Test de morfina intradural

Última actualización el 21/12/2023

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Introducción

El test de morfina intradural  es una de las  ténicas intradurales para el alivio del dolor crónico   que  se  practican  dentro  de las  técnicas  intervencionistas para el alivio del dolor generalizado   Más  específicamente es  un  test que  se  realiza para determinar la respuesta a la terapia previa a la colocación de una bomba intradural implantable o la  colocación de una reservorio intradural  

Es interesante  reseñar : 

  • No existe un método de test preimplante estándar ya que puede realizarse mediante la administración del fármaco realizando inyección única, inyecciones repetidas o incluso infusión continua, bien en el espacio intradural o en el epidural.
  •  La decisión última dependerá del clínico y de la infraestructura del centro1
  • Se considerará positiva si el alivio alcanzado es superior al 50 % , con una duración de como mínimo del doble a la obtenida con las vías convencionales   (mínimo estimado de 10 horas )  sin que concomitantemente aparezcan efectos adversos relevantes atribuibles al tratamiento intratecal1   En caso contrario el test se considerará negativo y se deberá realizar una 2ª inyección subaracnoidea aumentando la dosis de la morfina. Si realizadas 3 pruebas test sin conseguir una correcta calidad de analgesia o bien con efectos indeseables mal tolerados , se considera contraindicada  la implantación del sistema

 

 

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Anatomía

Para  la  realización  de  este procedimiento  es  interesante  conocer  aspectos  anatómicos  relacionados  con :  1) la  columna  lumbar  ; 2.-El espacio subaracnoideo espinal : 

1.- La columna  lumbar . El acceso al espacio subaracnoideo espinal  se realiza  a nivel  de la  columna  lumbar   inferior a  la terminación de la médula espinal. Lo habitual es acceder al espacio subaracnoideo espinal mediante un abordaje medial  en el espacio interepinoso . En estos  casos la aguja debe penetrar en el espacio epidural posterior  en la línea media, ya que el espacio es más ancho en este punto y es menor el riesgo de punción de las venas epidurales, las arterias raquídeas o las raíces lumbares  que se encuentran en la parte lateral del espacio epidural   Para alcanzar este espacio , la aguja debe atravesar la piel y el tejido cutáneo. Posteriormente se introduce la aguja al espacio subaracnoideo espinal  profundizando la aguja . 

Figura 1. Espacio  interlaminar o interespinoso.

Figura 2.  Estructuras atravesadas  a la  hora  de  acceder  al espacio subaracnoideo espinal   a nivel  de la   columna  lumbar   mediante un  abordaje paramedial : piel-tejido celular subcutáneo (TCS)- lig. supraespinoso lig. interespinoso- lig. amarilloespacio epidural posterior - duramadre espinal 

 

2.-El espacio subaracnoideo espinal. Es el espacio meníngeo espinal localizado entre la aracnoides espinal y la piamadre espinal . Este espacio espacio real  contiene: 1)   líquido cefalorraquídeo,   2)   las   raíces  raquídeas  de los   nervios raquídeos   cubiertos  de  piamadre espinal;  3)  el ligamento  dentado ;  4)   los  vasos medulares  .Característica:  Por debajo  de la vértebra lumbar L2, el espacio subaracnoideo contiene la cola de caballo  y el filum terminale . Es precisamente a  nivel de este fondo de saco donde se practica la punción lumbar sin riesgo de traumatizar la  médula espinal  . A este nivel  las vainas radiculares durales, que engloban las raíces de los nervios raquídeos en extensiones del espacio subaracnoideo, protruyen desde los lados de la cisterna lumbar

Figura 3  .  Espacio  subracnoideo espinal a nivel de la columna  lumbar 

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente 

1.- Sin  técnicas de imagen 

  • Los pacientes pueden colocarse  en posición de sedestación o en decúbito lateral.
  1. En la posición de decúbito lateral
  • El paciente es colocado  con la columna vertebral horizontal y paralela al borde de la mesa o camilla. Las rodillas deben flexionarse hasta el tórax y la barbilla debe estar flexionada hacia abajo sobre el tórax para obtener la flexión máxima de la columna.
  • Conviene  optar  por  el  decúbito lateral  en los  pacientes  con  riesgo,  pero  también  cuando  no  puede  utilizarse la  posición  sedante   ( traumatología ,  anestesia  general )
  • Para  facilitar  la  localización  del  espacio  epidural  se  puede  acentuar la presión  negativa  del  mismo  utilizando  la  posición  de  Trendelenbourg  y  pidiendo  al paciente  que  relaje  la  musculatura  abdominal   ( estas  maniobras   resultan  especialmente  útiles en la  zona  lumbar,  en  donde la  presión    peridural  es  sólo  levemente  negativa  ,  o incluso  puede  ser  positiva  )

Figura  1.  Paciente en decúbito lateral izquierdo .  La línea intercrestal coincide con la apófisis espinosa  de la vértebra lumbar  LIV

2.-En la posición de sedestación

  • La cabeza y los hombros se flexionan hacia abajo sobre el tronco, con los brazos en posición de Mayo. Es necesario disponer de un ayudante para estabilizar al paciente.
  • La sedestación es la posición más frecuente ya que permite una buena apertura de los espacios interespinosos y  el  mantenimiento    del  paralelismo  de las  caderas  y  los  hombros.  Favorece  también  una  distribución  uniforme  ,  bilateral   y  simétrica  de la  anestesia

Figura  2.  Paciente sentado .  La línea intercrestal coincide con la apófisis espinosa  de la vértebra lumbar  LIV

 

2.-Si radioscopia

  • Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono.  

Figura  3.  Paciente en decúbito prono

 

3.-Si ecografía

  • Se puede  utilizar  en posición de sedestación,  en decúbito lateral o en decúbito prono.

Preparación del paciente :  

  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
    • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.23
    • En  relación  a  qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción la hora  de realizar bloqueos nerviosos perimedulares   4. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

Material

Equipamiento
  • Paños, gasas y guantes estériles
  • Aguja  espinal  25 G 
  • Agujas subcutánea e intramuscular 
  • Jeringas de medicación 
  • Agujas de cargar 
  • En  caso  de utilizar  ecografía   :   lo mas  habitual  es usar un  ecógrafo  con sonda curva
  • En  caso  de utilizar  radioscopia :  arco en C
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  en  caso  de  radioscopia
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Las guías de práctica recomiendan encarecidamente que, al igual que  otros  bloqueos nerviosos perimedulares ,  se realice una técnica aséptica meticulosa , con equipos de monitorización e instalaciones adecuados para la reanimación y el cuidado posterior al procedimiento. 
  • Las estructuras de superficie pueden ayudar al médico a determinar el nivel de entrada al espacio intradural . En este sentido, los procesos espinosos de las vértebras definen la ubicación de la línea media, ya que generalmente son estructuras de la línea media . Por otra parte , las apófisis espinosas de las vértebras lumbares. Ello implica  que  a la  hora de realizar la punción   la  aguja  se  dirija horizontalmente con una ligera angulación hacia arriba,  -
  • Este procedimiento  requiere volúmenes más pequeños  que los  utilizados  para alcanzar el punto  diana  que los  empleados  en la Técnica epidural 
Realización técnica propiamente dicha
Punción
Verificación de la correcta posición de la aguja
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

 

-   Para el cálculo de la  dosis  inicial  primero convertir  la dosis diaria de opioides de los pacientes  por  vías  sistémicas   a equivalentes de morfina por vía oral    ( para ello  ver  apartado  de   opioides : conversión de las vías y dosis equianalgésicas )    Posteriormente  :   administrar   una décima parte de la dosis equivalente diaria de morfina oral durante 24 horas  en forma  de  Morfina intradural  ( si se planea la terapia combinada con anestésico local, entonces la dosis calculada de morfina espinal se reduce a la mitad ) 

-   En  esta conversión  es útil  conocer  tablas de dosis equianalgésicas de los opioides entre vías  sistémicas  y  vías neuroaxiales

Tabla 1 . Conversión de 10 mg de  morfina por vía oral  a diferentes vías de administración. Se detallan las dosis equivalentes a 10 mg de morfina por vía oral  por diferentes vías  de administración .No hay consenso sobre el método más adecuado para realizar la conversión equianalgésica. En el caso de la morfina , se puede utilizar una dosis de partida de aproximadamente el 10% de la dosis oral para su administración epidural y luego ajustarla en función del efecto. Por otra parte, la dosis intratecal suele ser 10 veces inferior a la dosis epidural de morfina.

 

 

Dosis equivalente a 10 mg de morfina  por vía oral 

Morfina por  vía intramuscular

5 mg

Morfina por  Vía intravenosa

3,3 mg

Morfina por  vía subcutánea 

5 mg

Morfina por  vía epidural  

1 mg

Morfina  por  vía  intradural 

0,1 mg

 

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-->IMPORTANTE  : Las  tablas son orientativas :   Los cálculos obtenidos a partir de estas tablas no sustituyen el criterio y la experiencia clínica y en todos los casos hay que tener en cuenta el estado clínico del paciente, sus funciones renal y hepática, la intensidad y la naturaleza del dolor y las posibles interacciones farmacológicas

Ejm : Las equivalencias de dosis  analgésicas  en pacientes  acostumbrados  a  opioides son menos  claras:  Así ,p  ejem , hay artículos que  demuestran  que la  metadona  oral  o  rectal  puede  ser  muy  eficaz  en pacientes con  dolor  de  cáncer no aliviado por  morfina   e  hidromorfona   con  dosis   de  comienzo inferiores  a  las  estimadas  por los  factores  de  conversión56 , 7,89 . Posible  explicación  a ello podría  ser ,  en el  caso  del uso  de altas  dosis  de morfina , la  acumulación    de  morfina  -3  -  glucurónido  (  efectos  hiperalgésicos  ) 10y  en el caso  de la  hidromorfona ,  la  acumulación de   hidromorfona  -  3 -  glucurónido    (  metabolito  que  neuroexcita  ) 11

 

 

 

Cuidados Posteriores

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Indicaciones

Contraindicaciones

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Complicaciones

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Anexo

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Referencias bibliográficas del artículo

  1. Intrathecal drug delivery system (IDDS) for cancer pain management: a review and updates. , por Upadhyay SP, Mallick PN. en Am J Hosp Palliat Care. Vol. Aug;29(5) , en las páginas 388-98. , año 2012
  2. Standards of good practice for spinal interventional procedures in pain medicine. , por British Pain Society and Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetists. , año 2015
  3. por Werkgroep Infectie Preventie
  4. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. , por Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;40(5) , en las páginas 401-30 , año 2015
  5. Clinical efficacy of methadone in patients refractory to other mu-opioid receptor agonist analgesics for management of terminal cancer pain. Case presentations and discussion of incomplete cross-tolerance among opioid agonist analgesics. , por Crews JC, Sweeney NJ, Denson DD. en Cancer. Vol. Oct 1;72(7) , en las páginas 2266-72 , año 1993
  6. Successful use of methadone in nociceptive cancer pain unresponsive to morphine. , por Leng G, Finnegan MJ. en Palliat Med. Vol. 8(2) , en las páginas 153-5. , año 1994
  7. Metadona intravenosa para el dolor del cáncer no aliviado por morfina e hidromorfona : observaciones clínicas . , por Manfredi PL , Borsook D , Chandler SW , Payne R . en Rev Soc Esp Dolor Vol. 5 , en las páginas 278-281 , año 1998 ;
  8. Individualized use of methadone and opioid rotation in the comprehensive management of cancer pain associated with poor prognostic indicators. , por Vigano' A, Fan D, Bruera E. en Pain. Vol. Sep;67(1) , en las páginas 115-119. , año 1996
  9. Individual variability in the response to different opioids: report of five cases. , por Galer BS, Coyle N, Pasternak GW, Portenoy RK. en Pain. Vol. Apr;49(1) , en las páginas :87-91 , año 1992
  10. Methadone in pain uncontrolled by morphine. , por Morley JS, Watt JW, Wells JC, Miles JB, Finnegan MJ, Leng G. en Lancet. Vol. Nov 13;342(8881) , en las páginas 1243 , año 1993
  11. Hydromorphone metabolite accumulation in renal failure. , por Babul N, Darke AC, Hagen N. en J Pain Symptom Manage. Vol. Apr;10(3) , en las páginas 184-6. , año 1995

Última actualización el 21/12/2023

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    Publicado el 09/12/2022 a las 09:17

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