utilizan frecuentemente con el mismo fin , los 2 son procedimientos con diferente indicación. Así : 1) En el caso del bloqueo epidural transforaminal : este procedimiento se utiliza para tratar el dolor radicular torácico. La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural anterolateral , pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel realizado . La imagen radiológica que aparece al administrar contraste muestra el contorno de la raíz nerviosa y a veces distribución hacia el espacio epidural. En este bloqueo , la información diagnóstica es limitada por la falta de especificad , al poder distribuirse la medicación por varios niveles vertebrales ; 2) En el caso del bloqueo radicular selectivo este procedimiento se puede realizar con fines diagnósticos , sobre una raíz determinada , como paso previo a la cirugía descompresiva, pudiendo al mismo tiempo tener una función terapéutica , al mejorar el dolor radicular .
Para poder ubicar el territorio inervado por los nervios raquídeos torácicos y saber el bloqueo epidural torácico transforaminal a realizar es útil conocer conocer la inervación segmentaria radicular (dermatomas ) y motora .
Figura 2. Dermatomas de de la pared torácica. El nervio raquídeo cervical C5 inerva la piel a nivel de las clavículas y de la piel inferior inmediata. Por delante, el dermatoma por debajo de C5 es el nervio raquídeo torácico T1 . Los dermatomas de los nervios raquídeos cervicales C6 y C7 se localizan en los miembros superiores y se representan sólo en la cara posterior del cuerpo, no en la anterior. Los nervios intercostales T3 a T6 proporcionan la inervación de la pared torácica anterior. Los ramos anteriores de los nervios raquídeos torácicos T2-T12 no forman parte de ningún plexo nervioso, por lo que no hay diferencias entre los dermatomas y las áreas de distribución periférica del nervio intercostal .
Es importante reseñar que : 1.-En el tórax las ramificaciones de los ramos ventrales de los nervios raquídeos no forman plexos nerviosos ; 2.-El nervio intercostal T1 contribuye a la formación del plexo braquial ; 3.-El nervio intercostal T2 manda ramas nerviosas para formar el nervio intercostobraquial ; 4.--El nervio intercostal T12 se denomina nervio subcostal ya que no discurre entre 2 costillas , sino a través de la pared abdominal por debajo de la 12ª costilla , mandando fibras nerviosas que , junto el primer nervio lumbar , formarán los nervios iliohipogástrico e inguinal
Palabras clave :
- bloqueo transforaminal (BTF) torácico
- IEE (inyección esteroides epidurales) por vía TFT (Transforaminal torácico)
- thoracic transforaminal epidural
Anatomía
Para la realización de este procedimiento es interesante conocer aspectos anatómicos relacionados con :
1.-La columna dorsal torácica y el espacio epidural torácico anterolateral
Figura 1. Columna torácica (modificado de 1 )
1) Hay una curva leve cifótica TIII-TIX.
2) La angulación de las apófisis espinosas varía dependiendo de la ubicación de la vértebra torácica. Así, el grado de solapamiento de las apófisis espinosas cambia desde la zona torácica alta o intermedia.
a) Las apófisis espinosas vertebrales torácicas TI y TII son casi horizontales
Figura 2. Vista lateral vértebras TI y TII
b) Las apófisis espinosas vertebrales torácicas medias (TIII- TIV) son más estrechas, más próximas y presentan una angulación mucho más brusca hacia abajo, de modo que el extremo de la apófisis espinosa superior yace sobre la lámina de la vértebra inferior, ocultando el espacio interlaminar y dificultando la localización de los ligamentos interespinosos. Ello implica que cuando se realiza un bloqueo epidural interlaminar a este nivel la aguja epidural debe dirigirse en una dirección más cefálica.
Figura 3. Anatomía de las vértebras torácicas medias ( TIII-TIX ) . 1) el espacio entre apófisis es más estrecho ; 2) el borde inferior de la apófisis espinosa se encuentra justo encima de la lámina de la vértebra subyacente.
c) Las apófisis espinosas vertebrales torácicas inferiores ( TX- TXII ) tienen una leve angulación hacia abajo
Figura 4. Vista lateral vértebras TX-TXII
2.-Las costillas y las articulaciones entre las costillas y las vértebras torácicas Estas articulaciones van a dificultar el acceso al foramen intervertebral para llevar a cabo la infiltración, como también, van a interferir en su anatomía. Los cambios artrósicos y degenerativos que sufran estas articulaciones van a acabar produciendo alteraciones y estrechamientos, comprometiendo el espacio del foramen. 2
Figura 5. Articulaciones costovertebral y costotransversa de una vértebra torácica típica. Las articulaciones costovertebrales son las articulaciones que se dan entre la cabeza de la costilla con la de los 2 cuerpos de las vértebras torácicas adyacentes y el disco intervertebral existente entre ellos. Las articulaciones costotransversas son las articulaciones entre el tubérculo de la costilla con la apófisis transversa de la vértebra torácica del mismo número . Gracias a ellas la costilla se desplaza (sube y baja) alrededor de un eje que cruza la cabeza y el cuello de la costilla.
3.- El foramen intervertebral torácico o agujero de conjunción a nivel torácico . Por él emergen los nervios torácicos ( el nervio que sale corresponde a la vértera superior,es decir, que entre TIV y TV el nervio que sale por el foramen es el nervio T4 )
Figura 6. Agujero intervertebral a nivel torácico. El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica definida por: :1) superior e inferiormente por los pedículos de las 2 vértebras adyacentes, 2) anteriormente por la cara posterior del cuerpo vertebral, 3) posteriormente por la base de cada apófisis transversa . Forma y tamaño : El foramen vertebral torácico es circular y más pequeño que en el foramen cervical y el foramen lumbar. El nervios torácicos emergen de estos forámenes . Contenido El foramen contiene: 1) la raíz del nervio raquídeo torácico con sus vainas: esta raíz espinal torácica se sitúa en la parte superior del foramen. La trayectoria de las raíces a su salida del foramen varía según el nivel torácico, siendo ascendente en los niveles torácicos superiores, horizontal en los medios y descendente en los inferiores , 2) el ganglio de la raíz dorsal , 3) de dos a 6 nervios sinuvertebrales (son las ramas meníngeas de los nervios espinales ) , 4) la arteria espinal, 5) conexiones venosas de los plexos venosos internos y externos, 6) numerosos vasos linfáticos y tejido celular subcutáneo. Relaciones 1 ) . Hacia medial con el canal medular ; 2) Hacia lateral con el espacio paravertebral torácico ; 3)Por otra parte el foramen intervertebral está delimitado por articulaciones: I.-Articulaciones entre vértebras torácicas : Más específicamete : 1) articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de las vértebras torácicas en la zona anterior. y 2) las articulaciones de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) de las vértebras torácicas en la zona posterior. II.-Articulaciones entre las cabezas de las costillas y las vértebras torácicas : las articulaciones costovertebrales, tanto en la zona superior como en la inferior. Recordar : 1) A medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal. 2) El líquido cefalorraquídeo usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral.
El objetivo de las inyecciones transforaminales es colocar la punta de la aguja fuera del nervio raquídeo torácico segmentario y el ganglio de la raíz dorsal y evitar las estructuras vasculares.
Es importante reseñar que no existe una zona segura en el abordaje transforaminal debido a la existencia de vasos responsables de la irrigación arterial de la médula espinal
Figura 3. Vértebra torácica con segmento medular y vascularización ( modificado de 3 )
Posición y Preparación del Paciente
Posición
- El paciente se sitúa en decúbito prono, con una almohada debajo del tórax para flexionar la columna dorsal y favorecer la apertura de los espacios intervertebrales torácicos.
- La cabeza se gira hacia lateral y los brazos se flexionan por encima de la cabeza.
Preparación del paciente
- Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado.
- Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento emplea contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable.
- El procedimiento debe realizarse bajo técnica aséptica. Se recomienda lavado con jabón con clorhexidina de la piel y posteriormente desinfección con clorhexidina al 2% para piel íntegra.
- Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- Profilaxis antibiótica : Debido a que el disco intervertebral es avascular hay autores que recomiendan antibióticos profilácticos por vía intravenosa 20 minutos antes del procedimiento.
- Sedación : ajustar la dosis para establecer un nivel de sedación que permita al paciente estar familiarizado y receptivo tras la punción .
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
- Paños, gasas y guantes estériles
- El tipo de aguja más frecuentemente utilizado es la aguja de 22 G con punta biselada de 10 cm
- Agujas subcutánea e intramuscular
- Jeringas de medicación
- Agujas de cargar
- Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas.
- Rotulador de piel (opcional).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Suero salino para realización de la técnica de pérdida de resistencia
- Medio de contraste para uso intratecal (ej. Omnipaque o Isovue 300/370) en caso de radioscopia
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Las guías de práctica recomiendan encarecidamente que, al igual que otros bloqueos nerviosos perimedulares , se lleve a cabo con una técnica aséptica meticulosa en un entorno que proporcione un nivel adecuado de asepsia, como un quirófano o una sala de procedimientos estériles, con equipos de monitorización e instalaciones adecuados para la reanimación y el cuidado posterior al procedimiento.
- La técnica epidural torácica transforaminal es una de las técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor asociada a mayores complicaciones
- El objetivo de la técnica epidural transforaminal torácica es colocar la punta de la aguja fuera del nervio raquídeo torácico segmentario y el ganglio de la raíz dorsal evitando las estructuras vasculares. Para poder poder ubicar el territorio inervado por los nervios raquídeos torácicos y saber el lugar de punción del bloqueo epidural torácico transforaminal a realizar: 1) es útil conocer la inervación segmentaria radicular (dermatomas) ; 2) es útil conocer las referencias anatómicas que permiten establecer el lugar idóneo de la punción, aunque no es infrecuente la desviación inadvertida en torno a 1 o 2 niveles vertebrales
Figura 1. Dermatomas de de la pared torácica. El nervio raquídeo cervical C5 inerva la piel a nivel de las clavículas y de la piel inferior inmediata . Por delante, el dermatoma por debajo de C5 es el nervio raquídeo torácico T1 . Los dermatomas de los nervios raquídeos cervicales C6 y C7 se localizan en los miembros superiores y se representan sólo en la cara posterior del cuerpo, no en la anterior . Los nervios intercostales T3 a T6 proporcionan la inervación de la pared torácica anterior . Los ramos anteriores de los nervios raquídeos torácicos T2-T12 no forman parte de ningún plexo nervioso , por lo que no hay diferencias entre los dermatomas y las áreas de distribución periférica del nervio intercostal .
Es importante reseñar que : 1.-En el tórax las ramificaciones de los ramos ventrales de los nervios raquídeos no forman plexos nerviosos ; 2.-El nervio intercostal T1 contribuye a la formación del plexo braquial ; 3.-El nervio intercostal T2 manda ramas nerviosas para formar el nervio intercostobraquial ; 4.--El nervio intercostal T12 se denomina nervio subcostal ya que no discurre entre 2 costillas , sino a través de la pared abdominal por debajo de la 12ª costilla , mandando fibras nerviosas que , junto el primer nervio lumbar , formarán los nervios iliohipogástrico e inguinal
Figura 2. Puntos de referencia de la columna dorsal o torácica y localización del nivel vertebral (modificado de 4) . Los puntos de referencia más importantes para localizar el nivel de punción en la columna torácica son :1) la última vértebra cervical (CVII) : es prominente; 2) la espina de la escápula: se corresponde con la vértebra torácica TIII -flecha blanca- ; 3) el borde inferior de la escápula : se corresponde con la vértebra torácica T VII.; 4) El borde medial de la escápula (puntas de flecha) : está a la altura de la vértebra torácica T II a la vértebra torácica TVII . Es habitual contar las apófisis espinosas de las vértebras torácicas (marcas circulares en la línea media) desde la prominencia de la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII (flecha negra). Por lo general, la primera apófisis espinosa de la vértebra torácica TI es más prominente que la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII) .Trazando una línea longitudinal a un dedo de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las láminas de las vértebras torácicas y un poco más lateralmente las articulaciones facetarias (flechas negras).Trazandon una línea longitudinal a dos dedos de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las apófisis transversas de las vértebras torácicas (flechas blancas) - Los márgenes superior e inferior de la costillas se palpan más lateralmente a la línea correspondiente a la localización de las apófisis transversas de las vértebras torácicas (puntas de flecha). La línea punteada indica que las apófisis espinosas de las vértebras torácicas se proyectan posteriormente en un ángulo inferior extremo, de modo que el borde inferior de la apófisis espinosa se superpone a la lámina vertebral y la apófisis transversa de la vértebra inferior
- Evaluar previamente las pruebas de imagen del paciente, analizando espacio epidural en target
- Es fundamental:
1) Realizar el procedimiento mediante técnicas de imagen (ejm:uso de radioscopia y contraste en vivo) ; 2) No usar corticoides particulados debido al riesgo de lesiones neurológicas ; 3) No realizar la técnica bajo sedación profunda; 4) Usar alargadera en todas las epidurales transforaminales; 5) Limitar el volumen de la solución a como máximo 4 ml e inyectar lentamente ( El volumen a utilizar a nivel transforaminal es mucho menor que el utilizado en la técnica epidural interlaminar )
- En pacientes con alergia al medio de contraste o a los corticoides , se puede considerar la inyección de solo anestésico local . También hay evidencia del uso de tratamiento de radiofrecuencia pulsada adyacente al ganglio espinal lumbar (ganglio de la raíz dorsal).
- En caso de usar radioscopia
- Durante todo el procedimiento debemos tener controlada la punta de la aguja, para evitar la punción de estructuras nobles como la duramadre, la raíz espinal y el pulmón.
- Se prefiere el abordaje transforaminal infraneural para evitar la presencia de las arterias radiculares. La punta de la aguja irá dirigida al tercio inferior del foramen, en dirección ligeramente craneocaudal, sin profundizar más allá de la mitad del mismo, evitando puncionar el disco intervertebral y la propia raíz así como la duramadre.
- Si la distribución del contraste no es la adecuada, se debe retirar la aguja y reintroducirla, sin administrar la medicación.
- Si la imagen es sugerente de estructura vascular, no se debe administrar la medicación.
Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono. Se suele colocar una almohada debajo del tórax para flexionar la columna dorsal y favorecer la apertura de los espacios intervertebrales torácicos
En esta posición se coloca el brazo del intensificador en una proyección anteroposterior (AP). Para ello es útil conocer las imágenes obtenidas mediante proyecciones de la columna torácica . Posteriormente, se ajusta la imagen para enderezar las vértebras torácicas hasta que tengan una forma cuadrada y conseguir una buena alineación de las articulaciones costovertebrales. Para ello :
- Si se van a abordar los forámentes intervertebrales de las vértebras torácicas TI-TVI: se angula el haz en una dirección ligeramente craneal
- Si se va a abordar los foámentes intervertebrales de las vértebras torácicas TVII-TXII : se angula el haz en una dirección ligeramente caudal
El segundo paso es señalar con un marcador radioopaco la diana en función del tipo de abordaje que se vaya a realizar
Existen 2 abordajes : 1) El abordaje supraneural y 2) El abordaje infraneural
1) En caso de abordaje supraneural (también conocida como técnica subpedicular o retroneural).
- Es el acceso clásico
- Este abordaje pretende evitar el riesgo de lesionar el nervio raquídeo torácico y perforar la duramadre espinal pero tiene el inconveniente de poder lesionar la arteria espinal de la arteria segmentaria
- La diana es la parte craneal del neuroforamen.
- Para ello, tras haber alineado el cuerpo de las vértebras torácicas , se coloca el rayo en posición oblicua ipsilateral ( 20-30º ) hacia el lado afecto ( en este caso el lado derecho ) de manera que la apófisis articular superior se sitúe en la unión del tercio distal del ancho del cuerpo vertebral con los dos tercios mediales o hasta que se abra el foramen. Con ello se pretende obtener una trayectoria óptima para la colocación de la aguja evitando toparse con el nervio raquídeo torácico El punto diana está debajo del pedículo de la vértebra torácica.5.
- En este abordaje : 1.-La aguja se coloca por debajo del pedículo en visión oblícua . Posteriormente se introducirá la aguja sin superar la linea media del foramen intervertebral en la visión lateral. 2.- La diana es la parte inferomedial de la apófisis transversa de la vértebra torácica en su unión con la lámina lateral de la vértebra torácica ( = El objetivo está debajo de la cara inferolateral del pedículo a las 5 en punto para un acceso por el lado derecho y 7 en punto para acceso a la izquierda ) 6 . La raíz del nervio raquídeo torácico se sitúa directamente ventral y craneal a esta marca,
Figura 1, Diana a la hora de realizar una técnica epidural torácica transforaminal supraneural ( modificado de 6 ) Tras oblicuar el rayo ?el punto de entrada se marca en el foramen que se visualiza debajo del pedículo, que sería el sitio de salida de la raíz del nervio raquídeo torácico. En esta imagen se aprecian también las costillas y las articulaciones costovertebrales. .
2 ) El abordaje infraneural. ( también llamado pregangliónico o abordaje retrodiscal 7 )
- Este abordaje pretende evitar lesionar la arteria espinal de la arteria segmentaria Sin embargo, se ha demostrado que también puede existir vascularizaciónen en esta región .
- La diana es la parte caudal del neuroforamen.
- Para ello, tras haber alineado el cuerpo de las vértebras torácicas , se coloca el rayo en posición oblicua ipsilateral ( 20-30º ) hacia el lado afecto (es decir, hacia el lado derecho en este caso ) . Con ello se pretende obtener una trayectoria óptima para la colocación de la aguja evitando toparse con el nervio raquídeo torácico
- En este abordaje : 1) La punta de la aguja irá dirigida al tercio inferior del foramen, en dirección ligeramente craneocaudal, sin profundizar más allá de la mitad del mismo, evitando puncionar el disco intervertebral y la propia raíz así como la duramadre. 2) La diana es la unión del proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior.
Figura 3. RX de columna torácica en proyección oblicua ipsiltaeral ( 20-30º) Permite una visualización adecuada del punto objetivo - la diana es la unión del proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior - y, por lo tanto, una trayectoria óptima para la colocación de la aguja infraneural evitando toparse con el nervio raquídeo torácico
1.- Sin técnicas de imagen
- NO REALIZAR
2.-Utilizando radioscopia
- Varía según realicemos : 1) Un abordaje supraneural (también conocida como técnica subpedicular o retroneural) ; 2) Un abordaje infraneural ( también conocida como técnica retrodiscal o pregangliónica).
I.-En caso de abordaje supraneural (también conocida como técnica subpedicular o retroneural).
- Tras localizar el punto diana por debajo del pedículo de la vértebra torácica -la diana es la parte craneal del neuroforamen - se introduce la aguja en visión túnel y se avanza hacia la región media o posterior del foramen en una proyección lateral
Figura 1. Diana a la hora de realizar una técnica epidural torácica transforaminal supraneural . La aguja irá medial a la costilla y a la articulación costovertebral. y lateral el borde de la lámina de la vértebra torácica8. Hay que avanzar la aguja despacio, con cuidado de no puncionar la raíz nerviosa ni la duramadre
- Hay autores que recomiendan incidir en el extremo superior del pilar articular de la vértebra torácica en el ángulo costovertebral . Cuando se ha llegado a hueso se debe de separar la aguja cin suavidad la aguja lateralmente para posteriormente deslizarse en el foramen intervertebral
--->Importante :
1) En la vista AP, la punta de la aguja debe estar lateral a la parte medial del pedículo para evitar perforar el manguito de la duramadre espinal
2) Una trayectoria más oblicua da como resultado una posición final de la punta de la aguja más medial (en la visión AP) y una posición final de la punta de la aguja menos ventral (en la vista lateral). Este enfoque puede facilitar el acceso al foramen en individuos con estenosis foraminal
3) En una columna escoliótica, alinear la parte superior del cuerpo vertebral puede no dar como resultado una trayectoria óptima de la aguja. En estos casos puede ser necesario ajustar la inclinación del fluoroscopio cefálica o caudalmente para optimizar la visualización de la trayectoria de la aguja
4) La aguja no se avanza completamente en la parte craneal del foramen hacia la cara ventral del cuerpo vertebral. Evitar el cuerpo vertebral teóricamente reduce la probabilidad de inyección vascular - sobretodo de canular la arteria de Adamkiewicz para niveles igual o superior a L3- Aún así, el compromiso vascular puede ocurrir.
- Conforme introducimos la aguja debemos apoyarnos con el uso de imágenes multiplanares. Así, se deben de utilizar la proyección AP y lateral " verdadera " para confirmar la correcta dirección de la punta de la aguja .
1): En la vista AP, la punta de la aguja no debe de estar más medial de la 6:00 con respecto al pedículo de la vértebra torácica para evitar perforar el manguito de la duramadre espinal = Evitar avanzar la aguja demasiado medialmente para evitar la penetración en el manguito de la duramadre espinal
2) En visión lateral, la punta de la aguja no debe sobrepasar la mitad del ancho del foramen vertebral.
2) En caso de abordaje infraneural ( también conocida como técnica retrodiscal o pregangliónica)
- Primero se debe obtener una proyección AP, en la que visualizaremos los cuerpos vertebrales con apariencia de caja, centrando la imagen en el nivel correspondiente con la raíz a infiltrar. Se debe oblicuar el brazo de escopia, en dirección craneo - caudal, para conseguir eliminar el doble contorno del los límites vertebrales superior e inferior. Si no se pueden cuadrar ambos, se debe dar preferencia al platillo vertebral superior. 9 .
- A continuación, oblicuar en sentido lateral el brazo de escopia hacia el lado a tratar, hasta que la apófisis articular superior se sitúe justo en la mitad del cuerpo vertebral. El punto diana se encuentra en un rectángulo delimitado por la costilla en su margen lateral, la apófisis articular superior en su margen medial, el platillo vertebral inferior en su margen superior y el platillo vertebral superior en su margen inferior.
- Ir avanzando la aguja 22G, en visión túnel, controlando su profundidad. En AP veremos que la punta de la aguja se situa en el borde inferior del cuerpo vertebral. Para evitar la punción del disco, se le puede dar a la aguja una orientación un poco superior. Además, en esta visión, la punta de la aguja no debe sobrepasar las 12 en punto del pedículo inferior o la linea media pedicular.
- En visión lateral, el objetivo es que la punta de la aguja no sobrepase las 6 en punto del foramen intervertebral.
2.-Utilizando ecografía
1.-Utilizando radioscopia
- Tanto en la técnica infraneural como en la supraneural, en la visión AP la punta de la aguja no debe sobrepasar la linea media del pedículo y en la visión lateral, no debe sobrepasar la linea media del foramen vertebral.
- Se administrará contraste en volumen de 1 ml aproximadamente, en visión radiológica continua para confirmar que la imagen radioscópica que se forma es compatible con la de raíz nerviosa y espacio epidural. Inmediatamente después se volverá a dar una imagen radioscópica para confirmar que el contraste permanece, para descartar punción vascular (descartar que se "lava" el contraste).
- Ejm :
Mediante un ACCESO TRASFORAMINAL TORÁCICO INFRANEURAL. Al administrar el contraste, veremos la imagen compatible con raíz nerviosa e incluso su distribución hacia el espacio epidural anterior.10
2.-Utilizando ecografía
Dosis test : Debido a que los anestésicos locales disminuyen el dolor y tienen un efecto de dilución sobre posibles sustancias neurotóxicas en las mezclas de corticosteroides, es una práctica común inyectar primero anestésicos locales. No está claro en qué medida una dosis de prueba con un anestésico local puede detectar una inyección intravascular o intratecal accidental . No obstante se recomienda la inyección de un anestésico local antes de una inyección de corticosteroides transforaminales 11 . Esté atento a los síntomas neurológicos durante los minutos posteriores a la inyección. El valor exacto de estos para detectar la inyección accidental intravascular o intratecal a nivel lumbar no está claro.
Neuroestimulación : Si se emplea una aguja con capacidad de estimulación, se podrá comprobar que hay estimulación sensitiva y motora en la distribución metamérica del nervio raquídeo torácico en cuestión , así como la impedancia correspondientes.
- Después de confirmar la posición extravascular de la agujase realiza la administración de la solución
- Sustancias a administrar :
1.- ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES
- Los anestésicos más usados son: lidocaina 1% - 2% o bupivacaina 0,125% - 0,50%.
- Se recomienda utilizar un corticoide no particulado ( ejm : dexametasona )
Volumen : Normalmente se inyecta una solución de anestésico local seguido y corticoides no particulados. Para procedimientos puramente diagnósticos, se debería usar un menor volumen de anestésico (0,5 - 1,0 ml) para aumentar la especificidad diagnóstica. Se debe tener cuidado de no inyectar contra resistencia. En todo caso limitar el volumen a 4 ml 12
--> Estudios experimentales y clínicos en animales hablan del fenómeno del edema endoneural con isquemia secundaria y desviaciones electromiográficas en caso de tracción / presión en la raíz nerviosa13, 14. Si después de la colocación correcta de la punta de la aguja todavía se produce una exacerbación durante la inyección epidural de anestésicos locales y / o corticoesteroides, se recomienda inyectar un volumen controlado de forma lenta o intermitentemente. Es posible que esto implique un volumen máximo inyectado cervicalmente o una isquemia de la raíz nerviosa secundaria a aumentos de presión. En ciertas circunstancias, puede ser necesario reducir el volumen.
Cuidados Posteriores
- El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado.
- Se debe vigilar el estado neurológico -movilidad y sensibilidad de zona torácica y abdominal y los signos vitales.
- Se les debe de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente pueda deambular para comprobar la estabilidad de la marcha y tolerar por vía oral.
- Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
- Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
- Se debe de advertir al paciente del dolor residual , que puede durar dos semanas. Habitualmente responde bien al tto con AINEs
- En ningún caso el paciente se marchará conduciendo a casa y debe de irse acompañado.
- El día de la infiltración el paciente guardará reposo relativo y al día siguiente podrá hacer vida normal.
Indicaciones
Generalidades
- El bloqueo epidural torácico transforaminal se puede realizar con fines diagnósticos, sobre una raíz determinada, como paso previo a la cirugía descompresiva, y al mismo tiempo tener una función terapéutica, al mejorar el dolor radicular
- Gracias a lo selectivo de la técnica, es útil sobre todo en casos de discopatías en varios niveles vertebrales, en los que la electromiografía muestra lesiones que afectan a varias raíces nerviosas, con la intención de localizar cual es la raíz causante del dolor.
Especificaciones :
- Dolor radicular torácico secundario a: discopatía degenerativa, estenosis de canal o foraminal, neuropatía por herpes zóster.
- Dolor crónico secundario a traumatismo torácico.
- Dolor crónico secundario a angina refractaria.
- Dolor crónico secundario a pancreatitis crónica.
- Dolor crónico oncológico torácico.
Contraindicaciones
Generalidades
Especificaciones :
- Las contraindicaciones de la infiltración epidural transforaminal son las comunes al resto de técnicas intervencionistas en dolor:
- Coagulopatía.
- Infección local o sistémica.
- Alergia a la medicación usada: corticoides, anestésicos locales y contrastes radiológicos.
- Falta de cooperación del paciente y enfermedad psiquiátrica grave descompensada.
Complicaciones
- Punción húmeda por perforación accidental de la duramadre.
- Neuropatía por punción de la raíz.
- Lesión nerviosa por punción medular.
- Hematoma epidural.
- Inyección subdural.
- Inyección intradural.
- Pneumotórax por punción pleural. Esto ocurre cuando la aguja se inserta en dirección lateral y muy profunda . Usualmente los síntomas aparecen de forma tardía ( horas ) con dismea y dolor ipsilateral al sitio de punción .
- Lesión de la arteria de Adamkievick. Hay que tener extremo cuidado al realizar la infiltración en los forámenes de T8 a L2 en el lado izquierdo, por ser la zona de entrada de esta arteria magna.
- Inyección intravascular.
- Infección del punto de punción.
- Alergia a alguna de las sustancias inyectadas o a los componentes de la aguja.
- Síncope vasovagal.
- Hipotensión.
- Parada cardiopulmonar.
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento considerado de alto riesgo riesgo de complicaciones hemorrágicas Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 11/12/2021
Publicado el 09/12/2022 a las 09:16
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