Introducción
El test de morfina intradural es una de las ténicas intradurales para el alivio del dolor crónico que se practican dentro de las técnicas intervencionistas para el alivio del dolor generalizado Más específicamente es un test que se realiza para determinar la respuesta a la terapia previa a la colocación de una bomba intradural implantable o la colocación de una reservorio intradural
Es interesante reseñar :
- No existe un método de test preimplante estándar ya que puede realizarse mediante la administración del fármaco realizando inyección única, inyecciones repetidas o incluso infusión continua, bien en el espacio intradural o en el epidural.
- La decisión última dependerá del clínico y de la infraestructura del centro1
- Se considerará positiva si el alivio alcanzado es superior al 50 % , con una duración de como mínimo del doble a la obtenida con las vías convencionales (mínimo estimado de 10 horas ) sin que concomitantemente aparezcan efectos adversos relevantes atribuibles al tratamiento intratecal1 En caso contrario el test se considerará negativo y se deberá realizar una 2ª inyección subaracnoidea aumentando la dosis de la morfina. Si realizadas 3 pruebas test sin conseguir una correcta calidad de analgesia o bien con efectos indeseables mal tolerados , se considera contraindicada la implantación del sistema
.
Anatomía
Para la realización de este procedimiento es interesante conocer aspectos anatómicos relacionados con : 1) la columna lumbar ; 2.-El espacio subaracnoideo espinal :
1.- La columna lumbar . El acceso al espacio subaracnoideo espinal se realiza a nivel de la columna lumbar inferior a la terminación de la médula espinal. Lo habitual es acceder al espacio subaracnoideo espinal mediante un abordaje medial en el espacio interepinoso . En estos casos la aguja debe penetrar en el espacio epidural posterior en la línea media, ya que el espacio es más ancho en este punto y es menor el riesgo de punción de las venas epidurales, las arterias raquídeas o las raíces lumbares que se encuentran en la parte lateral del espacio epidural Para alcanzar este espacio , la aguja debe atravesar la piel y el tejido cutáneo. Posteriormente se introduce la aguja al espacio subaracnoideo espinal profundizando la aguja .
Figura 1. Espacio interlaminar o interespinoso.
Figura 2. Estructuras atravesadas a la hora de acceder al espacio subaracnoideo espinal a nivel de la columna lumbar mediante un abordaje paramedial : piel-tejido celular subcutáneo (TCS)- lig. supraespinoso- lig. interespinoso- lig. amarillo- espacio epidural posterior - duramadre espinal
2.-El espacio subaracnoideo espinal. Es el espacio meníngeo espinal localizado entre la aracnoides espinal y la piamadre espinal . Este espacio espacio real contiene: 1) líquido cefalorraquídeo, 2) las raíces raquídeas de los nervios raquídeos cubiertos de piamadre espinal; 3) el ligamento dentado ; 4) los vasos medulares .Característica: Por debajo de la vértebra lumbar L2, el espacio subaracnoideo contiene la cola de caballo y el filum terminale . Es precisamente a nivel de este fondo de saco donde se practica la punción lumbar sin riesgo de traumatizar la médula espinal . A este nivel las vainas radiculares durales, que engloban las raíces de los nervios raquídeos en extensiones del espacio subaracnoideo, protruyen desde los lados de la cisterna lumbar
Figura 3 . Espacio subracnoideo espinal a nivel de la columna lumbar
- El objetivo de la colocación de un test intradural es infundir medicamentos con precisión.en el espacio subaracnoideo espinal
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
1.- Sin técnicas de imagen
- Los pacientes pueden colocarse en posición de sedestación o en decúbito lateral.
- En la posición de decúbito lateral
- El paciente es colocado con la columna vertebral horizontal y paralela al borde de la mesa o camilla. Las rodillas deben flexionarse hasta el tórax y la barbilla debe estar flexionada hacia abajo sobre el tórax para obtener la flexión máxima de la columna.
- Conviene optar por el decúbito lateral en los pacientes con riesgo, pero también cuando no puede utilizarse la posición sedante ( traumatología , anestesia general )
- Para facilitar la localización del espacio epidural se puede acentuar la presión negativa del mismo utilizando la posición de Trendelenbourg y pidiendo al paciente que relaje la musculatura abdominal ( estas maniobras resultan especialmente útiles en la zona lumbar, en donde la presión peridural es sólo levemente negativa , o incluso puede ser positiva )
Figura 1. Paciente en decúbito lateral izquierdo . La línea intercrestal coincide con la apófisis espinosa de la vértebra lumbar LIV
2.-En la posición de sedestación
- La cabeza y los hombros se flexionan hacia abajo sobre el tronco, con los brazos en posición de Mayo. Es necesario disponer de un ayudante para estabilizar al paciente.
- La sedestación es la posición más frecuente ya que permite una buena apertura de los espacios interespinosos y el mantenimiento del paralelismo de las caderas y los hombros. Favorece también una distribución uniforme , bilateral y simétrica de la anestesia
Figura 2. Paciente sentado . La línea intercrestal coincide con la apófisis espinosa de la vértebra lumbar LIV
2.-Si radioscopia
- Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono.
Figura 3. Paciente en decúbito prono
3.-Si ecografía
- Se puede utilizar en posición de sedestación, en decúbito lateral o en decúbito prono.
Preparación del paciente :
-
Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.2, 3
- En relación a qué antiséptico utilizar ha habido polémica. En la actualidad , basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta por usar esta sustanica como primera opción la hora de realizar bloqueos nerviosos perimedulares 4. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000.
- Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
- Paños, gasas y guantes estériles
- Aguja espinal 25 G
- Agujas subcutánea e intramuscular
- Jeringas de medicación
- Agujas de cargar
- En caso de utilizar ecografía : lo mas habitual es usar un ecógrafo con sonda curva
- En caso de utilizar radioscopia : arco en C
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Medio de contraste para uso intratecal (ej. Omnipaque o Isovue 300/370) en caso de radioscopia
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Las guías de práctica recomiendan encarecidamente que, al igual que otros bloqueos nerviosos perimedulares , se realice una técnica aséptica meticulosa , con equipos de monitorización e instalaciones adecuados para la reanimación y el cuidado posterior al procedimiento.
- Las estructuras de superficie pueden ayudar al médico a determinar el nivel de entrada al espacio intradural . En este sentido, los procesos espinosos de las vértebras definen la ubicación de la línea media, ya que generalmente son estructuras de la línea media . Por otra parte , las apófisis espinosas de las vértebras lumbares. Ello implica que a la hora de realizar la punción la aguja se dirija horizontalmente con una ligera angulación hacia arriba, -
- Este procedimiento requiere volúmenes más pequeños que los utilizados para alcanzar el punto diana que los empleados en la Técnica epidural
- La sustancia a administrar es la morfina intradural
- Para el cálculo de la dosis inicial primero convertir la dosis diaria de opioides de los pacientes por vías sistémicas a equivalentes de morfina por vía oral ( para ello ver apartado de opioides : conversión de las vías y dosis equianalgésicas ) Posteriormente : administrar una décima parte de la dosis equivalente diaria de morfina oral durante 24 horas en forma de Morfina intradural ( si se planea la terapia combinada con anestésico local, entonces la dosis calculada de morfina espinal se reduce a la mitad )
- En esta conversión es útil conocer tablas de dosis equianalgésicas de los opioides entre vías sistémicas y vías neuroaxiales
Tabla 1 . Conversión de 10 mg de morfina por vía oral a diferentes vías de administración. Se detallan las dosis equivalentes a 10 mg de morfina por vía oral por diferentes vías de administración .No hay consenso sobre el método más adecuado para realizar la conversión equianalgésica. En el caso de la morfina , se puede utilizar una dosis de partida de aproximadamente el 10% de la dosis oral para su administración epidural y luego ajustarla en función del efecto. Por otra parte, la dosis intratecal suele ser 10 veces inferior a la dosis epidural de morfina.
|
Dosis equivalente a 10 mg de morfina por vía oral |
Morfina por vía intramuscular |
5 mg |
Morfina por Vía intravenosa |
3,3 mg |
Morfina por vía subcutánea |
5 mg |
Morfina por vía epidural |
1 mg |
Morfina por vía intradural |
0,1 mg |
?
-->IMPORTANTE : Las tablas son orientativas : Los cálculos obtenidos a partir de estas tablas no sustituyen el criterio y la experiencia clínica y en todos los casos hay que tener en cuenta el estado clínico del paciente, sus funciones renal y hepática, la intensidad y la naturaleza del dolor y las posibles interacciones farmacológicas
Ejm : Las equivalencias de dosis analgésicas en pacientes acostumbrados a opioides son menos claras: Así ,p ejem , hay artículos que demuestran que la metadona oral o rectal puede ser muy eficaz en pacientes con dolor de cáncer no aliviado por morfina e hidromorfona con dosis de comienzo inferiores a las estimadas por los factores de conversión5, 6 , 7,8, 9 . Posible explicación a ello podría ser , en el caso del uso de altas dosis de morfina , la acumulación de morfina -3 - glucurónido ( efectos hiperalgésicos ) 10y en el caso de la hidromorfona , la acumulación de hidromorfona - 3 - glucurónido ( metabolito que neuroexcita ) 11
Cuidados Posteriores
-
Indicaciones
- Determinar la respuesta a la terapia con morfina intradural previa a la colocación de una bomba intradural implantable o la colocación de una reservorio intradural
Contraindicaciones
-
Complicaciones
-
Anexo
-
Referencias bibliográficas del artículo
- Intrathecal drug delivery system (IDDS) for cancer pain management: a review and updates. , por Upadhyay SP, Mallick PN. en Am J Hosp Palliat Care. Vol. Aug;29(5) , en las páginas 388-98. , año 2012
- Standards of good practice for spinal interventional procedures in pain medicine. , por British Pain Society and Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetists. , año 2015
- por Werkgroep Infectie Preventie
- The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. , por Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;40(5) , en las páginas 401-30 , año 2015
- Clinical efficacy of methadone in patients refractory to other mu-opioid receptor agonist analgesics for management of terminal cancer pain. Case presentations and discussion of incomplete cross-tolerance among opioid agonist analgesics. , por Crews JC, Sweeney NJ, Denson DD. en Cancer. Vol. Oct 1;72(7) , en las páginas 2266-72 , año 1993
- Successful use of methadone in nociceptive cancer pain unresponsive to morphine. , por Leng G, Finnegan MJ. en Palliat Med. Vol. 8(2) , en las páginas 153-5. , año 1994
- Metadona intravenosa para el dolor del cáncer no aliviado por morfina e hidromorfona : observaciones clínicas . , por Manfredi PL , Borsook D , Chandler SW , Payne R . en Rev Soc Esp Dolor Vol. 5 , en las páginas 278-281 , año 1998 ;
- Individualized use of methadone and opioid rotation in the comprehensive management of cancer pain associated with poor prognostic indicators. , por Vigano' A, Fan D, Bruera E. en Pain. Vol. Sep;67(1) , en las páginas 115-119. , año 1996
- Individual variability in the response to different opioids: report of five cases. , por Galer BS, Coyle N, Pasternak GW, Portenoy RK. en Pain. Vol. Apr;49(1) , en las páginas :87-91 , año 1992
- Methadone in pain uncontrolled by morphine. , por Morley JS, Watt JW, Wells JC, Miles JB, Finnegan MJ, Leng G. en Lancet. Vol. Nov 13;342(8881) , en las páginas 1243 , año 1993
- Hydromorphone metabolite accumulation in renal failure. , por Babul N, Darke AC, Hagen N. en J Pain Symptom Manage. Vol. Apr;10(3) , en las páginas 184-6. , año 1995
Última actualización el 21/12/2023
Publicado el 09/12/2022 a las 09:17
555